Апендикуларен инфилтрат: остър, плътен, в насипно състояние

Диференциалната диагностика на апендикуларния инфилтрат и гнойното тубо-овариално формиране на десния край на локализацията представлява значителни трудности поради по-дългия процес.

[1]

Причини апендикуларен инфилтрат

Непредпазното хирургично лечение на острия апендицит води до факта, че в резултат на гнойно-инфилтративен процес (разграничен перитонит) се образува конгломерат от органи в областта на илеала, включително сляпото черво, другите участъци на дебелото черво, малките чревни цикли, оментума и париеталната перитонеума.

Така, според R.Varela et al., Апендикуларният абсцес е открит при 15% от пациентите, лекувани с гинекологични заболявания.

През последните 10 години, възлиза на 2,1%, вторичното включване на процеса в гнойно-инфилтративния процес за гинекологична патология, според нашите данни, се среща много по-често - 9,4%.

[2], [3], [4]

Симптоми апендикуларен инфилтрат

Липсата на характерна връзка на заболяването с провокиращи и генитални рискови фактори за развитие на възпалителни процеси на вътрешните полови органи (ВМС, вътрематочна намеса, менструация); внезапността на болестта, пароксизмалният характер на болката, първоначално разположен в областта на епигастриума или пъпа, все още ни позволяват да подозираме хирургична патология, когато внимателно събираме историята.

Апендикуларният инфилтрат може да се образува още 3-4 дни след началото на остър пристъп, но обикновено това се случва по-късно, особено ако се използват антибактериални и противовъзпалителни средства. По това време интензивността на болката намалява, но ендогенната интоксикация продължава. Характеризира се с постоянна температура - обикновено до 37,5-37,8, умерена тахикардия и левкоцитоза.

Палпацията в дясната илиачна област се определя от инфилтрацията с предимно плътна консистенция с доста ясни граници. Инфилтратът може да се "разтвори" след 4-6 седмици, но по-често се изсушава, докато състоянието на пациентите се влошава драстично и се появяват всички признаци, характерни за нагряване: трескава температура, втрисане, повишена и тежка инфилтратна заболеваемост, неравномерна консистенция и понякога местни колебания.

Усложнения и последствия

• перфорация на апендикуларен абсцес в сляпото черво, тънкото черво с временно подобряване на състоянието и последващо образуване на гнойни фистули;
• микроперфорация на абсцеса с образуване на разграничени форми на перитонит - десен подбуторен абсцес или абсцес Дъглас джоб;
• перфорация на абсцеса в "свободната" коремна кухина с последващо развитие на дифузен гнойни перитонити (по-сериозно усложнение);
• перфорация на абсцес в пикочния мехур, последвана от развитие на възходяща инфекция на пикочните пътища и уросепсис;
• тромбофлебит и тазова венозна тромбоза;
• сепсис.

[5], [6]

Диагностика апендикуларен инфилтрат

Ехография: в дясната илеална област се определят инфилтрати, които са неправилно оформени ехо-положителни форми без ясна капсула, които имат намалена ехогенност по отношение на околните тъкани; в състава на инфилтратите се установяват фиксирани чревни цикли; по време на образуването на абсцес, в структурата на инфилтратите се определят една или много кистозни образувания с ясна капсула и хетерогенно течно съдържание, което показва натрупването на гноен ексудат.

[7], [8]

Лечение апендикуларен инфилтрат

При образуването на апендикуларен инфилтрат се препоръчва хирургично лечение в стадия на ремисия на възпалителния процес. Обхватът на операцията е отделяне на екстензивни сраствания, апендектомия, канализация и аспирационно-дренажен дренаж на коремната кухина с последваща интензивна терапия.

Показания за спешна операция са:

• перфорация на абсцеса в коремната кухина;
• перфорация на абсцеса в пикочния мехур;
• септичен шок.

Спешната хирургия в контекста на активирането на гноен процес представлява значителни технически затруднения и е изпълнена с развитието на септичен шок. Обхватът на работа е същият. В случаи на особено тежко състояние на пациентите се посочва палиативна интервенция - дрениране на абсцес или отстраняване на стома от стомаха с реконструктивна операция в ремисия.

Както бе споменато по-рано, апендикуларният инфилтрат или абсцес е най-често неприятна находка за гинеколог при операция.

Внимателното събиране на анамнезата дава възможност да се подозира наличието на хирургично заболяване преди операцията, но при напреднали случаи може да се окаже трудно да се установи коренната причина дори при отваряне на матката (дясно-тубарна формация с вторичен апендицит или обратно). За тактика това няма фундаментално значение, тъй като адекватният обем на операцията и в двата случая е апендектомия и съответното гинекологично количество на хирургичната процедура, последвано от дрениране на коремната кухина.

Хирургична техника

1. Възстановяване на анатомични взаимоотношения (разделяне на сраствания между чревни цикли, омент, мобилизация на сляпото купол) - всички манипулации се извършват само по остър път - с помощта на дисекционни ножици.
2. Мобилизация на апендикса в инфилтрирани тъкани. Тя е много сложна и трябва да се извършва само по остър път. Грешки: грубо отстраняване на купола на сляпото черво, разделяне на шевовете на tupfer.
3. Отрязването на мезентерията на апендикса и свързването му с мигане. Преди отрязване на мезентерията се препоръчва предварително закрепване на скобите. Не е необходимо да се улови голяма част от мезентерията в лигатурата, по-добре е да се наложат 2-3 лигатури. Шев материал - кетгут или викрилов номер 00.
4. Внимателно разпределение на основата на стреля.
5. Отрязване на апендикса: основата на апендикса се „смачква” от скобата, лигира се, отсечката се отрязва, пънът се намазва с йод. Перитонизацията на пъна се извършва с нишка от викрил (№ 00), последният трябва да се допълни с Z-образен викрилов шев.
6. Саниране на коремната кухина, аспирационно-излугващ дренаж.

Често, в условията на гнойно-инфилтративно възпаление, настъпва значително разрушаване или дори самовграждане на апендикса. В този случай се отстраняват всички некротични нежизнеспособни тъкани, в зависимост от степента на нейното разрушаване, викреловите конци се наслагват върху купола на сляпото черво, извършва се по-нататъшна рехабилитация на коремната кухина, в зоната на действие се подава дренаж.

[9], [10]

Предотвратяване

Профилактиката на апендикуларен инфилтрат е своевременното разпознаване на острия апендицит и неговото бързо лечение в първите два дни.

[11], [12], [13], [14]