Аденотомия

Отстраняването на хипертрофирала назофарингеална лимфоидна тъкан - аденотомия или аденоидектомия - принадлежи към често срещаните операции в УНГ хирургията и е една от най-честите хирургични интервенции, извършвани при деца.

Анатомия

Аденоидът е свръхрастеж на лимфоидна тъкан, покриваща задната стена на назофаринкса, образувайки горната част на лимфния пръстен на Waldeyer. [1]Идентифициран от 6-та седмица на бременността, кръвоснабдяването е от клонове на лицевите и максиларните артерии, както и от ствола на щитовидната жлеза. Аденоидите бързо нарастват по размер в ранна детска възраст и достигат максималния си размер до седемгодишна възраст и след това регресират. [2]Относителното несъответствие между уголемена аденоидна подложка и малък назофаринкс в педиатричната популация може да доведе до хоанална обструкция, което води до хронично дишане през устата, нарушено дишане при сън и обструктивна сънна апнея. Смята се, че нелекуваното хронично дишане през устата засяга растежа на средната част на лицето и оклузията на зъбите, което води до аденоиден фациес. Това се проявява с хронично отворена уста, изпъкнали зъби, високо извито небце, обърната горна устна и загуба на назолабиална гънка. [3]Смята се, че обструкцията на отвора на евстахиевата тръба, съчетана с наличието на повишено бактериално натоварване в аденоида, води до образуване на биофилм, участващ в патогенезата на отит на средното ухо с излив. [4],[5]

Показания за процедурата

Назофарингеалната (назофарингеална) аденоидна хипертрофия - аденоиди - е типична при малки деца (с разпространение до 3% от общата популация), когато аденоидните вегетации играят важна роля в борбата с инфекциите. Но докато децата растат, лимфната тъкан на назофаринкса става по-малко важна: тялото формира друга имунна защита.

Но свръхрастежът на тъканите или хипертрофията на фарингеалната (аденоидна) сливица има отрицателни последици за децата: от хронично възпаление на параназалните синуси и назална конгестия до загуба на слуха и деформация на лицево-челюстните кости - с образуване на неправилна оклузия. В допълнение, хипертрофията на тази жлеза не винаги се поддава на консервативно лечение.

А показанията за операция за отстраняване на аденоиди включват:

• Аденоиди 2 степен при деца ;
• Аденоиди 3 степен при дете ;
• рецидивиращ аденоидит при деца .

Аденотомията при деца с аденоиди 1 степен е показана при липса на ефект от медикаментозното лечение и физиотерапията - при наличие на чести респираторни заболявания с прогресираща обструкция на носните дихателни пътища, възпаление на средното ухо и / или параназалните синуси (което показва, че аденоидите са се превърнали в резервоар на патогенни бактерии, причиняващи ушни инфекции).

Поради инволюцията аденоидните вегетации обикновено не се откриват след 30-годишна възраст, но отстраняването на аденоидите при възрастни може да се извърши в случай на персистираща (несвързана с остри респираторни вирусни инфекции) назална конгестия, хроничен синузит или отит на средното ухо и за отстраняване на хъркане и нощна апнея, причинени от стесняване на горните дихателни пътища поради аденоидна хипертрофия.[6]

По-рядко показанията за аденоидектомия включват комплексно лечение на риносинузит, хипосмия или аносмия и съмнение за злокачествено заболяване.

Подготовка

Преди планираната операция се извършва стандартна предна риноскопия , рентгенова снимка на назофаринкса, носната кухина и параназалните синуси. Ако се планира операция под обща анестезия, е необходима ЕКГ.

Списъкът с изследвания за аденотомия включва: общи и биохимични кръвни изследвания; коагулограма; кръвни тестове за RW, хепатит и HIV; назофарингеален тампон.

Тъй като за аденотомия е необходима анестезия, въз основа на всички данни и възрастта на пациента, анестезиологът определя метода на анестезия (местна анестезия, маска или интубационна обща анестезия). Повече подробности в материала - Отстраняване на аденоиди при деца: коя анестезия е по-добра?

Приемът на храна преди отстраняването на аденоидите се спира 10-12 часа преди процедурата.

Техника на аденотомията

Съществува широк набор от техники за аденоидектомия, включително лазерна аблация, коблация, ендоскопска ексцизия и механична (микродебридер) ексцизия. В крайна сметка решението е на опериращия хирург, тъй като подобни успешни резултати са добре документирани с всички тези техники.[7]

УНГ хирургът избира най-добрия метод (вид) на тази хирургична интервенция за всеки конкретен случай. Различните методи имат различни техники за извършване и колко дълго ще продължи операцията по аденотомия зависи от метода на тяхното отстраняване.

Така при класическата аденотомия се извършва локална анестезия и се използват традиционни инструменти за аденотомия (ротационен дилататор, аденотом с бримка на Бекман, назален и назофарингеален форцепс, аденоидна кюрета).

Аденоидна резекция под визуален контрол на ендоскоп - ендоскопска аденотомия (с трансназално или трансфарингеално въвеждане на ендоскоп) - се извършва под обща анестезия. Процедурата може да се извърши с пръстеновиден нож, електрохирургичен коагулатор (електронен нож) или специален инструмент като риноскопска самобръсначка или микродебридер. Режещата дюза на риноскопската самобръсначка (върх, разположен в куха тръба) по време на въртене разпрашава хипертрофичните тъкани, които се изсмукват от назофаринкса през вътрешния изход на върха. И това е шейвър аденотомия.

Аденоидите се отстраняват с помощта на високочестотни вълни (3,5-4,0 MHz) с радиовълнов скалпел (аденотомен електрод) на хирургическия апарат Surgitron (Surgitron). Това е метод на радиочестотна коагулация - радиочестотна аденотомия.

Под обща анестезия чрез ендоскопски достъп се извършва и студена плазмена коблация на аденоиди - студена плазмена аденотомия или коблационна аденотомия с помощта на радиочестотен плазмен генератор. Генерираният от него електрически ток в радиочестотния диапазон, преминавайки през физиологичния разтвор, създава плазмено поле (с температура не по-висока от +45-60˚C) около електродите на коблатора. В този случай разрушаването на хипертрофичната тъкан се дължи на разрушаването на молекулярните връзки от водородни катиони (Н+) и хидроксидни аниони (ОН-). Предимствата на този метод включват безкръвност и безболезненост, а основните недостатъци включват белези.

Как се извършва аденотомията с лазер (чрез лазерна коагулация или валоризация на хипертрофична лимфоидна тъкан), прочетете в публикацията - Операция за отстраняване на аденоиди с лазер

Противопоказания за процедурата

Въпреки че няма абсолютни противопоказания за аденоидектомия, палатиналната недостатъчност трябва да бъде внимателно обмислена. Индивиди с известна цепнатина на небцето или скрита субмукозна цепка на небцето са изложени на значително повишен риск от развитие на палатофарингеална недостатъчност след аденоидектомия, което може да доведе до персистираща хиперназална реч и назална регургитация. При такива индивиди се предлага частична аденоидектомия, ограничена до долната трета на хоаните. [8]Други относителни противопоказания за аденоидектомия включват значителна хеморагична диатеза и активна инфекция.[9]

Противопоказанията за тази операция са:

• възраст на дете под две години (при липса на спешни индикации за назална обструкция на дихателните пътища);
• остри инфекциозни заболявания (включително треска и кашлица) и обостряне на всякакви хронични заболявания;
• Вродени аномалии на лицевите кости, както и наличие на цепнато небце;
• хеморагични заболявания с недостатъчно съсирване на кръвта;
• тежки сърдечни патологии;
• наличието на рак.

Последствия след процедурата

След аденотомия/аденоидектомия винаги има болки в гърлото (предимно при преглъщане) и болка в назофарингеалната област с различна интензивност. Много хора имат главоболие след аденотомия и детето може да изпита оталгия (болка в ушите), която се увеличава през нощта; това са препратени болки, които обикновено преминават спонтанно. Болката изчезва сама и обикновено е достатъчен кратък курс на прости аналгетици като парацетамол и нестероидни противовъзпалителни лекарства.

Освен това може да има последствия като:

• секрет от носа (прозрачен, жълт или зелен) - хрема след аденотомия (за няколко дни). Този секрет може да се стича по задната част на гърлото и да причини кашлица;
• Промяна на гласа в рамките на две до шест седмици - поради изчезването на съществуваща хипоназална реч;
• лош дъх след аденотомия поради краста;
• назална конгестия, назалното дишане се затруднява и детето хърка след аденотомията.

Според отоларинголозите хремата, запушеният нос, лошият дъх и хъркането след аденотомия могат да продължат около две седмици. По принцип това е нормално и тези ефекти са временни и преминават по време на оздравителния процес.

Ексудативният среден отит след аденотомия със субфебрилна температура може да бъде резултат от обостряне на хронично възпаление на средното ухо при наличие на излив или при вторична инфекция. И когато се развие възпаление, се отбелязва по-висока температура след аденотомия.

Вижте също - Последици след отстраняване на аденоиди при деца

Както при всеки вид хирургична интервенция, след процедурата за отстраняване на аденоиди са възможни усложнения:

• кървене след аденотомия, както и кървене, което се появява по време на процедурата, което може да изисква постназална тампонада и дори съдова емболизация с диатермия или електрокоагулация под директна или ендоскопска визуализация; Следоперативното кървене е рядко и с широкото използване на диатермия и техники за директна визуализация, честотата му е намаляла до 0,07%.[10]
• повръщане на кръв и дехидратация;
• подуване на меките тъкани на назофаринкса (включително алергични);
• Следоперативна белезна стеноза на фаринкса ;
• атлантоаксиална сублуксация (на шийни прешлени C1-C2);
• увреждане на евстахиевата (ушна) тръба.

Атлантоаксиалната сублуксация (синдром на Grisell) е рядко, но сериозно усложнение след аденоидектомия. Съществуващата слабост на предния гръбначен лигамент (свързана със синдрома на Даун) и прекомерната употреба на диатермия са признати рискови фактори. Лечението включва аналгезия, имобилизация и неврохирургична интервенция при рефрактерни случаи.[11]

Продължителната небно-фарингеална недостатъчност е рядка, възниква при 1 на 1500 до 1 на 10 000 случая. Това води до хиперназална реч и назална регургитация. Рисковите фактори включват известна цепнатина на небцето или скрита субмукозна цепка на небцето. В тези случаи трябва да се обмисли частична аденоидектомия със запазване на тъканта на небно-фарингеалната връзка, за да се минимизира рискът. В редки случаи се налага реконструктивна хирургия за подобряване на тежките нарушения на говора и гълтането.[12]

В някои случаи се отбелязва повторен растеж на аденоиди с необходимост от ревизионна аденоидектомия. [13]Възможна е и хипертрофия на други лимфоидни тъкани на пръстена на Waldeyer (част от който е назофарингеалната тонзила).

Грижете след процедурата

Успехът и скоростта на рехабилитацията след аденотомия зависи до голяма степен от правилната грижа.

Повечето родители на оперирани деца се интересуват дали е необходимо да се приемат антибиотици след аденотомия? В отделни случаи - при висока температура и по-дебел секрет от носа - лекарят може да предпише антибактериални лекарства. Протаргол капки след аденотомия се използват локално; съдържат сребърен протеинат, който има антисептично, антибактериално, противовъзпалително и стягащо действие.

Но не всички локални средства под формата на капки или спрейове с антимикробно действие са подходящи. По-специално, спрей за нос Polydex след аденотомия (съдържащ кортикостероида дексаметазон, вазоконстриктора фенилефрин и антибиотиците неомицин и полимиксин B) може да се използва само при деца над 15 години за предотвратяване на възпаление и намаляване на назалната конгестия.

Също така може да намали назалната конгестия противовъзпалителни назален спрей Mometasone или Nazonex след аденотомия и е разрешено да приемат деца над три години. Но това лекарство се отнася до кортикостероидите и те могат да забавят заздравяването след УНГ операция.

Основните препоръки след аденотомия са да се предотврати кървене от носа чрез използване на капки против оток и потоотделяне след аденотомия в продължение на три до пет дни: нафтизин или санорин , както и капки и спрейове за назална конгестия с оксиметазолин, например Називин , Назол или Риназолин.

Отговаряйки на въпроса дали можете да ходите след аденотомия, лекарите не препоръчват да ходите на разходка с детето си през първите 7-8 дни след операцията. Детето трябва да си почине у дома (на майка или татко за 10-12 дни се дава отпуск по болест след аденотомия при дете), а през седмицата трябва да се изключат физическите натоварвания, къпането в гореща вода и престоят на слънце.

Освен това е необходимо да се следи телесната температура и да се осигури на детето нежна диета, т.е. необходима е диета след аденотомия, повече информация - Какво да ядем след отстраняване на аденоиди при деца?

Родителите често питат лекарите: "Ще бъде ли детето болно от остри респираторни вируси след аденотомия?" Трябва да се има предвид, че премахването на аденоидите не е свързано с намаляване на вероятността от инфекция с респираторни вируси, но решава по-важни проблеми, свързани с патологичната хипертрофия на аденоидните вегетации.

Полезна информация в статията - Аденоиди при дете: лечение или премахване?