Наблюдение на развитието на здраво дете

Посещенията при здрави деца са насочени към осигуряване на здравословно развитие на детето по време на образованието, превантивни ваксинации, ранно откриване и лечение на заболявания, както и подпомагане на родителите за оптимизиране на емоционалното и интелектуално развитие на детето.

Американската академия по педиатрия е разработила насоки за наблюдение на деца, които нямат значителни здравословни проблеми и които растат и се развиват подходящо за възрастта си. Тези, които не отговарят на тези критерии, трябва да бъдат наблюдавани по-често и по-интензивно. Ако детето е наблюдавано за първи път късно или ако определени процедури не са извършени на подходящата възраст, това трябва да се направи възможно най-скоро.

В допълнение към физическия преглед, трябва да се оцени интелектуалното и социалното развитие на детето, както и отношенията му с родителите. Това може да се определи чрез снемане на подробна анамнеза от родителите и детето, лично наблюдение на поведението на детето и дори понякога чрез консултация с външни източници, като учители и болногледачи. Инструментите, налични за използване в кабинета, улесняват оценката на интелектуалното и социалното развитие.

Както физическият преглед, така и скрининговите процедури са важни части от превантивната работа с кърмачета и по-големи деца. Повечето параметри, като например теглото, са задължителни за всички деца, но някои се използват избирателно за определени групи, като например нивата на олово на 1 и 2 години.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Общ преглед на детето

Физическо развитие на детето

Дължината (от темето до петите) или височината (от момента, в който детето може да стои права) и теглото трябва да се измерват при всяко посещение. Обиколката на главата трябва да се измерва при всяко посещение, докато детето навърши две години. Темпът на растеж на детето се следи с помощта на криви на растежен центил (соматограми).

Кръвно налягане

От тригодишна възраст кръвното налягане трябва да се следи редовно, като се използва маншет с подходящ размер. Ширината на гумената част на маншета трябва да бъде около 40% от обиколката на ръката, а дължината му трябва да покрива от 80 до 100% от обиколката. Ако няма подходящ маншет, който отговаря на тези критерии, е по-добре да се използва по-голям маншет.

Систоличното и диастоличното кръвно налягане на детето се считат за нормални, ако са в рамките на 90-ия персентил; стойностите на всеки персентил варират в зависимост от пола, възрастта и ръста (височинни персентили), така че е необходимо да се направи справка с персентилните таблици. Систоличното и диастоличното кръвно налягане между 90-ия и 95-ия персентил трябва да подтикнат лекаря да наблюдава детето и да оцени рисковите фактори за хипертония. Ако всички измерени стойности са постоянно на или над 95-ия персентил, детето трябва да се счита за хипертония и трябва да се определи причината за нея.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Глава

Най-често срещаният проблем е отит на средното ухо с излив, който се проявява с промени в тъпанчето. Тестове за откриване на загуба на слуха са описани по-рано.

Очите трябва да се преглеждат при всяко посещение, като се оценяват движенията (конвергентен или дивергентен страбизъм); отклоненията в размера на очната ябълка, които могат да показват вродена глаукома; разликите в размера на зеницата, цвета на ириса или и двете могат да показват синдром на Хорнер, травма, невробластом; асиметрията на зениците може да е нормална или да е проява на очна патология или вътречерепна патология. Липсата или изкривяването на червения рефлекс показва катаракта или ретинобластом.

Птозата и хемангиомът на клепача нарушават зрението и изискват внимание. Децата, родени преди 32-ра гестационна седмица, трябва да бъдат прегледани от офталмолог за откриване на ретинопатия на недоносеността и рефракционни грешки, които са често срещани. До 3-та или 4-та година от живота зрението се проверява с помощта на диаграми на Снелен или по-нов метод с помощта на устройство. За предпочитане са специални педиатрични диаграми; зрителна острота по-малка от 0,2-0,3 изисква оценка от офталмолог.

Диагностицирането на зъбния кариес е важно. Трябва да се свържете със зъболекар, ако детето ви има кариеси, дори ако това са само млечни зъби. Кандидозният стоматит е често срещан при малки деца и не винаги е признак на имунодефицит.

Сърце

Сърдечна аускултация се извършва за откриване на нови шумове или нарушения на ритъма; функционален шум с тембър на гласа е често срещан и изисква диференциална диагноза с патологични шумове. Палпацията на апикалния импулс може да разкрие кардиомегалия; асиметричните феморални пулсации могат да показват коарктация на аортата.

[ 16 ]

Стомах

Палпацията се извършва при всяко посещение, тъй като много масови лезии, като тумор на Уилмс и невробластом, стават осезаеми едва с порастването на детето. Фекалната маса в левия долен квадрант често може да се осече.

Гръбначен стълб и крайници

Децата, които могат да стоят прави, трябва да бъдат прегледани за сколиоза, като се оцени стойката, симетрията на раменете и ключицата, наклонът на торса и особено паравертебралната асиметрия при навеждане напред. Разликите в дължината на краката, стегнатите аддукторни мускули, асиметрията при абдукция или сгъване на краката или осезаемо, чуваемо щракване на главата на бедрената кост при връщането ѝ към ацетабулума са признаци на дисплазия на тазобедрената става.

Обърнатите навътре стъпала са признак за аддукция на мускулите на предната повърхност на крака, ротация на тибията или бедрената кост. Такива деца се нуждаят от лечение, те трябва да бъдат насочени към ортопед.

Преглед на гениталиите

Всички сексуално активни пациенти трябва да бъдат изследвани за полово предавани болести; момичетата трябва да имат външен генитален преглед. На млади жени на възраст от 18 до 21 години трябва да се предложи тазов преглед и рутинни цитонамазки. Прегледите на тестисите и ингвиналните органи са задължителни при всяко посещение, за да се открият неспуснати тестиси при по-малки деца, тестикуларни маси в късен пубертет и ингвинална херния на всяка възраст.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Преглед на детето

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Кръвни изследвания

За да се открие железен дефицит, нивата на хемоглобин или хематокрит трябва да се измерват на 9 до 12-месечна възраст при доносени бебета, на 5 до 6-месечна възраст при недоносени бебета и ежегодно при момичета, които са започнали менструация. HbS може да се измерва на 6 до 9-месечна възраст, ако не е направено преди това като част от скрининга за новородени.

Препоръките за изследване на нивата на олово в кръвта варират в различните щати. Обикновено скринингът трябва да се прави между 9 и 12-месечна възраст за деца в риск (тези, които живеят в домове, построени преди 1980 г.), с втори скрининг на 24 месеца. Ако лекарят не е сигурен дали детето е в риск, трябва да се направи изследване. Нива по-високи от 10 mcg/dL (> 0,48 μmol/L) представляват риск от развитие на неврологични увреждания, въпреки че някои експерти смятат, че всяко ниво на олово в кръвта може да бъде токсично.

Изследването за холестерол е показано за деца над двегодишна възраст, които са с висок риск въз основа на фамилна анамнеза. Ако са налице други рискови фактори или фамилната анамнеза е неизвестна, изследването се извършва по преценка на лекаря.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Слух

Родителите могат да подозират загуба на слуха, ако детето им спре да реагира правилно на звукови стимули, не разбира реч или ако речта не се развива. Тъй като загубата на слуха влияе и върху развитието на речта, проблемите със слуха трябва да се коригират възможно най-бързо. Ето защо, при всяко посещение в ранна детска възраст, лекарят трябва да се опита да получи информация от родителите за слуховите способности на детето и да бъде готов да проведе преглед или да насочи детето към аудиолог, ако има съмнение за загуба на слуха при деца.

Аудиометрията може да се извърши в условията на първична медицинска помощ; повечето други аудиологични процедури (електрофизиологични тестове) трябва да се извършват от аудиолог. Традиционната аудиометрия може да се използва при деца над тригодишна възраст; по-малките деца могат да бъдат оценени и чрез наблюдение на реакциите им към звуци, подавани през слушалки, като се отбелязват опитите им да локализират звука или чрез изпълнение на проста задача. Тимпанометрията, друга процедура, която се извършва в офиса и е приложима за деца от всички възрасти, се използва за оценка на функцията на средното ухо. Анормалните тимпанограми често показват дисфункция на евстахиевата тръба или наличие на течност в средното ухо, която не се открива чрез отоскопия. Въпреки че отоскопията е полезна при оценката на функцията на средното ухо, тя е по-ефективна, когато се комбинира с тимпанометрия.

Други скринингови тестове

Туберкулиново изследване трябва да се направи, ако има съмнение за излагане на MBT ( Mycobacterium tuberculosis ) при всички деца, родени в развиващите се страни, и при деца на скорошни имигранти от тези страни. Сексуално активните юноши трябва да имат годишен тест за левкоцитурия на урината; някои клиницисти добавят и изследване за хламидиална инфекция.

Ваксинация на деца

Ваксинациите се правят съгласно графика, препоръчан от Центровете за контрол и превенция на заболяванията, Американската академия на семейните лекари и Американската академия на семейните лекари. В юношеска възраст е необходима бустерна доза срещу тетаничен токсоид, а според нови данни, менингококова ваксина трябва да се приложи на възраст от 11 до 12 години.

Превенция на заболяванията при деца

Разговорите за превенция са част от всяко посещение при здраво дете и обхващат широк кръг от теми, от насърчаване на родителите да слагат бебето си да спи по гръб до предотвратяване на наранявания, от съвети за хранене до обсъждане на насилие, оръжия и малтретиране.

Безопасност

Препоръките за предотвратяване на наранявания варират в зависимост от възрастта.

За деца от раждането до 6 месеца препоръките за безопасност се фокусират върху използването на столчета за кола, обърнати назад, намаляване на температурата на топлата вода у дома до под 49 градуса по Целзий, предотвратяване на падания, поставяне на бебето да спи по гръб и избягване на храна и други предмети, които биха могли да бъдат аспирирани от бебето.

За деца на възраст от 6 до 12 месеца препоръките включват продължаване на използването на столчета за кола [които могат да се преместят в позиция, обърната напред, след като детето достигне 9 кг (20 фунта) и 1 година, въпреки че столчетата за кола, обърнати назад, остават най-безопасни], избягване на проходилки, използване на предпазни закопчалки, предотвратяване на падания от сгъваеми маси и стълби и бдителност при наблюдение на детето във ваната и докато то се учи да ходи.

За деца на възраст от 1 до 2 години се препоръчва преглед на безопасността на превозното средство както за пътници, така и за пешеходци, връзване на шнурове за прозорци, използване на предпазни подложки и ключалки, предотвратяване на падания и премахване на огнестрелни оръжия от дома. Предпазните мерки за деца на възраст от 2 до 4 години включват всичко по-горе, плюс използване на детски столчета за кола, подходящи за възрастта и теглото. За деца над 5-годишна възраст превантивните мерки включват всичко по-горе, плюс използване на велосипедна каска, предпазни средства при спортуване, инструкции за безопасно пресичане на улицата, контрол на облеклото и понякога използване на спасителни жилетки при плуване.

Хранене

Лошото хранене води до детско затлъстяване. Препоръките варират в зависимост от възрастта; препоръките за деца под двегодишна възраст са обсъждани по-рано. С порастването на детето родителите могат да позволят известно разнообразие в избора на храна, като като цяло поддържат диетата в здравословни граници. Трябва да се избягват честите закуски и висококалоричните, солени и сладки храни. Газираните напитки се считат за един от най-важните компоненти в развитието на затлъстяването.

[ 31 ], [ 32 ]

Упражнения

Физическата неактивност е в основата на детското затлъстяване, а ползите от поддържането на добра физическа форма и емоционално здраве би трябвало да насърчат родителите да гарантират, че възпитават здравословни навици у децата си от ранна възраст. Кърмачетата и малките деца трябва да могат да изследват самостоятелно, но под строг надзор и в безопасна среда. Играта на открито трябва да се насърчава от първата година от живота.

С порастването на детето игрите стават по-сложни, често развивайки се в училищни спортове. Родителите трябва да дават добър пример и да насърчават както свободните, неформални игри, така и спортовете, базирани на игра, като винаги имат предвид безопасността и насърчават здравословно отношение към спорта и състезанието. Спортуването и участието в семейни дейности осигуряват на децата упражнения и имат положителен ефект върху психиката и развитието на детето.

Ограничаването на времето, прекарано в гледане на телевизия, което е пряко свързано с физическата неактивност и затлъстяването, трябва да започне от раждането и да продължи до края на юношеството. Подобни ограничения трябва да се въведат и за видеоигрите, а с порастването на детето и за работата на компютър, която не е свързана с образование.

[ 33 ]