Хондроперихондрит на ларинкса: причини, симптоми, диагноза, лечение

Хондроперихондритът на ларинкса е възпаление на перихондрия и хрущялите на ларингеалния скелет, причинено или от описаните по-горе заболявания (ларингеален тонзилит, остър ларингобронхит, субмукозен ларингеален абсцес), или в резултат на травматично увреждане на ларинкса с увреждане на лигавицата и перихондрия и вторична инфекция, или в резултат на улцерация на лигавицата при заболявания като сифилис, туберкулоза и др.

Класификация на хондроперихондрита на ларинкса

1. Първичен хондроперихондрит на ларинкса:
   1. травматично;
   2. възникващи в резултат на латентна инфекция;
   3. метастатични като усложнения от често срещани инфекции (тиф и коремен тиф, грип, пневмония, следродилен сепсис и др.).
2. Вторичен хондроперихондрит на ларинкса:
   1. усложнения от обикновен остър ларингит;
   2. усложнения от често срещан хроничен ларингит;
   3. усложнения от специфични заболявания на ларинкса.

Причина за ларингеален хондроперихондрит. Стрептококи, стафилококи, пневмококи и микроорганизми на специфични инфекции (MBT, бледа трепонема, грипни вируси и др.) се считат за причинители на хроничен ларингеален хондроперихондрит.

Патологична анатомия и патогенеза. Патологичните промени в ларингеалните хрущяли се определят от различната резистентност към инфекция на външните и вътрешните слоеве на перихондрия. Външните слоеве са по-устойчиви на инфекция и реагират на нейното проникване само с известна инфилтрация и пролиферация на клетки на съединителната тъкан, докато вътрешните слоеве, които осигуряват васкуларизация и растеж на ларингеалните хрущяли, са по-малко устойчиви на инфекция. При възпаление на перихондрия между тези слоеве, от една страна, и хрущяла, се появява слой гной, който отделя перихондрия от хрущяла, което го лишава от трофичния и имунно-защитния ефект на перихондрия и в резултат на това води до некроза и секвестиране на хрущяла (хондрит). По този начин се засягат предимно хиалинови хрущяли, които не са кръвоснабдени, а се хранят чрез съдовата система на перихондрия.

При метастатични инфекции възпалителният процес може да започне като остеомиелит в областта на островчетата на осификацията на хрущяла, образувайки, както показа Лихер, множество възпалителни огнища.

В повечето случаи хондроперихондитът на ларинкса засяга само един от ларингеалните хрущяли (аритеноиден, крикоиден и щитовиден, по-рядко - епиглотисен хрущял). При засягане на щитовидната и крикоидния хрущял възпалителният процес може да се разпространи към външния перихондрий, което се проявява с подуване на предната повърхност на шията, често хиперемия на кожата и, с напредването на заболяването, гнойни фистули по нейната повърхност. В зависимост от локализацията на субперихондричния абсцес се разграничават вътрешен и външен перихондрит.

След елиминиране на възпалителния процес обикновено се развива цикатрична стеноза на ларинкса с различна степен. Трябва да се отбележи, че развитието на възпалителен инфилтрат на перихондрия не винаги завършва с абсцес; в този случай процесът преминава в склерозиращ перихондрит, който се проявява чрез удебеляване на перихондрия.

Според Б. М. Млечин (1958) най-често се засяга аритеноидният хрущял, след това крикоидният, по-рядко щитовидната жлеза, а епиглотисът се засяга изключително рядко. При първичен хондроперихондит на ларинкса абсцесът може да достигне големи размери, особено при възпаление на външния перихондрий, тъй като кожата, за разлика от лигавицата, покриваща вътрешния перихондрий, предотвратява проникването на гной навън и образуването на фистула за дълго време. Вторичният хондроперихондит на ларинкса е лишен от тази пречка, следователно при тях абсцесите не достигат голям размер и рано пробиват в лумена на ларинкса.

Симптоми и клинично протичане на хондроперихондит на ларинкса. Първичният хондроперихондит на ларинкса е остър, придружен от висока телесна температура (39-40°C), втрисане, инспираторна диспнея, общо тежко състояние, изразени възпалителни явления в кръвта. Вторичният хондроперихондит на ларинкса е по-малко остър и като правило муден; при специфични инфекции се характеризира със съответни симптоми и патологични промени.

При външен хондроперихондит на ларинкса се наблюдава умерена болка при преглъщане, фониране и кашляне, болка в предната част на врата при завъртане на главата. С влошаване на клиничната картина тези болки се усилват и се разпространяват към ухото. Болка се появява при палпиране на ларинкса. В областта на образувания абсцес се определя флуктуация. На мястото на най-голямо изтъняване на кожата се образува синкаво, след това жълтеникаво петно, след което абсцесът, ако не се отвори навреме, пробива самостоятелно с образуване на гнойна фистула. Това води до подобряване на общото състояние на пациента, понижаване на телесната температура и възстановяване.

Острият вътрешен хондроперихондит на ларинкса е много по-тежък. Характеризира се с бързо нарастване на признаците на ларингеална стеноза: дишането става шумно, стридорно, учестено; хипоксията се увеличава толкова бързо, че понякога е необходимо да се извърши трахеотомия до леглото на пациента. Характерните признаци на тази форма на хондроперихондит на ларинкса са не толкова дрезгавост и слабост на гласа, колкото промяна в тембъра му до неузнаваемост, особено при хондроперихондит на ларинкса на аритеноидните хрущяли с участие на ариепиглотичните гънки във възпалителния процес. Пробивът на гной в лумена на ларинкса носи облекчение само ако по-голямата част от съдържанието на абсцеса се изхвърли в резултат на кашлица. Ако абсцесът се изпразни по време на сън, тогава съществува риск от аспирационна пневмония или дори асфиксия в резултат на ларингеален спазъм.

Ендоскопската картина на вътрешния хондроперихондит на ларинкса е изключително разнообразна и зависи от локализацията на патологичния процес. Лигавицата е хиперемирана, изпъкнала под формата на сферично образувание или под формата на заоблени инфилтрати, които изглаждат контурите на засегнатите хрущяли. Перихондричните абсцеси по вътрешната повърхност на щитовидния хрущял изпъкват лигавицата в ларинкса и причиняват неговото стесняване. Понякога се вижда интралингвална фистула, най-често в областта на предната комисура (термините „предна“ и „задна комисура“ често се използват, отдавайки почит на традицията, но всъщност в ларинкса има една комисура, разположена в ъгъла на щитовидния хрущял; думата комисура означава сливане, съединяване, няма други подобни анатомични образувания в ларинкса; понятието „задна комисура“ е неправилно, тъй като разположените там аритеноидни хрущяли не са анатомично свързани и между тях има значително разстояние, което се променя по време на фонация и дишане, което е напълно нехарактерно за истинските комисури).

При дифузен хондроперихондит на ларинкса общото състояние на пациента става изключително тежко и може да се влоши от сепсис, обща хипоксия и некроза на хрущяла с образуване на секвестри. По време на ларингоскопия секвестрите се откриват като белезникави хрущялни фрагменти с различни форми с изтънени, нащърбени ръбове, които са подложени на гнойно топене. Опасността от секвестри е фактическото им превръщане в чужди тела, чиито последици са непредсказуеми.

Случаите на възстановяване от дифузен гангренозен хондроперихондит на ларинкса завършват с белегов процес и колапс на стените му, което впоследствие причинява синдром на ларингеална стеноза, проявяващ се с хронична хипоксия и последствията, до които води това състояние.

Хипоксията, или кислородното гладуване, е общо патологично състояние на организма, което възниква при недостатъчно снабдяване с кислород на тъканите на тялото или при нарушено усвояване на кислорода. Хипоксията се развива при недостатъчно съдържание на кислород във вдишвания въздух, например при изкачване на височина (хипоксична хипоксия) в резултат на нарушения на външното дишане, например при заболявания на белите дробове и дихателните пътища (респираторна хипоксия), при нарушения на кръвообращението (циркулаторна хипоксия), при кръвни заболявания (анемия) и някои отравяния, например въглероден оксид, нитрати или метхемоглобинемия (хемична хипоксия), при нарушения на тъканното дишане (отравяне с цианиди) и някои нарушения на тъканния метаболизъм (тъканна хипоксия). При хипоксия протичат компенсаторни адаптивни реакции, насочени към възстановяване на консумацията на кислород от тъканите (задух, тахикардия, увеличен минутен обем на кръвообращението и скорост на кръвния поток, увеличаване на броя на еритроцитите в кръвта поради освобождаването им от депото и повишаване на съдържанието на хемоглобин в тях и др.). При задълбочаващо се състояние на хипоксия, когато компенсаторните реакции не са в състояние да осигурят нормална консумация на кислород от тъканите, настъпва тяхното енергийно гладуване, при което на първо място страдат мозъчната кора и мозъчните нервни центрове. Дълбоката хипоксия води до смърт на организма. Хроничната хипоксия се проявява с повишена умора, задух и сърцебиене при незначително физическо натоварване, намалена работоспособност. Такива пациенти са изтощени, бледи с цианотично оцветяване на ръба на устните, хлътнали очи, потиснато психическо състояние, неспокоен, повърхностен сън, придружен от кошмари.

Диагноза на хондроперихондит на ларинкса. Първичният перихондрит практически не се диференцира от септичен едематозен ларингит и флегмон на ларинкса, появата на язви по лигавицата улеснява диагностицирането на хондроперихондит на ларинкса. Отокът на предната повърхност на шията, наличието на гнойни фистули и секвести са надеждни признаци на това заболяване. Диагностиката се допълва от тежка клинична картина, симптоми на задушаване и остра хипоксия. Важно диференциално-диагностично средство, наред с директната ларингоскопия, е рентгеновото изследване на ларинкса, при което възпалителният оток, както и невъзпалителният оток, се диференцират доста лесно от травматични и туморни лезии. Използват се томографският метод и страничната проекция, които разкриват зони на разрушаване на ларингеалните хрущяли и оценяват динамиката на патологичните промени при хондроперихондит на ларинкса.

Диференциалната диагностика за хондроперихондит на ларинкса се провежда с туберкулоза, сифилис, рак на ларинкса, особено в случаите, когато при тези заболявания протича вторичен възпалителен процес (суперинфекция). При наличие на външни фистули, хондроперихондитът на ларинкса се диференцира от актиномикоза.

Лечението на ларингеалния хондроперихондит в дебютния стадий се провежда с масивни дози широкоспектърни антибиотици в комбинация с хидрокортизон, антихистамини и деконгестантно лечение. В случай на абсцес и секвестри, хирургичното лечение се извършва с външен или ендоскопски метод, чиято цел е да се отвори абсцесът (флегмон) и да се отстранят хрущялните секвестри. В много случаи преди основната хирургична интервенция се извършва долна трахеотомия, за да се даде ендотрахеална анестезия, да се предотврати изтичането на гной в трахеята и да се постигнат значителни трудности при ендоларингеална хирургия, извършвана без обща анестезия. Хирургичната интервенция се извършва изключително пестеливо. При външен достъп се опитват да не увреждат вътрешния перихондрий на ларинкса, а при ендоларингеален подход - външния перихондрий. По време на кюретаж, чиято цел е да се отстранят нежизнеспособни части от хрущялната тъкан, се опитват да не увреждат хрущялите, които имат нормален вид, особено тези, които осигуряват фонаторната и дихателната функция на ларинкса. След отваряне на абсцеса и изпразването му чрез засмукване, в получената кухина се въвежда антибиотичен прах, смесен със сулфаниламид.

Прогнозата е по-благоприятна при хондроперихондит на ларинкса с бавно развитие на възпалителния процес и дори при по-остри форми, ако се предприеме ранно адекватно лечение. При често срещаните форми на хондроперихондит на ларинкса прогнозата е предпазлива и дори съмнителна. В някои случаи, при имунодефицитни състояния (СПИН, левкемия, отслабване на организма от продължително хронично инфекциозно заболяване), прогнозата често е песимистична. Прогнозата за гласовата и дихателната функция винаги е предпазлива, тъй като дори навременното и правилно лечение на хондроперихондит на ларинкса никога не води до задоволителни резултати в това отношение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]