Болест на Паркинсон

Болестта на Паркинсон е идиопатично, бавно прогресиращо, дегенеративно заболяване на централната нервна система, характеризиращо се с хипокинезия, мускулна ригидност, тремор в покой и постурална нестабилност.

Диагнозата се основава на клинични данни. Лечението е леводопа плюс карбидопа, други лекарства, а в рефрактерни случаи - хирургично лечение.

Болестта на Паркинсон засяга приблизително 0,4% от населението над 40-годишна възраст и 1% над 65-годишна възраст. Средната възраст на начало е около 57 години. Рядко болестта на Паркинсон започва в детството или пубертета (ювенилен паркинсонизъм).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за болестта на Паркинсон

При болестта на Паркинсон броят на пигментираните неврони в substantia nigra, locus ceruleus и други катехоламинергични ядра на мозъчния ствол намалява по неизвестна причина. Загубата на неврони в substantia nigra, които са свързани с каудалното ядро и путамена, намалява и количеството допамин в тези структури.

Вторичният паркисонизъм е резултат от загуба или потискане на действието на допамина в базалните ганглии поради други дегенеративни заболявания, лекарства или екзогенни токсини. Най-честата причина е фенотиазин, тиоксантен, бутирофенон, други невролептици, блокиращи допаминовите рецептори, или резерпин. По-рядко срещаните причини включват отравяне с въглероден оксид, отравяне с манган, хидроцефалия, органични мозъчни увреждания (напр. тумори и инфаркти, засягащи средния мозък или базалните ганглии), субдурален хематом, хепатолентикуларна дегенерация и идиопатично дегенеративно заболяване (напр. стриатонигрална дегенерация, множествена системна атрофия). NMPTP (p-метил-1,2,3,4-тетрахлоропиридин) е експериментално лекарство, синтезирано по време на неуспешни опити за получаване на меперидин. При парентерално приложение може да причини тежък необратим паркисонизъм. Паркинсонизмът се причинява от увреждане на базалните ганглии при енцефалит.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми на болестта на Паркинсон

В повечето случаи симптомите на болестта на Паркинсон започват постепенно, с тремор в покой (като при търкаляне на хапче) на едната ръка. Треморът е бавен и груб, най-силно изразен в покой, намалява с движение и липсва по време на сън, засилва се при емоционален стрес и умора. Тежестта на тремора намалява в реда ръце - рамене - крака. Дъвкателните мускули, езикът, челото и клепачите могат да бъдат засегнати, но гласът не е засегнат. С напредването на заболяването треморът може да стане по-малко забележим.

Често се наблюдава ригидност без тремор. С напредване на ригидността движенията стават все по-бавни (брадикинезия), по-редки (хипокинезия) и все по-трудни за започване (акинезия). Ригидността и хипокинезията допринасят за развитието на мускулна болка и чувство на слабост. Лицето става маскообразно, устата е отворена, мигането е рядко. В началото пациентите изглеждат депресирани поради „липсващото“ изражение на лицето, обедняването и забавянето на мимиките. Речта става хипофонична с характерна монотонна дизартрия. Хипокинезията и нарушеното движение на дисталните мускули водят до микрография (писане с много малки букви) и затрудняват ежедневното самообслужване. По време на пасивни движения на крайниците на пациента, лекарят усеща ритмични тремори (ригидност тип зъбно колело).

Позата става прегърбена. Забелязва се затруднение при започване на ходене, завъртане и спиране; походката става тътреща, стъпките са къси, ръцете са свити, доведени до кръста и не се люлеят при ходене. Стъпките се ускоряват и пациентът може почти да тича, предотвратявайки падане (мляскава походка). Тенденцията за падане напред (пропулзия) или назад (ретропулзия) е свързана с изместване на центъра на тежестта поради загуба на постурални рефлекси.

Деменцията и депресията са често срещани. Може да се появят ортостатична хипотония, запек или проблеми с уринирането. Затрудненото преглъщане е често срещано, което може да доведе до аспирация.

Пациентите не могат бързо да редуват различни движения. Сетивността и силата обикновено са запазени. Рефлексите са нормални, но може да са трудни за предизвикване поради силен тремор и ригидност. Себореен дерматит е често срещан. Постенцефалният паркисонизъм може да бъде придружен от персистиращо отклонение на главата и очите (окулогирни кризи), дистония, автономна нестабилност и промени в личността.

Деменция при болестта на Паркинсон

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Код по МКБ-10

F02.3. Деменция при болестта на Паркинсон (G20).

Обикновено се развива при 15-25% от пациентите с тежка болест на Паркинсон (дегенеративно-атрофично заболяване на екстрапирамидната система на мозъка; тремор, мускулна ригидност, хипокинезия). Признаци на очевиден когнитивен дефицит се откриват при 14-53% от тези пациенти. 

Клиничната картина на деменцията не е много специфична. В допълнение към неврологичните задължителни симптоми на болестта на Паркинсон, се разглеждат и промени в личността, определяни предимно от нарушения в емоционално-мотивационната сфера, намалена мотивация, активност, емоционално обедняване, изолация, склонност към депресивно-хипохондрични форми на реагиране. В диференциалната диагностика трябва да се има предвид, че подобни клинични прояви могат да се наблюдават при съдова (мултиинфарктна) деменция, при неоплазми на мозъка.

Лечението на деменция при болестта на Паркинсон е специфично.

Основната антипаркинсонова терапия се провежда с L-DOPA лекарства, които намаляват допаминовия дефицит. Към тях се добавят лекарства с антихолинергично действие (амантадин 200-400 mg/дневно в продължение на 2-4 месеца) и моноаминооксидазни (MAO)-B блокери (селегилин 10 mg/дневно за продължителен период от време). Антипаркинсоновите лекарства с холинолитично действие са противопоказани в случаите, когато деменцията при пациенти с болестта на Паркинсон е причинена от добавянето на болестта на Алцхаймер. Необходимо е да се избягва употребата на лекарства, които лесно предизвикват развитие на невролептичен паркинсонизъм. Необходимо е да се помни високата вероятност за развитие на психотични странични ефекти по време на лечение с антипаркинсонови лекарства: объркване, психомоторна възбуда със страх, халюцинаторни разстройства.

Очаквани резултати от лечението:

• намаляване на двигателните нарушения;
• подобряване качеството на живот на пациента и на хората, които се грижат за него.

Рехабилитационните мерки за лека и умерена деменция включват трудова терапия, психотерапия и когнитивен тренинг. От особено значение, както и при други форми на деменция, е работата с членовете на семейството и предоставянето на психологическа подкрепа на хората, които се грижат за пациента.

Курсът се определя предимно от тежестта на неврологичните нарушения. Прогнозата се влошава значително при наличие на деменция.

Диагноза на болестта на Паркинсон

Диагнозата се поставя въз основа на клинични данни. Характерният тремор в покой, брадикинезията или ригидността повдигат въпроса за болестта на Паркинсон. Брадикинезията при паркинсонизъм трябва да се диференцира от забавяне на движенията и спастичност в случаи на увреждане на кортикоспиналните пътища. В последния случай се развива пареза (слабост или парализа), главно в дисталните мускули, и са налице екстензорни плантарни рефлекси (симптом на Бабински). Спастичността в случаи на увреждане на кортикоспиналния тракт се комбинира с повишен мускулен тонус и дълбоки сухожилни рефлекси; при пасивно разтягане на мускула тонусът се повишава пропорционално на степента на напрежение, а след това внезапно намалява (феномен на джекнайф).

Диагнозата болест на Паркинсон се потвърждава от други характерни симптоми (напр. рядко мигане, хипомимия, нарушени постурални рефлекси, характерни нарушения на походката). Изолиран тремор без други характерни симптоми предполага ранен стадий на заболяването или друга диагноза. При по-възрастни хора намалените спонтанни движения или походката с малки стъпки (ревматична) може да се дължи на депресия или деменция; такива случаи може да са трудни за разграничаване от болестта на Паркинсон.

Причината за паркинсонизма се определя въз основа на медицинската история на пациента и образната диагностика на мозъка. От значение са травматично мозъчно увреждане, инсулт, хидроцефалия, излагане на лекарства и токсини, както и анамнеза за други дегенеративни неврологични заболявания.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение на болестта на Паркинсон

Лекарства за болестта на Паркинсон

Традиционно първото лекарство е леводопа, но мнозина смятат, че ранната му употреба ускорява развитието на странични ефекти и намалява чувствителността към лекарството; те предпочитат, ако е възможно, първоначално да не предписват леводопа, а да използват антихолинергични лекарства, амантадин или допаминови агонисти.

Леводопа, прекурсор на допамина, преминава кръвно-мозъчната бариера и навлиза в базалните ганглии, където се декарбоксилира до допамин. Едновременното приложение на инхибитора на декарбоксилазата карбидопа предотвратява катаболизма на леводопа, което позволява намаляване на дозата му, минимизирайки страничните ефекти.

Леводопа е най-ефективна срещу брадикинезия и ригидност, въпреки че също така значително намалява тремора. В леки случаи леводопа може да върне пациента в почти нормално състояние и да прехвърли прикован на легло пациент на амбулаторен режим.

Основните централни странични ефекти на леводопа включват кошмари, ортостатична хипотония, сънливост, дискинезии и халюцинации или делириум, особено при възрастни хора с деменция. Периферните странични ефекти включват гадене, повръщане, хиперхидроза, коремен спазъм и тахикардия. Дозата, при която се развиват дискинезии, намалява с продължаване на лечението. Понякога минималната доза, която води до намаляване на симптомите на паркисонизъм, също причинява дискинезии.

Карбидопа/леводопа в различни съотношения се предлагат като таблетки 10/100, 25/100, 25/250, 25/100, 25/250 и таблетки с удължено освобождаване 50/200 mg. Лечението се започва с таблетка 25/100 mg 3 пъти дневно. Дозата се увеличава на всеки 4-7 дни, докато се постигне максималният благоприятен ефект или се появят странични ефекти. Страничните ефекти се минимизират чрез постепенно увеличаване на дозата и прилагане на лекарството по време на или след хранене (храните с високо съдържание на протеини могат да нарушат абсорбцията на леводопа). Ако преобладават периферните странични ефекти, дозата карбидопа трябва да се увеличи. Обикновено са необходими 400-1000 mg/ден леводопа, разделени на дози на всеки 2-5 часа. Понякога е необходимо увеличаване на дневната доза до 2000 mg2.

Понякога леводопа трябва да се използва за поддържане на двигателните функции, въпреки халюцинациите или делириума, които причинява. Психозата понякога може да се лекува с кветиапин или клозапин перорално. Те почти не влошават симптомите на паркисонизъм или го правят в по-малка степен от други невролептици (напр. рисперидон, оланзапин). Халоперидол не трябва да се предписва. Началната доза кветиапин е 25 mg 1-2 пъти дневно, като се увеличава с 25 mg на всеки 1-3 дни, ако се понася добре, до 800 mg/ден. Началната доза клозапин е 12,5-50 mg 1 път дневно, като се увеличава до 12,5-25 mg 2 пъти дневно под седмично наблюдение на клиничния кръвен анализ в продължение на 6 месеца, след което анализът се прави веднъж на всеки 2 седмици.

1. Използва се и комбинация от леводопа с инхибитора на декарбоксилазата бензеразид и инхибитори на катехол метилтрансфераза (KOMT).
2. Подобна тактика се използва при употребата на комбинираното лекарство бензеразид/леводопа).

След 2-5 години лечение с леводопа, в повечето случаи се наблюдават двигателни флуктуации (феноменът „on-off“), които могат да бъдат следствие от терапия с леводопа или резултат от основното заболяване. В резултат на това периодът на подобрение след всяка доза се скъсява и могат да се разграничат фази от тежка акинезия до неконтролирана хиперактивност. Традиционно, когато се появят такива флуктуации, леводопа се предписва в минимално ефективни дози, а интервалите между дозите се намаляват до 1-2 часа. Алтернативно се добавят допаминови агонисти, предписват се леводопа/карбидопа (200/50 mg) и селегилин.

За монотерапия на началните стадии на паркинсонизъм, амантадин 100 mg перорално 1-3 пъти дневно е ефективен в 50% от случаите; може да се използва допълнително за усилване на ефекта на леводопа. Лекарството повишава допаминергичната активност и антихолинергичните ефекти. След няколко месеца монотерапия, амантадин често губи своята ефективност. Амантадин облекчава протичането на болестта на Паркинсон при употреба на невролептици. Страничните ефекти на амантадин включват оток на краката, симптоматично ливедо и объркване.

Допаминовите агонисти директно активират допаминовите рецептори в базалните ганглии. Прилагат се перорално бромокриптин 1,25-50 mg два пъти дневно, перголид 0,05 mg 1 път/ден до 1,5 mg 3 пъти/ден, ропинирол 0,25-8 mg 3 пъти/ден и прамипексол 0,125-1,5 mg 3 пъти/ден. Когато се прилагат самостоятелно, те рядко са ефективни за повече от няколко години, но могат да бъдат ефективни във всички стадии на заболяването. Ранното приложение на тези лекарства в комбинация с ниски дози леводопа забавя началото на дискинезиите и феномена „on-off“, вероятно защото допаминовите агонисти стимулират допаминовите рецептори по-дълго от леводопа. Този тип стимулация е по-физиологична и запазва рецепторите по-добре. Допаминовите агонисти са полезни в късни стадии, когато отговорът към леводопа е намален или се появява феномен „on-off“. Страничните ефекти (напр. седация, гадене, ортостатична хипотония, нарушено съзнание, делириум, психоза) ограничават употребата на допаминови агонисти. Намаляването на дозата на леводопа намалява страничните ефекти на допаминовите агонисти. Рядко перголидът провокира фиброза (плеврална, ретроперитонеална или сърдечна клапи).

Селегилин, селективен инхибитор на моноаминооксидаза тип B (MAOB), инхибира един от двата основни ензима, които разграждат допамина в мозъка. Понякога, в случаи на лек on-off феномен, селегилинът помага за удължаване на ефекта на леводопа. Когато се прилага рано като монотерапия, селегилинът може да забави нуждата от леводопа с около 1 година. Чрез активиране на остатъчния допамин в началото на заболяването или чрез намаляване на оксидативния метаболизъм на допамина, селегилинът забавя прогресията на заболяването. Доза от 5 mg перорално два пъти дневно не причинява хипертонична криза след консумация на сирена, съдържащи тирамин, за разлика от неселективните MAO инхибитори, които блокират изоензими А и B. Въпреки че самият селегилин е практически лишен от странични ефекти, той потенцира страничните ефекти на леводопа (напр. дискинезии, психотични ефекти, гадене), което налага намаляване на дозата му.

Разагилин, нов MAOB инхибитор, който не се метаболизира до амфетамин, изглежда е ефективен и се понася добре във всеки стадий на заболяването. Дали разагилинът има само симптоматичен или/и невропротективен ефект, все още не е ясно.

Антихолинергичните лекарства могат да се използват като монотерапия в ранния стадий на заболяването и по-късно за подпомагане на действието на леводопа. Сред тях са бензтропин перорално от 0,5 mg през нощта до 2 mg 3 пъти дневно и трихексифенидил 2-5 mg перорално 3 пъти дневно. Антихистамините с антихолинергичен ефект са ефективни за лечение на тремор (напр. дифенхидрамин 25-50 mg перорално 2-4 пъти дневно, орфенадрин 50 mg перорално 1-4 пъти дневно). Антихолинергичните лекарства (напр. бензтропин) могат да облекчат оплакванията от паркисонизъм, дължащи се на употребата на невролептици. Трицикличните антидепресанти с антихолинергичен ефект (напр. амитриптилин 10-150 mg перорално преди лягане) са ефективни, когато се комбинират с леводопа. Дозата на антихолинергичните лекарства се увеличава много бавно. Страничните ефекти на антихолинергичните лекарства, особено неприятни в напреднала възраст, включват: сухота в устата, задържане на урина, запек, зрителни нарушения; объркване, делириум и нарушена терморегулация поради намалено изпотяване.

Инхибиторите на катехол-О-метилтрансфераза (COMT) (напр. ентакапон, толкапон) инхибират разграждането на допамина и следователно са ефективни в комбинация с леводопа. Възможни са комбинации от леводопа, карбидопа и ентакапон. За всяка доза леводопа се предписват 200 mg ентакапон веднъж дневно, но не повече от 1600 mg/ден (например, ако леводопа се използва 5 пъти дневно, се предписва 1 g ентакапон веднъж дневно). Толкапон се използва рядко поради токсичния му ефект върху черния дроб.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Хирургично лечение на болестта на Паркинсон

Ако заболяването прогресира въпреки съвременната терапия, възниква въпросът за хирургично лечение. Методът на избор е високочестотна електрическа стимулация на субталамичното тяло. При дискинезия, предизвикана от леводопа, се извършва стереотактично разрушаване на постеровентралния сегмент на глобус палидус (палидотомия). Ако брадикинезията, феноменът "on-off" и дискинезията, предизвикана от леводопа, са на не повече от 4 години, тогава операцията значително намалява съответните оплаквания. При изразен тремор, стимулирането на медиалното вентрално ядро на таламуса може да бъде ефективно. Провеждат се експерименти с лечение, което потенциално увеличава съдържанието на допамин в мозъка - трансплантация на ембрионални допаминови неврони.

Физическо лечение на болестта на Паркинсон

Целта е да се увеличи максимално ежедневната активност на пациентите с болестта на Паркинсон. Редовната програма за упражнения или физиотерапия може да помогне за подобряване на физическото състояние на пациентите и да ги научи на стратегии за справяне. Запекът е често срещан поради заболяването, антипаркинсоновите лекарства и намалената активност, така че трябва да се спазва диета с високо съдържание на фибри. Хранителните добавки (напр. псилиум) и леките лаксативи (напр. бисакодил 10-20 mg перорално веднъж дневно) могат да помогнат.