Еластичен псевдоксант: причини, симптоми, диагноза, лечение

Еластичен псевдоксант (син.: Синдром на Grenblad-Strandberg, систематизиран еласторексис на Touraine) е сравнително рядко системно заболяване на съединителната тъкан с преобладаващо увреждане на кожата, очите и сърдечно-съдовата система. Генетичното заболяване е хетерогенно, включва доминиращите и рецесивни форми. Наличието на придобита еластична псевдоксантомия изисква доказателство.

[1]

Патогенеза

Промените се откриват главно в средната и долната част на дермата, където еластичните влакна са неравномерно разпределени, удебелени, фрагментирани под формата на буци, бучки, особени усукващи греди или гранулирани структури. Когато се оцветят с хематоксилин и еозин, натрупването на еластични влакна се появява като базофилни маси с размити контури. По метода на Коса в тях се откриват калциеви соли. В близост до модифицираните еластични влакна са групи от леко базофилни вещества, оцветяващи се с колоидно желязо или алцианоново синьо. Колагеновите влакна се подреждат произволно, определя се голямо количество аргирофилни влакна. Има гигантски клетки на чужди тела. A. Vogel et al. (1985) смятат, че въз основа на хистологично изследване е възможно да се разграничи доминиращата форма на това заболяване от рецесивния. За рецесивната форма се характеризира с наличието на тъмночервен еластин, когато се оцветява с метиленово синьо и пара-фуксин. В обиколката на тези зони основното вещество е оцветено дифузно синьо, като броят на клетъчните елементи се увеличава. Във всички случаи се открива калций. Доминиращият тип не се характеризира с отлагането на калциеви соли, еластичните влакна образуват анастомозна мрежа, разделена от плътни снопчета колагенови влакна. Еластичните влакна са неравномерно удебелени и само на някои места се разреждат или разкриват под формата на гранули. GE Pierard (1984), обаче, не отбелязва никакви разлики в морфологичната картина между доминантните и рецесивните форми на това заболяване. При електронно микроскопско изследване на структурата на съединителната тъкан на папиларната и горната част на ретикуларния слой на дермата, като правило, не се нарушава. Промените се отнасят главно до средните и долните части на мрежовия слой. Еластичните влакна съдържат калциеви соли под формата на малки електронно-плътни купове с различни размери и форми или тънки, като игли, кристали. Описани са също и гранулирани клъстери, заобиколени от електронен плътен пръстен от кристални структури. Фактът, че такива отлагания са калциеви соли, се потвърждава чрез сканираща електронна микроскопия, използвайки рентгенов микроанализатор. Калциевите соли също съдържат околните макрофаги, което показва развитието на чужда реакция на тялото. В допълнение, в еластичните влакна се наблюдават дистрофични промени в аморфната част под формата на просветление и разтваряне на матрицата, понякога присъствието на вакуоли с различни размери с масивно отлагане на калциеви соли. Подобни промени са открити и при тези в еластичните влакна на сенилната кожа. Наблюдавани са промени в колагеновите влакна. Отбелязва се намаляване на техния брой, повечето от влакната не се променят, някои от тях се сгъстяват (до 700 nm), разделят се на по-малки, усукани, но с запазване на периодичността на напречната набраздяване. Едновременното увреждане на еластичните и колагеновите влакна може да се обясни с участието им в биосинтезата на някои общи ензими, същата микросреда, в която се случват екстрацелуларните етапи на тяхната биосинтеза.

В околностите на колагеновите и еластичните влакна се откриват ронливи или компактни маси от гранулирано и нишковидно вещество, в които понякога се виждат електронно плътни натрупвания на калциеви соли и микрофибрили с дебелина от 4-10 nm. Има активирани фибробласти, близо до калцирани еластични влакна, те са в състояние на разрушаване. В рецесивна форма дистрофичните промени и калцификацията са по-изразени, отколкото в доминантната форма. В последния случай между тях се наблюдават разклоняване и анастомозиране, без признаци на калцификация. Колагенови влакна с различен диаметър, но са по-тънки, отколкото с рецесивна форма.

Промени в структурата на еластичните и колагеновите влакна се наблюдават не само в кожата на пациентите, но и в лигавиците на устната кухина, както и в артериите на стомаха, което показва системния характер на лезията на влакнеста съединителна тъкан при това заболяване. В малките съдове се откриват дистрофични промени, увеличаване на броя на цитоплазмените процеси, изразена вакуолизация на цитоплазмата на ендотелиоцити и разкъсвания в мембраната. Във вътрешната еластична мембрана има отлагания на калциеви соли, промени в еластичните влакна, подобни на тези в кожата. Такива промени водят до нарушения на кръвообращението, образуване на аневризми и кървене.

В хистогенезата на еластичните псевдоксантоми, някои автори играят водеща роля в отлагането на калциеви соли в еластични влакна, вероятно в резултат на натрупването на полианиони в тях. Други смятат, че калцификацията причинява натрупване на гликозаминогликани в лезии. Други придават значение не толкова на калцификацията, колкото на структурните аномалии на колагена и еластичните влакна, свързани с дефект в техния синтез. Предполага се, че неспособността на еластина да образува напречни връзки или нарушаване на процеса на окислително деаминиране, което се случва извънклетъчно, води до нарушаване на еластогенезата. В същото време, големи количества протеази, секретирани от фибробласти, могат да отстранят области с хидрофобни аминокиселини от еластинови молекули и да унищожат кръстосани връзки. Хистологично може да бъде открита трансепидермална екскреция на модифицирани еластични влакна, която според WK Jacyk и W. Lechiner (1980) отличава придобитата форма от наследената. Възможно е при различни форми на еластична псевдоксантомия да се развият структурни нарушения по различни начини. Крайният резултат от двата процеса е един и същ.

Клиничната картина на кожни лезии с придобита еластична псевдоксантом е подобна на наследствената. Разграничава се периумбикална форма, която се появява при жените, в патогенезата на която важна роля се отдава на значително разтягане на коремната кожа в резултат на многократни бременности или анасарка.

Трябва да се подчертае, че при всички форми на заболяването обривът се локализира на места, които са най-склонни към разтягане. При придобитата форма на симптоми на увреждане на кръвоносните съдове, очите или на храносмилателния тракт, като правило, те не се откриват. Описана е появата на придобита еластична псевдоксантомия при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност по време на хемодиализа, когато могат да се създадат условия за калциране на еластични влакна поради нарушаване на метаболизма на калций и фосфор.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Симптоми еластична псевдоксантомия

Клинично се проявява като плоски, жълтеникави, групирани папули с размер 1-3 mm, често разположени по протежение на кожните линии на страничните повърхности на шията, тила, в аксиларните и ингвиналните области, на стомаха, в подколенните ямки, на лактите. Повърхността на папулите е гладка, кожата на местата, където се намира обривът, е разхлабена, често образува гънки, което я прави неразличима от мудната кожа. Слизестите мембрани могат да бъдат засегнати. Промените в очите се състоят в бавно прогресиращи дистрофични промени в фундуса в резултат на дивергенцията и руптурата на базалната ламина (еластичната мембрана на Bruch), локализирана между хориоидеята и ретината. Това води до образуването на така наречените ангиоидни ленти. Те се откриват при изследване на фундуса под формата на назъбени линии или пигментационни ленти. Ангиоидните ленти не са специфични за еластичните псевдоксантоми, те се откриват и в синдрома на Черногубов-Едерс-Данлос, болест на Паджет,  синдром на Марфан  и  сърповидно-клетъчна анемия. Те могат да бъдат единственият признак на еластична псевдоксантомия в продължение на много години. Ангиоидните ленти често се комбинират с кръвоизливи под ретината и хориоидеята, както и с отлепването на ретината. При 50% от пациентите се отбелязват промени в точките, което води до значително намаляване на зрението. Уврежданията на сърдечно-съдовата система се характеризират с хипертония и коронарна недостатъчност, ранна атеросклероза и склонност към кръвоизливи. В едно и също семейство родствениците могат да имат моно-, ди- и три-симптоматични форми на заболяването. Тежестта на кожните и очни симптоми варира значително.

[8], [9], [10]

Лечение еластична псевдоксантомия

Понастоящем не е разработено ефективно специфично лечение за еластична псевдоксантомия. В етап I на офталмологичното увреждане се предписва наблюдение, препоръчва се да се избягва най-малкото увреждане на очите и да се носят защитни очила по време на работа и спорт. Значителни трудности са лечението на етап II. Има работи по използването на коагулацията на ангиоидни ленти, насочени към зоната на макулата. Интравитреални инжекции от моноклонални антитела, които блокират ангиогенезата (например, бевацизумаб), са обещаващи за лечението на ангиоидни ленти на ретината. Въпреки това, надеждни данни за ефективността на този метод на лечение не са получени. В етап III лечението е неефективно. Целта на терапията е да се предотвратят усложнения.