Диагноза остеоартрит: артроскопия

Към днешна дата лечението на остеоартрита е насочено главно към подобряване на симптомите, главно върху елиминирането на синдрома на болката. В процеса на настоящите изследвания се разработват подготовки, които могат да променят хода на остеоартрозата: да предотвратят, забавят развитието на промените в ставите или дори да предизвикат обратното им развитие. Извършването на такива изследвания изисква стандартизирани и възпроизводими оценки на промените в ставите за ясна оценка на резултатите от лечението. Това важи преди всичко за оценка на броя, целостта и / или качеството на ставния хрущял.

През последните години aptposkoniyu разглежда като метод за ранна диагностика на остеоартрит, защото позволява да се открие промени в хрущяла по-горе, дори ако не рентгенографски данни за заболяване. По отношение, например, на колянната става, този метод осигурява директна включващ увеличение изображения шест свързващи повърхности, техниката е по-чувствителен от рентгенова или MRI, срещу увреждане на хрущяла. Предимствата на артроскопията служеха като основа за разглеждането на този метод като "златен стандарт" за оценка на състоянието на ставния хрущял. Някои автори, които имат предвид тези предимства, наричат техниката "хондроскопия". Директен визуализация позволява да се оцени синовиума, тежестта на синовит, както и насочена биопсия, което е особено важно за предната част на съвместните отдели коляното където промените в остеоартрит често са фрагментирани.

Основният проблем е артроскопия към днешна дата включва следното: инвазивен си природа, не е достатъчно разработена стандартизирана система за оценка chondropathy при остеоартрит, както и препоръки за обединението на визуализация на ставните хрущяли повърхности.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Методи на артроскопия

Артроскопия, извършено с цел лечение, често се извършва под обща или спинална анестезия, докато диагностичен артроскопия може да се извърши под местна (подкожно или вътреставно) анестезия, което прави процедурата по-безопасни, по-достъпни и евтини. Е. Eriksson сътр (1986) сравнение на резултатите от различни методологии за артроскопия установено, че извършването на процедурата под местна анестезия или гръбначния около 77% от пациентите не са удовлетворени, авто докато под обща - 97%. Ч Blackburn сътр (1994) показва добра поносимост артроскопия извършва под местна анестезия, сравнима с MRI на коленните стави, във всички изследвани 16 пациенти и 8 от тях изразява предпочитание артроскопия, 2 - MPT, 6 говори за еднакво добра поносимост на двете лечения ,

В проспективно проучване, проведено от H. Ayral et al (1993), 84 пациенти са подложени на хондроскопия при локална анестезия, като "добра" 62% от пациентите са "добра" - 28%. 25% от тези пациенти не са почувствали болка изобщо, а 75% са отбелязали малка болка по време на или непосредствено след процедурата. Дневната моторна активност след артроскопия е затруднена при 79% от пациентите (до 1 ден - при 44%, до 2 дни - при 55%, до 1 седмица - при 79%). До края на първия месец след хондроскопията 82% от пациентите съобщават за подобрение.

JB McGintyn RA Matza (1978) оценява диагностичната точност на артроскопията, извършена при обща или локална анестезия чрез пост-ортоскопско изобразяване с артротомия. Установено е, че артроскопията е малко по-точна, ако се провежда под локална анестезия (95%), отколкото при обща анестезия (91%). Трябва обаче да се подчертае, че извършването на артроскопия при локална анестезия изисква повече подготовка дори за опитни артроскопи.

Артроскоп с малка стъклена леща

Артроскопията на колянната става често се извършва с помощта на артроскоп с 4 мм стъклена леща и 5,5 мм троакар. При някои пациенти с остатъчни контрактури връзки или мускулно напрежение (за локална анестезия) на задната част на тибиофеморален съвместно отдел не може да бъде на разположение за стандартен артроскоп (4 mm). Артроскопът с 2.7-мм обектив има зрително поле, сравнимо със стандартния артроскоп и в повечето случаи ви позволява да изследвате всички части на ставата. Непрекъснато напояване на колянната става при условие, 2.7 mm артроскоп е достатъчно за почистване на ставата и от кръвта на различни частици и да се осигури ясно поле за визуализация. Технически, 25-30 ° ъгъл на гледане осигурява широк и по-добър изглед. Оптични arthroscopes по-малък диаметър (1.8 mm), могат да бъдат въведени в ставата през дупка пункция, отколкото през разреза, обаче, те имат няколко недостатъка: минимална полезрение и димер изображение зърно, което е свързано с прехвърлянето на снимки от влакната и най-лошото напояване, както и тенденция към настъпване и счупване на оптични влакна, което често води до получаване само на непосредствено изображение. Според тези автори, като артроскоп чувствителност спрямо стандарт за откриване на хрущялни дефекти е 89%, а синовиума - 71%.

Резултати от изследване проспективно, отворено проведени X. Ayral сътр (1993), показват подобрение в 82% от пациентите след 1 месец след hondroskopii. Смята се, че съвместно промивка на кухината проведено по време на процедурата (обикновено около 1 литър на изотоничен разтвор на натриев хлорид) осигурява подобрени клинични прояви от ставен синдром, което се потвърждава от данните-контролирани проучвания, и елиминира потенциално увреждане тази инвазивна процедура.

[7],

Артроскопска оценка на тежестта на увреждането на хрущялите при остеоартрит

[8], [9], [10], [11], [12]

Традиционни системи за класификация

За да се оцени динамиката на увреждането на ставните хрущяли при остеоартрит, особено под влиянието на продължаващо лечение, са необходими количествени системи за оценка, като се осигурят трите основни параметъра на тези лезии: дълбочина, размер и локализация. Към днешна дата са известни много различни системи за артроскопична класификация.

Някои от системите за класифициране отчитат само дълбочината на ставните хрущялни лезии и дават качествена информация за повърхността на хрущяла, която не осигурява количествен подход за регистриране на хрущялни лезии. При други системи комбинацията от дълбочината и размера на най-тежката хондропатия на повърхността на ставата се отчита за една описателна категория, но има много несъответствия. Кратко описание на системите за класификация е дадено по-долу.

Класификационната система, предложена от RE Outerbridge (1961), разделя увреждането на хрущялите със степента:

• Степен I - омекване и подуване на хрущяла без пукнатини (истинска хондромалация);
• II - фрагментация на хрущяла и образуване на пукнатини с диаметър от 0,5 инча или по-малко;
• III - фрагментация на хрущяла и образуване на пукнатини с диаметър повече от 0,5 инча;
• IV - ерозия на хрущяла, включваща сухондралната кост.

Вижда се, че степените II и III са със същата дълбочина и за тях се описва размерът, докато I и IV градуса не се оценяват подробно. В допълнение, размерът на пукнатините (градуси II и III) не е постоянна стойност.

RP Ficat сътр (1979), разделена увреждане на хрущяла в затворен и отворен Chondromalacia и затвори Chondromalacia (I степен) е вярно Chondromalacia (омекотяване и подуване), и отворено (II степен) - отворен (наличието на пукнатини) chondropathy. Според тази система, увреждане на съответстваща I степен започва с 1 cm ² площ и постепенно се разпространява във всички посоки. Подобно описание води до несъответствие по въпроса за общата площ на засегнатата област на хрущяла. II степен се състои от три различни дълбочини chondropathy: повърхностни и дълбоки фисури и участие в процеса на субхондралната кост, без да уточнява размера. Следователно, в тази система не е точен количествен подход за оценка на степента на унищожаване на ставния хрущял.

Характеристики на системите за класификация за артроскопска оценка на увреждането на ставните хрущяли

Автор	Описание на повърхността на ставния хрущял	Диаметър	Локализация
RE Outerb Ridge, 1961 г.	I - сгъстяване и подпухналост	I - липсва описание	Тя започва най-често на средната повърхност на патела. След това "огледалото" се простира до страничната повърхност на междукондиларната област на кондилите на бедрената кост; горния край на медиалния беден конdyle
	II - Фрагментиране и крекинг	II - по-малко от 0,5 инча
	III - Фрагментиране и крекинг	III - повече от 0,5 инча
	IV - хрущял и субхондрална кост	IV - няма описание
SW Salts case, 1978	I - повърхностна ерозия на хрущяла	I-1 cm или по-малко	Патела и предната повърхност на бедрената кост
	II - по-дълбока ерозия на хрущяла	II -1-2 cm
	III - хрущялът е напълно ерозиран, има подхонарна кост	III - 2-4 см
	IV - ставния хрущял е напълно деструктуриран	IV - "широка зона"
RP Float et al .. 1979	I - затворена хондромалация; простото удебеляване (прости мехурчета) макроскопично, повърхността е непокътнато, различни степени на експресия от просто удебеляване до "дълбок оток", загуба на еластичност	I - 1 см, след това лезията се разпространява постепенно във всички посоки	Странична повърхност
	II - отворена хондромалация: А) пукнатини - единични или множествени, сравнително плитки или простиращи се до подхондралната кост Б) улцерация - локализирана "загуба" на хрущялната субстанция с участието на сухонстралната кост. Повърхността на костта може да изглежда "полирана" (повръщане на костта) Хондросклероза - хрущялът е прекомерно уплътнен, несвиваем	II - няма описание	Средната повърхност (нарушение на съотношенията на фугата от 2 ° или повече)
	Формиране на "фрагменти" на хрущяла - множество, отделени една от друга чрез дълбоки пукнатини, простиращи се до подхондралната кост Промени в повърхността - разкъсване на хрущяла; надлъжни жлебове, определени по оста на движение на съединението	Не е локализирана, но е включена цялата контактна област	С центъра на гребена, разделящ средната и далечната повърхност
J. Beguin, B. Locker, 1983	I - омекване, подпухналост II - повърхностни пукнатини III - дълбоки пукнатини, простиращи се до подхондралната кост IV - включване на сухонстралната кост	Описание липсва	Описание липсва
JNInsall, 1984	I - подуване и омекване на хрущяла (затворена хондромалация) II - дълбоки пукнатини, простиращи се до подхондралната кост III - разволокнение IV - ерозивни промени и включване на субхондралната кост (остеоартрит)	Описание липсва	I-IV: центърът на гърба на патела, с удължение равно на средната и страничната повърхност на пателата IV: също са включени противоположните или "огледални" повърхности на бедрената кост. Горната и долната трета на пателата обикновено са леко непокътнати, бедрената кост е леко замесена
G. Bently, J. Dowd, 1984	I - дефибриране или напукване	I - по-малко от 0,5 cm	Най-често на кръстопътя на средната и далечната повърхност на пателара
	II - крекинг или напукване	II - 0.5-1 см
	III - крекинг или напукване	III -1-2 см
	IV - дефибриране със или без участието на сухондралната кост	IV - повече от 2 см

Класификацията, предложен от G. Bently, J. Dowd (1984), степента на I, II и III имат същите характеристики (razvoloknenie или крекинг) и разликата между степените на базата на диаметъра на лезиите. Не се споменава за истинската хондромалация. Клас IV съответства на две различни дълбочини хондромалация :. Razvoloknenie със или без участието на субхондралната кост, с фиксиран размер по-голям от 2 см Има един разумен въпрос до каква степен обезсмисля мачове с участието на субхондралната кост с диаметър по-малък от 2 см?

SW Cassels (1978) оценява диаметъра на лезиите в сантиметри и относителната дълбочина на лезиите, първоначално вярвайки, че по-малката дълбочина на лезиите съответства на по-малък диаметър. В този случай, каква степен отговаря на повърхностните лезии, засягащи цялата ставна повърхност?

По този начин, горните системи не осигуряват достатъчно информация за дълбочината, размера и мястото на увреждане на хрущялите. В допълнение, системата за оценка трябва да бъде приложима както за колянната става като цяло, така и за всяко от нейните три отделения: пателофрамална, медиална и странична тиобиомор. Въпреки това, без количественото картографиране на ставата, описанието на локализацията на хондропатията извън тази повърхност на ставата остава качествено.

Съвременни класификационни системи

През 1989 г. FR Noyes, CL Stabler предлага тяхната система за класифициране на увреждането на ставния хрущял. Те разделят описанието на ставната повърхност (хрущял / субхондрална кост), дълбочината на лезията, диаметъра и локализирането на лезиите. Авторите разграничават три степени на нарушение на повърхността на ставата: 1-ва степен - ставната повърхност е непокътната; 2-ра степен - ставната повърхност е счупена, отворена лезия; Трета степен - костно участие. Всяка от тези степени е разделена на типове А или В в зависимост от дълбочината на лезията. Степен 1 означава хондромалация. Типът 1А съответства на умерена степен на омекване на ставния хрущял; тип 1В - значително омекване с набъбване на повърхността на съединението. Степента 2 се характеризира с всякакво разрушаване на повърхността на ставата, без видимо костно засягане. Тип 2А лезии включват повърхностни пукнатини (по-малко от половината от дебелината на хрущяла); тип 2В - повече от половината от дебелината (дълбоки пукнатини до костта). Степента 3 показва участието на костта. Типът АО предполага, че нормалният контур на костите е запазен; Тип ZB - показва кавитация или ерозия на костната повърхност. Диаграмата на колянната става показва всички открити лезии, а диаметърът на всеки от тях се оценява от изследователя в милиметри, използвайки специална градуирана "кука". В зависимост от диаметъра и дълбочината на лезията се използва точкова скала за количествено определяне на тежестта на хондропатията за всеки съвместен отдел и в крайна сметка за провеждане на обща съвместна сметка.

Системата FR Noyes, CL Stabler е първият опит на изследователите да направят количествена оценка на хондропатията, затова не е без недостатъци:

• Всички повреди на хрущялите са представени на диаграмите на колянната става под формата на пълен кръг с диаметър, определен чрез градуирана "кука". Това не е достатъчно обективен метод за оценка на размера, тъй като повечето хрущялни лезии нямат строго кръгообразна форма, често са овални или нямат определена форма. В допълнение, промените на дегенеративните хрущяли често могат да бъдат под формата на най-дълбоките лезии в центъра, заобиколени от зона на по-повърхностно увреждане на хрущяла; и този диаметър не може да бъде приложен към тази зона на "обкръжаваща лезия", имаща коронаобразна форма.
• Всяка лезия с диаметър под 10 mm не се счита за клинично значима, което води до загуба на чувствителност на техниката. При мониторинг на действието на основното лекарство трябва да бъдат описани всички, дори и най-малките лезии.
• Точковата скала за оценка на дълбочината и диаметъра на увреждането на хрущяла по едно и също време е произволна; тя не се основава нито на статистическа методология, нито на клинична оценка и разглеждане на тежестта на тези наранявания.

Най-новата от предложените методи за артроскопска оценка на хондропатията са предложени от Kh. Aura1 и съавтори (1993, 1994), М. Dougados и съавтори (1994).

Първата от тези техники се основава на субективна обща оценка на хондропатията от изследователя; то се основава на 100-милиметрова визуална аналогова скала (VAS), като "0" съответства на липсата на хондропатия и "100" - най-тежката хондропатия. За всяка ставна повърхност на колянната става се използва една VAS: патела, блока (trochlea), средната и страничната кондила, средното и страничното плато на пищяла. Резултатът от VAS се изпълнява за всяка от трите участъка на колянната става и се получава чрез осредняване на сметките на VAS за двете съответни ставизирани повърхности на съвместното отделение.

Втората техника е по-обективна и се основава на аналитичния подход, който включва ставна диаграма на колянната става с градиране на локализирането, дълбочината и размера на всички налични увреждания на хрущялите.

Локализация

Методи за определяне на зони включва 6: патела единица (mezhmy-Shchelkova ямка), медиалния и страничните кондилите (отделно), междинен и странично тибията плато (поотделно).

Дълбочина

Системата се основава на класификацията на хондропатията, предложена от френските артроскопи J. Beguin, B. Locker (1983), която разграничава 4 степени на увреждане на хрущялите:

• Степен 0 - нормален хрущял;
• Степен I - хондромалация, включително омекотяване с едематозни или без него; може да съответства на степен 1, типове А и В от FR Noyes, CL Stabler (1989);
• Степен II - в хрущяла има повърхностни пукнатини, единични или множествени, придаващи на повърхността "кадифен" външен вид; тази степен включва и повърхностна ерозия. Пукнатини и ерозии не достигат до повърхността на сухонстралната кост. Може да съответства на степента на 2Apo FR Noyes, CL Stabler, 1989 (т.е. Лезии, заемащи по-малко от половината от дебелината на хрущяла);
• Степен III - има дълбоки пукнатини в хрущялната повърхност до подхондралната кост, които не са директно визуализирани, но могат да бъдат открити с артроскопична проба; степен III може да бъде под формата на "устата на акула" или на отделна част от хрущяла, образувана в резултат на една дълбока пукнатина, "расово месо", дължащо се на множество дълбоки разкъсвания. Степента III включва и дълбока хрущялна язва, която образува кратер, който остава покрит с тънък слой хрущял. Може да съответства на степен 2В за FR Noyes, CL Stabler, 1989 (т.е. Лезии, които заемат повече от половината от дебелината на хрущяла);

При остеоартроза на колянната става, разрушаването на ставния хрущял често се проявява под формата на комбинация от различни степени на тежест, когато най-тежките засегнати области са заобиколени от зони с по-слабо изразени лезии.

За да създадете единна chondropathy сметка използва многовариантен анализ се използва логистична регресия многократно, в които зависимостта на стойността е цялостна оценка chondropathy изследовател с помощта на алармената система и независим - дълбочината и размера на лезиите. По този начин са създадени две системи за оценка на хондропатиите: системата за оценка на SFA и системата за оценяване на SFA.

SFA-сметка - променлива със стойности от "0" до "100", получена за всеки отдел на съединението по формулата:

SFA сметка = A + B + C + D,

Където A = размер (%) на повреда от 1-во степен х 0.14;

B = размер (%) на увреждане от степен II х 0.34;

C = размер (%) на увреждане с III степен х 0.65;

D = размер (%) на увреждане на четвъртата степен х 1.00.

Размер (%) = среден процент на площ от средната кондила на бедрената кост и тибията платото на средната (междинен tibiofemoralny отделя - TFO) на, страничната бедрената кондил и странично тибията плато (латерална TFO) или trochlea и патела (пателофеморалната отделя - РРО).

Факторите на тежест на хондропатията (0,14, 0,34, 0,65, 1,00) са получени чрез параметричен многовариантен анализ.

SFA-степента е полукомантична. Горните стойности (размер (%) на повреди от I-IV степени) се заменят във формулата, за да се получи общата степен (или категория на тежестта на хондропатията на отделението) за всяка от секциите на колянната става. Формулата за всеки отдел се получава чрез непараметричен многовариантен анализ, използващ регресионен анализ; общо - 6 категории за PFD (0-V) и 5 категории за средно и странично TFO (0-IV). Пример за изчисляване на оценката за SFA и степента на SFA е представен в таблица. 20.

[13], [14], [15], [16], [17],

ACR система

През 1995 г. Комисията по АКР предложи система за изчисляване на увреждането на хрущялите (система за оценяване на хрущялите). Тази система взема предвид дълбочината, размера и мястото на увреждане на хрущяла с последващо вмъкване на данни в диаграмата на колянната става. Дълбочината на всяко увреждане се оценява по степен (класификация на Noyes FR, Stabler CL, 1989); размерът на всяка щета е в проценти. Използва се точкова скала за изчисляване на общия резултат, така наречената оценка на щетите. Надеждността се оценява последния D. Klashman сътр (1995) в сляпо проучване: 10 видеокасета артроскопия разгледана два пъти три artroskopistami ревматолози и показва висока надеждност и данни на експерт в двете проучвания (г = 0.90; 0.90; 0 , 80, р <0.01 за всеки) и между експерти (r = 0.82, 0.80, 0.70, р <0.05 за всеки).

[18], [19], [20], [21]

Сравнителен анализ на надеждността, значимостта и чувствителността към промените в артроскопските системи SFA, VAS

X. Ayral сътр (1996) намери тясна връзка между количествена оценка chondropathy артроскопия и оценката радиологичен на стесняване на ставното пространство в натоварване тегло, а именно следните параметри:

1. обща оценка на хондропатията (VAS) и стесняване на рентгенографската междина (PC) на медиалната става, изразена в% (r = 0.664, р <0.0001);
2. SFA резултат и стесняване на РС в средния и страничния TFO, изразени в mm (r = -0.59, p <0.01 и r = -0.39, p <0.01, респективно);
3. SFA-степен RSSCH и намаляване на средната и странично TFO изразена в mm (R = -0.48, р <0.01 и г = -0.31, р <0.01, съответно). Въпреки тези резултати, артроскопия е по-чувствителен от радиография: дори дълбоко и широко ерозия на хрущяла може да остане недиагностицирани на рентгенография, дори по време на натоварващи рентгенови лъчи. От 33 пациенти с остеоартрит, надеждни от критерии ACR, средната RSSCH картата съвместно стесняване, че има по-малко от 25% по време на рентгенография натоварване, 30 по време на артроскопия chondropathy се открива със средна VAS-резултат от 21 mm (2-82 mm), и по- 10 mm при 24 пациенти.

X. Ayral сътр (1996) откриват статистически значима корелация (р <0.05) между увреждането на ставния хрущял: 1) три отделения на коляното (междинен, странично, PFD) и възрастта на пациентите; и 2) медиалната връзка и индекс на телесна маса. При провеждане на втория вид артроскопия след една година (41 пациенти), същите автори са показали, че промените на тежест хрущял нараняване корелират с промени в система функционална недостатъчност опорно-двигателния (Lequesne индекс: R = 0,34; р = 0.03) и качествения (AIMS2: r = 0.35, р = 0.04). В същото това изследване, VAS-резултат междинен съвместно карта променя от 45 ± 28 в началото на 55 + 31 след 1 месец (р = 0.0002), и SFA-резултат - от 31 + 21-37 + 24 (р = 0 , 0003). Подобни резултати показват висока артроскопия чувствителност към динамични промени в хрущяла, също получени Y. Fujisawa сътр (1979), Т. Raatikainen сътр (1990) и V. Listrat сътр (1997) в динамична оценка на промените в артроскопична артикуларен хрущял на пациенти с остеоартрит под влияние на хондропротективна терапия (хиалуронан).

Използването на микроскопична техника позволява артроскопски визуализиране на промени, които са недостъпни за други методи на изследване.

По този начин, артроскопия извършва под местна анестезия, адекватен метод на инструментална диагностика на остеоартрит, и може да се използва за мониторинг на ефективността на лечението, предимно лекарства, модифициращи хода на заболяването (DMOAD).

[22], [23], [24]