Тазобедрена артроскопия

Артроскопията на тазобедрената става се извършва под ендотрахеална анестезия. Положението на пациента на операционната маса е легнало на здрава страна.

Тракционната система се настройва с помощта на специални допълнителни опори. Оперираната става е в позиция на екстензия и неутрална ротация, като долният крайник е отведен на 25°. Ставното пространство е разтегнато до 10-15 мм. За проследяване на разтягането на ставното пространство, в операционната зала, след прилагане на тракционната система, се извършва рентгенография на тазобедрената става в директна проекция. Ако на контролната рентгенография ставното пространство не е достатъчно разтегнато, дистракцията продължава и рентгенографията на ставата се повтаря.

Преди артроскопията се нанасят външни ориентири и се маркира проекцията на предложените подходи. Маркирането на ставата е необходимо за по-добра ориентация на хирурга по време на операцията. След подготовка на операционното поле върху кожата се нанасят външни ориентири: обозначават се контурите на големия трохантер на бедрената кост, предния горен илиачен гръбнак и горния ръб на срамната артикулация. Определя се пулсацията на бедрената артерия и се маркира проекцията на бедрения съдово-нервен сноп. Маркират се и местата на стандартните подходи към ставата.

Чрез антеролатералния подход, перпендикулярен на повърхността на бедрото в посока на главата на бедрената кост, с помощта на спринцовка и дълга спинална инжекционна игла в ставната кухина се инжектира 30-40 ml физиологичен разтвор с епинефрин (разреден 1:1000), което допринася за допълнително разширяване на вътреставното пространство. Ако процедурата се извърши правилно, след изваждане на спринцовката, инжектираната течност изтича под налягане през иглата, разположена в ставната кухина. След изваждане на иглата, на мястото на влизането ѝ със скалпел се прави прободен разрез в кожата с дължина около 5 cm. В ставата се вкарва тъп троакар, поставен в тялото на артроскопа. Той преминава директно над големия трохантер по външната повърхност на главата на бедрената кост под страничната част на устната на ацетабулума. Поради нормалната антеверзия на шийката на бедрената кост, при неутрална ротация на тазобедрената става, блокът на троакара преминава успоредно на антеролатералния ръб на ацетабулума. С напредването на блока в ставата след перфорация на капсулата, краят на троакара се повдига леко, за да се избегне увреждане на ставната повърхност на главата на бедрената кост. Троакарът се отстранява и в тялото му се вкарва 30-градусов артроскоп с диаметър 4,2 мм. Свързват се артроскопска камера и световод, както и иригационна система. За предпочитане е да се използва иригационна система с подаване и изтичане с ролкова помпа, която позволява наблюдение и поддържане на оптимално вътреставно налягане на постоянно ниво (100-150 mm H2O).

След като артроскопът бъде вкаран в ставната кухина, се извършва преден достъп. В проекцията си, със скалпел се прави пункционен разрез на кожата и под артроскопски контрол (по-добре е да се използва 70-градусов артроскоп за това), троакар се вкарва в ставата с ротационни и транслационни движения в артроскопския ствол към средната линия на тялото под ъгъл от 45" спрямо фронталната равнина (в краниална посока) и 30° спрямо сагиталната равнина (в медиална посока). По подобен начин се извършва и постеролатерален подход, към чийто ствол е свързана тръба за подаване на течност. След създаване на всичките три подхода, кухината на тазобедрената става се изследва през три взаимозаменяеми ствола, използвайки 30-градусова и 70-градусова оптика. С помощта на 70-градусов артроскоп е удобно да се изследва тръбата на ацетабулума, периферната част на пода на ацетабулума и главата на бедрената кост, както и дълбоките джобове на ацетабулума и кръглия лигамент. При използване на 30-градусова оптика се осигурява по-добра визуализация на централните части на ацетабулума и... главата на бедрената кост, както и горната част на ацетабулума.

Ревизията на кухината на тазобедрената става започва с оглед на ацетабулума и разположената в него мастна подложка, обградена от полулунен хрущял.

С придвижването на артроскопа напред в ацетабулума се визуализира лигаментът на главата на бедрената кост; може да се наблюдава и напречен лигамент, но не във всички случаи, тъй като влакната му често са преплетени със ставната капсула. Чрез завъртане на артроскопа по посока на часовниковата стрелка се изследват предният ръб на ацетабуларния лабрум и илиофеморалният лигамент, простиращ се от него (Y-лигамент на Бигелоу); той е плътно прилепнал към предния отдел на ставната капсула над горната част на бедрената шийка. Чрез продължаване на въртенето на артроскопа, леко издърпване назад, се изследват средната горна част на лунатната повърхност и ацетабуларните устни. С придвижването на артроскопа напред по ставното пространство стават видими задният отдел на ацетабуларния лабрум и ишиофеморалният лигамент, отделен от него с цепка.

Понякога в задната област, използвайки постеролатерален подход и 70-градусова оптика, е възможно да се визуализира лигаментът на Вайтбрехт, който се простира от ставната капсула до главата и постерогонната част на шийката на бедрената кост под формата на сплескан шнур.

Чрез по-надолу придвижване на артроскопа, плъзгайки се по бедрената шийка, се изследва zona orbicularis - кръгъл пръстен, който образува ръб около бедрената шийка.

Неговите влакна не се прикрепят към костта и се опъват, когато тазобедрената става е във вътрешна ротация. Тяхното стегнато напрежение около шийката на бедрената кост може да се сбърка с ацетабуларния лабрум. За да се избегне това, тазобедрената става трябва да бъде поставена във външна ротация, което позволява на влакната на zona orbicularis да се отпуснат и да се отдалечат от шийката на бедрената кост. С отпускането на арбикуларните влакна, синовиалните въси стърчат под тях, което ясно ги разграничава от ацетабуларния лабрум.

Асистентът на хирурга, използвайки алтернативно външно и вътрешно въртене на тазобедрената става, придава необходимото положение на главата на бедрената кост, за да осигури по-добра визуализация на всички части на ставата и ставната повърхност на главата на бедрената кост.

Тъй като меките тъкани на ставата, нейните мускули и ставно-лигаментният апарат са били предварително разтегнати и отпуснати, не се изискват специални усилия от асистента за разтягане на ставата.

При извършване на хирургичния етап на артроскопия на тазобедрената става се използват артроскопски инструменти с диаметър от 2 до 3,5 мм, както и шейвър с диаметър на дюзата 2,4 мм за отстраняване на вътреставни тела, изрязване на сраствания и лечение на участъци от увреден хрущял.

В края на артроскопията, след ревизия и саниране на кухината на тазобедрената става, останалата течност се аспирира от ставната кухина и се прилага 0,25% разтвор на бупивакаин + епинефрин в количество 10-15 мл, резбованите пръти се отстраняват. В областта на артроскопския достъп се поставят конци, които се отстраняват след 5-7 дни, и асептични превръзки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Показания и противопоказания за артроскопия на тазобедрената става

Показания за диагностична и терапевтична артроскопия: наличие на вътреставни тела, увреждане на ацетабуларния лабрум, остеоартрит, увреждане на ставния хрущял, аваскуларна некроза на главата на бедрената кост, руптура на кръглия лигамент, хроничен синовит, нестабилност на ставата, септичен артрит, състояние след предишна артропластика на тазобедрената става, анамнеза за хирургични интервенции на тазобедрената става.

Най-типичното противопоказание за извършване на артроскопия е анкилозата на тазобедрената става. При тази патология не е възможно разширяване на вътреставното пространство, което създава пречка за въвеждането на инструменти в ставната кухина. Значителни нарушения в нормалната анатомия на костта или околните меки тъкани в резултат на предишна травма или операция също изключват възможността за извършване на артроскопия.

Тежкото затлъстяване е относително противопоказание за артроскопия на тазобедрената става. При изключителна плътност на меките тъкани, дори с дълги инструменти, може да е невъзможно да се достигне до ставната кухина.

Заболявания, които се проявяват като разрушаване на тазобедрената става, също се считат за противопоказание за артроскопия.

Възможни усложнения по време на артроскопия на тазобедрената става и предпазни мерки

• Вътреставна инфекция (нагнояване на артроскопска рана, коксит, сепсис ).
• По време на операцията, за да се предотврати развитието на нагнояване в следоперативния период, е необходимо стриктно да се спазват правилата на асептиката и антисептиката.
• В предоперативния и ранния следоперативен период могат да се предписват широкоспектърни антибиотици.
• Увреждане на ставния хрущял по време на поставяне на артроскопски инструменти.
• За да се избегне това усложнение, е необходимо инструментите да се поставят в кухината на тазобедрената става без резки движения и усилия.
• Синдром на временна болка.
• За облекчаване на болката в ранния следоперативен период (първия ден) се предписват наркотични аналгетици.
• Впоследствие на пациентите се предписват нестероидни противовъзпалителни лекарства в продължение на 5-7 дни.
• По време на артроскопия съществува риск от счупване на артроскопския инструментариум, което води до необходимост от отстраняване на чуждото тяло от ставната кухина.
• За да се предотврати това усложнение, е необходимо да се осигури достатъчно разтягане на ставното пространство - до 10-15 мм.
• Ако в резултат на счупване се образува свободно чуждо тяло в ставата, е много важно да се запази непроменено положението на ставата, за да не се изгуби от поглед счупеният фрагмент и да може да се хване и отстрани със скоба възможно най-бързо.
• Тракционни наранявания на съдово-нервния сноп и капсуло-лигаментния апарат.
• За да се предотврати това усложнение, е необходимо да се избягва форсираща дистракция. Преди операцията пациентът лежи 15-20 минути на операционната маса с минимална дистракционна сила.
• Екстравазация на течности.
• За да се предотврати навлизането на промивната течност в подкожната тъкан, трябва да се спазват следните правила:
  • не позволявайте налягането в системата за промиване да се повиши над нормалното ниво;
  • спрете подаването на течност към системата за промиване, ако краят на артроскопа случайно излезе от ставната кухина.

Следоперативна рехабилитация на пациенти след артроскопия на тазобедрената става

В ранния следоперативен период е важно да се осигури на пациента адекватно облекчаване на болката. Интензивността на болката зависи от специфичната патология и обхвата на хирургичната интервенция, извършена по време на артроскопия на тазобедрената става. Например, след отстраняване на свободни вътреставни тела, пациентът практически не усеща болка след операцията, а дискомфортът след операцията е много по-малък, отколкото преди нея. Обратно, след абразивна артропластика поради увреждане на хрущяла, пациентът изпитва по-интензивна болка веднага след операцията. В първия ден след операцията се осигурява облекчаване на болката с наркотични аналгетици, а след това на пациентите се предписват нестероидни противовъзпалителни средства в продължение на 5-7 дни (кетопрофен 100 mg 2-3 пъти дневно).

Веднага след артроскопска операция, върху областта на тазобедрената става се поставя леден компрес. Опитите на тялото да запази топлината чрез свиване на повърхностните кожни съдове водят до намалена капилярна пропускливост и намалено кървене. Това променя биологичния отговор на тъканите към нараняване, намалявайки възпалението, отока и болката. Ледът се използва за 15-20 минути на всеки 3 часа през първите 24 часа, а понякога и за 2-3 дни.

Превръзките се сменят на следващия ден след операцията. Превръзките се сменят през ден. Конците се свалят 7 дни след операцията. В ранния следоперативен период на пациентите е позволено да седят. Това се дължи на факта, че при сгъване на тазобедрената става, капсулата ѝ се отпуска, така че пациентите се чувстват по-комфортно в седнало положение. Препоръчително е да се става с патерици през първите 2 дни след операцията, но без да се натоварва оперираният крайник. Функционалното рехабилитационно лечение започва на втория ден след операцията. Рехабилитационната програма е индивидуална за всеки пациент, тя зависи от патологията и обхвата на хирургическата интервенция.