Хроничен хипертрофичен ринит

Хроничният хипертрофичен ринит се разбира като хронично възпаление на носната лигавица, чийто основен патоморфологичен признак е нейната хипертрофия, както и на интерстициалната тъкан и жлезистия апарат, причинено от дегенеративни тъканни процеси, които се основават на нарушаване на адаптивно-трофичните дисфункции на носната лигавица. Хроничният хипертрофичен дифузен ринит се характеризира с дифузна хипертрофия на интраназалните тъкани с преобладаваща локализация в областта на носните миди.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини хроничен хипертрофичен ринит

Хроничният хипертрофичен дифузен ринит е по-често срещан при мъжете в зряла възраст и се причинява от същите причини като хроничния катарален ринит. Значителна роля в развитието на хроничен хипертрофичен дифузен ринит играят огнищата на инфекция в съседни УНГ органи, неблагоприятните климатични и производствени условия, лошите битови навици и алергиите.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Патогенеза

При хроничен хипертрофичен дифузен ринит хипертрофичните (хиперпластични) процеси се развиват бавно и засягат първо долната, а след това средната носна конха и останалите области на носната лигавица. Този процес е най-силно изразен в областта на предния и задния край на долните носна конха.

В патогенезата на хроничния хипертрофичен дифузен ринит важна роля играят фактори като хронично възпаление, нарушена микроциркулация, кислородно гладуване на тъканите, изкривяване на техния метаболизъм, намален локален имунитет и активиране на сапрофитни микроорганизми.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми хроничен хипертрофичен ринит

Субективните симптоми не се различават коренно от тези при хроничен катарален ринит, но запушването на носните проходи от хипертрофирани структури на носната кухина причинява постоянно затруднено или дори отсъствие на носно дишане. Пациентите се оплакват от неефективни назални деконгестанти, сухота в устата, хъркане по време на сън, постоянно отделяне на слузесто или слузесто-гнойно течение от носа, усещане за чуждо тяло в назофаринкса, лош сън, повишена умора, намалено или липсващо обоняние и др. Поради компресия на лимфните и венозните съдове на хипертрофираната интерстициална тъкан, кръвообращението и лимфният дренаж в цялата носна кухина и в предния мозък също се нарушават, което води до главоболие, намалена памет и умствена дейност. В първата фаза на хроничен хипертрофичен дифузен ринит пациентите често се оплакват от периодично влошаване на носовото дишане, типично за вазомоторния ринит; по-късно затрудненото или практически отсъствие на носно дишане става постоянно.

Обективни симптоми

Пациентът постоянно остава с отворена уста и я затваря само когато обърне внимание на този „дефект“. По време на ходене, бягане и друга физическа активност, снабдяването с кислород на тялото е възможно само с дишане през устата. В покой, със затворена уста, пациент с тежка запушеност на носните проходи може да извършва принудително дишане през носа само за няколко секунди по-дълго, отколкото по време на пробно задържане на дъха. Гласът на пациентите се характеризира с носов характер; при това увреждане, за разлика от това при парализа на мекото небце, се нарича затворен носов характер (rhynalalia clausa), а при парализа на мекото небце - отворен носов характер (rhynolalia operta).

Клиничният ход на хроничния хипертрофичен дифузен ринит е дългосрочен, бавно прогресиращ и без подходящо лечение може да продължи до дълбока старост.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Етапи

Разграничават се следните фази на хипертрофичния процес:

• 1-ва фаза - т. нар. мека хипертрофия на носната лигавица, характеризираща се с хиперемия и оток на лигавицата, умерено увреждане на ресничестия епител; в тази фаза мускулните влакна на венозните плексуси на долните носни носове все още не са засегнати от дегенеративно-склеротичния процес и вазомоторната им функция е запазена; на този етап от процеса ефективността на назалните деконгестанти е запазена; долните носни носове запазват еластичност и гъвкавост при палпация;
• Втората фаза се характеризира с метаплазия на ресничестия епител, хипертрофия на жлезистия апарат, начални признаци на дегенерация на съдовите мускулни влакна, лимфоцитно-хистиоцитна инфилтрация и удебеляване на субепителния слой; тези явления водят до компресия на лимфните и кръвоносните съдове, оток на интерстициалната тъкан, поради което лигавицата става бледа или придобива белезникаво-синкав цвят; на този етап ефективността на вазоконстрикторите постепенно намалява;
• Третата фаза в чуждестранната литература се нарича „едематозна“, „миксоматозна“ или „полипоидна хипертрофия“, характеризира се с явленията на междусъдова хиперколагеноза, дифузна инфилтрация на всички елементи на лигавицата, стените на кръвоносните и лимфните съдове и жлезистия апарат; тези патоморфологични промени се различават по различна степен на тежест, в резултат на което повърхността на носните миди може да придобие различен вид - гладък, неравен, полипоподобен или комбинация от тези видове хипертрофия.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Форми

Разликата между хроничния хипертрофичен ограничен ринит и гореописания CGDR е само в това, че зоната на хипертрофичния процес обхваща ограничена област от носната конха, докато останалите им части остават практически нормални. Според локализацията се различават няколко разновидности на това патологично състояние: хипертрофия на задните краища на долната носна конха, хипертрофия на предните краища на долната носна конха, хипертрофия на средната носна конха - хипофизна или под формата на конха булозна, която представлява уголемена клетка на етмоидната кост.

Хипертрофията на задните краища на долната носова кухина е най-често срещаният вид хроничен хипертрофичен ограничен ринит. Причините за това патологично състояние са същите като тези на хроничния хипертрофичен дифузен ринит, но най-често става въпрос за хроничен възпалителен процес в лимфоидния апарат на назофаринкса, в етмоидния лабиринт, сфеноидния синус и алергия. Пациентите се оплакват от затруднено носно дишане, особено по време на фазата на издишване, когато хипертрофираната част на носовата кухина действа като вид клапан, блокиращ хоаните. Речта става носна, подобно на затворена назалност. Пациентите усещат наличието на чуждо тяло или съсирек слуз в назофаринкса, затова постоянно „хъркат“ с носа си, опитвайки се да избутат тази „бучка“ в гърлото.

При предна риноскопия картината може да изглежда нормална, но при задна риноскопия се определят месести, понякога полипозно променени образувания, които частично или напълно блокират лумена на хоаните. Цветът им варира от цианотичен до розов, но най-често е сивкаво-белезникав, полупрозрачен. Повърхността им може да бъде гладка или да наподобява черница или папилом. Като правило процесът е двустранен, но се развива асиметрично. Подобни явления могат да се наблюдават и в областта на задните краища на средните носни конхи.

Хипертрофията на предните краища на носните конхи е по-рядка от хипертрофията на задните краища и се наблюдава по-често в областта на предните краища на средните носни конхи. Причините за хипертрофия на средните носни конхи са същите като тези за хипертрофия на долните носни конхи. При едностранен процес причината му най-често е едностранна булозна конха или латентно възпаление на някой от параназалните синуси. Често този вид хипертрофия се комбинира с хипертрофия на предния край на долните носни конхи.

Хипертрофия на лигавицата на задния ръб на носната преграда. Този тип хроничен хипертрофичен ограничен ринит в повечето случаи се комбинира с хипертрофия на задните краища на долната носова носница. По време на задната риноскопия ръбът на носната преграда е ограден от едната, по-често от двете страни, от своеобразни образувания, висящи в лумена на хоаните, плаващи в ритъма на дихателните движения, поради което се наричат „крила“ или „опашки“ на носната преграда.

Хипертрофията на лигавицата на носната преграда е най-рядкото явление и представлява удебеляване на лигавицата под формата на възглавничковидни образувания, повече или по-малко разширени. Като правило процесът е двустранен.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Усложнения и последствия

Остър и хроничен евстахит и тубоотит, причинени от запушване на назофарингеалните отвори на слуховата тръба от оточна и хипертрофирана лигавица на назофаринкса и задните краища на долните носни конхи, синузит, аденоидит, тонзилит, трахеобронхит, дакриоцистит, конюнктивит и др. Често хроничният хипертрофичен дифузен ринит води до възпалителни заболявания на долните дихателни пътища, дисфункция на храносмилателните органи, сърдечно-съдовата система, различни чернодробни и бъбречни синдроми.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Диагностика хроничен хипертрофичен ринит

В типичните случаи диагнозата не е трудна. Тя се основава на анамнезата, оплакванията на пациента и функционалното и ендоскопско изследване на риносинусната област. При поставяне на диагноза трябва да се има предвид, че хроничният хипертрофичен дифузен ринит често е съпроводен с латентен синузит, най-често полипозно-гноен процес в предните носни синуси.

По време на предна риноскопия в първата патоморфологична фаза е възможно да се наблюдава практически нормално състояние на долните носни носове, въпреки факта, че пациентът се оплаква от затруднено носно дишане. Това се дължи на адренергичната ситуационна реакция „към лекаря“ на вазоконстрикторите на венозния плексус, които запазват функцията си. Същата реакция в тази фаза се открива и при смазване на долните носни носове с разтвор на адреналин. Впоследствие феноменът на рефлекторна и лекарствена деконгестия намалява и напълно изчезва. Носните проходи са запушени от уголемени плътни долни и средни носни носове, докато средната носна носова... Цветът на лигавицата на носната конха еволюира в зависимост от патоморфологичната фаза - от розово-синкав до изразена хиперемия с последващо придобиване на сивкаво-синкав цвят.

По време на задната риноскопия се обръща внимание на синкавия цвят на носната лигавица и хипертрофираните, оточни, синкави, покрити със слуз задни краища на долните носни носове, често висящи в назофаринкса. Същите промени могат да засегнат и средните носни носове. Същите промени могат да се наблюдават и в областта на задния ръб на носната преграда. Отокът и хипертрофията на лигавицата, които възникват тук, са разположени от двете страни под формата на нолипоподобни образувания, получили наименованието „крила“ на носната преграда в чужбина.

По време на диафаноскопия и рентгенография на параназалните синуси често се открива намаляване на прозрачността на определени синуси поради удебеляване на лигавицата или нива на трансудат, възникващи поради липсата на дренажна функция на изходните отвори на синусите.

При изследване на състоянието на носното дишане и обонянието с помощта на известни методи, като правило се установява значително влошаване, до пълно отсъствие.

Диагнозата на хроничен хипертрофичен ограничен ринит в типични случаи не създава трудности, но при атипични форми на хипертрофия, например кондиломоподобна, грануломатозна с ерозия, заболяването трябва да се диференцира предимно от тумори и някои форми на туберкулоза и сифилис на носната кухина.

[ 30 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се провежда с деформации на носната преграда, есенциална хипертрофия на назофарингеалните сливици, ангиофиброма на назофаринкса, атрезия на носните проходи и хоаните, полипозен ринит, специфични инфекции на носа (туберкулоза, третичен сифилис), злокачествени тумори на носа, ринолитаза, чужди тела на носа (тези заболявания са разгледани в следващите раздели).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Лечение хроничен хипертрофичен ринит

Лечението на хроничен хипертрофичен дифузен ринит се разделя на общо и локално; локално - симптоматично, медикаментозно и хирургично. Общото лечение не се различава от това при хроничен катарален ринит. Симптоматичното се състои в употребата на деконгестанти, капки за ринит, медикаментозно съответства на локалното лечение на хроничен катарален ринит, описано по-горе. Трябва да се отбележи обаче, че при истинска хипертрофия на ендоназалните анатомични структури, по-специално на долната и средната носна раковина, локалното нехирургично лечение може да донесе само временно подобрение на носовото дишане. Основното лечение на хроничен хипертрофичен дифузен ринит е хирургичното, което обаче не винаги води до окончателно възстановяване, особено при конституционална предразположеност на тъканите на организма към хипертрофични процеси.

Общият принцип на хирургичното лечение на хроничен хипертрофичен дифузен ринит е термично, механично или хирургично въздействие върху хипертрофираната област на носната конха за възстановяване на носовото дишане, обонянието и постигане на последващо белези на раневата повърхност, предотвратявайки повторен хипертрофичен процес. Използването на един или друг вид действие се диктува от фазата на хипертрофичния процес.

Във фазата на „мека хипертрофия“ е препоръчително да се използва галванокаутеризация, криохирургично действие, лазерна или ултразвукова деструкция, интратурбинална механична дезинтеграция. Тези методи са насочени към провокиране на възпалителен процес и последваща склероза на субмукозните структури (главно съдови плексуси) на носните конхи, за да се намали техният обем.

Галванокаутеризацията (галванотермия, електрокаутеризация) е метод за каутеризация на тъкани с помощта на специални метални (иридий-платинени или стоманени) накрайници, нагрявани от електрически ток, фиксирани в специални дръжки, снабдени с токов превключвател, свързан с понижаващ трансформатор. Операцията се извършва след апликационна анестезия (2-3-кратно смазване с CO2 5-10% разтвор на кокаин + 2-3 капки 0,1% разтвор на адреналин). Вместо кокаин може да се използва 5% разтвор на диканум. За по-дълбока анестезия може да се използва методът на вътреобвивна анестезия с разтвори на тримекаин, ултракаин или новокаин в подходяща концентрация. Процедурата е следната. Под защитата на носното огледало, краят на галванокаутера се довежда до далечната част на долните носни раковини, привежда се в работно състояние, притиска се към повърхността на лигавицата, потапя се в тъканите на раковините и в това положение се извежда по цялата повърхност на раковините, в резултат на което върху него остава дълбоко линейно изгаряне под формата на коагулирана тъкан. Обикновено се рисуват две такива успоредни линии на изгаряне, като се поставят една над друга. В края на действието галванокаутерът се отстранява от тъканта в нажежено състояние, в противен случай, след като бързо се охлади в тъканите, той се залепва за тях и откъсва част от коагулираната повърхност и подлежащите съдове, което води до кървене.

Криохирургичното действие се извършва с помощта на специален криоапликатор, охладен с течен азот до температура -195,8°C. Ултраниската температура причинява дълбоко замразяване на тъканта и последващата ѝ асептична некроза и отхвърляне. Този метод има ограничено приложение само при дифузна полипозна хипертрофия на долните носни миди.

Лазерното разрушаване на долните носни конхи се извършва с помощта на хирургичен лазер, чиято радиационна мощност достига 199 W. Факторът на лазерно въздействие върху тъканта е фокусиран лазерен лъч с определена дължина на вълната в диапазона 0,514-10,6 μm. Най-широко използваните са въглеродно-диоксидните лазери. Хирургичната интервенция се извършва под локална апликационна анестезия и е безкръвна.

Ултразвуковото разрушаване се извършва с помощта на специални резонансно настроени на дадена ултразвукова честота остри конусовидни емитерни върхове (хирургически инструмент), приведени във вибрация посредством мощен ултразвуков генератор, който разрушава тъканната структура и се прилага към гореспоменатия хирургически инструмент. В този случай се използват вибрации с честота 20-75 kHz и амплитуда на трептене на работната част 10-50 μm. Техника на ултразвуково разрушаване: след апликационна анестезия, хирургически инструмент, вибриращ с честотата на подавания ултразвук, се вкарва в дебелината на долната носна конха до дълбочината на очакваното интраконхално разрушаване.

Интратурбиналната механична дезинтеграция е най-простият и не по-малко ефективен метод от описания по-горе. Същността му се състои в извършване на разрез по предния край на долната носна конха с последващо вкарване на распатор през този разрез и увреждане на "паренхима" на конхата без перфориране на лигавицата ѝ. Операцията завършва с предна тампонада на носа от съответната страна за 1 ден.

Във фазата на съединителнотъканна или фиброзна хипертрофия, горните методи дават задоволителен ефект, като същевременно се запазва контрактилната функция на мускулния апарат на съдовите стени. В този случай изборът на метода на дезинтеграция се определя от степента на ефективност на вазоконстрикторите. При изразена хипертрофия на носните миди и липса на деконгестантен ефект се използва методът на резекция на носните миди. Трябва да се отбележи, че за отстраняване на долната носна мида, освен ножици, се използват режещи бримки, а за отстраняване на носни полипи - разкъсващи бримки.

Частичната резекция на долната носова мида се извършва под локално приложение и инфилтрационна анестезия на два етапа. След смазване на лигавицата с анестетичен разтвор, в носовата мида се инжектира 1-2 ml 2% разтвор на новокаин, смесен с 2-3 капки 0,1% разтвор на адреналин.

Първата стъпка е да се отреже конхата от предния ѝ край до костната основа. След това върху хипертрофираната част на конхата се поставя режеща примка и се отрязва. Хипертрофираният заден край на долната носна конха се отстранява с режеща примка.

В случай на уголемена костна основа на долната носна раковина и хипертрофия на меките ѝ тъкани, последните се отстраняват, след което с помощта на форцепс на Лук костната основа на раковината се разчупва и се премества към страничната стена на носа, освобождавайки общия носов проход от нея.

Резекцията на носните конхи често е съпроводена със значително кървене, особено при отстраняване на задните краища на долната носна конха, така че операцията се завършва с предна бримкова тампонада на носа според В. И. Воячек, а в някои случаи е необходима и задна тампонада на носа. За да се предотврати инфекция, тампоните се накисват в антибиотичен разтвор с помощта на спринцовка и игла.

Лечение на хроничен хипертрофичен ограничен ринит

Локалното медикаментозно и общо лечение не се различава от това при хроничен хипертрофичен дифузен ринит. Хирургичното лечение варира в зависимост от местоположението и степента на хипертрофия. Така, при хипертрофия на задния или предния край на долните носовки, диагностицирана във фазата на оток и задоволителна функция на вазоконстрикторите, методите на дезинтеграция могат да донесат добри резултати. При тези интервенции трябва да се внимава да не се увреди назофарингеалният отвор на слуховата тръба, тъй като изгарянето му по време на галванизиране и лазерно облъчване може да доведе до белези от облитерация с тежки последици за средното ухо. Галванокаустиката е противопоказана при хипертрофия на средната носовка поради риск от увреждане и инфекция на средния носов проход.

При фиброзна или полипозна хипертрофия на предния или задния край на долната носна конха, както и на средната носна конха, се извършва конхотомия с помощта на конхотоми, режещи бримки или носни ножици.

Прогноза

Прогнозата е като цяло добра, но може да бъде сериозна, ако възникнат усложнения.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]