Субдурален хематом

Субдуралният хематом е обемно натрупване на кръв, разположено между твърдите и арахноидните мембрани на медулата и причиняващо компресиране на мозъка.

Изолираните субдурални хематоми представляват приблизително 2/5 от общия брой на вътречерепните кръвоизливи и заемат първо място сред различните видове хематоми. Сред жертвите с черепно-мозъчна травма остър субдурален хематом е 1-5%, достигайки 9-22% при тежка черепно-мозъчна травма. Субдуралните хематоми преобладават при мъжете в сравнение с жените (3: 1), те се срещат във всички възрастови категории, но по-често при лица на възраст над 40 години.

[1], [2], [3], [4], [5],

Епидемиология

По-голямата част от субдуралните хематоми се формират в резултат на черепно-мозъчната травма. Много по-малко често се срещат в съдово заболяване на мозъка (например, хипертония, артериални аневризми, артериовенозни малформации, и т.н.), а в някои случаи са резултат от получаване антикоагуланти. Изолираните субдурални хематоми представляват приблизително 2/5 от общия брой на вътречерепните кръвоизливи и заемат първо място сред различните видове хематоми. Сред жертвите с черепно-мозъчна травма остър субдурален хематом е 1-5%, достигайки 9-22% при тежка черепно-мозъчна травма. Субдуралните хематоми преобладават при мъжете в сравнение с жените (3: 1), те се срещат във всички възрастови категории, но по-често при лица на възраст над 40 години.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Причини субдурален хематом

По-голямата част от субдуралните хематоми се формират в резултат на черепно-мозъчната травма. Много по-малко често се срещат в съдово заболяване на мозъка (например, хипертония, артериални аневризми, артериовенозни малформации, и т.н.), а в някои случаи са резултат от получаване антикоагуланти.

[13], [14], [15]

Патогенеза

Субдуралните хематоми се развиват с нараняване на главата с различна тежест. При остри субдурални хематоми се наблюдава по-често тежко увреждане на черепната област, а при подозрителни и (особено) хронични хематоми - относително малка травма. За разлика от епидуралните субдурални хематоми се появяват не само от страна на приложението на травматичния агент, но и от противоположната страна (приблизително при същата честота).

Механизмите на формиране на субдурална хематома са различни. Когато homolateral щети до известна степен е подобна на образуването на епидурален хематом, травматично средство, което е малка област на приложение се отразява на стационарна или заседнал глава, което води до локално мозъчно увреждане и разкъсване или кортикални pial съдове в областта на увреждане.

Образование субдурален хематом, контралатерална приложението на сайта травматичен агент, обикновено се дължи на мозъчен компенсира възникнали във въздействието на главата, който се намира в сравнително бърза смяна на образа на масивна стационарен или заседнал предмет (спад от сравнително голяма височина от движещо се превозно средство на пътя, сблъсък на автомобили, мотоциклети, падащи назад и т.н.). Това нарушава така наречените мостови вени, които се вливат в горния сагитален синус.

Развитието на субдурални хематоми също е възможно при отсъствие на директно прилагане на травматичен агент към главата. Внезапна промяна в скоростта или посоката на движение (когато внезапното спиране на бързо движещо се превозно средство, падащо от височина до петите, задните части и др.) Също може да предизвика промяна в мозъчните полукълба и прекъсвания в съответните вени.

Освен това, субдурален хематом на отсрещната страна може да се случи при излагане травматичен агент, който има широка област на приложение, с фиксирана глава, когато там не е много локална деформация на черепа, като изместването на мозъка, често с вените празнина, вливащи се в сагитален синус (удар дневник падане обект, снежен блок, страна на моторно превозно средство и др.). Често различни механизми участват във формирането на субдурални хематоми, което обяснява значителната честота на двустранното им споразумение.

В някои случаи, субдурален хематом формира поради директно увреждане на венозни синуси, в нарушение на целостта на дура матер с разкъсване на нейните кораби, както и увреждане на кортикални артериите.

При разработването на субакутен и (особено) хронични субдурален хематоми играят значителна роля като вторичен кръвоизлив възникващи в резултат на нарушаване на целостта на съда под влиянието на дегенеративни, ангионевротичен и angionekroticheskih фактори.

[16], [17], [18]

Симптоми субдурален хематом

Симптомите на субдуралните хематоми са изключително променливи. Заедно с техния обем, източник на кървене, скорост на образуване, характеристики локализация, разпределение, и други фактори, това се дължи на по-често, отколкото в епидурална хематоми, съпровождащо тежко увреждане на мозъка; Често (във връзка с механизма на контраатака) те са двустранни.

Клиничната картина се състои от церебрални, локални и вторични стволови симптоми, които се причиняват от компресия и дислокация на мозъка с развитието на вътречерепна хипертония. Обикновено има т.нар. "Лек" интервал - време след нараняване, когато липсват клинични прояви на субдурален хематом. Продължителност "лека" период (или почистващи stortogo) като субдурален хематоми варира в много широк диапазон - от няколко минути, часове (остра тяхното развитие) до няколко дни (по време на развитието на субакутен). В хронично време този интервал може да достигне няколко седмици, месеци и дори години. В такива случаи, клиничните прояви на хематом могат да бъдат предизвикани от различни фактори, :. Допълнително травма, колебания на кръвното налягане и т.н. Свързани мозъчни увреждания "лека" празнина често отсъства. При по-светли, по-ярки хематоми, отколкото при епидурални, има форма на вълната и постепенна промяна в състоянието на съзнанието. Понякога обаче пациентите внезапно попадат в кома, както при епидуралните хематоми.

По този начин, често е описано в характеризирането на субдурален хематом разстройства trohfaznost съзнание клиничното протичане (първична загуба на съзнание след нараняване, възстановяването на известно време и след това отново се изключва) може да се пропусне.

За разлика от епидурален хематом, в което нарушение на съзнанието, проявяват главно стволови тип, с субдурален хематоми, особено в подостра и хронична, често изтъкват разпадането на съзнанието вид кортикална на amential развитието, Oneiric, deliriepodobnyh състояния, нарушения в паметта, с признаци на синдром на Корсаков, и "челен психика" с намаляването на критики за състоянието си, aspontannost, еуфория, нелепо поведение, нарушаване на контрол върху функциите на органите на малкия таз.

В клиничната картина на субдуралните хематоми често се наблюдава психомоторно раздвижване. При субдуралните хематоми, епилептичните припадъци се появяват малко по-често, отколкото при епидурални. Най-общо се наблюдават конвулсивни пароксизми.

Главоболието при пациенти с контакт със субдурален хематом е почти постоянен симптом. Заедно с Cephalgia като оттенък плик (облъчване болка очите, шията, болка в очите на движение, фотофобия, и т.н.), както и objectifications местно нежност на удар на черепа при субдурален хематоми по-често, отколкото с епидурална, отговарят и дифузни хипертонична главоболие, придружено от усещане за "разрушаване" на главата. Периодът на интензификация на главоболието с поддурален хематом често е придружен от повръщане.

Приблизително половината от наблюденията с субдурални хематоми регистрират брадикардия. Когато субдурален хематоми, за разлика от епидурално, застоя на фундуса са синдром на по-чести компресия компонент. При пациенти с хронични хематоми може да разкрие застой дискове с намалена зрителна острота и елементи на атрофия на зрителния нерв. Трябва да се отбележи, че поради тежките придружаващи церебрални контузиите субдурален хематом, особено остър, често придружени от нарушена стволови като респираторни заболявания, артериална хипер- или хипотония, хипертермия началото, дифузни промени в мускулния тонус и рефлекс сфера.

При субдуралните хематоми, за разлика от епидуралната, по-характерно е преобладаването на общите церебрални симптоми при сравнително често срещаните фокални. Въпреки това, съпътстващите синини, както и явленията на дислокация, понякога причиняват наличието в клиничната картина на болестта на сложните взаимоотношения на различни групи симптоми.

Сред фокалните признаци с поддушни хематоми, най-важната роля играе едностранната мидриаза с намаляване или загуба на реакцията на ученика към светлината. Мидриаза, homolateral субдурален хематом среща в половината от случаите (случай на остър субдурален хематом - 2/3 случая), което значително надвишава броя на сходни данни в епидурални хематоми. Дилатация на зеницата на противоположната страна на хематома, казват много по-рядко, то е причинено от нараняване или нарушение на противоположния полукълбо противоположния хематом на мозъчния ствол, в унищо на дупка на малкия мозък. При остър субдурален хематом преобладава ограничената дилатация на хомолатералния ученик със загубата на реакцията му към светлината. При субакутни и хронични субдурални хематоми, мидриазата е по-често лека и динамична, без фотореактивност. Често промяна в диаметъра на зеницата е придружен от птоза на горния клепач на една и съща страна, както и ограничената мобилност на очната ябълка, което може да означава, kraniobazalny аномалии кореновата генезис околомоторна.

Пирамидалният хемисиндром при остър субдурален хематом, за разлика от епидуралната, е по-нисък от мидриазата за диагностично значение. При подозрителен и хроничен субдурален хематом, страничната роля на пирамидалната симптоматика се увеличава. Ако пирамидалният хемисиндром достигне степента на дълбока пареза или парализа, по-често се дължи на съпътстващо мозъчно усложнение. Когато субдурален хематом подават в "чиста форма", обикновено пирамидална gemisindrom характеризиращ anizorefleksiey, малко увеличение в тон и умерен спад в хематом сила и контралатерални крайници. Дефицитът на VII черепния нерв със субдурални хематоми обикновено има сянка на лицето.

При субдуралните хематоми пирамидалният хемисиндром е по-често от епидурално, хомотерално или двустранно поради съпътстващо набиване или изместване на мозъка. Диференциацията на причината се улеснява от бързото значително намаляване на хемипарезата на дислокация в присъствието на лезия на багажника и сравнителната стабилност на хемисендрома в резултат на мозъчна контузия. Трябва също да се помни, че двустранността на пирамидалните и други фокални симптоми може да се дължи на двустранното разположение на субдуралните хематоми.

При субдуралните хематоми, симптомите на дразнене под формата на фокални припадъци по правило се появяват на противоположната страна на хематома.

Когато локализираме субдуралния хематом над господстващото полукълбо, често се откриват словесни смущения, често сензорни.

Чувствителност разстройство честота значително по-ниска, отколкото симптомите пирамидалните, но все пак с субдурален хематоми, те се срещат по-често, отколкото в епидуралната упойка, белязана не само hypalgesia, но също така и нарушения на epicritic видове чувствителност. Специфичното тегло на екстрапирамидалните симптоми при субдуралните хематоми, особено хроничните, е сравнително голямо. Открийте пластични промени в мускулния тонус, обща скованост и забавяне на движенията, рефлекси на устен автоматизъм и хващане на рефлекс.

Форми

Становище за относително бавното развитие на субдурален хематоми, в сравнение с епидурална дълго надделя в литературата. Сега е установено, че остър субдурален хематом на бързите темпове на развитие често не признават, епидурална упойка. Субдуларните хематоми по течението се делят на остри, субакутни и хронични. Остра включва хематом, компресия на мозъка, в която се проявява клинично в 1-е-третия ден след травматично увреждане на мозъка, субакутен до - 4-10-ия ден, и хронична субдурален хематом - проявява от 2 седмици или повече след нараняване. Неинвазивни техники на изображения са показали, че тези термини са много условие, обаче, че разделянето на остър, подостър и хроничен субдурален хематом запазва своята клинично значение.

[19], [20]

Остър субдурален хематом

Остър субдурален хематом при приблизително половината от наблюденията се проявява чрез модел на компресия на мозъка през първите 12 часа след травмата. Необходимо е да се разграничат три основни варианта на развитие на клинична картина на остри субдурални хематоми.

[21], [22], [23], [24], [25]

Класическо издание

Класическият вариант се среща рядко. Характеризира се с трифазна промяна в състоянието на съзнанието (първична загуба по време на травмата, разгъната "лека" празнина и вторично спиране на съзнанието).

По време на травматично увреждане на мозъка, относително netyazholoy (контузия леко или умерено мозъка), да кажем кратка загуба на съзнание, в хода на възстановяване се наблюдава само умерено зашемети или нейните елементи.

По време на светлия период, траещ от 10-20 минути до няколко часа, понякога 1-2 дни, пациентите се оплакват от главоболие, гадене, замаяност, амнезия. С адекватността на поведението и ориентацията в заобикалящата среда се разкрива бързото изчерпване и забавянето на интелектуалните-мнестични процеси. Фокалните неврологични симптоми в периода на светлинния интервал, ако има такива, обикновено са меки и дифузни.

В бъдеще се наблюдава задълбочаване на зашеметяването с появата на повишена сънливост или психомоторна възбуда. Пациентите стават неадекватни, главоболието се увеличава рязко, има повторно повръщане. По-ясно се вижда като фокална симптоми homolateral мидриаза, контралатерални пирамидална недостатъчност и чувствителност нарушения и други нарушения на относително обширна кортикална зона. Заедно със загуба на съзнание е вторичен синдром на стволови с брадикардия, повишаване на кръвното налягане, промени в дихателната честота, двустранни vestibuloglazodvigatelnymi и пирамидални разстройства, тонични конвулсии.

[26], [27]

Опция с изтрита "лека" празнина

Тази опция често е изпълнена. Субдуралният хематом обикновено се комбинира с тежки синини на мозъка. Първичната загуба на съзнание често достига степен на кома. Изразява се симптоматиката на фокалните и стволови клетки, причинена от първично увреждане на мозъчната субстанция. В бъдеще се забелязва частично възстановяване на съзнанието до оглушителен, обикновено дълбок. През този период разстройствата на жизнените функции са донякъде намалени. Жертвата, излезе от кома, понякога маркират търсене възбуда обезболяващо позиция. Често е възможно да се идентифицира главоболие, изразено менингеални симптоми. След определен период от време (от няколко минути до 1-2 дни) марки изтрити "светлина" празнина се заменя със повтори изключване на съзнанието за дълбок летаргичен сън или кома, със задълбочаването на нарушения на жизнените функции, развитието на функцията на вестибуларния-околомоторна и decerebrate твърдостта. С настъпването на кома се утежнява от излагане на определени хематом фокални симптоми, по-специално, се появява или става ограничаване едностранно мидриаза, расте хемипареза, понякога може да се развие гърчове.

Опция без "лека" пропаст

Вариантът без "лека" пропаст често се среща, обикновено при много тежки мозъчни наранявания. Sopor (и често кома) от момента на нараняване на операцията или смъртта на пациента не претърпява значителна положителна динамика.

Субакутен субдурален хематом

Субакутен субдурален хематом в контраст с остра се характеризира с относително бавно разгръщане на синдрома на компресия и значително по-голяма продължителност на "светъл" период. В тази връзка, тя често се разглежда като сътресение или контузия на мозъка, и понякога като нетравматичен заболяване (грип, менингит, спонтанен субарахноидален болест, алкохолна интоксикация, и др.). Въпреки често ранното образование подостър субдурален хематоми, застрашаващи тяхната клинична проява обикновено се случва в рамките на 3 дни след нараняването. Тежестта на увреждането с него често е по-ниска от тази на острата инфекция. В повечето случаи те се появяват при относително леки наранявания на главата.

Трифазният в промяната на съзнанието е много по-характерен за субакутен субдурален хематом, отколкото за остър. Продължителността на първичната загуба на съзнание при по-голямата част от жертвите варира от няколко минути до един час. Последващата "лека" разлика може да продължи до 2 седмици, проявявайки се в по-често развита версия.

По време на "леката" пропаст, жертвите са в ясно съзнание или има само елементи на зашеметяване. Основните функции не страдат и ако те отбелязват повишаване на артериалното налягане и брадикардия, то тогава е много незначително. Неврологичните симптоми често са минимални, понякога се проявяват от всеки един симптом.

Динамиката на вторичната деенергия в засегнатите е променлива.

Понякога има вълнообразни колебания на съзнанието в границите на зашеметяването на различни степени, а понякога също и на сопора. В други случаи, вторичното деенерализиране на съзнанието се развива постепенно: по-често - постепенно в продължение на часове и дни, по-рядко - с бурен вход към кома. В същото време сред жертвите със субдурални хематоми има и такива, които с нарастването на други симптоми на компресиране на мозъка продължават да имат нарушение на съзнанието при умерено зашеметяване.

Подостра субдурален хематоми за промяна на съзнанието под формата на намалени критики към състоянието на дезориентация на място и време, еуфория, неподходящо поведение и apatiko-abulicheskimi явление.

Субакутичният субдурален хематом често се проявява чрез психомоторна ажитация, провокирана от главоболие. Във връзка с достъпността на пациентите контактът е по-изразен, отколкото при острите хематоми, се появява нарастващо главоболие, което играе ролята на основен симптом. Заедно с повръщане, брадикардия, хипертония, застояли явления на фонда са важен компонент на диагнозата синдром на компресия. Първоначално те се развиват отстрани на мястото на хематома.

Стволовите симптоми с подчинен субдурален хематом са много по-рядко срещани, отколкото при остри и почти винаги са вторични по произход - компресия. Сред страничните особености хомолатералната мидриаза и контралатералната пирамидална недостатъчност са най-значими, те се появяват или растат по време на наблюдението. Трябва да се има предвид, че във фазата на груба клинична декомпенсация разширението на зеницата може да се появи на противоположната страна на хематома. Пирамидалният хемисиндром при субакутни субдурални хематоми обикновено се изразява умерено и много по-рядко, отколкото при остри хематоми, а е двустранен. Поради достъпа на пациента до контакт, почти винаги е възможно да се открият фокални полусферични симптоми, дори и да са леки или селективно представени от нарушения на чувствителността, зрителни полета и нарушения на по-високи функции на кората. Когато се локализират с хематоми над господстващото полукълбо, в половината от случаите се появяват афазисни смущения. Част от пациентите развиват фокални спазми в противоположната страна на тялото.

Хронични субдурални хематоми

За хронични носещи субдурални хематоми, ако те са открити или отстранени след 14 дни или повече след травматично мозъчно увреждане. Основната им отличителна черта обаче не е периодът на самото установяване, а образуването на капсула, която дава определена автономия в съжителството с мозъка и определя всички последващи клинични и патофизиологични динамики.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Диагностика субдурален хематом

Като признание за субдурален хематом, често е необходимо да се преодолеят трудностите, причинени от различните форми на клиничните прояви и разбира се. В случаите, когато субдурален хематом не се придружават от тежко увреждане на съпътстващата мозъка, диагнозата му е базиран на промяната на трифазен на съзнание: загубата на първичната към момента на увреждането, "светло" интервал, повтаряща се загуба на съзнание, причинена мозъчна компресия.

Ако сравнително бавното развитие на компресия на мозъка в клиничната картина, заедно с други признаци разкрие дифузни широкообхватните главоболие, промени в съзнанието тип "челен" и възбуда, има основание да се смята, че е разработването на субдурален хематом. Същият извод може да предизвика повреда на механизма: а удар в главата с тъп предмет (повечето от тилната, преден и централен областта), удари главата си на масивен обект, или рязка промяна на скоростта, което води не само до местни Впечатления като смяна на мозъка в черепната кухина с възможност за разкъсване на образуване на мост и вени субдурален хематом на противоположната страна на мястото на приложение травматично агент.

Когато се признават субдурални хематоми, трябва да се вземе предвид честото разпространение на мозъчните симптоми над фокалната, въпреки че тези взаимоотношения са променливи. Природата на фокалните симптоми с изолиран субдурален хематом (тяхната сравнителна мекота, разпространение и често двустранност) може да допринесе за диагностицирането. Предположението за субдурален хематом може индиректно да бъде подкрепено от характеристиките на полусферичните симптоми. Откриването на нарушения на чувствителността е по-характерно за субдуралните хематоми. Краниобазалните симптоми (и сред тях, предимно хомолатерална мидриаза) са по-често изразени, отколкото в епидуралните хематоми.

Диагнозата на субдуралните хематоми е особено трудна при пациенти с тежки съпътстващи мозъчни увреждания, когато липсва или се изтрива "леката" празнина. При пациенти, които са в кома или ступор, брадикардия, повишено кръвно налягане, гърчове защита срещу възможността за компресия мозък. Възникване и тенденция към по-дълбоки дихателни нарушения, хипертермия, рефлексни пареза Погледът нагоре decerebrate твърдост, двустранни патологични признаци и друга патология на стволови засилват предположението, че компресията на мозъчен хематом.

Следи вреда откриване в тилната, фронтален или сагитална региона (особено ако вредата е известен механизъм), клинично (кървене от носа, ушите liquorrhea) и рентгенографски функции позволяват фрактура на основата на черепа приблизително лък диагноза субдурален хематом. За латерализацията му първо трябва да се вземе предвид мидризисът.

При субдурален хематом, за разлика от епидуралните, краниографските находки не са толкова характерни и важни за локалната диагноза. При остър субдурален хематом често се откриват фрактури на основата на черепа, обикновено се простират до средната и задната, а по-рядко до предната черепна кост. Съществуват комбинации от увреждания на костите на основата и на черепния кош. Изолираните фрактури на отделните кости на черепния кош са по-редки. Ако тежък субдурален хематом разкрива увреждане на костите на арката. След това обикновено те са обширни. Трябва да се има предвид, че за разлика от епидуралната, със субдурални хематоми, костите често се срещат в противоположната на хематома страна. По принцип костни наранявания отсъстват при една трета от жертвите с остри субдурални хематоми и при 2/3 - с подостри хематоми.

Линейно ехо може да насърчи разпознаването на субдурален хематом, като разкрива латерализацията на травматичен субстрат, който компресира мозъка.

Когато церебрална ангиография за субдурален хематоми на преки фотографии типичен симптом "на границата" - полумесец аваскуларнната зона под формата на ленти с различни ширини. "Гранична" е повече или по-малко равномерно избутва съдов модел изцеден полукълбо от черепната над от сагитален шев на черепа към основата на които може да се види на снимките във фронталния самолета. Трябва да се има предвид, че "граничният" симптом често се изразява по-ясно в капилярната или венозна фаза. Изместването на предната церебрална артерия също е характерно. Страничните ангиограми с конвекционални субдурални хематоми са по-малко показателни. Въпреки това, когато субдурален хематоми разположени в interhemispheric пукнатина, страничните изображения и убедително: откриване депресор надолу perikalloznoy артерия.

Решаващата роля в разпознаването на субдуралния хематом и в усъвършенстването на неговата локализация, размер, влияние върху мозъка се играе от CT и MRI.

Остър субдурален хематом върху компютърна томограма обикновено се характеризира със сърповидна зона с хомогенно увеличаване на плътността.

В повечето случаи субдуралната хематома се простира до цялото полукълбо или по-голямата част от него. Често субдуралните хематоми могат да бъдат двустранни, а също така да се разпространят до вътрешноисферичната пукнатина и до носната лигавица. Коефициентите на абсорбция на острия епидурален хематом са по-високи от плътността на субдуралния хематом поради смесването на последния с ликьор и / или детрит. Поради тази причина, вътрешният ръб на острия и субакутен субдурален хематом. Повтаряйки релефа на повърхността на мозъка, може да има размита контур. Необичаен локализиране на субдурален хематоми - в interhemispheric пукнатина, над или под унищо въз основа на средната черепна ямка - рядко намирам много повече от convexital.

С течение на времето в резултат на съдържание втечняване хематом, кръвни пигменти разпадане настъпва постепенно намаляване плътността, трудно да се диагностицира, особено в случаите, когато коефициентите на поглъщане на кръвта и околните променя мозъка вещество станат идентични. Субдуралните хематоми се идентифицират в рамките на 1-6 седмици. След диагностика се основава на вторични признаци, като например задръстване или междинни изместване convexital субарахноидален бразди ограничителните homolateral латералния вентрикул и медиална дислокация структури. След изодензичната фаза следва фаза с намалена плътност, при която коефициентът на абсорбция на изтичащата кръв достига плътността на течността. Когато субдурален хематом отговарят утаяване явления: долната част на хематом от отлагане на кръвни съставки giperdensivnaya висока плътност, а горната - изо- или gipodensivnaya.

Когато субдурален хематоми на томография знаци преобладават намаляване на излишни интракраниални пространства: намалявайки камерна система, компресия convexital субарахноидални прорези, умерена или тежка деформация на базалните цистерни. Значително изместване на средните структури е придружено от развитието на дислокационен хидроцефалий, който се комбинира с компресия на субарахноидни пространства. Когато локализиран хематом в задната черепна кост се развива остър оклузивен хидроцефалий.

След отстраняване на субдуралния хематом, позицията и размерът на вентрикуларната система, мозъчните цистерни и субарахноидните пукнатини се нормализират.

При изображения с ЯМР с остри субдурални хематоми е възможно ниският контраст на изображението поради липсата на метхемоглобин. В 30% от случаите, хроничните субдурални хематоми изглеждат хипо- или изоденозни при томограмите в режим Т1, но почти всички от тях се характеризират с повишен интензитет на сигнала в режим Т2. В случаите на повтарящи се кръвоизливи при субакутни или хронични субдурални хематоми се забелязва хетерогенност на тяхната структура. Капсулата на хроничните хематоми по правило интензивно натрупва контрастно вещество, което им позволява да се разграничат от гиргром и арахноидни кисти. ЯМР предоставя възможност успешно да се открият субдурални хематоми, които са изодентични с CT. Магнитен резонанс също има предимства с планарни субдурални хематоми, особено ако те навлизат в интерфейсферичната цепка или се разпространяват основно.

[36], [37]

Лечение субдурален хематом

Лечението на субдурални хематоми може да бъде консервативно и хирургично. Изборът на тактиката зависи от обема на хематома, фазата на неговото развитие и състоянието на пациента.

Хирургично лечение на субдурални хематоми

Абсолютните индикации за хирургично лечение са, както следва.

• Остър субдурален хематом, който причинява компресия и изместване на мозъка. Операцията трябва да се извърши възможно най-скоро след нараняването. Колкото по-рано е отстранен супрадулният хематом, толкова по-добър е резултатът.
• Субакутен субдурален хематом с повишена фокусна симптоматика и / или признаци на вътречерепна хипертония.

В други случаи решението за операция се прави въз основа на набор от клинични и радиологични данни.

Процедура за остър субдурален хематом

Пълна краниотомия обикновено е показана за пълно отстраняване на остър субдурален хематом и надеждна хемостаза. Размерът и местоположението на остеопластичното трепаниране зависи от степента на субдуралния хематом и локализацията на съпътстващите паренхимни лезии. Когато се комбинира с субдурален хематом контузии полюс-базалните части на фронталните и темпоралната части на долната граница на трепанация прозорец трябва да достигне до основата на черепа и други границата - да съответства на размера и местоположението на субдурален хематом. Премахването на хематома може да спре кървенето, ако продължава от мозъчните цепнатини. Когато бързо развиваща се дислокация краниотомия мозъка трябва да започне чрез налагане чеп дупка, през която можете бързо да аспирира част от субдурален хематом, и по този начин се намали степента на компресия на пъпната връв. Тогава останалите етапи на краниотомията трябва да се извършват бързо. Обаче значителни разлики в сравнение на смъртност в групи пациенти, където първоначално се използва "бързо" отделяне субдурален хематом trefinatsionnoe проходен отвор, и в пациенти, при които костната незабавно извършва трепанация не са установени.

При субдурален хематом, напрегнат, цианотичен, непулсиращ или слабо пулсиращ твърд материал се вкарва в прозореца на трепане.

В присъствието на базалните наранявания полюсни свързани с предна и времеви дялове на субдурален хематом на страната на отваряне на дура матер предпочитане е дъгообразно произвеждат база към основата, тъй като в тези случаи често източник на кървене съдове са кортикална контузия в огнища. Когато може да се направи convexital-латерално локализация субдурален хематом дисекция на твърдата мозъчна обвивка да се основава на горния сагитален синус.

При наличието на вътречерепни хематоми и огнища на раздробяване, събранията на кръвта и церебралния детрит се отстраняват чрез напояване и леко аспириране. Хемостазата се извършва чрез биполярни коагулационни, хемостатични гъбички или фибрин-тромбинови адхезивни състави. След зашиване на твърдата материя или нейната пластика, костната капачка може да бъде поставена на място и запечатана. Ако мозъчният материал пролапсва в дефект на трефинацията, костният капак се отстранява и запазва, т.е. Операцията се завършва с декомпресивно трепане на черепа.

За грешки на хирургическата тактика е отстраняването на субдурален хематом през малък резекционен прозорец без затваряне на твърда материя. Това наистина ви позволява бързо да се отстрани по-голямата част от субдурален хематом, но изпълнен с пролапс на мозъчната материя в прозореца на костите с компресия convexital вени, нарушение на венозния отток и увеличава мозъчен оток. В допълнение, при състояния на церебрален оток след отстраняване на субдурален хематом през малък прозорец на трепане, не е възможно да се провери източника на кървене и да се извърши надеждна хемостаза.

Лечение на субдорални хематоми

Засегнатите с субдурален хематом в ясно съзнание с дебелина по-малка от 10 mm хематом, медиална разместване на структури е не повече от 3 mm, без компресия базалните цистерни обикновено не се нуждаят от хирургическа намеса.

При пациенти, които са в кома или ступор, с постоянен неврологичния статус, няма признаци за компресия на мозъчния ствол, вътречерепно налягане, които не надвишават 25 мм живачен стълб и субдурален хематом обем 40 мл допустимо носещи консервативна терапия в клиничната динамична и CT и MRI мониторинг.

Резорбцията на равнинния субдурален хематом обикновено се случва в рамките на един месец. В някои случаи се формира капсула около хематома и хематомът се трансформира в хроничен. Ако динамичното наблюдение на постепенното превръщане на хроничен субдурален хематом придружено от влошаване на състоянието на пациента или растежа на главоболие, появата на стагнация в дъното на стомаха, има нужда от операция, като затворите външно отводняване.

[38], [39], [40], [41], [42]

Прогноза

Остър субдурален хематом често е по-малко благоприятен при прогнозата, отколкото при остър епидурален хематом. Това се дължи на факта, че субдуралните хематоми обикновено се появяват с предимно тежки мозъчни увреждания и също така са придружени от бърза скорост на мозъчно изместване и нарушаване на стволови структури. Ето защо, въпреки въвеждането на съвременните диагностични методи, острите субдурални хематоми регистрират относително висока смъртност, а сред оцелелите от болестта дълбоко увреждане е значително.

Бързото откриване и премахване на субдурален хематом също е важно за прогнозата. Резултатите от хирургичното лечение са много по-добри за жертвите, оперирани през първите 4-6 часа след травмата, в сравнение с групата пациенти, работещи на по-късна дата. Обемът на субдуралния хематом, както и възрастта на засегнатите, се увеличава с нарастваща отрицателна роля в резултатите.

Неблагоприятни резултати с поддурален хематом се причиняват, освен това, от развитието на вътречерепна хипертония и церебрална исхемия. Последните проучвания показват, че с бързото елиминиране на церебралната компресия тези исхемични нарушения могат да бъдат обратими. Важни прогностични фактори са мозъчният оток, който често се развива след отстраняването на остър субдурален хематом.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]