Хроничен хипертрофичен ринит

Под хроничен хипертрофичен ринит се разбира хронично възпаление на носната лигавица, чиято основна патологична характеристика е хипертрофията му, както и на интерстициалната тъкан и жлезистия апарат, причинени от дегенеративни тъканни процеси, които се основават на нарушението на ВМС. Хроничният хипертрофичен дифузен ринит се характеризира с дифузна хипертрофия на интраназалните тъкани с преобладаваща локализация в носната раковина.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Причини хроничен хипертрофичен ринит

Хроничният хипертрофичен дифузен ринит е по-чест при мъже на зряла възраст и се дължи на същите причини като хроничния катарален ринит. Значителна роля при възникването на хроничен хипертрофичен дифузен ринит играят огнища на инфекция в съседните УНГ органи, неблагоприятни климатични и работни условия, вредни домашни навици и алергии.

[9], [10], [11]

Патогенеза

При хроничен хипертрофичен дифузен ринит, хипертрофичните (хиперпластични) процеси се развиват бавно и се докосват първо до долната, а след това до средната нос и останалата част от носната лигавица. Този процес е най-силно изразен в предните и задните краища на долната раковина.

В патогенезата на хроничния хипертрофичен дифузен ринит важна роля играят такива фактори като хронично възпаление, нарушена микроциркулация, кислородно гладуване на тъканите, нарушаване на техния метаболизъм, понижен локален имунитет и активиране на сапрофитни микроорганизми.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Симптоми хроничен хипертрофичен ринит

Субективните симптоми не се различават съществено от тези при хроничен катарален ринит, но обструкцията на носните проходи от хипертрофирани структури на носната кухина причинява постоянство на затрудненията или дори отсъствие на назално дишане. Пациентите се оплакват от неефективността на назалните декохектиканти, сухотата в устата, хъркането по време на сън, постоянния мукозен или мукопурулентен секрет от носа, усещането за чуждо тяло в назофаринкса, лошия сън, повишената умора, намалената или без миризма и др. Нарушени са лимфните и венозните съдове на хипертрофираната интерстициална тъкан и кръвообращението на лимфния поток в цялата носова кухина и в предния мозък, което води до главоболие, загуба на паметта и умствена работа. В първата фаза на хроничен хипертрофичен дифузен ринит, пациентите често се оплакват от периодично влошаване на носовото дишане, типично за вазомоторния ринит, а трудността или липсата на назално дишане става постоянна.

Обективни симптоми

Пациентът е постоянно с отворена уста и го затваря само когато привлича вниманието към този „дефект“. По време на ходене, бягане и друга физическа активност, тялото може да бъде снабдено с кислород само по време на оралното дишане. В покой, със затворена уста, пациент с изразена обструкция на носните проходи може да осъществи принудително дишане през носа само за няколко секунди по-дълго, отколкото при изпитване, задържащо дъха. Гласът на пациентите е различен назализъм; с тази лезия, за разлика от тази с парализа на мекото небце, наречена затворена назална (rhynalalia clausa), с парализа на мекото небце - отворена назална (rhynolalia operta).

Клиничният ход на хроничния хипертрофичен дифузен ринит е дълъг, бавно прогресиращ, който без подходящо лечение може да продължи до голяма възраст.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Етапи

Съществуват следните фази на хипертрофичния процес:

• 1-ва фаза - така наречената лека хипертрофия на носната лигавица, характеризираща се с хиперемия и оток на лигавицата, умерено увреждане на цилиарния епител; в тази фаза мускулните влакна на венозните сплетения на долната назална конхи не се повлияват от дегенеративно-склеротичния процес и се запазва тяхната вазомоторна функция; на този етап от процеса се запазва ефективността на назалните декорогестанти; долните калциеми запазват еластичността и гъвкавостта по време на палпацията;
• Фаза 2 се характеризира с метаплазия на цилиарния епител, хипертрофия на жлезистия апарат, начални явления на дегенерация на съдови мускулни влакна, лимфоцитно-хистиоцитна инфилтрация и удебеляване на субепителния слой; тези явления водят до компресия на лимфните и кръвоносните съдове, оток на интерстициалната тъкан, поради което лигавицата става бледа или придобива белезникаво-синкав цвят; на този етап ефективността на вазоконстрикторните средства постепенно намалява;
• Фаза 3 в чуждестранната литература се нарича „едематозна“, „миксоматозна“ или „полипозна хипертрофия“, характеризира се с явления на интерваскуларна хиперколагеноза, дифузна инфилтрация на всички елементи на лигавицата, стените на кръвоносните и лимфните съдове и жлезистия апарат; Тези патологични промени се характеризират с различна степен на тежест, в резултат на което повърхността на носната раковина може да придобие различен вид - гладка, неравна, полиподобна или комбинация от тези видове хипертрофия.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Форми

Разликата между хроничния хипертрофичен ограничен ринит от гореописания HGDR се състои само в това, че зоната на хипертрофичния процес обхваща ограничена област от конха, докато останалите части остават почти нормални. Според локализацията се различават няколко вида на това патологично състояние: хипертрофия на задните краища на долната носова ухо, хипертрофия на предните краища на долната насална раковина, хипертрофия на средната назална конха - хипофиза или във формата на ракообразна кула.

Най-честият хроничен хипертрофичен ограничен ринит е хипертрофията на задните краища на долната назална конха. Причините за развитието на това патологично състояние са същите като при хроничен хипертрофичен дифузен ринит, но най-често е хроничен възпалителен процес в лимфоидния апарат на назофаринкса, в етмоидния лабиринт, в клиновидния синус и алергията. Пациентите се оплакват от затрудненото дишане на носа, особено при издишване, когато хипертрофираната част на черупката играе ролята на клапан, който блокира хоаните. Речта става назална от вида на затвореното назално. Пациентите усещат присъствието в назофаринкса на чуждо тяло или слуз, така че те постоянно "хъркат" носа, опитвайки се да изтласкат тази "буца" в гърлото.

При предната риноскопия картината може да изглежда нормална, но при задната риноскопия се определят месести, понякога полипозно-модифицирани образувания, които частично или напълно пречат на хоенния лумен. Цветът им варира от синкаво до розово, но по-често е сиво-белезникав, полупрозрачен. Тяхната повърхност може да бъде гладка или наподобяваща черница или папилома. По правило процесът е двустранен, но се развива асиметрично. Подобни явления могат да се наблюдават в областта на задните краища на средната периферия.

Хипертрофията на предните краища на конча е по-рядка от хипертрофията на задните им краища и се наблюдава по-често в областта на предните краища на средната конха. Причините за хипертрофията на средната калциева кухина са същите като хипертрофията на долната назална конха. При едностранен процес, неговата причина най-често е едностранна конхана билоза или латентно текущото възпаление на околоносовия синус. Често този тип хипертрофия се комбинира с хипертрофия на предния край на долната назална конха.

Хипертрофия на лигавицата на задния край на носната преграда. Този тип хроничен хипертрофичен ограничен ринит в повечето случаи е съчетан с хипертрофия на задните краища на долната назална конха. В случая на задната риноскопия, ръбът на носната преграда е оформен от едната страна, по-често от двете страни, от особени образувания, а джоанът виси в лумена, плаващ в ритъма на дихателните движения, поради което се наричат „крила” или „опашки” на носната преграда.

Хипертрофията на лигавицата на носната преграда е най-рядко явление и е удебеляване на лигавицата под формата на възглавнички, които са повече или по-малко удължени. По правило процесът е двупосочен.

[32], [33], [34]

Усложнения и последствия

Остри и хронични Еустахит и тубо-отити, причинени от обструкция на назофарингеалните усти на слуховата тръба на оток и хипертрофирана лигавица на носоглътката и задните краища на долната назална конха, синузит, аденоидит, тонзилит, трахеобронхит, дакриоцистит, конюнктивит и др. Дихателни пътища, дисфункция на храносмилателните органи, сърдечно-съдовата система, различни чернодробни и бъбречни синдроми.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Диагностика хроничен хипертрофичен ринит

Диагнозата в типични случаи на трудности не предизвиква. Тя се основава на анамнезата на пациента, оплакванията на пациентите и данните от функционалното и ендоскопското изследване на региона на носорога. При поставяне на диагноза трябва да се има предвид, че хроничният хипертрофичен дифузен ринит често е съпроводен от латентен ток, синезит, удебеляване на целия полипозно-гноен процес в предните синуси.

При предната риноскопия, в първата патоморфологична фаза, може да се наблюдава почти нормалното състояние на долната назална конха, въпреки че пациентът се оплаква от затруднено носово дишане. Това се дължи на адренергичната ситуационна реакция “на лекаря”, която запазва функцията на вазоконстрикторите на венозните сплетения. Същата реакция в тази фаза се открива чрез смазване на долните раковини с разтвор на адреналин. В бъдеще феноменът на рефлексния и медицинският разкош намалява и изчезва напълно. Назалните проходи се запушват чрез увеличена, плътна долна и средна назална ухо, докато средната конха е придобива бульозен или едематозен вид, спускащ се до нивото на долната раковина. В носните пасажи се определя лигавицата или муко-гнойната секреция. Във фазата на хипертрофията на съединителната тъкан, повърхността на долната назална раковина става хълмиста, понякога полипозно-модифицирана. Цветът на лигавицата на носната раковина се развива в зависимост от патологичната фаза, от розово-синкава до изразена хиперемия с последващо придобиване на сиво-синкав цвят.

В задната риноскопия синкавият цвят на носната лигавица и хипертрофираните, едематозни, синкави, лигавични секрети, задните краища на долните носни конхи, често висящи в назофарингеалната кухина, привличат вниманието. Същите промени могат да засегнат и средните калциеви кухини. Същите промени могат да се наблюдават в задния край на носната преграда. Отокът и хипертрофията на възникващата тук слизеста мембрана са разположени от двете страни под формата на нолипоподобни образувания, които са наречени ПеН "крила" в чужбина.

С диафаноскопия и рентгенография на параназалните синуси, често се наблюдава намаляване на прозрачността на тези или други синуси поради удебеляване на лигавицата или нива на трансудат, произтичащи от отсъствието на дренажна функция на синусите.

При изучаването на известните методи за състояние на носовото дишане и мирис, като правило, има значително влошаване, до пълно отсъствие.

Диагностика на хроничен хипертрофичен ограничен ринит в типични случаи на трудности не предизвиква, но при атипични форми на хипертрофия, например при кондилома грануломатоза с ерозия, болестта трябва да се диференцира предимно от тумори и някои форми на туберкулоза и сифилис на носната кухина.

[45]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагностика се извършва с деформации на носната преграда, есенциалната хипертрофия на назофарингесните сливици, ангиофиброма на назофаринкса, атрезия на носните проходи и Джоан, полипозен ринит, специфични инфекции на носа (туберкулоза, третичен сифилис), секции).

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Лечение хроничен хипертрофичен ринит

Лечението на хроничен хипертрофичен дифузен ринит се разделя на общо и локално; местни - за симптоматични, медицински и хирургически. Общото лечение не се различава от това при хроничен катарален ринит. Симптоматично е употребата на декогеганти, капка от ринит, лекарството съответства на местното лечение на хроничен катарален ринит, описан по-горе. Все пак трябва да се отбележи, че с истинска хипертрофия на ендоназалните анатомични структури, по-специално долната и средната калциева, локалното нехирургично лечение може да доведе само до временно подобрение на назалното дишане. Основното лечение при хроничен хипертрофичен дифузен ринит е хирургично, което обаче не винаги води до окончателно възстановяване, особено с конституционното предразположение на телесните тъкани към хипертрофичните процеси.

Принципът на хирургичното лечение при хроничен хипертрофичен дифузен ринит е термичният, механичен или хирургичен ефект върху хипертрофираната носова конха, за да се възстанови носното дишане, миризмата и да се постигне последващо белези на раневата повърхност, което предотвратява повтарящия се хипертрофичен процес. Използването на един или друг вид влияние се определя от фазата на хипертрофичния процес.

В фазата на “лека хипертрофия” е препоръчително да се използват галванично разяждащи, криохирургични ефекти, лазерна или ултразвукова деструкция, интракарциномна механична дезинтеграция. Тези методи имат за цел да провокират възпалителния процес и последващото втвърдяване на субмукозните структури (главно съдови плексуси) на назалната конха, за да намалят техния обем.

Галванизирането (галванотермия, електрокаутерията) е метод на каутеризация на тъканите с помощта на специални метални (иридиево-платинови или стоманени) накрайници, нагрявани от електрически ток, фиксирани в специални дръжки, снабдени с токов прекъсвач, свързан към понижаващ трансформатор. Операцията се извършва след прилагане на анестезия (2-3-кратно смазване на СО 5-10% разтвор на кокаин + 2-3 капки 0,1% разтвор на адреналин). Вместо кокаин, можете да използвате 5% разтвор dikanna. За по-дълбока анестезия може да се приложи интратравенна анестезия с разтвори на тримекаин, ултракаин или новокаин в подходяща концентрация. Процедурата е следната. Под защитата на назалното огледало краят на галваничния каутер се довежда до далечната част на долните раковини, поставя се в работно състояние, притиска се към повърхността на лигавицата, потопява се в тъканите на черупката и в такава позиция се отстранява извън цялата повърхност на черупката, което води до дълбоко линейно коагулирана тъкан. Обикновено прекарват две такива паралелни линии на изгаряне, поставяйки ги един над друг. В края на експозицията, галванокаутерът се отстранява от тъканта в горещо състояние, в противен случай, след като се охлади бързо в тъканите, той се прилепва към тях и разкъсва част от коагулираната повърхност и подлежащите съдове, което води до кървене.

Криохирургичният ефект се извършва с помощта на специален криоапликатор, охладен с течен азот до температура -195.8 ° С. Свръх долната температура причинява дълбоко замразяване на тъканта и последващата му асептична некроза и отхвърляне. Този метод има ограничено приложение само за дифузна полипозна хипертрофия на долната назална конха.

Лазерното унищожаване на долните раковини се извършва с помощта на хирургически лазер, чиято мощност на излъчване достига 199 вата. Факторът на лазерно излагане на тъкан е фокусиран лазерен лъч със специфична дължина на вълната в обхвата от 0.514-10.6 μm. Най-често използваните лазери с въглероден диоксид. Хирургичната интервенция се извършва под местна анестезия и преминава безкръвно.

Ултразвуково разрушаване се извършва с помощта на специален резонансно настроен към тази честота ултразвук остри конусовидни излъчватели (хирургически инструмент), вибрирали с мощен ултразвуков генератор, който разрушава структурата на тъканите и се насложава върху гореспоменатия хирургически инструмент. В този случай се използват осцилации с честота 20-75 kHz и амплитуда на трептене на работната част от 10-50 микрона. Ултразвукова техника за унищожаване: след прилагане на анестезия, вибрира хирургически инструмент на честотата на доставения ултразвук и хирургическият инструмент се вкарва в дебелината на долната навивка до дълбочината на предполагаемото разрушаване на интрарацина.

Интракраниалната механична дезинтеграция е най-проста и не по-малко ефективна от описания по-горе метод. Нейната същност се състои в правенето на разрез по предния край на долната носова ухо, последвано от вмъкване на разтворител през този разрез и увреждане на паренхима на раковината без перфорация на мукозната му мембрана. Операцията завършва с предна тампонада на носа на съответната страна за 1 ден.

Във фазата на съединителната тъкан или фиброзната хипертрофия, горните методи осигуряват задоволителен ефект при запазване на контрактилната функция на мускулната система на съдовите стени. В този случай изборът на метода на дезинтеграция се определя от степента на ефективност на вазоконстрикторните средства. В случай на тежка хипертрофия на черупките и отсъствие на деконгестантно действие се използва методът на резекция на раковината. Трябва да се отбележи, че в допълнение към ножиците, за премахване на долната калцина се използват и контурите за рязане, а разкъсващите примки се използват за отстраняване на полипите на носа.

Частична резекция на долната турбина се извършва под местно приложение и инфилтрационна анестезия на два етапа. След смазване на слизестата мембрана с разтвор за анестезия, 1-2 мл 2% разтвор на новокаин в смес с 2-3 капки 0.1% разтвор на епинефрин се инжектира в носната обвивка.

Първото темпо е изрязване на черупката от предния му край до костната основа. След това върху хипертрофираната зона на черупката се налага рязане и се реже. Отстраняването на хипертрофирания заден край на долната кухина е направено чрез режеща верига.

С увеличената костна основа на долната носова ухо и хипертрофията на нейните меки тъкани, последната се отстранява, след това с помощта на форцепс на Лука, костната основа на черупката се отстранява и се премества в страничната стена на носа, освобождавайки от него общия носов проход.

Често резекцията на носната раковина е съпроводена със значително кървене, особено когато се отстраняват задните краища на долната насална раковина, така че операцията се завършва от предната носна верига на Воячек, а в някои случаи става необходимо да има задната назална тампонада. За да се предотврати инфекция, тампони със спринцовка и игла се импрегнират с разтвор на антибиотици.

Лечение на хроничен хипертрофичен ограничен ринит

Лечението е локално лекарствено и общо не се различава от това при хроничен хипертрофичен дифузен ринит. Хирургичното лечение варира в зависимост от местоположението и степента на хипертрофия. Така, с хипертрофия на задния или предния край на долната назална конха, диагностицирана в едема и задоволителна вазоконстрикторна функция, дезинтеграционните методи могат да дадат добри резултати. При тези интервенции човек трябва да се страхува от увреждане на назофарингеалната уста на слуховата тръба, тъй като неговото изгаряне по време на поцинковането и лазерното излагане може да доведе до циклично облитерация със сериозни последствия за средното ухо. Галванизирането е противопоказано при хипертрофия на средната нос, поради риска от увреждане и инфекция на средния нос.

В случай на фиброзна или полипозна хипертрофия на предните или задните краища на долната носова ухо, както и на средната носна раковина, се използва конхотомия, използвайки конхотоми, режещи бримки или носни ножици.

Прогноза

Прогнозата е предимно благоприятна, но може да бъде сериозна, ако възникнат усложнения.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]