Апоплексия на яйчниците

Апоплексията е разкъсване на яйчника, което най-често се случва в средата или във втората фаза на менструалния цикъл.

Хирургично лечение не се извършва при всички пациенти с такова заболяване. На някои от тях, поради неясната клинична картина, се поставят други диагнози, така че, очевидно, честотата на тази патология надвишава дадените цифри.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Апоплексията на яйчниците е рядко срещана. Сред жени, оперирани поради вътрешно кървене, руптура на яйчниците се установява в 0,5-3% от случаите.

[ 3 ], [ 4 ]

Причини апоплексия на яйчниците

Възможността за яйчниково кървене е присъща на физиологичните промени, настъпващи в него по време на менструалния цикъл. Овулация, мощна васкуларизация на крехките тъкани на жълтото тяло, предменструална хиперемия на яйчника - всичко това може да причини образуване на хематом, нарушаване на целостта на тъканите и кървене в коремната кухина, чийто обем варира - от 50 мл до 2-3 литра. Предразполагащи фактори за яйчникова апоплексия включват предишни възпалителни процеси, локализирани в малкия таз, водещи до склеротични промени в яйчниковата тъкан и кръвоносните съдове, застойна хиперемия и разширени вени. Не се изключва ролята на ендокринните фактори. Кървенето от яйчника може да бъде улеснено от кръвни заболявания с нарушена коагулация. През последните 10-15 години се наблюдава увеличение на яйчниковото кървене, свързано с продължителната употреба на антикоагуланти от пациенти след смяна на сърдечна клапа.

Разкъсването на яйчника може да се случи в различни фази на менструалния цикъл, но в по-голямата част от случаите - във втората фаза, следователно в съвременната литература тази патология често се нарича с термина "разкъсване на жълтото тяло".

Руптура на жълтото тяло може да възникне при маточна и извънматочна (извънматочна) бременност. В приблизително 2/3 от случаите е засегнат десният яйчник, което много автори обясняват с топографската близост на апендикса. Съществуват и други хипотези: някои обясняват този факт с разликата във венозната архитектура на десния и левия яйчник.

Основните причини за апоплексия на яйчниците:

• Невроендокринни нарушения.
• Възпалителни процеси.
• Аномалии в положението на гениталиите.
• Коремни травми.
• Физически стрес.
• Полов акт.
• Нервен и психически стрес.
• Кистозна дегенерация на яйчниците.
• Персистиране на жълтото тяло.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми апоплексия на яйчниците

Водещият симптом на апоплексия на яйчниците е остра, нарастваща болка в долната част на корема и засилващи се симптоми на интраабдоминално кървене при нормална менструална функция.

• Внезапна поява на болка, предимно едностранна, често ирадиираща към епигастралната област.
• Позитивен френикусен симптом.
• Слабо напрежение в коремната стена на долната част на корема.
• Слабост, студена пот, гадене, повръщане.
• Признаци на нарастваща анемия (тахикардия, акроцианоза, бледност).
• Засилване на симптомите на хеморагичен шок.

Апоплексията на яйчниците най-често засяга жени в репродуктивна възраст с двуфазен менструален цикъл. Съществуват 3 клинични форми на заболяването: анемична, болезнена и смесена.

В клиничната картина на анемичната форма на апоплексия на яйчниците преобладават симптомите на интраперитонеално кървене. Началото на заболяването може да бъде свързано с травма, физическо натоварване, полов акт и др., но може да започне и без видима причина. Остра интензивна коремна болка се появява през втората половина или в средата на цикъла. При една трета от жените пристъпът се предшества от чувство на дискомфорт в коремната кухина, продължаващо 1-2 седмици. Болката може да бъде локализирана над пубиса, в дясната или лявата илиачна област. Често болката се разпространява към ануса, външните гениталии, сакрума; може да се наблюдава френикус-снимптом.

Пристъпът на болка е съпроводен от слабост, замаяност, гадене, понякога повръщане, студена пот, припадък. По време на прегледа се обръща внимание на бледността на кожата и лигавиците, тахикардията при нормална телесна температура. В зависимост от количеството кръвозагуба, кръвното налягане се понижава. Коремът остава мек, може да е леко подут. Няма напрежение в мускулите на коремната стена. Палпацията на корема разкрива дифузна болка в цялата долна половина или в една от илиачните области. Симптомите на перитонеално дразнене са изразени в различна степен. Перкусията на корема може да разкрие наличието на свободна течност в коремната кухина. Прегледът в огледала дава нормална картина: нормално оцветена или бледа лигавица на влагалището и обостряне, няма хеморагично течение от цервикалния канал. Бимануалното изследване (доста болезнено) разкрива матка с нормални размери, понякога уголемен сферично болезнен яйчник. При значително кървене се установява надвисване на задния и/или страничния вагинален форникс. В клиничния кръвен анализ преобладава картината на анемия, белите кръвни клетки се променят по-рядко.

Лесно е да се види, че анемичната форма на руптура на яйчниците има голямо сходство с клиничната картина на нарушена извънматочна бременност. Липсата на забавяне на менструацията и други субективни и обективни признаци на бременност накланя везните в полза на апоплексия на яйчниците, но техните доказателства са много относителни. Определянето на хорионния хормон и лапароскопията помагат при диференциалната диагностика, но тяхното прилагане не е необходимо, тъй като наличието на вътрешно кървене принуждава лекаря да пристъпи към спешна лапаротомия, по време на която се установява окончателната диагноза.

Болезнената форма на апоплексия на яйчниците се наблюдава в случаи на кръвоизлив в тъканта на фоликула или жълтото тяло без кървене или с леко кървене в коремната кухина.

Заболяването започва остро с пристъп на болка в долната част на корема, придружен от гадене и повръщане на фона на нормална телесна температура. Няма признаци на вътрешно кървене: пациентът има нормален цвят на кожата и лигавиците, пулсът и показателите на кръвното налягане са в нормални граници. Езикът е влажен, не е обложен. Коремът често е мек, но може да се установи известно напрежение на мускулите на коремната стена в илиачните области. Палпацията на корема е болезнена в долните отдели, по-често вдясно; там се определят и умерени симптоми на перитонеално дразнене. Не може да се установи свободна течност в коремната кухина. Няма кърваво течение от гениталния тракт. При вътрешен гинекологичен преглед се установява матка с нормални размери, чието изместване причинява болка, и леко уголемен кръгъл болезнен яйчник. Влагалищните сводове остават високи. Няма патологично течение от гениталния тракт.

Клиничната картина на заболяването наподобява остър апендицит, който е по-често срещан от апоплексия на яйчниците, така че пациентът може да бъде насочен към хирургично отделение. Тези заболявания могат да бъдат диференцирани по следните признаци. При апендицит няма връзка с фазите на менструалния цикъл. Болката започва в епигастралната област, след което се спуска към дясната илиачна област. Гаденето и повръщането са по-упорити. Телесната температура се повишава. Появяват се остра болка в точката на Макбърни и други симптоми на апендицит. Напрежението на мускулите на коремната стена в дясната илиачна област е значително изразено. Тук се определят и ясни симптоми на перитонеално дразнене. Вътрешният гинекологичен преглед не разкрива патология на матката и придатъците. Клиничният кръвен тест е доста показателен: левкоцитоза, неутрофилия с изместване на формулата наляво.

В съмнителни случаи може да се прибегне до пункция на ректумо-маточната торбичка през задния вагинален форникс. В случай на руптура на яйчника се получава кръв или серозно-кървава течност.

Диференциалната диагностика на апендицит и апоплексия на яйчниците е от основно значение за разработването на по-нататъшни тактики за лечение на пациенти. Апендицитът изисква безусловно хирургично лечение, а в случай на апоплексия е възможна консервативна терапия. В неясни случаи диагнозата може да се постави с помощта на лапароскопия, а при липса на такава възможност е по-рационално да се насочите към апендицит и да поставите точна диагноза по време на лапаротомия.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Форми

Според клиничния ход:

• анемичен;
• болезнено;
• смесена форма

По тежест:

• светлина;
• умерено;
• тежък

[ 12 ], [ 13 ]

Диагностика апоплексия на яйчниците

Диагнозата на апоплексия на яйчниците се основава на:

• оценка на естеството на оплакванията;
• провеждане на общ преглед на пациента;
• използването на специални допълнителни методи за изследване (ултразвук на тазовите органи, който позволява да се открие наличието на свободна течност, и пункция на задния вагинален форникс, която може да даде течна или съсирена кръв).

Съвременен диагностичен метод е лапароскопията.

Клиничният кръвен тест не показва значителни отклонения от нормата; понякога се открива умерена левкоцитоза без изразена промяна в неутрофилите.

[ 14 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза за тази патология трябва да се проведе с такива заболявания като:

• извънматочна бременност;
• остър аднексит;
• остър апендицит;
• торзия на туморния педикул на яйчника или субсерозен фиброматозен възел;
• уролитиаза.

Лечение апоплексия на яйчниците

Лечението на апоплексия на яйчниците зависи от степента на интраабдоминално кървене.

В леки случаи – консервативно лечение (студено на долната част на корема, почивка на легло, наблюдение, преглед).

Умерени и тежки форми – хирургично лечение.

При подготовката за операцията е необходимо следното:

• попълване на обема на циркулиращата кръв;
• интравенозно приложение на кръвни заместители и кръв;
• лапароскопия (лапаротомия) – евакуация на кръв, коагулация на кървящата област на яйчника;
• резекция на яйчниците.

Анемичната форма на заболяването изисква хирургично лечение, чийто обхват може да варира. Ако жълтото тяло е разкъсано, то трябва да се зашие с хемостатични Z-образни конци, поставени в здравата тъкан на яйчника. Тъканта на жълтото тяло не трябва да се изрязва, за да се избегне прекъсване на бременността.

Най-типичната операция е резекция на яйчниците, която е възможна при 95% от пациентите. Целият яйчник трябва да бъде отстранен в случаите, когато цялата му тъкан е наситена с кръв. В онези редки случаи, когато кървенето от яйчниците усложнява дългосрочната антикоагулантна терапия след смяна на сърдечна клапа, е необходимо отстраняване на придатъка, за да се осигури надеждна хемостаза. Предотвратяването на кървене от жълтото тяло на останалия яйчник при такива жени е много трудно, тъй като препоръчаното в такива случаи потискане на овулацията изисква използването на средства с тромбогенни свойства.

През последните години стана възможно извършването на щадящи операции с помощта на лапароскопия, по време на която кръвта, излята в коремната кухина, се евакуира и кървящата област на яйчника се коагулира.

Болезнената форма на апоплексия на яйчниците без клинични признаци на нарастващо вътрешно кървене може да се лекува консервативно. В такива случаи се предписват покой, студено на долната част на корема и хемостатични лекарства: 12,5% разтвор на етамзилат (дицинон), 2 ml 2 пъти дневно интравенозно или интрамускулно; 0,025% разтвор на адроксон, 1 ml дневно подкожно или интрамускулно; витамини; 10% разтвор на калциев хлорид, 10 ml интравенозно.

Консервативното лечение на апоплексична болест на яйчниците трябва да се провежда в болница под 24-часово наблюдение на медицински персонал.

Апоплексията на яйчниците при жени, страдащи от кръвни заболявания с нарушения на хемостазата (автоимунна тромбоцитопения, болест на фон Вилебранд и др.), трябва да се лекува с консервативни методи. След консултация с хематолог се прилага специфична терапия за основното заболяване: кортикостероиди, имуносупресори - при автоимунна тромбоцитопения, инфузия на криопреципитат или антихемофилна плазма - при болест на фон Вилебранд, етамзилат (дицинон) - и в двата случая. Такава консервативна терапия, насочена към коригиране на нарушенията на кръвосъсирването, обикновено е доста ефективна.