аденотомия

Премахването на хипертрофирана назофарингеална лимфоидна тъкан - аденотомия или аденоидектомия - принадлежи към често срещаните операции в УНГ хирургията и е една от най-честите хирургични интервенции, извършвани при деца.

Анатомия

Аденоидът е свръхрастеж на лимфоидна тъкан, покриваща задната стена на назофаринкса, образувайки горната част на лимфния пръстен на Валдейер. [ 1 ] Идентифициран от 6-та седмица от бременността, кръвоснабдяването му се осъществява от клони на лицевите и максиларните артерии, както и от щитовидно-шийния ствол. Аденоидите бързо се увеличават по размер в ранното детство и достигат максималния си размер до седемгодишна възраст, след което регресират. [ 2 ] Относителното несъответствие между уголемената аденоидна подложка и малката назофаринкса при педиатричната популация може да доведе до обструкция на хоаните, което води до хронично дишане през устата, нарушения на дишането по време на сън и обструктивна сънна апнея. Смята се, че нелекуваното хронично дишане през устата влияе върху растежа на средната част на лицето и запушването на зъбите, което води до аденоидна фация. Това се проявява с хронично отворена уста, стърчащи зъби, високо извито небце, повдигната горна устна и загуба на назолабиална гънка. [ 3 ] Смята се, че запушването на отвора на евстахиевата тръба, съчетано с наличието на повишен бактериален товар в аденоида, води до образуване на биофилм, участващ в патогенезата на отит на средното ухо с излив. [ 4 ], [ 5 ]

Показания за процедурата

Назофарингеалната (назофарингеална) аденоидна хипертрофия - аденоиди - е типична при малки деца (с разпространение до 3% от общото население), когато аденоидните вегетации играят важна роля в борбата с инфекциите. Но с порастването на децата лимфната тъкан на назофаринкса губи значение: тялото формира други имунни защити.

Но свръхрастежът на тъканите или хипертрофията на фарингеалната (аденоидна) сливица има негативни последици за децата: от хронично възпаление на параназалните синуси и запушване на носа до загуба на слуха и деформация на лицево-челюстните кости - с образуване на малоклузия. Освен това, хипертрофията на тази жлеза не винаги се поддава на консервативно лечение.

И показанията за операция за отстраняване на аденоиди включват:

• Аденоиди от 2-ра степен при деца;
• Аденоиди от 3-та степен при дете;
• Рецидивиращ аденоидит при деца.

Аденотомията при деца с аденоиди 1 степен е показана в случаи на липса на ефект от лекарствено лечение и физиотерапия - при наличие на чести респираторни заболявания с прогресивна обструкция на носните дихателни пътища, възпаление на средното ухо и/или параназалните синуси (което показва, че аденоидите са се превърнали в резервоар на патогенни бактерии, причиняващи ушни инфекции).

Поради инволюция, аденоидните вегетации обикновено са неоткриваеми след 30-годишна възраст, но премахването на аденоиди при възрастни може да се извърши в случай на персистираща (несвързана с остри респираторни вирусни инфекции) запушен нос, хроничен синузит или отит, както и за премахване на хъркане и нощна апнея, причинени от стесняване на горните дихателни пътища поради аденоидна хипертрофия. [ 6 ]

По-редките индикации за аденоидектомия включват комплексно лечение на риносинуит, хипосмия или аносмия и съмнение за злокачествено заболяване.

Подготовка

Преди планираната операция се извършва стандартна предна риноскопия, рентгенова снимка на назофаринкса, носната кухина и параназалните синуси. Ако се планира операция под обща анестезия, е необходима ЕКГ.

Списъкът с изследвания за аденотомия включва: общи и биохимични кръвни изследвания; коагулограма; кръвни изследвания за RW, хепатит и HIV; назофарингеален секрет.

Тъй като за аденотомия е необходима анестезия, въз основа на всички данни и възрастта на пациента, анестезиологът решава за метода на анестезия (локална апликационна анестезия, маска или интубационна обща анестезия). Повече подробности в материала - отстраняване на аденоиди при деца: коя анестезия е по-добра?

Приемът на храна преди отстраняване на аденоиди се спира 10-12 часа преди процедурата.

Техника аденотомии

Съществува широк спектър от техники за аденоидектомия, включително лазерна аблация, коблация, ендоскопска ексцизия и механична (микродебридерна) ексцизия. В крайна сметка решението е на опериращия хирург, тъй като подобни успешни резултати са добре документирани с всички тези техники. [ 7 ]

УНГ хирургът избира най-добрия метод (вид) на тази хирургична интервенция за всеки конкретен случай. Различните методи имат различни техники на изпълнение, а продължителността на аденотомията зависи от начина на тяхното отстраняване.

Така, при класическата аденотомия се извършва локална анестезия и се използват традиционни инструменти за аденотомия (ротационен дилататор, аденотом с примка на Бекман, назални и назофарингеални форцепси, аденоидна кюрета).

Резекция на аденоид под визуален контрол на ендоскоп - ендоскопска аденотомия (с трансназално или трансфарингеално поставяне на ендоскоп) - се извършва под обща анестезия. Процедурата може да се извърши с пръстеновиден нож, електрохирургичен коагулатор (електронен нож) или специален инструмент като риноскопски шейвър или микродебридер. Режещата дюза на риноскопския шейвър (върх, разположен в куха тръба) по време на въртене пулверизира хипертрофичните тъкани, които се засмукват от назофаринкса през вътрешния изход на върха. И това е шейвърска аденотомия.

Аденоидите се отстраняват с помощта на високочестотни вълни (3,5-4,0 MHz) с радиовълнов скалпел (аденотомен електрод) на хирургическия апарат Surgitron (Surgitron). Това е метод за радиочестотна коагулация - радиочестотна аденотомия.

Под обща анестезия чрез ендоскопски достъп се извършва и студена плазмена коблация на аденоиди - студена плазмена аденотомия или коблационна аденотомия с помощта на радиочестотен плазмен генератор. Генерираният от него електрически ток в радиочестотния диапазон, преминавайки през физиологичния разтвор, създава плазмено поле (с температура не по-висока от +45-60˚C) около коблаторните електроди. В този случай разрушаването на хипертрофичната тъкан се случва поради разкъсване на молекулните връзки от водородни катиони (H+) и хидроксидни аниони (OH-). Предимствата на този метод включват безкръвност и безболезненост, докато основните недостатъци са образуването на белези.

Как се извършва аденотомия с лазер (чрез лазерна коагулация или валоризация на хипертрофична лимфоидна тъкан), прочетете в публикацията - операция за отстраняване на аденоиди с лазер

Противопоказания за процедурата

Въпреки че няма абсолютни противопоказания за аденоидектомия, палатиналната недостатъчност трябва да се обмисли внимателно. Хората с известна цепка на небцето или скрита субмукозна цепка на небцето са изложени на значително повишен риск от развитие на палатофарингеална недостатъчност след аденоидектомия, което може да доведе до персистираща хиперназална реч и назална регургитация. При такива индивиди е предложена частична аденоидектомия, ограничена до долната трета на хоаните. [ 8 ] Други относителни противопоказания за аденоидектомия включват значителна хеморагична диатеза и активна инфекция. [ 9 ]

Противопоказанията за тази операция са:

• Възраст на дете под две години (при липса на спешни индикации за запушване на носните дихателни пътища);
• Остри инфекциозни заболявания (включително треска и кашлица) и обостряне на всякакви хронични заболявания;
• Вродени аномалии на лицевите кости, както и наличието на цепнато небце;
• Хеморагични заболявания с недостатъчно съсирване на кръвта;
• Тежки сърдечни патологии;
• Наличието на рак.

Последствия след процедурата

След аденотомия/аденоидектомия винаги има болки в гърлото (предимно при преглъщане) и болка в назофарингеалната област с различна интензивност. Много хора имат главоболие след аденотомия, а детето може да изпитва оталгия (болка в ушите), която се усилва през нощта; това са ретрийни болки, които обикновено отшумяват спонтанно. Болката отшумява сама и обикновено е достатъчен кратък курс с прости аналгетици като парацетамол и нестероидни противовъзпалителни средства.

Освен това може да има последствия като:

• Носен секрет (бистър, жълт или зелен) - хрема след аденотомия (в продължение на няколко дни). Този секрет може да се стича по задната част на гърлото и да причинява кашлица;
• Промяна на гласа в рамките на две до шест седмици - поради изчезването на съществуващата преди това хипоназална реч;
• Лош дъх след аденотомия поради струпея;
• Запушен нос, дишането през носа става трудно и детето хърка след аденотомията.

Според отоларинголозите, хремата, запушеният нос, лошият дъх и хъркането след аденотомия могат да продължат около две седмици. По принцип това е нормално и тези ефекти са временни и ще преминат по време на лечебния процес.

Ексудативният отит на средното ухо след аденотомия със субфебрилна температура може да е резултат от обостряне на хронично възпаление на средното ухо при наличие на излив или в случай на вторична инфекция. А когато се развие възпаление, се отбелязва по-висока температура след аденотомия.

Вижте също - последствия след отстраняване на аденоиди при деца

Както при всеки вид хирургична интервенция, след процедурата за отстраняване на аденоиди са възможни усложнения:

• Кървене след аденотомия, както и кървене, което се появява по време на процедурата, което може да изисква постназална тампонада и дори съдова емболизация с диатермия или електрокоагулация под директна или ендоскопска визуализация; Следоперативното кървене е рядко и с широкото използване на диатермия и техники за директна визуализация, честотата му е намаляла до 0,07%. [ 10 ]
• Повръщане на кръв и дехидратация;
• Подуване на меките тъкани на назофаринкса (включително алергично);
• Следоперативна белези от стеноза на фаринкса;
• Атлантоаксиална сублуксация (на шийните прешлени C1-C2);
• Увреждане на евстахиевата (ушна) тръба.

Атлантоаксиална сублуксация (синдром на Гризел) е рядко, но сериозно усложнение след аденоидектомия. Предшестващата слабост на предния гръбначен лигамент (свързана със синдрома на Даун) и прекомерната употреба на диатермия са признати рискови фактори. Лечението включва аналгезия, обездвижване и неврохирургична интервенция в рефрактерни случаи. [ 11 ]

Продължителната палатофарингеална недостатъчност е рядко срещана, среща се в 1 на 1500 до 1 на 10 000 случая. Тя води до хиперназален говор и назална регургитация. Рисковите фактори включват известна цепка на небцето или скрита субмукозна цепка на небцето. В тези случаи трябва да се обмисли частична аденоидектомия със запазване на тъканите на палатофарингеалната връзка, за да се сведе до минимум рискът. В редки случаи е необходима реконструктивна хирургия за подобряване на тежки нарушения на говора и преглъщането. [ 12 ]

В някои случаи се наблюдава повторен растеж на аденоиди с необходимост от ревизионна аденоидектомия. [ 13 ] Възможна е и хипертрофия на други лимфоидни тъкани на Валдейеровия пръстен (част от който е назофарингеалната сливица).

Грижете след процедурата

Успехът и скоростта на рехабилитация след аденотомия зависят до голяма степен от правилните грижи.

Повечето родители на оперирани деца се интересуват дали е необходимо да се приемат антибиотици след аденотомия? В отделни случаи - при висока температура и по-гъст секрет от носа - лекарят може да предпише антибактериални лекарства. Капките Protargol след аденотомия се използват локално; те съдържат сребърен протеинат, който има антисептично, антибактериално, противовъзпалително и стягащо действие.

Не всички локални средства под формата на капки или спрейове с антимикробно действие обаче са подходящи. По-специално, назален спрей Polydex след аденотомия (съдържащ кортикостероида Дексаметазон, вазоконстриктора Фенилефрин и антибиотиците Неомицин и Полимиксин B) може да се използва само при деца над 15 години за предотвратяване на възпаление и намаляване на запушването на носа.

Също така може да намали запушването на носа с противовъзпалителен спрей за нос Мометазон или Назонекс след аденотомия и е разрешено да се приема от деца над три години. Но това лекарство се отнася до кортикостероиди и те могат да забавят заздравяването след УНГ операция.

Основните препоръки след аденотомия са предотвратяване на кървене от носа чрез използване на капки против оток и потогонни средства след аденотомия в продължение на три до пет дни: нафтизин или санорин, както и капки и спрейове за запушен нос с оксиметазолин, например називин, назол или риназолин.

Отговаряйки на въпроса дали можете да ходите след аденотомия, лекарите не препоръчват да се разхождате с детето си през първите 7-8 дни след операцията. Детето трябва да почива у дома (мама или татко получават болничен за 10-12 дни след аденотомия при дете), а през седмицата трябва да се изключат физическата активност, къпането в гореща вода и престоят на слънце.

Освен това е необходимо да се следи телесната температура и да се осигури на детето щадяща диета, тоест е необходима диета след аденотомия, повече информация - какво да ядем след отстраняване на аденоиди при деца?

Родителите често питат лекарите: „Ще се разболее ли детето от остри респираторни вируси след аденотомия?“ Трябва да се има предвид, че отстраняването на аденоиди не е свързано с намаляване на вероятността от инфекция с респираторни вируси, но решава по-важни проблеми, свързани с патологичната хипертрофия на аденоидните вегетации.

Полезна информация в статията - аденоиди при дете: лечение или премахване?