Алергична бронхопулмонална аспергилоза: причини, симптоми, диагноза, лечение

Алергичната бронхопулмонална аспергилоза е реакция на свръхчувствителност към Aspergillus fumigatus, която се среща почти изключително при пациенти с астма или, по-рядко, с кистозна фиброза. Имунните реакции към антигените на Aspergillus причиняват обструкция на дихателните пътища и, ако не се лекуват, бронхиектазия и белодробна фиброза.

Симптомите на алергична бронхопулмонална аспергилоза са подобни на тези на астма, с добавяне на продуктивна кашлица и понякога треска и анорексия. Диагнозата се подозира въз основа на анамнезата и резултатите от инструменталните изследвания и се потвърждава чрез кожен тест с Aspergillus и определяне на нивото на IgE, циркулиращи преципитини и антитела към A. fumigatus. Лечението на алергична бронхопулмонална аспергилоза се провежда с глюкокортикоиди и итраконазол в рефракторни случаи на заболяването.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Какво причинява алергична бронхопулмонална аспергилоза?

Алергичната бронхопулмонална аспергилоза възниква, когато дихателните пътища на пациенти с астма или кистозна фиброза се колонизират от Aspergillus (повсеместна почвена гъба). По неясни причини, колонизацията при тези пациенти задейства производството на антитела (IgE и IgG) и клетъчно-медиирани имунни отговори (реакции на свръхчувствителност тип I, III и IV) към антигените на Aspergillus, което води до чести, повтарящи се обостряния на астма. С течение на времето имунните отговори, съчетани с директните токсични ефекти на гъбичките, водят до увреждане на дихателните пътища с дилатация и в крайна сметка до бронхиектазия и фиброза. Хистологично заболяването се характеризира със запушване на дихателните пътища със слуз, еозинофилна пневмония, инфилтрация на алвеоларните прегради от плазмени и мононуклеарни клетки и увеличаване на бронхиоларните лигавични жлези и кубоидни клетки. В редки случаи идентичен синдром, наречен алергична бронхопулмонална микоза, се причинява при липса на астма или кистозна фиброза от други гъбички, като Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium и/или Drechslera spp.

Aspergillus е интралуминален, но не инвазивен. Следователно, алергичната бронхопулмонална аспергилоза трябва да се разграничава от инвазивната аспергилоза, която се среща изключително при имунокомпрометирани пациенти; от аспергиломите, които са струпвания от Aspergillus при пациенти с известни кухинови лезии или кистозни лезии в белия дроб; и от рядката Aspergillus пневмония, която се среща при пациенти, получаващи ниски дози преднизон за дълги периоди (напр. пациенти с ХОББ ).

Какви са симптомите на алергична бронхопулмонална аспергилоза?

Симптомите на алергична бронхопулмонална аспергилоза са подобни на тези при астма или обостряне на белодробна кистозна фиброза, с добавяне на кашлица, мръснозелени или кафяви храчки и понякога хемоптиза. Треска, главоболие и анорексия са чести системни симптоми на тежко заболяване. Симптомите са тези на обструкция на дихателните пътища, с хрипове и удължено издишване, характерни за астма.

Етапи на алергична бронхопулмонална аспергилоза

• I - Остър - Налице са всички диагностични критерии
• II - Ремисия - Няма симптоми повече от 6 месеца
• III - Рецидив - Поява на един или повече диагностични признаци
• IV - Рефрактерен - Глюкокортикоидна зависимост или рефрактерност към лечение
• V - Фиброза - Дифузна фиброза и бронхиектазия

Етапите не напредват последователно.

Как се диагностицира алергичната бронхопулмонална аспергилоза?

Диагнозата се подозира при пациенти с астма с каквато и да е честота на обостряния, мигриращи или неразрешаващи се инфилтрати на рентгенография на гръдния кош (често поради ателектаза от слузна запушалка и бронхиална оклузия), образни находки на бронхиектазия, демонстрация на A. fumigatus при посявка и/или изразена периферна еозинофилия. Други рентгенографски находки включват вид на лента или ръкавица тип „пръст“ поради слузни запушалки и линейни непрозрачности, показващи оток на бронхиалната стена. Тези находки могат да присъстват и при бронхиектазия поради други причини, но знакът „печатен пръстен“, дължащ се на разширени дихателни пътища в съседство с белодробната васкулатура, разграничава бронхиектазата от алергична бронхопулмонална аспергилоза на компютърна томография с висока резолюция.

Диагностични критерии за алергична бронхопулмонална аспергилоза

• Бронхиална астма или кистозна фиброза
• Повишени нива на специфични за аспергилуса IgE и IgG
• Повишен серумен IgE (> 1000 ng/ml)
• Проксимална бронхиектазия
• Папуло-хиперергична реакция на кожата към аспергилозни антигени
• Еозинофилия в кръвта (> 1 x 109)
• Серумни преципитини към аспергилозни антигени
• Мигриращ или фиксиран белодробен инфилтрат
• Отбелязани са минималните основни критерии.
• Включването на проксимална бронхиектазия е спорно и може да не е необходимо за поставяне на диагнозата.

Предложени са няколко диагностични критерия, но на практика обикновено се оценяват четири основни критерия. Ако тестът за Aspergillus антиген е положителен (незабавно обрив и зачервяване на лицето), трябва да се измерят серумните IgE и Aspergillus преципитини, въпреки че положителен кожен тест може да има при 25% от пациентите с астма без алергична бронхопулмонална аспергилоза. Ако нивото на IgE е по-високо от 1000 ng/ml и преципитиновият тест е положителен, трябва да се измерят специфични анти-Aspergillus имуноглобулини, въпреки че до 10% от здравите пациенти имат циркулиращи преципитини. Тест за аспергилоза: Антителата срещу аспергилоза в кръвта могат да открият специфични за гъбичките IgG и IgE антитела в концентрации поне два пъти по-високи, отколкото при пациенти без алергична бронхопулмонална аспергилоза, потвърждавайки диагнозата. Винаги, когато резултатите са противоречиви, например IgE е по-висок от 1000 ng/ml, но тестовете за специфични имуноглобулини са отрицателни, тестът трябва да се повтори и/или пациентът трябва да се проследява с течение на времето, за да се установи или изключи окончателно диагнозата алергична бронхопулмонална аспергилоза.

Находки, които са предполагаеми, но не специфични за заболяването, включват наличието на мицел в храчките, еозинофилия и/или кристали на Шарко-Лайден (удължени еозинофилни телца, образувани от еозинофилни гранули) и кожна реакция от забавен тип (еритема, подуване и чувствителност в рамките на 6 до 8 часа) към антигени на Aspergillus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечение на алергична бронхопулмонална аспергилоза

Лечението на алергична бронхопулмонална аспергилоза се основава на стадия на заболяването. Стадий I се лекува с преднизолон 0,5-0,75 mg/kg веднъж дневно в продължение на 2-4 седмици, след което дозата се намалява постепенно в продължение на 4-6 месеца. Рентгенография на гръдния кош, еозинофилите в кръвта и нивата на IgE трябва да се измерват на тримесечие. Излекуване се определя като разрешаване на инфилтрата, намаление на еозинофилите с повече от 50% и намаление на IgE с 33%. Пациентите, които достигнат стадий II на заболяването, се нуждаят само от годишно проследяване. Пациентите в стадий II с рецидиви (стадий III) получават друг курс преднизолон. Пациентите в стадий I или III, които са рефрактерни на преднизолон (стадий IV), са кандидати за противогъбично лечение. Итраконазол 200 mg перорално два пъти дневно, флуконазол 200-400 mg дневно в продължение на 4-6 месеца, последвани от 6 месеца поддържаща терапия с ниски дози, се препоръчват вместо преднизолон и като лекарство, което намалява нуждата от глюкокортикоиди. Терапията с итраконазол или флуконазол изисква мониторинг на лекарствените концентрации в организма, чернодробните ензими, триглицеридите и нивата на калий.

Всички пациенти се нуждаят от оптимално лечение на основното заболяване, като астма или кистозна фиброза. Освен това, пациентите, приемащи дългосрочно глюкокортикоиди, трябва да бъдат наблюдавани за усложнения като катаракта, хипергликемия и остеопороза и евентуално да бъдат лекувани с лекарства за предотвратяване на костна деминерализация и инфекция с Pneumocystis jiroveci (по-рано P. carinii).