Артроскопия на глезена

Според местната и чуждестранната литература, травмите на глезенните стави представляват от 6 до 21% от травмите на опорно-двигателния апарат. Въпреки големия арсенал от инструменти, с които разполагат съвременните травматологи, високата честота на незадоволителни резултати от лечението на тази патология с консервативно лечение е 17%, с хирургично лечение - 11%.

Увреждането на костните и мекотъканните образувания води до развитие на вторични промени в ставата, дегенеративно-дистрофични процеси, структурна реорганизация както на увредените, така и на непокътнатите тъкани на глезенната става, което в крайна сметка води до нейната функционална недостатъчност и контрактура.

Рентгенографската картина на костните увреждания е добре проучена. Въпреки това, редица вътреставни нарушения не могат да бъдат определени само с помощта на рентгенографски методи. Те включват навяхвания на връзките, увреждания на ставния хрущял при остра травма, а при хронична травма - хондромалация, кисти, вътреставни тела.

При отворена интервенция рискът от прогресия на ставната патология се увеличава: поява на възпалителен процес, следоперативна нестабилност в глезенната става, нарастващо ограничение на движението, болка в глезена, синовит, контрактура и понякога развитие на анкилоза. Пациентите с различни травми на глезенната става, като правило, имат нарушение на ходенето, изпитват болка при продължително стоене и не могат да носят обикновени обувки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Показания и противопоказания за артроскопия на глезена

Показания за артроскопия на глезена са следните:

• болка с неизвестна етиология;
• синовит, хемартроза;
• ставни блокади (вътреставни телца);
• трансхондрални фрактури и отлепване на хрущяла;
• начални симптоми на деформираща артроза;
• дисеканс на остеохондрит;
• промени в хрущяла при синдром на импингмента;
• хондроматоза;
• артрит;
• фрактури на глезена;
• нестабилност на ставите;
• артродеза.

Относителни противопоказания:

• кожна инфекция;
• възпалителни заболявания в параартикуларните тъкани;
• тежки стадии на деформираща артроза;
• сложно соматично състояние на пациента.

Артроскопски подходи

При диагностичната и оперативна артроскопия на глезенната става се използват три предни и два задни подхода, които се прилагат в различни комбинации за въвеждане на артроскопа и инструментите. Предните подходи са разположени по протежение на предното ставно пространство.

Антеромедиалният (предно-вътрешен) достъп е локализиран на 0,5 см под ставната празнина, донякъде медиално на сухожилието на предния тибиален мускул, латерално на медиалния малеол, проксимално на медиалния ръб на купола на талуса. Съществува риск от увреждане на крайния клон на n. saphenous и v. saphenous.

Антеролатералният (предно-външен) подход служи като основен портал за извършване на артроскопия. Той се намира на 0,5 см дистално от ставната празнина, леко латерално от сухожилието на петия пръст, медиално от латералния малеол, проксимално от латералната част на купола на талуса. Възможно е увреждане на външния кожен клон на перонеалния нерв.

Антероцентралният достъп се разполага на 0,5 см дистално от ставното пространство, между дългия екстензор на големия пръст и сухожилието на предния тибиален мускул. Съществува риск от увреждане на дълбокия перонеален нерв и предната тибиална артерия.

Постеролатералният (постеролатерален) достъп е единственият препоръчителен заден портал. Той се намира на 1 см под предните подходи и на 0,5 см дистално от ставното пространство, в съседство с ахилесовото сухожилие. Възможно е увреждане на v. saphenous и n. surahs.

Постеромедиалният (задно-вътрешен) достъп се разполага на 0,5 см дистално от ставното пространство, леко медиално от ръба на ахилесовото сухожилие на това ниво. Този подход не се препоръчва поради неговата неефективност и висок риск от увреждане на структурите на тарзалния канал (задния тибиален нерв и артерия).

Доста пълен изглед на глезенната става е възможен от два антеролатерални подхода, използващи артроскоп с диаметър 4,5 мм и ъгъл на гледане 30°.

С помощта на изброените подходи е възможно да се изследва 95% от ставното пространство: ставните повърхности на тибията и талуса, двата глезена, таломаксиларните стави, делтоидния лигамент, талофибуларните връзки, синовиалните джобове.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Техника за извършване на артроскопия на глезена

Процедурата се извършва под спинална или проводна анестезия. Положението на пациента върху операционната маса е по гръб. Крайникът, който ще се оперира, се фиксира на нивото на средната трета на пищяла и се закрепва към операционната маса в специална опора на височина 20 см. След обработка на операционното поле се извършва артроскопия на глезенната става от два подхода: антеромедиален и антеролатерален. Едновременно с това асистентът разтяга ставното пространство на глезенната става чрез тракция върху стъпалото (метод на мануална дистракция). Могат да се използват и други методи на дистракция: дистракция чрез маншетна тракция (с помощта на тежест) и с помощта на устройства и аксесоари (например, пръчков дистрактор). Оптималната стойност на дистракцията е 7-8 мм.

Първо се изследва предната, а след това и задната част на ставата. След като артроскопът се въведе в кухината на глезенната става, се изследват ставните повърхности на тибията и талуса, двата малеола, таломаксиларните стави, делтоидната връзка, талофибуларните връзки и синовиалните джобове. При начални признаци на деформираща артроза се извършва високочестотна аблация и бръснене на ставната повърхност; ако има вътреставни тела, те се отстраняват. При дисекционен остеохондрит на талуса се използва високочестотна аблация на хрущяла на талуса.