Инвазивна аспергилоза

Инвазивната аспергилоза (ИА) се превръща във все по-често срещано заболяване при имунокомпрометирани пациенти. Честотата на ИА при пациенти в интензивно отделение може да достигне 1-5,2%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Какво причинява инвазивна аспергилоза?

Основните причинители на инвазивна аспергилоза са A. fumigatus (=80-95%), A. flavus (=5-15%) и A. niger (=2-6%), други (A. terreus, A. nidulans и др.) се срещат по-рядко. Причинителите на аспергилозата са чувствителни към амфотерицин B, вориконазол, итраконазол и каспофунгин и са резистентни към флуконазол. Определянето на вида на причинителя на инвазивна аспергилоза е от клинично значение поради различната им чувствителност към противогъбични лекарства. Например, A. fumigatus, A. flavus и A. niger са чувствителни към амфотерицин B, A. terreus и A. nidulans могат да бъдат резистентни.

Основният рисков фактор за инвазивна аспергилоза при пациенти в интензивното отделение е употребата на системни стероиди. Развитието на инвазивна аспергилоза в интензивното отделение е описано при пациенти с ХОББ, ОРДС, остра дихателна недостатъчност, широко разпространени изгаряния, тежка бактериална инфекция и др. Освен това, огнищата на инвазивна аспергилоза могат да бъдат свързани с високи концентрации на конидии на Aspergillus spp във въздуха по време на ремонти, повреди на вентилационната система, вентилатори и др.

Заразяването обикновено става чрез вдишване на конидии на Aspergillus spp с въздух; други пътища на заразяване (храна, травматично имплантиране на патогена, изгаряния и др.) са по-малко важни. Предаване на каквато и да е форма на аспергилоза от човек на човек не се наблюдава.

Смъртността при ИА при пациенти в интензивно отделение е 70-97%. Продължителността на инкубационния период не е определена. При много пациенти се установява повърхностна колонизация на дихателните пътища и параназалните синуси от Aspergillus spp. преди появата на клинични признаци на инвазивна аспергилоза.

Първично белодробно увреждане се определя при 80-90% от пациентите с инвазивна аспергилоза, параназални синуси - при 5-10%. Aspergillus spp са ангиотропни, способни да проникнат в съдовете и да причинят тромбоза, което води до честа (15-40%) хематогенна дисеминация с увреждане на различни органи, като мозък (-3-30%), кожа и подкожна тъкан, кости, щитовидна жлеза, черен дроб, бъбреци и др.

Симптоми на инвазивна аспергилоза

Клиничните симптоми на инвазивна аспергилоза при пациенти в интензивно отделение са неспецифични. Антибиотично-резистентна треска се наблюдава само при половината от пациентите, типични признаци на ангиоинвазия, като хемоптиза или „плеврална“ болка в гърдите, се откриват още по-рядко. Ето защо заболяването обикновено се диагностицира късно, често посмъртно.

Ранните клинични признаци на микотичен риносинуит (треска, едностранна болка в засегнатия параназален синус, тъмен секрет от носа) са неспецифични и често се бъркат с прояви на бактериална инфекция. Бързото прогресиране на процеса води до болка в орбитата, зрителни нарушения, конюнктивит и оток на клепачите, разрушаване на твърдото и мекото небце с поява на черни струпеи. Хематогенната дисеминация настъпва много бързо, като могат да бъдат засегнати всички органи и тъкани (най-често мозъкът, кожата и подкожната тъкан, костите, червата и др.). Аспергилозата на ЦНС обикновено възниква в резултат на хематогенна дисеминация, както и на разпространение на инфекцията от параназалния синус или орбитата. Основните видове церебрална аспергилоза са абсцес и кръвоизлив в мозъчната тъкан; менингитът се развива рядко. Клиничните прояви (главоболие, световъртеж, гадене и повръщане, фокални неврологични симптоми и нарушено съзнание) са неспецифични.

Диагностика на инвазивна аспергилоза

Диагнозата на инвазивната аспергилоза често е трудна. Клиничните признаци на заболяването са неспецифични, радиологичните признаци не са достатъчно специфични, получаването на материал за микробиологично потвърждение на диагнозата често е трудно поради тежестта на състоянието на пациента и високия риск от тежко кървене. При компютърна томография на белите дробове симптомът „хало“ се отбелязва при по-малко от една четвърт от пациентите в интензивното отделение, при около половината от пациентите се откриват огнища на деструкция и кухини в белите дробове, но специфичността на тези признаци е ниска. Дори при дисеминирана инвазивна аспергилоза патогенът много рядко се изолира в хемокултура.

Диагностични методи:

• КТ или рентгенова снимка на белите дробове, параназалните синуси,
• при неврологични симптоми - компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс на мозъка (или други органи, ако се открият симптоми на дисеминация),
• определяне на Aspergillus антиген (галактоманан) в кръвен серум (Platelia Aspergillus, Bio-Rad),
• бронхоскопия, БАЛ, биопсия на лезии,
• Микроскопия и посявка на БАЛ, храчки, секрет от носа, биопсичен материал.

Диагнозата се установява чрез идентифициране на рискови фактори, радиологични признаци на инвазивна белодробна микоза в комбинация с откриване на Aspergillus антиген (галактоманан) в кръвния серум или Aspergillus spp по време на микроскопия, хистологично изследване и/или засяване на материал от лезии, храчки, БАЛ.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечение на инвазивна аспергилоза

Лечението на инвазивна аспергилоза включва противогъбична терапия, елиминиране или намаляване на рисковите фактори и хирургично отстраняване на засегнатата тъкан.

Лекарството по избор е вориконазол интравенозно 6 mg/kg на всеки 12 часа през първия ден, след това интравенозно 4 mg/kg на всеки 12 часа или перорално 200 mg/ден (телесно тегло <40 kg) или 400 mg/ден (телесно тегло >40 kg).

Алтернативни лекарства:

• каспофунгин 70 mg през първия ден, след това 50 mg/ден,
• амфотерицин B в доза 1,0-1,5 mg/(kg x ден),
• липозомен амфотерицин B в доза 3-5 mg/(kg x ден).

Комбинирана терапия с каспофунгин в комбинация с вориконазол или липид амфотерицин B.

Противогъбичната терапия продължава, докато клиничните признаци на заболяването изчезнат, патогенът бъде елиминиран от мястото на инфекцията, радиологичните признаци бъдат спрени или стабилизирани и периодът на неутропения приключи. Средната продължителност на лечението до стабилизиране на състоянието на пациента е 20 дни, а пълната ремисия е 60 дни. Противогъбичната терапия обикновено продължава поне 3 месеца. Пациентите с персистираща имуносупресия обаче се нуждаят от по-дълго лечение.

Елиминирането или намаляването на тежестта на рисковите фактори се постига чрез успешно лечение на основното заболяване, прекратяване или намаляване на дозата на стероиди или имуносупресори.

Хирургично лечение

Основното показание за лобектомия или резекция на засегнатата белодробна област е високият риск от белодробен кръвоизлив (изразена хемоптиза, локализация на лезиите в близост до големи съдове). При аспергилоза на ЦНС, отстраняването или дренирането на лезията надеждно увеличава вероятността за оцеляване на пациента. Освен това, получаването на материал от лезия, разположена в периферията, може да помогне за установяване на диагнозата, особено когато други диагностични мерки са неефективни.