Черепно-мозъчна травма

Травматичното мозъчно увреждане е физическо увреждане на тъкан, което временно или трайно нарушава мозъчната функция. Диагнозата травматично мозъчно увреждане се поставя клинично и се потвърждава чрез образни изследвания (предимно компютърна томография, въпреки че в някои случаи магнитно-резонансната томография е от допълнителна стойност). Първоначалното лечение на травматичното мозъчно увреждане включва поддържане на дишането, оксигенацията и кръвното налягане, за да се предотвратят по-нататъшни увреждания. След това може да се обмисли хирургическа намеса и рехабилитация.

Травматичното мозъчно увреждане (ТМУ) е вид травма на главата, при която, наред с увреждане на меките тъкани на главата и черепа, се уврежда и мозъкът. Травматичното мозъчно увреждане може да бъде следствие от директно въздействие върху главата на механичен фактор или от неговото непряко въздействие при внезапно спиране при бързо движение на тялото (например при падане) или в случай на внезапното му рязко ускорение.

Травматичното мозъчно увреждане може да причини структурни увреждания от различен тип. Структурните промени могат да бъдат макро- или микроскопични, в зависимост от механизма на нараняване и силата на удара.

Пациент с по-лека травматична мозъчна травма може да няма големи структурни увреждания. Симптомите на травматична мозъчна травма варират значително по тежест и последствия. Травмите обикновено се класифицират като отворени или затворени.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Епидемиология

Травматичната мозъчна травма е един от най-често срещаните видове наранявания (30-50% от всички травматични увреждания), е основната причина за смърт и инвалидност при хора под 45-годишна възраст и заема първо място в структурата на неврохирургичната патология.

Във военно време основната причина за черепно-мозъчна травма са различни огнестрелни и експлозивни наранявания, а в мирно време - транспортни, битови и производствени наранявания. Според епидемиологични проучвания честотата на черепно-мозъчната травма в икономически развитите страни достига средно 4-6 случая на 1000 души население. Според СЗО броят на случаите на черепно-мозъчна травма се увеличава ежегодно с 2%, което е свързано с увеличаването на броя на превозните средства, бързата урбанизация и не винаги достатъчното ниво на култура на поведение на всички участници в движението.

В Съединените щати приблизително 1,4 милиона души страдат от травматично мозъчно увреждане (ТМУ) всяка година; близо 50 000 умират, а около 80 000 оцелели остават трайно инвалидизирани. Причините за ТМУ включват пътнотранспортни произшествия и други транспортни произшествия (напр. велосипедни произшествия, произшествия с пешеходци), падания (особено при възрастни хора и малки деца), насилие и спортни травми.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми мозъчно увреждане

Разпознаването на естеството на травмата при черепно-мозъчна травма често е трудно. Обикновено симптомите на травматично мозъчно увреждане се състоят от следните синдроми, които се изразяват в различна степен при определени форми на мозъчно увреждане;

1. Общи церебрални симптоми (загуба или нарушение на съзнанието, главоболие, гадене, повръщане, амнезия).
2. Фокални симптоми (персистиращи или преходни).
3. Астеновегетативен синдром (колебания в пулса и кръвното налягане, хиперхидроза, бледност, акроцианоза и др.).
4. Менингеален синдром или симптоми на менингизъм.
5. Синдром на дислокация.

Загубата или нарушенията на съзнанието са едни от основните общи церебрални симптоми при черепно-мозъчна травма. Характерът на тези нарушения традиционно се оценява в точки по скалата за кома на Глазгоу.

Симптоми на травматично мозъчно увреждане

[ 17 ], [ 18 ]

Форми

Въз основа на опита на водещи неврохирургични клиники е съставена унифицирана класификация на черепно-мозъчните травми (ЧМТ). Тя се основава на естеството и степента на мозъчно увреждане, тъй като в повечето случаи тези критерии определят клиничния ход, тактиката на лечение и прогнозата. Всички съвременни класификации се основават на класификацията, предложена през 18 век от френския учен Жак Пети, който разграничава сътресение на мозъка (comotio cerebri), контузия на мозъка (contusio cerebri) и компресия на мозъка (compressio cerebri). В класификацията са направени промени и допълнения, които разширяват първоначалната класификация, основана на основните положения на съвременната медицина.

В зависимост от естеството на увреждането на външните обвивки на черепа и възможността за инфекция на съдържанието на неговата кухина, се разграничават два основни вида наранявания:

1. Затворена черепно-мозъчна травма (няма нарушения на целостта на черепния свод или има повърхностни рани на меките тъкани, без увреждане на апоневрозата, включително при наличие на фрактури на костите на черепния свод).
2. Открита черепно-мозъчна травма (увреждане на меките тъкани на черепа, придружено с увреждане на апоневрозата, фрактури на костите на черепната основа, преминаващи през въздушните синуси, и фрактури, придружени от ликворея). При този вид нараняване съществува реална заплаха от инфекциозни усложнения от съдържанието на черепната кухина. Затворената черепно-мозъчна травма представлява средно 70-75% от всички черепно-мозъчни травми.

Откритите черепно-мозъчни травми, в зависимост от увреждането на последната бариера пред мозъка - твърдата мозъчна обвивка - се разделят, както следва:

1. Проникващо (наблюдава се нарушение на целостта на твърдата мозъчна обвивка, включително фрактури на костите на основата на черепа, които са съпроводени с изтичане на цереброспинална течност).
2. Непроникваща (целостта на твърдата мозъчна обвивка е запазена).

Въз основа на наличието на съпътстващи лезии се разграничават следните форми на черепно-мозъчна травма:

1. Изолиран (без екстракраниално увреждане).
2. Комбинирана (съчетание от черепно-мозъчна травма с механично увреждане на други части на тялото. В зависимост от зоната на увреждане могат да се разграничат кранио-абдоминална, краниоторакална, краниофациална, краниовертебрална, краниоскелетна травма и др.).
3. Комбинирано (комбинация от черепно-мозъчна травма с немеханични наранявания: химични, радиационни, токсични, термични наранявания).

В зависимост от вида и естеството на мозъчното увреждане се разграничават следните клинични форми на черепно-мозъчна травма:

1. Сътресение на мозъка.
2. Контузия на мозъка:
   • лека;
   • умерена тежест;
   • тежка степен (понякога, в зависимост от преобладаващите симптоми, се разграничават екстрапирамидни, диенцефални, мезенцефалобулбарни, цереброспинални форми).
3. Компресия на мозъка:
   • компресия без мозъчна контузия;
   • компресия на мозъка чрез контузия.
4. Дифузно аксонално увреждане на мозъка.
5. Компресия на главата.

Някои учени предлагат също да се прави разлика между дифузно (сътресение, дифузно аксонално увреждане) и фокално (контузия, компресия) мозъчно увреждане. Тази класификация обаче не е получила широко признание.

В зависимост от тежестта, черепно-мозъчната травма (ЧМТ) се разделя на:

• лека (сътресение на мозъка и лека мозъчна контузия);
• умерена тежест (умерена мозъчна контузия, хронична и подостра компресия на мозъка);
• тежка (тежка мозъчна контузия, остра мозъчна компресия, дифузно аксонално увреждане).

Специална група черепно-мозъчни травми са огнестрелните рани, много от които са проникващи и варират в зависимост от вида на снаряда, вида на огнестрелното оръжие, траекторията на раневия канал и др. Огнестрелните рани имат своя собствена отделна класификация:

• слепи (38,5%):
  • просто;
  • сегментен;
  • радиален;
  • диаметрален;
• чрез (4,5%):
  • сегментен;
  • диаметрален;
• тангенти (45,9%);
• рикошет (11,1%).

[ 19 ], [ 20 ]

Усложнения и последствия

След механична травма на мозъка възниква сложна верига от патологични реакции от всички компоненти на мозъка и проводни пътища, които са включени в понятието „травматично мозъчно заболяване“. На първо място, мозъчното увреждане се характеризира с нарушение на съзнанието като проява на нарушение във връзката между невроните. Всяко черепно-мозъчно увреждане води до нарушения на хемодинамиката на мозъка, което е една от основните причини за развитието на т. нар. отдалечени последици от черепно-мозъчна травма. Понякога са необходими много месеци и дори години за нейното нормализиране.

Тези нарушения могат да влошат механичните: увреждане на нервната тъкан: нарушенията на кръвообращението причиняват вторична некроза около първичната (от мозъчна контузия) и изискват енергично лечение, за да се предотврати.

Травматичната мозъчна травма се характеризира с първична (свързана с директно увреждане на съответните центрове на централната нервна система) и вторична (причинена от особеностите на клиничния ход на травматичното мозъчно увреждане) дисфункция на вътрешните органи. Най-важните от тях са дихателните дисфункции. Потокът от патологични импулси към белите дробове по време на тежко мозъчно увреждане причинява нарушение в кръвообращението им, което често води до развитие на пневмония при пострадали с ранно начало и персистиращ прогресиращ ход. Пострадалите с тежки форми на черепно-мозъчна травма изпитват изразени нарушения на ендокринната функция, възникват тежки метаболитни нарушения, понякога се наблюдават стомашно-чревно кървене, перфорирани язви на стомаха и червата и други сериозни усложнения.

Прогноза и последици от травматично мозъчно увреждане

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Диагностика мозъчно увреждане

Основните цели на прегледа на пациент с черепно-мозъчна травма са: определяне на вида на травмата (затворена, открита, проникваща) и естеството на мозъчното увреждане (сътресение, контузия, компресия, дифузно аксонално увреждане); изясняване на причината за компресията (хематом, вдлъбната фрактура и др.); определяне на тежестта на състоянието на пациента; оценка на естеството на костното увреждане, тежестта на общото соматично и неврологично състояние на пациента.

Един от най-важните компоненти в диагностиката на черепно-мозъчна травма (ЧМТ) е принципът на динамично наблюдение на пациента. Състоянието на пациента, особено при тежка ЧМТ, може да се промени бързо, предимно с развитието на симптоми на компресия на мозъка, така че постоянната му неврологична оценка може да бъде от решаващо значение. В същото време днес е невъзможно да си представим диагнозата на ЧМТ без съвременни допълнителни методи на изследване, сред които компютърната (КТ) и магнитно-резонансната томография (ЯМР) имат безусловни предимства.

За да се установи и изясни диагнозата, пациентите с черепно-мозъчна травма се подлагат на цял набор от изследвания.

Задължителни методи за изследване:

1. Общ преглед на пациента.
2. Събиране на анамнеза на заболяването (информация за времето и механизма на нараняване).
3. Неврологичен преглед.
4. Рентгенова снимка на черепа (краниография) в поне две проекции.
5. Ехоцефалография.
6. Невровизуални изследвания (КТ, ЯМР).
7. Лумбална пункция (при липса на симптоми на мозъчна дислокация),
8. Ако не е възможно да се извършат невроизобразяващи изследвания, се поставят диагностични търсачки с бормашини.

Допълнителни методи за изследване:

1. Лабораторни изследвания:
   • общ анализ на кръвта и урината;
   • биохимичен кръвен тест;
   • анализ на цереброспиналната течност.
2. Преглед от сродни специалисти:
   • офталмолог;
   • отоларинголог;
   • травматолог.

Провеждането на такъв комплекс от изследвания позволява получаването на пълна обективна информация за състоянието на мозъка (наличие на контузионни огнища, вътречерепни кръвоизливи, признаци на мозъчна дислокация, състоянието на камерната система и др.). В същото време, въпреки видимите предимства на невроизобразяващите методи, краниографията не е загубила своята диагностична стойност, която позволява идентифициране на фрактури на черепа, метални чужди тела и други (вторични) краниографски признаци, които са следствие от тази патология.

Видове фрактури на черепа:

1. В зависимост от състоянието на меките тъкани:
   • затворено;
   • отворено.
2. По локализация:
   • конвекситален;
   • базален.
3. По механизъм на нараняване:
   • прав;
   • косвени.
4. По форма:
   • пълен;
   • непълен.
5. По външен вид:
   • линейна;
   • фрагментация;
   • потънал;
   • перфориран;
   • фрагментиран;
   • специални форми (огнестрелни, нарастващи, с прекъсвания на шевовете, вдлъбнати).

Ако не е възможно да се извърши компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, при диагностицирането на черепно-мозъчна травма (ЧМТ) трябва да се даде предимство на ехоенцефалографията (определяне на изместването на средното М-ехо) и налагането на диагностични проучвателни отвори с борери.

В случаи на тежка черепно-мозъчна травма е важно да се следи вътречерепното налягане, за да се проведе подходяща терапия и да се предотвратят най-опасните усложнения. За тази цел се използват специални сензори за измерване на налягане, които се инсталират в епидуралното пространство чрез нанасяне на отвори за борери. За същата цел се извършва катетеризация на страничните вентрикули на мозъка.

Диагностика на травматично мозъчно увреждане

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Лечение мозъчно увреждане

При оказване на първа помощ на пациенти с черепно-мозъчна травма, първите стъпки трябва да бъдат нормализиране на дишането и предотвратяване на аспирация на повърнато и кръв, което обикновено се случва при пациенти в безсъзнание. За тази цел е необходимо пострадалият да се постави настрани или да се обърне главата му настрани и да се увери, че езикът не потъва назад. Дихателните пътища трябва да се освободят от слуз, кръв и повърнато, да се извърши интубация, ако е необходимо, и да се осигури адекватна вентилация на белите дробове, ако дишането е недостатъчно. Успоредно с това се предприемат мерки за спиране на външно кървене и поддържане на сърдечно-съдовата дейност. Кървенето може да бъде спряно в доболничния етап чрез притискане на съда, прилагане на превръзка под налягане или лигиране на съда. Пациентите с тежка черепно-мозъчна травма трябва спешно да бъдат откарани в специализирана болница.

При липса на индикации за хирургично лечение на пациента (при сътресение на мозъка, мозъчна контузия, дифузно аксонално увреждане) се провеждат консервативни мерки, чийто характер се определя от клиничната форма и тежестта на състоянието на пациента с черепно-мозъчна травма, тежестта на неврологичните симптоми (интракраниална хипо- или хипертония, мозъчносъдови инциденти, нарушения на циркулацията на цереброспиналната течност и др.), както и съпътстващи усложнения, възрастта на пострадалия, анамнестични и други фактори.

Интензивните грижи за тежка черепно-мозъчна травма (ЧМТ) включват предимно мерки за нормализиране на дихателната функция, борба с отока-подуване на мозъка. В случаи на тежка мозъчна контузия със смачкване и изразен оток се използват антиензимни лекарства, антихипоксанти и антиоксиданти, вазоактивни лекарства и глюкокортикостероиди. Интензивните грижи включват също поддържане на метаболитните процеси чрез ентерално (сондово) и парентерално хранене, коригиране на нарушенията на киселинно-алкалния и водно-електролитния баланс, нормализиране на осмотичното и колоидното налягане, хемостазата, микроциркулацията, терморегулацията, профилактика и лечение на възпалителни и трофични усложнения. За нормализиране и възстановяване на функционалната активност на мозъка се предписват психотропни лекарства, включително ноотропни и GABAergic вещества, както и средства, които нормализират обмяната на невротрансмитери.

Мерките за грижа за пациенти с черепно-мозъчна травма включват превенция на декубитални рани и хипостатична пневмония, пасивна гимнастика за предотвратяване на образуването на контрактури в ставите на крайниците.

Хирургичното лечение на черепно-мозъчна травма включва първична хирургична обработка на открити наранявания, спиране на кървенето, елиминиране на мозъчната компресия и изтичането на цереброспинална течност. При всички видове черепно-мозъчни травми с увреждане на меките тъкани се извършва първична хирургична обработка на раната и се прилага антитетаничен токсоид.

Хирургичната интервенция се използва и в случаи на посттравматични усложнения: нагнояване на мозъчна рана, абсцеси, травматична хидроцефалия, епилептичен синдром, обширни костни дефекти, съдови усложнения (каротидно-кавернозна фистула) и редица други промени.

Лечение на травматично мозъчно увреждане

Рехабилитация след травматично мозъчно увреждане

Рехабилитацията е система от мерки, насочени към възстановяване на нарушените функции, адаптиране на пациента към околната среда и участието му в социалния живот. Прилагането на тези мерки започва в острия период на черепно-мозъчната травма. За тази цел се решават следните задачи:

1. организиране на най-благоприятните условия за възстановяване на активността на обратимо увредените структури и структурното и функционално възстановяване на целостта на увредените тъкани и органи в резултат на растежа и размножаването на специфични елементи на нервната тъкан;
2. профилактика и лечение на усложнения на дихателната и сърдечно-съдовата система;
3. предотвратяване на вторични контрактури в паретични крайници.

Изпълнението на горепосочените задачи се улеснява от комплекс от мерки - лекарствена терапия, лечебна физкултура, трудотерапия. При наличие на инвалидизиращи усложнения от черепно-мозъчна травма е необходима професионална преориентация на пациента.

Прогнозата на травматичното мозъчно увреждане е също толкова задължителен компонент на всяка медицинска история, колкото и диагнозата. При изписване на пациента от болницата се оценяват непосредствените функционални резултати и се прогнозират крайните резултати от лечението, което определя комплекса от медицински и социални мерки за тяхната оптимизация.

Едно от важните звена в цялостната система за рехабилитация на хора с увреждания, претърпели състояние като черепно-мозъчна травма, е професионалната рехабилитация, която се състои от психологическа ориентация на лицето с увреждания към трудова дейност, показана му от здравословното му състояние, препоръки за работа относно рационалното заетост, професионално обучение и преквалификация.

Рехабилитация след травматично мозъчно увреждане