Инвазивна аспергилоза

Инвазивната аспергилоза (IA) се превръща в все по-често срещано заболяване при имунокомпрометирани пациенти. Честотата на ИА при пациентите на ДИС може да достигне 1-5.2%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Какво причинява инвазивна аспергилоза?

Основни патогени инвазивна аспергилоза A. Fumigatus (= 80-95%), А flavus (= 5-15%) и нигер (= 2-6%), други (A. Terreus, A. Nidulans и др.) По-рядко аспергилоза Патогени податливи на амфотерицин в, вориконазол, итраконазол и каспофунгин, са устойчиви на флуконазол. Определяне на вида на патоген инвазивна аспергилоза има клинично значение поради различните им чувствителност към антимикотици. Например, A. Fumigatus, A. Flavus и А нигер чувствителни към амфотерицин В, A. Terreus и A. Nidulans могат да бъдат резистентни.

Основният рисков фактор за инвазивна аспергилоза при пациенти в отделение за интензивно лечение - използването на системни стероиди. Описва развитието на IA при пациенти ICU с COPD, ARDS, остра Mo, широко разпространени изгаряния, тежка бактериална инфекция и така нататък. Освен това, огнища на инвазивна аспергилоза може да бъде свързано с висока концентрация на конидии на Aspergillus SPP въздух по време на ремонтни лезии данни гъбички вентилационна система , вентилатори и др.

Инфекцията обикновено настъпва при вдишване на конидите Aspergillus spp с въздух, други начини на инфекция (храна, травматично имплантиране на патогена, с изгаряния и др.) Са от по-малко значение. Предаването на всяка форма на аспергилоза от човек на човек не се случва.

Смъртността с ИА при пациентите на ДИС е 70-97%. Продължителността на инкубационния период не е определена. При много пациенти, преди появата на клинични признаци на инвазивна аспергилоза, се определя повърхностната колонизация на Aspergillus spp на респираторния тракт и аксесоарите на синусите на носа.

Основно увреждане на белите дробове, се определя в 80-90% от пациентите на инвазивна аспергилоза, синусите - 5-10%. Aspergillus SPP angiotropny, може да проникне в съдовете и да причини тромбоза, това води до честа (15-40%) хематогенен разпространение с лезии на различни органи като мозъка (-3-30%), кожата и подкожната тъкан, кост, щитовидната жлеза, черен дроб, бъбреци и др.

Симптоми на инвазивна аспергилоза

Клиничните симптоми на инвазивна аспергилоза при пациенти в отделението за медицински изследвания са неспецифични. Рефрактерно на антибиотична треска се отбелязва само при половината от пациентите, типичните признаци на ангионезия, например хемоптиза или "плеврална" болка в гръдния кош, са още по-редки. Ето защо заболяването обикновено се диагностицира късно, често посмъртно.

Ранните клинични признаци на гъбични риносинуит (треска, едностранно болка в засегнатата околоносните синуси, появата на тъмни освобождаване от носа) са неспецифични, те често се приема като доказателство за бактериална инфекция. Бързото развитието на процеса води до болка в окото гнездо, влошаване на зрението, конюнктивит и оток на клепачите, унищожаване на твърдия и мекото небце с появата на черни струпеи. Хематогенното разпространение настъпва много бързо и всички органи и тъкани могат да бъдат засегнати (най-често мозъка, кожата и подкожната тъкан, костите, червата и т.н.). Аспергилозата на ЦНС обикновено се получава в резултат на хематогенно разпространение, както и разпространението на инфекция от параналния синус или орбита. Основните варианти на мозъчната аспергилоза са абсцес и кръвоизлив в мозъчната субстанция, менингитът се развива рядко. Клиничните прояви (главоболие, замаяност, гадене и повръщане, фокални неврологични симптоми и нарушено съзнание) са неспецифични.

Диагностика на инвазивна аспергилоза

Диагнозата на инвазивната аспергилоза често е трудна. Клинични признаци на заболяването са неспецифични, радиологични - не са специфични достатъчно, получаване на материал за микробиологично потвърждение на диагнозата често е трудно, поради тежестта на пациентите с висок риск от тежко кървене. CT белия дроб симптом "хало" марки по-малко от една четвърт от пациентите в интензивното отделение, в около половината от пациентите разкрива огнища унищожаване и кухини в белите дробове, но данните спецификата характеристики е малък. Дори при дисеминирана инвазивна аспергилоза, много рядко се отделя патоген при сеитбата на кръвта.

Методи за диагностика:

• CT или радиография на белите дробове, парасановите синуси, 
• с неврологични симптоми - СТ или ЯМР на мозъка (или други органи при откриване на симптомите на разпространение), 
• определянето на антиген на Aspergillus (галактоманан) в серума (Platelia Aspergillus, Bio-Rad), 
• бронхоскопия, BAL, биопсични лезии, 
• микроскопия и засяване на BAL течност, храчка, отделени от носа, биопсичен материал.

Диагнозата е в идентифициране рискови фактори, радиологичните признаци на инвазивна белодробна микоза в комбинация с откриване на Aspergillus антиген (галактоманан) в кръвния серум или Aspergillus SPP микроскопия, хистологично изследване и / или култури материал от лезии, слюнка, BAL.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Лечение на инвазивна аспергилоза

Лечението на инвазивна аспергилоза включва противогъбична терапия, елиминиране или намаляване на тежестта на рисковите фактори, хирургично отстраняване на засегнатите тъкани.

Лекарството на избор вориконазол интравенозно 6 мг / кг на всеки 12 часа в първия ден, последвано от интравенозно инжектиране на 4 мг / кг на всеки 12 часа, или орално при 200 мг / ден (телесно тегло <40 кг) или 400 мг / ден (телесно тегло> 40 кг ).

Алтернативни препарати:

• каспофунгин при 70 mg на първия ден, след това 50 mg дневно, 
• Амфотерицин В 1.0-1.5 mg / (кг х 10), 
• Липозомен амфотерицин В с 3-5 mg / (килограм).

Комбинирана терапия на каспофунгин в комбинация с вориконазол или липид амфотерицин В.

Противогъбичната терапия продължава до изчезването на клиничните признаци на болестта, изкореняването на патогена от фокуса на инфекцията, арестуването или стабилизирането на радиологичните признаци, както и края на неутропенията. Средната продължителност на лечението за стабилизиране на пациента е 20 дни, постигайки пълна ремисия - 60 дни. Обикновено антигъбичната терапия продължава поне 3 месеца. Въпреки това при пациенти с персистираща имуносупресия е необходимо по-продължително лечение.

Елиминирането или намаляването на тежестта на рисковите фактори се постига чрез успешно лечение на основното заболяване, отмяна или намаляване на дозата на стероиди или имуносупресори.

Хирургично лечение

Основната индикация за лобектомия или резекция на засегнатата област на белия дроб е висок риск от белодробен кръвоизлив (тежка хемоптиза, местоположение на лезии близо до големи съдове). При аспергилозата на ЦНС отстраняването или дренирането на лезията значително увеличава вероятността за оцеляване на пациента. В допълнение, получаването на материал от лезия, намираща се в периферията, може да помогне за установяване на диагноза, особено когато други диагностични мерки са неефективни.