Бъбречна дисплазия

Бъбречната дисплазия заема важно място сред малформациите на отделителната система. Бъбречната дисплазия е хетерогенна група заболявания, свързани с нарушено развитие на бъбречната тъкан. Морфологично, дисплазията се основава на нарушена диференциация на нефрогенната бластема и клоните на уретера, при наличието на ембрионални структури под формата на огнища на недиференциран мезенхим, както и примитивни канали и тубули. Мезенхимът, представен от полипотентни камбиални клетки и колагенови влакна, може да образува дистонтогенетични производни на хиалинни хрущяли и гладки мускулни влакна.

[1]

Причини бъбречна дисплазия

Генетичните нарушения са от първостепенно значение за развитието на бъбречна дисплазия (57%), делът на тератогенното влияние е значително по-малък (16%), а при почти една трета от пациентите факторите, водещи до дисплазия, са неизвестни.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Патогенеза

При морфологичното изследване на хипопластичната дисплазия се наблюдава леко намаление на масата на бъбреците, има лопатна повърхност, разделянето на слоеве не винаги е ясно изразено, понякога има известно разширение или хипоплазия на уретерите. Примитивните структури са открити микроскопично: много гломерули са намалени по размер, съдови кръгове са атрофични, капсулата е удебелена. Формата на гломерулите може да бъде S-образна или пръстеновидна, много от тях са хиалинизирани и склерозирани. Гломерулите са разположени в снопчета, но са заобиколени от разхлабена съединителна тъкан с фокални натрупвания на лимфоидни и хистиоцитни клетки. В медулата има много примитивни канали и тубули, които са незрели форми на различни стадии на ембрионално развитие. Примитивни канали, открити главно в юкстамедуларната зона, са остатъци от мезонефрогенния канал. Характерна особеност е наличието около тях на сенките на гладките мускулни клетки и на съединително тъканните влакна. Наличието на примитивни структури отразява забавянето на узряването на нефрона.

Когато морфологичното изследване на прости фокални дисплазии значителни промени в масата на бъбреците не се наблюдава. В някои случаи се наблюдава намаляване на дебелината на кората. Тази нефропатия е агностична въз основа на хистологични промени, открити чрез микроскопия. Обикновено фокална дисплазия, характеризираща се с наличието на клъстери от примитивни гломерули и тубули, предимно в кората на бъбреците, заобиколен от съединително тъканни влакна и гладкомускулни клетки, понякога се открива хрущялна тъкан. Полиморфизмът на еластичния тубулен епител е характерен, когато съседните клетки се различават по размер, конфигурация, набор и брой на вътреклетъчните органели. Някои деца в бъбреците могат да имат увеличени тубулни лумени. Възможни са откриване и гломеруларни кисти, но броят им е незначителен. В стромата се определят мононуклеарните клетки от мезенхимния тип.

Обикновено сегментална дисплазия (бъбрек Ask-Upmark) е доста рядка (0,02% от всички аутопсии). При този вид дисплазия бъбреците са намалени по размер, напречният жлеб е ясно видим на външната повърхност на мястото на хипопластичния сегмент и броят на пирамидите е намален. Морфологичните промени се дължат на съдова диембриогенеза в отделни сегменти на бъбрека, последвана от нарушена диференциация на тъканни структури поради промени в кръвоснабдяването на тези области. Обикновено се открива недоразвитие на съответните клонове на артериите. Характерна особеност е наличието в хипопластичния сегмент на примитивни мезонефрогенни канали, заобиколени от гладкомускулни клетки и огнища на хиалинен хрущял. В допълнение, развиват склероза, гломерулна хиалиноза, атрофия на епитела на тубулите с разширяване на техния лумен, признаци на фиброза и клетъчна инфилтрация, интерстициум.

Апластична кистозна дисплазия (рудиментарна мултикистоза на бъбреците) е 3,5% сред всички вродени малформации на пикочната система и 19% сред всички форми на кистозна дисплазия Бъбреците са значително намалени по размер, образуват безформена формация на кисти с диаметър 2-5 мм, бъбречният паренхим почти напълно отсъства, няма уретера или има атрезия. Микроскопски са открити голям брой кисти, както гломерулни, така и тубуларни, както и примитивни канали и огнища на хрущялна тъкан. Двустранното поражение е несъвместимо с живота. Едностранният рудиментарен бъбрек често се открива чрез случайно изследване, докато вторият бъбрек често е абнормен.

Хипопластичната кистозна дисплазия (мултицистична хипопластична бъбрека) е 3,9% сред всички дефекти на пикочните пътища, а при кистозна дисплазия 21,2%. Бъбреците са намалени по размер и тегло. Гломерулните кисти обикновено се намират в субкапсуларната зона, диаметърът им е различен и може да достигне 3-5 mm. Тубуларните кисти се откриват както в кората на мозъка, така и в медулата. Фиброзата на съединителната тъкан и наличието на примитивни канали са по-значими в медулата. Кисти с големи размери и кистично удължени събирателни тубули. Паренхимът на бъбрека е частично запазен. Между патологично променените зони има канали за събиране с нормална структура. Тазът не може да бъде променен, по-често хипопластичен, подобен на уретера. Хипопластичната кистозна дисплазия често се комбинира с малформации на долните пикочни пътища, стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система и други органи.

Двустранните увреждания рано водят до развитие на хронична бъбречна недостатъчност. Като правило, при едностранния вариант на тази дисплазия, вторият бъбрек има някои или други прояви на дисмебриогенеза.

Хиперпластичната кистозна дисплазия често съпътства синдрома на Патау. Процесът е двустранен. Бъбреците са увеличени, покрити с множество кисти. Микроскопията разкрива примитивни канали, големи кисти в кората и мозъка. Летален изход обикновено се случва в ранна възраст.

Мултицистичната дисплазия (мултицистична бъбрека) е малформация, при която бъбреците са увеличени, има голям брой кисти (5 mm до 5 cm) с различни форми и размери, между които практически няма паренхим.

Микроскопското изследване между кистите разкрива примитивни канали и гломерули, както и области с хрущялна тъкан. При двустранна лезия смъртта настъпва в първите дни на живота. В случай на едностранна лезия диагнозата се поставя на случаен принцип чрез палпиране на тубурообразна формация на тубура или чрез ултразвук. При едностранно мултицистично заболяване може да има малформации на втория бъбрек (често хидронефроза), сърдечни дефекти, стомашно-чревния тракт и др.

При медуларната дисплазия (кистозна дисплазия на медуларното вещество, медуларна кистозна болест, Fankoni nephronoftiz), бъбреците обикновено са намалени по размер, често ембрионална лобулация. Кортикалното вещество се разрежда, мозъкът се увеличава поради големия брой кисти с диаметър до 1 см, включително кистозна експанзия на събирателните тубули. Микроскопията показва намаляване на размера на много гломерули, някои от тях са хиалинизирани и склерозирани, интерстицият също е склерозиран и в строма лимфоидна инфилтрация.

Поликистозната бъбречна болест заема специално място сред кистозната дисплазия. Появата на поликистоза е свързана с нарушение на ембрионалното развитие на бъбреците, най-често под формата на липса на връзка на първичните събирателни тубули с част от нефрона, развиваща се от метанефрогенния бластом. Получените слепи тубули продължават да се развиват, те натрупват първична урина, която ги разтяга, причинявайки епителна атрофия. В същото време околната съединителна тъкан расте.

Размерът на кистите варира в широки граници: заедно с малки, видими само с лупа или дори с микроскоп, има големи, до няколко сантиметра в диаметър. Голям брой тънкостенни кисти в кората на мозъка и медулата на бъбреците, прикрепени към тях в раздела на формата на медена пита. Хистологично кистите са представени от разширени тубули с кубичен епител или имат поява на кухини с дебела съединителна тъканна стена и рязко сплескан епител. Е. Potter (1971) описва кисти, свързани с разширяването на капсулата с лопатки на гломерулите, без да се променят тубулите. Кистите могат да бъдат празни или да съдържат серозна, протеинова течност, понякога боядисана с кръвни пигменти, кристали на пикочната киселина. Бъбречна строма при поликистозна склероза, често с фокална инфилтрация на лимфоидни клетки, и при деца под 1 година - с огнища на екстрамедуларна хематопоеза. Понякога в стромата се откриват хрущялни островчета или гладки мускулни влакна. Броят и видът на гломерулите и тубулите, разположени между кистите, могат да бъдат различни

[8], [9], [10], [11], [12]

Симптоми бъбречна дисплазия

Обикновената тотална дисплазия в литературата често се описва като хипопластична дисплазия. Сред всички вродени малформации на отделителната система, тя е 2,7%.

Има апластични и хипопластични варианти. При апластичен вариант на бъбречна дисплазия в случай на двустранни лезии, смъртта настъпва в първите часове или дни от живота.

Хипопластичният вариант се характеризира с ранно проявление на пикочния синдром, характеризиращ се с мозаицизъм и ранно развитие на хронична бъбречна недостатъчност.

Обикновено фокалната дисплазия се диагностицира по правило по време на нефробиопсия или аутопсия. Клиничните прояви на заболяването отсъстват.

При проста сегментална дисплазия доминиращият симптом е развитието на резистентна артериална хипертония вече в ранна възраст, което е по-често при момичетата. Децата се оплакват от главоболие, може да има гърчове и да се развият ранни промени в съдовете.

Един от основните клинични симптоми е болка под формата на коремна болка, полиурия и полидипсия, които се проявяват доста рано като прояви на тубуло-интерстициален синдром. В някои случаи има изоставане в телесното тегло и височината на децата. Уринарен синдром се проявява преобладаваща протеинурия на фона на микрогематурия и умерена левкоцитурия.

Клинични признаци на поликистозно бъбречно заболяване се появяват в юношеска възраст: болки в гърба, палпиране на туморноподобна формация в коремната кухина, артериална хипертония. Уринарният синдром се проявява с хематурия. Често се присъединява към пиелонефрит. Функционално бъбреците се запазват в продължение на много години, след което се появяват хипостенурия, намаляване на гломерулната филтрация и азотемия.

Мултилокуларната киста (фокална кистозна дисплазия на бъбреците) е фокална форма на кистозна дисплазия на бъбреците и се характеризира с наличието на многокамерна киста на един от неговите полюси, ограничена от капсула от нормална бъбречна тъкан и разделена от прегради.

Клиничната картина на мултилокуларна киста се характеризира с появата на болка синдром с различна тежест в корема и в лумбалната област, поради нарушен уринен отток поради компресия на голяма киста на таза или уретера. Освен това, във връзка с възможната компресия на коремните органи, се появяват симптоми, които симулират заболяването им.

Клиничните прояви на медуларната дисплазия обикновено се развиват след навършване на 3-годишна възраст, по-често, на възраст 5-6 години, се появява комплекс от симптоми на Fankoni - полиурия, полидипсия, треска, изоставане във физическото развитие, повтарящо се повръщане, дехидратация, ацидоза, анемия, бърза прогресия уремия.

Клиничната картина на апластична кистозна дисплазия се определя от състоянието на втория бъбрек, при който често се развива пиелонефрит поради наличието на дисплазия в него.

Мултицистичната дисплазия може да се прояви в присъствието на тъпа или пароксизмална коремна болка, както и в лумбалната област. Възможно откриване на артериална хипертония.

При кортикална дисплазия (бъбречна микроцистична болест, вроден нефротичен синдром на "финландски" тип), бъбреците не се променят по размер, може да се поддържа лобулацията. Намерени са малки гломерулни и тубуларни кисти с диаметър 2-3 mm. От раждането се наблюдава картина на нефротичен синдром. Вроденият нефротичен синдром на "финландския" тип е резистентна към хормони, с лоша прогноза. Отбелязва се ранно развитие на хронична бъбречна недостатъчност.

Клиничната картина на хипопластичната кистична дисплазия се дължи на пиелонефрит, развитието на хронична бъбречна недостатъчност, чиято скорост на прогресиране зависи не само от броя на неповредените хипопластични бъбречни паренхими, но и от степента на увреждане на втория нехипопластичен бъбрек.

Хипопластичната дисплазия може да бъде открита на фона на интеркурентна болест, докато екстрареналните синдроми могат да отсъстват или да са слабо изразени. Уринарният синдром се проявява с хематурия с умерена протеинурия. Проявите на това заболяване са много разнородни. Често може да има протеинурен вариант със значителна загуба на протеин, но едематозен синдром е сравнително рядък, дори със значителна протеинурия, а нефротичният синдром се характеризира като непълен. Динамичното наблюдение на детето показва, че впоследствие клиничната картина се характеризира с нефротичен синдром, наличието на тубуло-интерстициални промени, често с наслояване на инфекцията на пикочните пътища.

Характерно за децата с хипопластична дисплазия са хипоимунните или имунодефицитни състояния, което обяснява добавянето на тежки и чести интеркурентни заболявания с прогресирането на патологичния процес в бъбреците. Важна характеристика на тази нефропатия е липсата на високо кръвно налягане, по-честа е хипотонията. Повишеното кръвно налягане се проявява вече с развитието на хронична бъбречна недостатъчност.

Курсът на хипопластична дисплазия е торпиден, няма цикличност или вълнообразен характер на проявите, а лекарствената терапия обикновено е неефективна.

[13], [14], [15]

Форми

Понастоящем няма общоприета класификация на бъбречната дисплазия. Повечето от авторите, въз основа на морфологичните прояви, правят разлика между проста и кистична дисплазия, чрез локализация - кортикална, медуларна, кортико-медуларна. В зависимост от разпространението се разграничават фокални, сегментарни, тотални дисплазии.

В зависимост от разпространението се различават тотални, фокални и сегментарни форми на кистозна дисплазия.

Апластичните, хипопластични, хиперпластични и мултицистични варианти се отличават от общите форми на кистозна дисплазия.

Поликистозата се проявява в две основни форми, които се различават по модела на наследяване, клиничните прояви, морфологичната картина - "инфантилните" и "възрастните" типове.

Поликистозният "инфантилен" тип (малък кистичен бъбрек) има автозомно рецесивен режим на наследяване. Бъбреците са значително увеличени по размер и маса. В кората и мозъка са многобройни цисти и цилиндрични. Кистите се ограничават от оскъдни слоеве на съединителната тъкан. Кисти се откриват и в черния дроб и други органи. Клиничните прояви зависят от броя на засегнатите тубули. При поражение на до 60% от тубулите, смъртта от прогресивна уремия се появява през първите 6 месеца. Резултатите от О.В. Чумакова (1999) не потвърждават класическите идеи за ранната смъртност при деца с автозомно-рецесивна форма на поликистоза и показват, че техният живот може да бъде доста дълъг, дори и при ранно откриване на клинични симптоми. Хроничната бъбречна недостатъчност обаче се развива по-рано, отколкото при автозомно-доминантната форма на поликистозната болест. При тези пациенти симптомите на чернодробно увреждане играят водеща роля в клиничната картина. Клиниката често се характеризира с микро-, брутна хематурия и повишено кръвно налягане. Поликистоза често се усложнява от торпиден пиелонефрит.

В случай на поликистозен "възрастен" тип (голям кистичен бъбрек), бъбреците са почти винаги увеличени, теглото им при възрастни достига до 1,5 kg и повече. В кората и медулата има многобройни кисти с диаметър до 4-5 cm.

[16], [17], [18]

Диагностика бъбречна дисплазия

Диагностика на поликистозна бъбречна болест се основава на фамилна анамнеза, ултразвукови данни, екскреторна урография, в които се наблюдава увеличаване на контурите на бъбреците, изравняване на таза с удължение, удължаване и компресия на чашките.

При диагностицирането на мултилокуларна киста рентгенологичните методи на изследване, включително нефрография и ангиография, са от решаващо значение.

Сред лабораторните признаци на медуларната дисплазия е характерна хипопротеинемия, а уринарният синдром обикновено се проявява с малка протеинурия. Във връзка с повишената загуба на соли се развиват хипонатриемия, хипокалиемия и хипокалциемия. Ацидоза се развива поради значителна бикарбонатурия, нарушена ацидо- и амониогенеза.

Диагностиката на апластична кистозна дисплазия се основава на ултразвукови данни, екскреторна урография, рено- и сцинтиграфия. Когато цистоскопия, устата на уретера от страната на рудиментарен бъбрек, като правило, отсъства или стенотични.

За диагностициране на хипопластична дисплазия са важни случайното откриване на заболяването, наличието на многобройни стигми на дисмебриогенезата и леко забавяне на физическото развитие.

[19], [20]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на хипопластичната дисплазия се извършва с наследствен нефрит, интерстициален нефрит, различни форми на гломерулонефрит. За да се установи окончателната диагноза, е показана биопсия на бъбреците.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Лечение бъбречна дисплазия

Симптоматично лечение на хипопластична дисплазия.

В случай на откриване на мултицистоза се прави нефректомия с риск от развитие на злокачествено заболяване.

Лечението на медуларната дисплазия е симптоматично. С развитието на хронична бъбречна недостатъчност е показана хемодиализа или перитонеална диализа и бъбречна трансплантация.

Прогноза

Прогнозата за хипопластична дисплазия е сериозна, с ранно развитие на хронична бъбречна недостатъчност и необходимостта от организиране на заместителна терапия - хемодиализа или перитонеална диализа, бъбречна трансплантация.

[29]