Бъбречна дисплазия

Бъбречната дисплазия заема видно място сред дефектите в развитието на пикочната система. Бъбречната дисплазия е хетерогенна група заболявания, свързани с нарушено развитие на бъбречната тъкан. Морфологично, дисплазията се основава на нарушена диференциация на нефрогенния бластем и разклоненията на уретералния процес, с наличието на ембрионални структури под формата на огнища на недиференциран мезенхим, както и примитивни каналчета и тубули. Мезенхимът, представен от плурипотентни камбиални клетки и колагенови влакна, може да образува дизонтогенетични производни на хиалинен хрущял и гладкомускулни влакна.

[ 1 ]

Причини бъбречна дисплазия

Основна роля в развитието на бъбречната дисплазия играят генетичните нарушения (57%), делът на тератогенното влияние е значително по-малък (16%), а при почти една трета от пациентите факторите, довели до дисплазия, са неизвестни.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Патогенеза

Морфологичното изследване на хипопластичната дисплазия разкрива известно намаляване на бъбречната маса, лобуларна повърхност, не винаги ясно дефинирано разделяне на слоеве, понякога известно разширение или хипоплазия на уретерите. Микроскопски се откриват примитивни структури: много гломерули са с намален размер, съдовите бримки са атрофични, капсулата е удебелена. Формата на гломерулите може да бъде S-образна или пръстеновидна, много от тях са хиалинизирани и склерозирани. Гломерулите са разположени гроздовидно, заобиколени от рохкава съединителна тъкан с фокални натрупвания на лимфоидни и хистиоцитни клетки. В медулата има много примитивни каналчета и тубули, които са незрели образувания от различни стадии на ембрионално развитие. Примитивните каналчета се откриват главно в юкстамедуларната зона и са останки от мезонефрогенния канал. Характерна особеност е наличието на сенки от гладкомускулни клетки и влакна на съединителната тъкан около тях. Наличието на примитивни структури отразява забавяне в узряването на нефрона.

Морфологичното изследване на простата фокална дисплазия не разкрива значителни промени в масата на бъбреците. В някои случаи се наблюдава намаляване на дебелината на кората. Тази нефропатия се диагностицира въз основа на хистологични промени, открити чрез микроскопия. Простата фокална дисплазия се характеризира с наличието на струпвания от примитивни гломерули и тубули, заобиколени от съединителнотъканни влакна и гладкомускулни клетки, главно в бъбречната кора; понякога се открива хрущялна тъкан. Характерен е полиморфизмът на епитела на извитите тубули, където съседните клетки се различават по размер, конфигурация, набор и брой вътреклетъчни органели. Някои деца могат да имат разширени тубулни лумени в бъбреците. Могат да се открият и гломерулни кисти, но броят им е незначителен. В стромата се определят мезенхимни мононуклеарни клетки.

Простата сегментна дисплазия (бъбрек на Ask-Upmark) е доста рядка (0,02% от всички аутопсии). При този тип дисплазия бъбрекът е с намален размер, на външната повърхност на мястото на хипопластичния сегмент е ясно видима напречна бразда, а броят на пирамидите е намален. Морфологичните промени се причиняват от дизембриогенеза на съдовете в отделни сегменти на бъбрека с последващо нарушаване на диференциацията на тъканните структури поради промени в кръвоснабдяването на тези области. Обикновено се установява недоразвитие на съответните артериални клонове. Характерна особеност е наличието на примитивни мезонефрогенни канали в хипопластичния сегмент, заобиколени от гладкомускулни клетки и огнища на хиалинен хрущял. Освен това се развиват склероза, гломерулна хиалиноза, атрофия на тубуларния епител с разширяване на лумена им, признаци на фиброза и клетъчна инфилтрация, както и интерстициум.

Апластичната кистозна дисплазия (мултикостичен рудиментарен бъбрек) представлява 3,5% от всички вродени малформации на пикочната система и 19% от всички форми на кистозна дисплазия. Бъбреците са значително намалени по размер, представляват безформени образувания от кисти с диаметър 2-5 мм, бъбречният паренхим почти напълно липсва, уретерът липсва или е налице атрезия. Микроскопски се откриват голям брой кисти, както гломерулни, така и тубуларни, както и примитивни каналчета и огнища на хрущялна тъкан. Двустранното увреждане е несъвместимо с живота. Едностранният рудиментарен бъбрек често се открива при случаен преглед, като вторият бъбрек често е анормален.

Хипопластичната кистозна дисплазия (мултикостичен хипопластичен бъбрек) представлява 3,9% от всички дефекти на пикочната система и 21,2% от кистозните дисплазии. Бъбреците са с намален размер и тегло. Гломерулните кисти обикновено са разположени в субкапсуларната зона, диаметърът им варира и може да достигне 3-5 мм. Тубулните кисти се откриват както в кората, така и в медулата. В медулата са по-значими съединителнотъканната фиброза и наличието на примитивни каналчета. Кистите са големи и представляват кистозно разширени събирателни каналчета. Бъбречният паренхим е частично запазен. Между патологично променените области има събирателни каналчета с нормална структура. Бъбречното легенче може да бъде непроменено, по-често хипопластично, както и уретерът. Хипопластичната кистозна дисплазия често е свързана с дефекти на долните пикочни пътища, стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система и други органи.

Двустранното увреждане води рано до развитие на хронична бъбречна недостатъчност. Като правило, при едностранен вариант на тази дисплазия, вторият бъбрек има някои прояви на дизембриогенеза.

Хиперпластичната кистозна дисплазия често съпътства синдрома на Патау. Процесът е двустранен. Бъбреците са уголемени по размер, покрити с множество кисти. Микроскопското изследване разкрива примитивни каналчета, кисти в голям брой в кората и медулата. Летален изход обикновено настъпва в ранна възраст.

Мултикистозната дисплазия (мултикостичен бъбрек) е дефект в развитието, при който бъбреците са уголемени по размер, има голям брой кисти с различни форми и размери (от 5 мм до 5 см), между които паренхимът практически липсва.

Микроскопията разкрива примитивни каналчета и гломерули между кистите, като могат да се срещнат и области с хрущялна тъкан. При двустранни лезии смъртта настъпва в първите дни от живота. При едностранни лезии диагнозата се поставя случайно при палпация на туберозно тумороподобно образувание или въз основа на резултати от ултразвук. При едностранно мултикистозно заболяване могат да има малформации от страна на втория бъбрек (често хидронефроза), сърдечни дефекти, дефекти на стомашно-чревния тракт и др.

При медуларна дисплазия (кистозна дисплазия на медулата, медуларна кистозна болест, нефронофтиза на Фанкони) бъбреците обикновено са с намален размер, често запазвайки ембрионална лобулация. Кората е изтънена, медулата е разширена поради голям брой кисти с диаметър до 1 см, включително характерно кистозно разширение на събирателните каналчета. Микроскопията разкрива намаляване на размера на много гломерули, някои от тях са хиалинизирани и склеротични, интерстициумът също е склеротичен, а в стромата има лимфоидна инфилтрация.

Специално място сред кистозните дисплазии заема поликистозната бъбречна болест. Появата на поликистозна бъбречна болест е свързана с нарушение на ембрионалното развитие на бъбреците, най-често под формата на липса на връзка на първичните събирателни каналчета с част от нефрона, развиващ се от метанефрогенен бластом. Образуваните в този случай слепи каналчета продължават да се развиват, в тях се натрупва първична урина, която ги разтяга, причинявайки епителна атрофия. Едновременно с това се наблюдава растеж на съединителната тъкан, обграждаща каналчетата.

Размерът на кистите варира в широки граници: наред с малки, видими само с лупа или дори микроскоп, има и големи, с диаметър до няколко сантиметра. Голям брой тънкостенни кисти в кората и медулата на бъбреците им придават вид на пчелна пита при разрез. Хистологично кистите са представени от разширени тубули с кубичен епител или имат вид на кухини с дебела съединителнотъканна стена и рязко сплескан епител. Е. Потър (1971) описва кисти, свързани с разширяване на кухината на капсулата на Боуман на гломерулите, без да се променят тубулите. Кистите могат да бъдат празни или да съдържат серозна, протеинова течност, понякога оцветена с кръвни пигменти, кристали на пикочна киселина. Стромата на бъбреците при поликистоза е склеротична, често с фокална лимфоидно-клетъчна инфилтрация, а при деца под 1 година - с огнища на екстрамедуларна хематопоеза. Понякога в стромата се откриват островчета от хрущял или гладкомускулни влакна. Броят и видът на гломерулите и тубулите, разположени между кистите, могат да варират.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми бъбречна дисплазия

Простата тотална дисплазия често се описва в литературата като хипопластична дисплазия. Сред всички вродени малформации на пикочната система тя представлява 2,7%.

Прави се разлика между апластични и хипопластични варианти. При апластична бъбречна дисплазия, при двустранни лезии, смъртта настъпва в първите часове или дни от живота.

Хипопластичният вариант се характеризира с ранна проява на пикочен синдром, характеризиращ се с мозаицизъм, и ранно развитие на хронична бъбречна недостатъчност.

Простата фокална дисплазия обикновено се диагностицира чрез нефробиопсия или аутопсия. Няма клинични прояви на заболяването.

При проста сегментна дисплазия доминиращият симптом е развитието на персистираща артериална хипертония още в ранна възраст, която е по-често срещана при момичетата. Децата се оплакват от главоболие, може да има конвулсии, а промените в съдовете на фундуса се развиват рано.

Един от основните клинични симптоми е болковият синдром под формата на коремна болка, полиурия и полидипсия, които се появяват доста рано като прояви на тубулоинтерстициален синдром. В някои случаи се наблюдава изоставане в телесното тегло и растежа при децата. Уринарният синдром се проявява с преобладаваща протеинурия на фона на микрохематурия и умерена левкоцитурия.

Клиничните признаци на поликистозна бъбречна болест се появяват в юношеска възраст: болка в кръста, палпация на тумороподобно образувание в коремната кухина, артериална хипертония. Уринарният синдром се проявява с хематурия. Често се присъединява пиелонефрит. Функционално бъбреците са запазени в продължение на много години, след което се появяват хипостенурия, намалена гломерулна филтрация и азотемия.

Мултилокуларната киста (фокална кистозна дисплазия на бъбрека) е фокална форма на кистозна дисплазия на бъбрека и се характеризира с наличието на многокамерна киста в единия от полюсите ѝ, ограничена от капсула от нормална бъбречна тъкан и разделена вътрешно от септи.

Клиничната картина на мултилокуларната киста се характеризира с появата на болков синдром с различна тежест в корема и в лумбалната област, поради нарушаване на оттичането на урина поради компресия на бъбречното легенче или уретера от голяма киста. Освен това, поради евентуално компресиране на коремните органи, се появяват симптоми, симулиращи тяхното заболяване.

Клиничните прояви на медуларна дисплазия обикновено се развиват след достигане на 3-годишна възраст, по-често на 5-6-годишна възраст се появява „симптомен комплекс на Фанкони“ – полиурия, полидипсия, повишена телесна температура, забавено физическо развитие, многократно повръщане, дехидратация, ацидоза, анемия, бързо прогресиране на уремия.

Клиничната картина на апластичната кистозна дисплазия се определя от състоянието на втория бъбрек, при който често се развива пиелонефрит поради наличието на дисплазия в него.

Мултикистозната дисплазия може да се прояви с наличието на тъпа или пароксизмална болка в корема, както и в лумбалната област. Може да се открие артериална хипертония.

При кортикална дисплазия (микрокистозна бъбречна болест, вроден нефротичен синдром от "финландски" тип), бъбреците не са променени по размер, лобулацията може да е запазена. Откриват се малки гломерулни и тубулни кисти с диаметър 2-3 мм. Картината на нефротичния синдром се наблюдава от раждането. Вроденият нефротичен синдром от "финландски" тип е хормонорезистентен, с неблагоприятна прогноза. Отбелязва се ранно развитие на хронична бъбречна недостатъчност.

Клиничната картина на хипопластичната кистозна дисплазия се причинява от пиелонефрит, развитие на хронична бъбречна недостатъчност, чиято скорост на прогресиране зависи не само от количеството запазен паренхим на хипопластичния бъбрек, но и от степента на увреждане на втория нехипопластичен бъбрек, но като правило имащ диспластични елементи.

Хипопластична дисплазия може да се открие на фона на интеркурентно заболяване, докато екстрареналните синдроми могат да отсъстват или да са слабо изразени. Уринарният синдром се проявява с хематурия с умерена протеинурия. Проявите на това заболяване са много хетерогенни. Често може да има протеинуричен вариант със значителна загуба на протеин, но оточните синдроми са сравнително рядко срещани, дори при значителна протеинурия, а нефротичният синдром се характеризира като непълен. Динамичното наблюдение на детето показва, че клиничната картина впоследствие се характеризира с нефротичен синдром, наличие на тубуло-интерстициални промени, често с наслояване на инфекция на пикочните пътища.

Децата с хипопластична дисплазия обикновено развиват хипоимунни или имунодефицитни състояния, което обяснява добавянето на тежки и чести интеркурентни заболявания с прогресията на патологичния процес в бъбреците. Важна характеристика на тази нефропатия е липсата на високо кръвно налягане, хипотонията е по-честа. Повишаване на кръвното налягане настъпва още с развитието на хронична бъбречна недостатъчност.

Протичането на хипопластичната дисплазия е торпидно, няма цикличност или вълнообразен характер на проявите, лекарствената терапия обикновено е неефективна.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Форми

Понастоящем няма общоприета класификация на бъбречната дисплазия. Повечето автори, въз основа на морфологични прояви, разграничават прости и кистозни дисплазии, а по локализация - кортикални, медуларна, кортикомедуларна. В зависимост от разпространението се разграничават фокални, сегментни и тотални дисплазии.

В зависимост от разпространението, има тотална, фокална и сегментна форма на кистозна дисплазия.

Сред общите форми на кистозна дисплазия се разграничават апластични, хипопластични, хиперпластични и мултикистозни варианти.

Поликистозната болест се проявява в две основни форми, които се различават по характера на унаследяване, клиничните прояви и морфологичната картина - „инфантилен“ и „възрастен“ тип.

Поликистозната болест от „инфантилен“ тип (малък кистозен бъбрек) има автозомно-рецесивен тип наследяване. Бъбреците са значително уголемени по размер и тегло. В кората и медулата се определят множество цилиндрични и вретеновидни кисти. Кистите са ограничени от оскъдни слоеве съединителна тъкан. Кисти се откриват и в черния дроб и други органи. Клиничните прояви зависят от броя на засегнатите тубули. При увреждане на 60% от тубулите, смъртта от прогресивна уремия настъпва през първите 6 месеца. Резултатите на О. В. Чумакова (1999) не потвърждават класическите концепции за ранна смъртност при деца с автозомно-рецесивна поликистозна болест и показват, че продължителността на живота им може да бъде доста дълга, дори при ранно откриване на клинични симптоми. Въпреки това, хроничната бъбречна недостатъчност се развива по-рано при тях, отколкото при автозомно-доминантната форма на поликистозна болест. При тези пациенти водеща роля в клиничната картина играят симптомите на чернодробно увреждане. В клиниката често се наблюдават микро-, макрохематурия и повишено кръвно налягане. Поликистозната болест често се усложнява от пиелонефрит с торпиден ход.

При поликистоза от „възрастен“ тип (голям кистозен бъбрек), бъбреците почти винаги са с увеличен размер, масата им при възрастни достига до 1,5 кг или повече всеки. В кората и медулата има множество кисти с диаметър до 4-5 см.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Диагностика бъбречна дисплазия

Диагнозата на поликистозна бъбречна болест се основава на фамилна анамнеза, данни от ултразвук, екскреторна урография, които показват увеличение на контурите на бъбреците, сплескване на бъбречното легенче с удължаване, удължаване и компресия на чашките.

При диагностицирането на мултилокуларни кисти, радиологичните методи на изследване, включително нефротомография и ангиография, са от решаващо значение.

Сред лабораторните признаци на медуларна дисплазия е характерна хипопротеинемията, пикочният синдром обикновено се проявява с лека протеинурия. Поради повишена загуба на соли се развиват хипонатриемия, хипокалиемия и хипокалцемия. Ацидозата се развива поради значителна бикарбонатурия, нарушение на ацидо- и амониогенезата.

Диагнозата на апластична кистозна дисплазия се основава на ултразвукови данни, екскреторна урография, рено- и сцинтиграфия. По време на цистоскопия, уретералният отвор от страната на рудиментарния бъбрек обикновено липсва или е стенозиращ.

За диагностицирането на хипопластична дисплазия, голямо значение имат случайното откриване на заболяването, наличието на множество стигми на дисембриогенезата и известно забавяне във физическото развитие.

[ 18 ], [ 19 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на хипопластичната дисплазия се провежда с наследствен нефрит, интерстициален нефрит, различни форми на гломерулонефрит. За да се установи окончателна диагноза, е показана бъбречна биопсия.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Лечение бъбречна дисплазия

Лечението на хипопластична дисплазия е симптоматично.

Ако се открие мултикистозна болест, се извършва нефректомия поради риска от развитие на злокачествено заболяване.

Лечението на медуларната дисплазия е симптоматично. При развитие на хронична бъбречна недостатъчност са показани хемодиализа или перитонеална диализа и бъбречна трансплантация.

Прогноза

Прогнозата за хипопластична дисплазия е сериозна, с ранно развитие на хронична бъбречна недостатъчност и необходимост от заместителна терапия - хемодиализа или перитонеална диализа, бъбречна трансплантация.

[ 28 ]