Диагностика на остеоартрит: артроскопия

Днес лечението на остеоартрит е насочено главно към подобряване на симптомите, предимно към облекчаване на болката. Съвременните изследвания са насочени към разработване на лекарства, които могат да променят хода на остеоартрита: да предотвратят, да забавят развитието на промени в ставите или дори да предизвикат тяхната регресия. Такива изследвания изискват стандартизирани и възпроизводими оценки на промените в ставите, за да се оценят ясно резултатите от лечението. Това се отнася предимно до оценката на количеството, целостта и/или качеството на ставния хрущял.

През последните години артроскопията се разглежда като метод за ранна диагностика на остеоартроза, тъй като позволява откриването на гореспоменатите хрущялни промени дори при липса на рентгенографски признаци на заболяването. Например, когато се прилага върху колянната става, този метод осигурява директна, включително с увеличение, визуализация на шестте повърхности на ставата и техниката е по-чувствителна от рентгенографията или ЯМР по отношение на увреждането на хрущяла. Предимствата на артроскопията са довели до това този метод да се счита за „златен стандарт“ за оценка на състоянието на ставния хрущял. Някои автори, вземайки предвид тези предимства, наричат техниката „хондроскопия“. Директната визуализация позволява оценка на синовиалната мембрана, тежестта на синовита, а също и за целенасочена биопсия, което е от особено значение за предните части на колянната става, където промените при остеоартроза често са фрагментарни.

Основните проблеми на артроскопията днес включват следното: нейният инвазивен характер, недостатъчно разработените стандартизирани системи за оценка на хондропатията при остеоартрит, както и препоръките за унифициране на визуализацията на ставните хрущялни повърхности.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Техника на артроскопия

Артроскопията, извършвана с терапевтична цел, често се извършва под обща или спинална анестезия, докато диагностичната артроскопия може да се извърши под локална (подкожна или вътреставна) анестезия, което прави процедурата по-безопасна, по-достъпна и евтина. Е. Ериксон и др. (1986), при сравняване на резултатите от различни артроскопски техники, установяват, че около 77% от пациентите са доволни от процедурата под локална или спинална анестезия, докато 97% са доволни от процедурата под обща анестезия. П. М. Блекбърн и др. (1994) установяват добра поносимост на артроскопията, извършена под локална анестезия, сравнима с ЯМР на коленните стави, при всички 16 изследвани пациенти, като 8 от тях предпочитат артроскопия, 2 - ЯМР, а 6 съобщават за еднакво добра поносимост и на двете процедури.

В проспективно проучване на X. Ayral et al. (1993) 84 пациенти са претърпели хондроскопия под локална анестезия, като поносимостта е оценена като „добра“ от 62% от пациентите, „много добра“ от 28%. 25% от тези пациенти не са усещали никаква болка, а 75% са отбелязали лека болка по време на процедурата или непосредствено след нея. Ежедневната двигателна активност след артроскопия е била затруднена при 79% от пациентите (до 1 ден - при 44%, до 2 дни - при 55%, до 1 седмица - при 79%). До края на първия месец след хондроскопията 82% от пациентите отбелязват подобрение в състоянието си.

JB McGintyn RA Matza (1978) оценява диагностичната точност на артроскопията, извършена под обща или локална анестезия, използвайки постартроскопска визуализация чрез артротомия. Установява се, че артроскопията е малко по-точна, когато се извършва под локална анестезия (95%), отколкото под обща анестезия (91%). Трябва обаче да се подчертае, че извършването на артроскопия под локална анестезия изисква повече обучение, дори за опитни артроскописти.

Артроскоп с малка стъклена леща

Артроскопията на коляното често се извършва с помощта на артроскоп с 4 мм стъклена леща и 5,5 мм троакар. При някои пациенти с лигаментни контрактури или остатъчно мускулно напрежение (поради локална анестезия), задната тибиофеморална става може да е недостъпна за стандартен артроскоп (4 мм). Артроскоп с 2,7 мм леща има зрително поле, сравнимо със стандартен артроскоп, и позволява изследване на всички ставни отделения в повечето случаи. Непрекъснатото оросяване на колянната става, осигурено от 2,7 мм артроскоп, е достатъчно, за да изчисти ставата от кръв и различни частици и да осигури ясно зрително поле за визуализация. Технически, зрително поле от 25-30° осигурява широк и по-добър изглед. Фиброоптичните артроскопи с по-малък диаметър (1,8 мм) могат да се вкарат в ставата през отвор за пункция, а не през разрез, но те имат няколко недостатъка: по-малко зрително поле, по-слабо и зърнисто изображение поради преноса на изображението по влакната и по-лошото оросяване, както и склонност на оптичните влакна да се огъват и счупват, което често води само до директно изображение. Според тези автори, чувствителността на такива артроскопи в сравнение със стандартните при откриване на хрущялни дефекти е 89%, а за дефекти на синовиалната мембрана - 71%.

Резултатите от проспективно, отворено, неконтролирано проучване на X. Ayral et al. (1993) показват подобрение в благосъстоянието при 82% от пациентите 1 месец след хондроскопия. Смята се, че промивката на ставната кухина, извършена по време на процедурата (обикновено около 1 литър изотоничен разтвор на натриев хлорид), осигурява клинично подобрение в проявите на ставния синдром, което се потвърждава от данните от контролирани проучвания, и елиминира потенциалната вреда от тази инвазивна процедура.

[ 7 ]

Артроскопска оценка на тежестта на увреждането на хрущяла при остеоартрит

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Традиционни системи за класификация

За да се оцени динамиката на увреждането на ставния хрущял при остеоартроза, особено под влияние на лечението, са необходими количествени системи за оценка, които осигуряват три основни параметъра на тези лезии: дълбочина, размер и локализация. В момента са известни много различни артроскопски класификационни системи.

Някои класификационни системи отчитат само дълбочината на лезиите на ставния хрущял и предоставят качествена информация за хрущялната повърхност, без да предлагат количествен подход към регистрирането на хрущялните лезии. Други системи разглеждат комбинация от дълбочината и размера на най-тежката хондропатия на ставната повърхност в една описателна категория, но има много несъответствия. По-долу е дадено кратко описание на класификационните системи.

Класификационната система, предложена от Р. Е. Аутербридж (1961), разделя увреждането на хрущяла на степени:

• Степен I - омекване и подуване на хрущяла без пукнатини (истинска хондромалация);
• II - фрагментация на хрущяла и образуване на пукнатини с диаметър 0,5 инча или по-малко;
• III - фрагментация на хрущяла и образуване на пукнатини с диаметър повече от 0,5 инча;
• IV - ерозия на хрущяла, засягаща субхондралната кост.

Видно е, че степени II и III имат еднаква дълбочина и размерът им е описан, докато степени I и IV не са оценени подробно. Освен това, размерът на пукнатините (степен II и III) не е постоянна величина.

Р. П. Фикат и др. (1979) разделят хрущялните лезии на затворена и отворена хондромалация, като затворената хондромалация (степен I) представлява истинска хондромалация (омекотяване и подуване), а отворената хондромалация (степен II) представлява отворена (с фисури) хондропатия. Според тази система, лезията от степен I започва с ^{площ от} 1 cm2 и прогресивно се разпространява във всички посоки. Това описание води до непоследователност по въпроса за общата площ на засегнатата повърхност на хрущяла. Степен II включва три различни дълбочини на хондропатията: повърхностни и дълбоки фисури и засягане на субхондралната кост, без да се уточняват размерите. Следователно, на тази система липсва точен количествен подход за оценка на степента на разрушаване на ставния хрущял.

Характеристики на класификационните системи за артроскопска оценка на лезии на ставния хрущял

Г. Бентли, Дж. Дауд, 1984

Автор	Описание на повърхността на ставния хрущял	Диаметър	Локализация
RE Външен хребет, 1961 г.	I - удебеляване и подуване	Аз - без описание	Започва най-често от медиалната повърхност на пателата; след това „огледално“ се разпространява към страничната повърхност на интеркондиларната област на бедрените кондили; горния ръб на медиалния кондил на бедрената кост.
	II - фрагментация и образуване на пукнатини	II - по-малко от 0,5 инча
	III - фрагментация и образуване на пукнатини	III - повече от 0,5 инча
	IV - ерозия на хрущяла и субхондралната кост	IV - без описание
С. В. Каселс, 1978 г.	I - повърхностни ерозии на хрущяла	I-1 см и по-малко	Патела и предни повърхности на бедрената кост
	II - по-дълбоки ерозии на хрущяла	II -1-2 см
	III - хрущялът е напълно ерозирал, засегната е субхондралната кост	III - 2-4 см
	IV - ставният хрущял е напълно разрушен	IV - „широка област“
Р. П. Флоут и др. 1979 г.	I - затворена хондромалация; макроскопски просто удебеляване (прости були), повърхността е непокътната, различна степен на тежест от просто удебеляване до "дълбок оток", загуба на еластичност	I - 1 см, след което лезията се разпространява прогресивно във всички посоки	Странична повърхност
	II - открита хондромалация: А) пукнатини - единични или множествени, относително плитки или простиращи се до субхондралната кост Б) Улцерация - локализирана "загуба" на хрущялно вещество, обхващащо субхондралната кост. Костната повърхност може да изглежда "полирана" (изгаряне на костта). Хондросклероза - хрущялът е прекомерно уплътнен, несвиваем.	II - без описание	Медиална повърхност (нарушение на ставните взаимоотношения от 2° или повече)
	Образуване на хрущялни "фрагменти" - множество, разделени един от друг от дълбоки пукнатини, простиращи се до субхондралната кост. Повърхностни промени - разнищване на хрущяла; надлъжни жлебове, очертани по оста на движение на ставата.	Не е локализирано, но е засегната цялата контактна площ.	Центриран върху билото, разделящо медиалната и дисталната повърхности
Дж. Бегин, Б. Локър, 1983	I - омекване, подуване II - повърхностни пукнатини III - дълбоки пукнатини, простиращи се до субхондралната кост IV - засягане на субхондралната кост	Липсва описание	Липсва описание
Дж. Н. Инсал, 1984 г.	I - подуване и омекване на хрущяла (затворена хондромалация) II - дълбоки пукнатини, простиращи се до субхондралната кост III - деламинация IV - ерозивни промени и засягане на субхондралната кост (остеоартрит)	Липсва описание	I-IV: център на гребена на пателата с еднакво разширение до медиалната и страничните повърхности на пателата. IV: засегнати са и противоположни или "огледални" повърхности на бедрената кост. Горната и долната третина на пателата често са леко увредени, бедрената кост е леко засегната.
I - разнищване или напукване	I - по-малко от 0,5 см	Най-често на кръстовището на медиалната и дисталната повърхност на пателата
II - разнищване или напукване	II - 0,5-1 см
III - разнищване или напукване	III -1-2 см
IV - деламинация със или без засягане на субхондралната кост	IV - повече от 2 см

В класификацията, предложена от G. Bently, J. Dowd (1984), степени I, II и III имат едни и същи характеристики (фибрилизация или образуване на пукнатини), а разликите между степените се основават на диаметъра на лезиите. Няма споменаване на истинска хондромалация. Степен IV съответства на две различни дълбочини на хондромалацията: фибрилизация със или без засягане на субхондралната кост, с фиксиран размер повече от 2 см. Възниква разумен въпрос, каква степен на лезия съответства на засягане на субхондралната кост с диаметър по-малък от 2 см?

SW Cassels (1978) оценява диаметъра на лезиите в сантиметри и относителната дълбочина на лезиите, като първоначално приема, че по-малка дълбочина на лезията съответства на по-малък диаметър. В този случай, каква степен съответства на повърхностни лезии, обхващащи цялата ставна повърхност?

Следователно, горните системи не предоставят достатъчно информация за дълбочината, размера и местоположението на увреждането на хрущяла. Освен това, системата за оценяване трябва да е приложима както за колянната става като цяло, така и за всяко от трите ѝ отделения: пателофеморално, медиално и латерално тибиофеморално. Въпреки това, без количествено картографиране на ставите, описанието на местоположението на хондропатията извън дадена ставна повърхност остава качествено.

Съвременни системи за класификация

През 1989 г. Ф. Р. Нойс и К. Л. Стейблер предлагат своя собствена система за класификация на увреждането на ставния хрущял. Те разделят описанието на ставната повърхност (хрущял/субхондрална кост), дълбочината на лезията, диаметъра и локализацията на лезията. Авторите разграничават три степени на увреждане на ставната повърхност: Степен 1 - ставната повърхност е непокътната; Степен 2 - ставната повърхност е увредена, отворена лезия; Степен 3 - засягане на костите. Всяка от тези степени се разделя на типове А или В в зависимост от дълбочината на лезията. Степен 1 предполага хондромалация. Тип 1А съответства на умерена степен на омекване на ставния хрущял; тип 1В - значително омекване с подуване на ставната повърхност. Степен 2 се характеризира с всякакво разрушаване на ставната повърхност без визуализирано засягане на костите. Лезиите тип 2А включват повърхностни пукнатини (по-малко от половината от дебелината на хрущяла); Тип 2В - повече от половината от дебелината (дълбоки пукнатини до костта). Степен 3 показва засягане на костите. Тип 3А предполага, че нормалният костен контур е запазен; тип 3B - показва кавитация или ерозия на костната повърхност. Всички открити лезии се отбелязват на диаграмата на колянната става, а диаметърът на всяка от тях се оценява от изследващия в милиметри с помощта на специална градуирана „кука“. В зависимост от диаметъра и дълбочината на лезията се използва точкова скала за количествено определяне на тежестта на хондропатията за всеки ставен участък и в крайна сметка за извършване на общо преброяване на ставите.

Системата на FR Noyes, CL Stabler е първият опит на изследователите да определят количествено хондропатията, така че тя не е без своите недостатъци:

• Всички хрущялни лезии са представени на диаграмите на коляното като пълен кръг, чийто диаметър се определя с градуирана „кука“. Това не е много обективен метод за оценка на размера, тъй като повечето хрущялни лезии не са строго кръгли, а често са овални или нямат определена форма. Освен това, дегенеративните промени в хрущяла често могат да имат форма с най-дълбоката лезия в центъра, заобиколена от зона на по-повърхностно увреждане на хрущяла; и към тази „обкръжаваща лезия“, която има форма на корона, диаметърът не може да се приложи.
• Всяка лезия с диаметър по-малък от 10 mm не се счита за клинично значима, което води до загуба на чувствителност на техниката. При проследяване на ефекта на основното лекарство, всички, дори най-малките, лезии трябва да бъдат описани.
• Точковата скала за оценка както на дълбочината, така и на диаметъра на хрущялните лезии е произволна и не се основава на статистическа методология или клинична оценка и отчитане на тежестта на тези лезии.

Най-новите от предложените методи за артроскопска оценка на хондропатията са предложени от Х. Ауга1 и съавтори (1993, 1994), М. Дугадос и съавтори (1994).

Първият от тези методи се основава на субективната глобална оценка на хондропатията от изследващия; той се основава на 100-милиметрова визуална аналогова скала (ВАС), където "0" представлява липса на хондропатия, а "100" представлява най-тежката хондропатия. Използва се една ВАС скала за всяка ставна повърхност на коляното: пателата, трохлеята, медиалните и страничните кондили и медиалното и страничното тибиално плато. ВАС скала се получава за всяко от трите колянни отделения чрез осредняване на ВАС оценките за двете съответни ставни повърхности на ставното отделение.

Вторият метод е по-обективен и се основава на аналитичен подход, който включва диаграма на ставите на колянната става с градация на локализацията, дълбочината и размера на всички съществуващи увреждания на хрущяла.

Локализация

Техниката включва 6 зони на определяне: патела, блок (междукондиларна ямка), медиални и латерални кондили (поотделно), медиално и латерално плато на пищяла (поотделно).

Дълбочина

Системата се основава на класификацията на хондропатията, предложена от френските артроскописти J. Beguin, B. Locker (1983), в която се разграничават 4 степени на увреждане на хрущяла:

• Степен 0 - нормален хрущял;
• Степен I - хондромалация, включително омекване със или без оток; може да съответства на степен 1, типове А и В според FR Noyes, CL Stabler (1989);
• Степен II - хрущялът съдържа повърхностни пукнатини, единични или множествени, придаващи на повърхността „кадифен“ вид; тази степен включва и повърхностни ерозии. Пукнатините и ерозиите не достигат до повърхността на субхондралната кост. Може да съответства на степен 2 Apo FR Noyes, CL Stabler, 1989 (т.е. лезии, заемащи по-малко от половината от дебелината на хрущяла);
• III степен - има дълбоки пукнатини в хрущялната повърхност чак до субхондралната кост, които не се визуализират директно, но могат да бъдат идентифицирани с артроскопска сонда; III степен може да бъде под формата на „акула уста“ или отделно парче хрущял, образувано поради единична дълбока пукнатина, „раче месо“ поради множество дълбоки разкъсвания. III степен включва и дълбока улцерация на хрущяла, образуваща кратер, който остава покрит от тънък слой хрущял. Може да съответства на степен 2B според FR Noyes, CL Stabler, 1989 (т.е. лезии, заемащи повече от половината дебелина на хрущяла);

При остеоартрит на колянната става, разрушаването на ставния хрущял често се проявява като комбинация от различна степен на тежест, като най-тежките области на увреждане са заобиколени от области с по-малко тежки увреждания.

За да се създаде унифицирана система за оценка на хондропатиите, е използван многовариантен анализ, използващ логистична множествена регресия, при който зависимата променлива е общата оценка на хондропатиите от изследователя, използвайки VAS, а независимите променливи са дълбочината и размерът на лезиите. По този начин са създадени две системи за оценка на хондропатиите: SFA система за оценяване и SFA система за класифициране.

SFA резултатът е променлива със стойности от „0“ до „100“, получена за всяка става по формулата:

Резултат от SFA = A + B + C + D,

Където A = размер (%) на щетите от първа степен x 0,14;

B = размер (%) на щетите от II степен x 0,34;

C = размер (%) на увреждане от степен III x 0,65;

D = размер (%) на щетите от IV степен x 1,00.

Размер (%) = среден процент от повърхностната площ на медиалния феморален кондил и медиалното тибиално плато (медиално тибиофеморално отделение - TFC), латералния феморален кондил и латералното тибиално плато (латерално TFC) или трохлеята и пателата (пателофеморално отделение - PFC).

Коефициентите на тежест на хондропатията (0,14; 0,34; 0,65; 1,00) са получени чрез параметричен многовариантен анализ.

Степента на SFA е полуколичествена стойност. Горните стойности (размер (%) на лезии от I-IV степен) се заместват във формулата, за да се получи общата степен (или категория на тежест на хондропатията на отдела) за всеки от отделите на колянната става. Формулата за всеки отдел е получена чрез непараметричен многовариантен анализ, използващ регресионен анализ; общо - 6 категории за PFO (0-V) и 5 категории за медиалния и латералния TFO (0-IV). Пример за изчисляване на SFA резултата и SFA степента е представен в Таблица 20.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

ACR система

През 1995 г. комисията ACR предлага система за оценяване на хрущяла. Тази система отчита дълбочината, размера и местоположението на увреждането на хрущяла и след това въвежда данните в диаграма на коляното. Дълбочината на всяко увреждане се оценява (класификация на Noyes FR, Stabler CL, 1989); размерът на всяко увреждане се изразява като процент. Използва се точкова скала за изчисляване на общия резултат, т.нар. оценка на увреждането. Надеждността на последния е оценена от D. Klashman et al. (1995) в сляпо проучване: видеозаписи от 10 артроскопии са гледани два пъти от трима ревматолози-артроскописти и е демонстрирана висока надеждност както за данните на един експерт в две проучвания (r = 0.90; 0.90; 0.80; p < 0.01 за всяко), така и между експерти (r = 0.82; 0.80; 0.70; p < 0.05 за всяко).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Сравнителен анализ на надеждността, значимостта и чувствителността към промени в артроскопските SFA и VAS системи

X. Ayral et al. (1996) установяват тясна корелация между артроскопската количествена оценка на хондропатията и рентгенографската оценка на стесняването на ставното пространство при условия на натоварване, а именно следните показатели:

1. обща оценка на хондропатията (VAS) и стесняване на рентгенографското ставно пространство (RSS) на медиалната част на ставата, изразена като % (r = 0,646; p < 0,0001);
2. SFA резултат и стесняване на SRSF в медиалната и латералната TFO, изразени в mm (съответно r = -0,59; p<0,01 и r = -0,39; p<0,01);
3. Степен на SFA и медиално и латерално стеснение на TFO RSM, изразено в mm (съответно r = -0,48; p < 0,01 и r = -0,31; p < 0,01). Въпреки тези резултати, артроскопията е по-чувствителна от рентгенографията: дори дълбоки и обширни хрущялни ерозии могат да останат неоткрити на рентгенографии, дори при рентгенография с натоварване. От 33 пациенти с остеоартрит, убедителен по ACR, които са имали медиално стеснение на TFO RSM < 25% на рентгенография с натоварване, 30 са имали хондропатия при артроскопия със среден VAS резултат от 21 mm (2–82 mm), включително > 10 mm при 24 пациенти.

X. Ayral et al. (1996) установяват статистически значима корелация (p<0,05) между увреждането на ставния хрущял: 1) на трите секции на колянната става (медиална, латерална, PFO) и възрастта на пациентите; и 2) на медиалната секция на ставата и индекса на телесна маса. При провеждане на повторна артроскопия след 1 година (41 пациенти), същите автори показват, че промените в тежестта на увреждането на хрущяла корелират с промените във функционалната недостатъчност на опорно-двигателния апарат (индекс на Lequesne: r = 0,34; p = 0,03) и качеството на живот (AIMS2: r = 0,35; p = 0,04). В същото проучване VAS резултатът на медиалната става се променя от 45±28 в началото на проучването до 55+31 след 1 година (p = 0,0002), а SFA резултатът - от 31+21 до 37+24 (p = 0,0003). Подобни резултати, показващи висока чувствителност на артроскопията към динамични промени в хрущяла, са получени и от Y. Fujisawa et al. (1979), T. Raatikainen et al. (1990) и V. Listrat et al. (1997) по време на динамична артроскопска оценка на промените в ставния хрущял при пациенти с остеоартрит под влияние на хондропротективна терапия (хиалуронан).

Използването на микроскопска технология позволява артроскопска визуализация на промени, които са недостъпни за други методи на изследване.

По този начин, артроскопията, извършена под локална анестезия, е адекватен метод за инструментална диагностика на остеоартрит и може да се използва и за наблюдение на ефективността на лечението, предимно с лекарства, модифициращи заболяването (DMOAD).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]