Еластичен псевдоксантом: причини, симптоми, диагноза, лечение

Псевдоксантома еластична (син.: синдром на Гронблад-Страндберг, систематизиран еласторхексис на Турен) е сравнително рядко системно заболяване на съединителната тъкан с преобладаващо увреждане на кожата, очите и сърдечно-съдовата система. Генетично заболяването е хетерогенно, включващо доминантни и рецесивни форми. Съществуването на придобита псевдоксантома еластична изисква доказателства.

[ 1 ]

Патогенеза

Промените се откриват главно в средните и долните части на дермата, където еластичните влакна са неравномерно разпределени, удебелени, фрагментирани под формата на бучки, струпвания, своеобразно усукани снопчета или гранулирани структури. При оцветяване с хематоксилин и еозин местата на натрупване на еластични влакна изглеждат като базофилни маси с неясни контури. Методът на Коса разкрива калциеви соли в тях. В близост до променените еластични влакна се откриват натрупвания на слабо базофилно вещество, оцветено с колоидно желязо или алцианово синьо. Колагеновите влакна са разположени произволно, определят се голям брой аргирофилни влакна. Срещат се гигантски клетки от чужди тела. А. Вогел и др. (1985) смятат, че въз основа на хистологично изследване е възможно да се разграничи доминантната форма на това заболяване от рецесивната. Рецесивната форма се характеризира с наличието на тъмночервен еластин при оцветяване с метиленово синьо и парафуксин. В близост до такива области основното вещество се оцветява дифузно в синьо, броят на клетъчните елементи е увеличен. Калций се открива във всички случаи. Доминантният тип не се характеризира с отлагане на калциеви соли, еластичните влакна образуват анастомозираща мрежа, разделена от плътни снопове колагенови влакна. Еластичните влакна са неравномерно удебелени и само на места са изтънени или се появяват като гранули. GE Pierard (1984) обаче не отбелязва никакви разлики в морфологичната картина между доминантната и рецесивната форма на това заболяване. При електронно-микроскопско изследване структурата на съединителната тъкан на папиларната и горната част на ретикуларните слоеве на дермата обикновено не е увредена. Промените засягат главно средните и долните части на ретикуларния слой. Еластичните влакна съдържат калциеви соли под формата на малки електронно-плътни клъстери с различни размери и форми или тънки, игловидни кристали. Описани са и гранулирани клъстери, заобиколени от електронно-плътен пръстен от кристални структури. Фактът, че такива отлагания са калциеви соли, се потвърждава чрез сканираща електронна микроскопия с помощта на рентгенов микроанализатор. Калциеви соли се съдържат и в околните макрофаги, което показва развитие на реакция на чуждо тяло. Освен това се наблюдават дистрофични промени в аморфната част на еластичните влакна под формата на избистряне и разтваряне на матрикса, понякога наличие на вакуоли с различни размери с масивно отлагане на калциеви соли. Установени са и подобни промени на тези в еластичните влакна на старческата кожа. Наблюдават се промени в колагеновите влакна. Отбелязва се намаляване на броя им, повечето влакна са непроменени, някои от тях са удебелени (до 700 nm), разделени на по-малки, усукани, но със запазване на периодичността на напречната набраздяемост. Едновременното увреждане на еластичните и колагеновите влакна може да се обясни с участието в биосинтеза им на някои често срещани ензими,същата микросреда, в която протичат извънклетъчните етапи на тяхната биосинтеза.

В близост до колагеновите и еластичните влакна се откриват рохкави или компактни маси от гранулирано и нишковидно вещество, в които понякога се виждат електронно-плътни натрупвания на калциеви соли и микрофибрили с дебелина 4-10 nm. Срещат се активирани фибробласти; в близост до калцифицирани еластични влакна те са в състояние на разрушение. При рецесивната форма дистрофичните промени и калцификацията са по-изразени, отколкото при доминантната форма. В последния случай се наблюдава разклоняване и анастомозиране между тях без признаци на калцификация. Колагеновите влакна са с различен диаметър, но са по-тънки, отколкото при рецесивната форма.

Промени в структурата на еластичните и колагеновите влакна се наблюдават не само в кожата на пациентите, но и в лигавиците на устната кухина, както и в артериите на стомаха, което показва системен характер на увреждането на фиброзната съединителна тъкан при това заболяване. В малките съдове се откриват дистрофични промени, увеличаване на броя на цитоплазмените израстъци, изразена вакуолизация на цитоплазмата на ендотелиоцитите и разкъсвания на базалната мембрана. Във вътрешната еластична мембрана се наблюдават отлагания на калциеви соли, промени в еластичните влакна, подобни на тези в кожата. Такива промени водят до нарушения на кръвообращението, образуване на аневризми и кървене.

В хистогенезата на pseudoxanthoma elasticum някои автори отдават водеща роля на отлаганията на калциеви соли в еластичните влакна, вероятно в резултат на натрупване на полианиони, индуциращи калцификация. Други смятат, че калцификацията се причинява от натрупвания на гликозаминогликани в лезиите. Трети пък отдават значение не толкова на калцификацията, колкото на структурните аномалии на колагеновите и еластичните влакна, свързани с дефект в техния синтез. Предполага се, че неспособността на еластина да образува кръстосани връзки или нарушение на процеса на окислително дезаминиране, протичащ извънклетъчно, води до нарушение на еластогенезата. В същото време протеазите, секретирани от фибробластите в големи количества, могат да отстраняват участъци с хидрофобни аминокиселини от еластиновите молекули и да разрушават кръстосаните връзки. Хистологично може да се открие трансепидермална секреция на променени еластични влакна, което според WK Jacyk и W. Lechiner (1980) отличава придобитата форма от наследствената. Възможно е при различните форми на pseudoxanthoma elasticum структурните нарушения да се развиват по различни начини. Крайният резултат и от двата процеса е един и същ.

Клиничната картина на кожните лезии при придобита псевдоксантома еластична е подобна на наследствената. Разграничава се периумбиликална форма, която се появява при жени, в чиято патогенеза важна роля се отдава на значителното разтягане на кожата на корема в резултат на многократни бременности или анасарка.

Трябва да се подчертае, че при всички форми на заболяването обривът се локализира на места, най-податливи на разтягане. При придобитата форма обикновено не се откриват симптоми на увреждане на съдовете, очите или храносмилателния тракт. Описана е поява на придобит еластичен псевдоксантом при пациент с хронична бъбречна недостатъчност по време на хемодиализа, когато поради нарушение на калциевия и фосфорния метаболизъм могат да се създадат условия за калцификация на еластичните влакна.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми на еластичен псевдоксантом

Клинично се проявява с плоски, жълтеникави, групирани папули с размери 1-3 мм, често разположени по кожните линии по страничните повърхности на врата, тила, в областта на подмишниците и слабините, по корема, в подколянната ямка, по лактите. Повърхността на папулите е гладка, кожата в областите на обрива е отпусната, често образува гънки, което я прави неразличима от отпусната кожа. Могат да бъдат засегнати и лигавиците. Промените в очите се състоят от бавно прогресиращи дистрофични промени във фундуса, произтичащи от разминаването и разкъсването на базалната пластина (еластичната мембрана на Брух), локализирана между съдовата мембрана и ретината. Това води до образуването на така наречените ангиоидни ивици. Те се разкриват при изследване на фундуса като назъбени линии или ивици с пигментация. Ангиоидните ивици не са специфични за псевдоксантома еластична, те се срещат също при синдром на Черногубов-Едерс-Данлос, болест на Пейджет, синдром на Марфан и сърповидно-клетъчна анемия. Те могат да бъдат единственият признак на псевдоксантома еластична в продължение на много години. Ангиоидните ивици често се комбинират с кръвоизливи под ретината и хороидеята, както и с отлепване на ретината. При 50% от пациентите се наблюдават точковидни промени, водещи до значително намаляване на зрението. Сърдечно-съдовите лезии се характеризират с хипертония и коронарна недостатъчност, ранна атеросклероза и склонност към кръвоизливи. В едно и също семейство братята и сестрите могат да имат моно-, ди- и трисимптомни форми на заболяването. Тежестта на кожните и очните симптоми варира значително.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечение на еластичен псевдоксантом

Понастоящем няма ефективно специфично лечение за псевдоксантома еластична. В стадий I на офталмологичната лезия се предписва наблюдение, препоръчва се избягване на най-малкото нараняване на очите и носене на защитни очила по време на работа и спорт. Лечението на стадий II представлява значителни трудности. Има проучвания за използването на лазерна коагулация на ангиоидни ивици, насочени към макуларната зона. Интравитреалните инжекции на моноклонални антитела, които блокират ангиогенезата (например бевацизумаб), са обещаващи за лечение на ангиоидни ивици на ретината. Въпреки това, надеждни данни за ефективността на този метод на лечение не са получени. В стадий III лечението е неефективно. Целта на терапията е предотвратяване на усложнения.