Миома на матката

Миома на матката е доброкачествен хормон-зависим тумор, който се развива от мускулния слой на матката.

Туморът се състои от гладкомускулни влакна с съединителна тъкан. Мускулната тъкан е паренхимът на тумора, а съединителната тъкан е стромата. Развитието на тумори от този тип е придружено от абсолютна или относителна хиперерегенезия.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Епидемиология

Това е един от най-честите тумори на женските полови органи. Тя се открива при 10-27% от гинекологичните пациенти, а за превантивни прегледи за пръв път се открива при 1-5% от изследваните.

След 50 години миома се развива при 20% - 80% от жените.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Причини маточни фиброми

Точната причина за развитието на маточни фиброми не е ясна. Независимо от това, се приема ролята на хормоналния дисбаланс, затлъстяването и генетичното предразположение към развитието на болестта.

[16], [17], [18]

Симптоми маточни фиброми

Hysteromyoma има много полиморфни симптоми и те зависят от възрастта на пациента, продължителност на заболяването, локализацията и размера на тумора, неговата морфогенетичен тип, както и едновременното екстрагенитална и генитални заболявания. В 42% от случаите, туморите се развиват асимптоматично за дълго време.

Рискът от злокачествена трансформация на маточни фибромии е доста нисък - в диапазона от 0.25-0.75% (при постменопауза - 2.6-3.7%). В същото време тези неоплазми често се комбинират с рак на ендометриума (4-37%), млечни жлези (1,3-5,7%), панкреас (до 16,5%).

Симптомите имат тясна връзка с местоположението на миоматозния възел, неговата величина и темповете на растеж на тумора. Първите симптоми на маточни фиброиди в повечето случаи се усещат от трийсет и пет до четиридесет години, тъй като през този период производството на полови хормони в тялото започва да намалява. В ранните етапи някои форми на болестта могат да бъдат асимптомни.

Основни характеристики:

• кървене от матката;
• обилни и продължителни периоди;
• издърпване и натискане на болка в долната част на корема;
• облъчване на болка в областта на лумбалната област, долни крайници;
• често уриниране;
• запек;
• горещи вълни;
• анемия.
• болка,
• кървене,
• нарушаване на функциите на съседните органи,
• туморен растеж.

Често настоява да се уринира, ако растежът на тумора се случи към пикочния мехур, като го компресира. Запек свързан с растежа на тумори в посока на ректума, поради което тя се компресира и лумена настъпва забавено стол. Трябва също да обърне внимание на това, какви симптоми на маточната миома са вторични. Те включват виене на свят, главоболие, и основно влошаване на здравето, често е свързана с анемия в резултат на намаляване на хемоглобина и червените кръвни клетки, може да причини смущения на сърдечни болки и дискомфорт и болка може да се случи чрез сексуален контакт.

Болка

По правило болката се локализира в долната част на корема и долната част на гърба. Постоянната болка в болката съпътства суперитонеалната миома и се причинява от дилатацията на перитонеума и / или компресията на тазовия плекс на таза. Често изразените дългосрочни болки са свързани с бързото нарастване на тумора. Остри болки възникват главно при нарушаване на кръвоснабдяването на тумора, чието прогресиране може да доведе до развитието на клинична картина на острия корем. Склеротичните болки по време на менструацията съпътстват субмукозната локализация на тумора и посочват предписването на патологичния процес. В същото време болката при пациенти с пациенти, миома на матката може да се дължи на заболявания на други органи или системи: цистит, колит, ендометриоза, възпаление на маточните придатъци, неврит на различен произход и други.

Кървене

Кървенето е най-честият признак на маточни фиброиди. Богати и удължено менструация (менорагия) са характерни за субмукозно туморната локализация. Произходът на тяхната спад поради тон матката, увеличаване на менструация повърхност, както и характеристики на съдова структура, доставяне на субмукозни фиброми (губи в тези съдове адвентицията, което подобрява тяхната пропускливост и едновременно намалява съкратителната активност на съдовата цялост при злоупотреба). Ациклични маточно кървене (метрорагия) са по-често при интрамускулно и subperitoneal локализиране на тумори, но най-честата причина за тях са свързани патологични изменения в ендометриума.

[19], [20], [21], [22]

Нарушаване на функциите на съседните органи

Промяната във функцията на съседните органи се наблюдава като правило при суперитонеалната, цервикалната и междумускулната локализация на възлите и / или сравнително големия размер на тумора. Възлите, разположени пред матката, упражняват натиск върху пикочните пътища и допринасят за дисфункция на урината, последвана от образуване на хидроурей, хидронефроза и пиелонефрит; Туморите на гръбначния стълб усложняват дефекацията. В някои случаи, обаче, причината за нарушаването на функцията на съседните органи може да бъде малка маточна миома; Този факт се обяснява с общите механизми на инервация, кръвообращението и лимфната циркулация на сексуалните и пикочните системи при жените, както и с анатомични и ембрионални взаимовръзки между органите на тези системи.

Растеж на тумора

Растежът на маточни фиброми често определя клиничния ход на заболяването. По принцип растежът на тумора е бавен, но в същото време се наблюдава бързо нарастване на размера на тумора. Под бързото нарастване на неоплазмата се има предвид увеличение на параметрите му за период от една година или по-малко за кратък период от време, съответстващ на 5-седмична бременност. Причините за бързото нарастване на тумора могат да бъдат ускорени процеси на пролиферация в туморната тъкан, злокачествена трансформация. Увеличаването на матката е възможно с развитието на едема на възловата става поради нарушаване на кръвоснабдяването му.

Подмукозен миома на матката

Един от най-честите признаци на образуване на субмукозни фиброиди са кървене от матката. Те могат да бъдат наблюдавани в процеса на менструация и в периода между тях. По време на менструацията могат да възникнат болки от стягащ характер. И само в много редки случаи не може да се покаже. Размерът на разпределената кръв няма връзка с размера на възловата формация. Тя участва и субмукозни миоми включват анемично състояние на пациента, се характеризира с обща слабост, бледа кожа, свързана с тежка загуба на кръв по време на менструация, както и между тях.

Форми

Миома на матката може да се класифицира по хистологична структура, морфогенетичен тип, както и по броя и местоположението на миоматозните възли.

Според хистологичната структура на тумора се отделя тумор, развиващ се предимно от мускулна тъкан: самият миом; фибромиом - тумор на съединителната тъкан; фибраденомиома - тумор, главно от жлезиста тъкан.

Според морфогенетичния тип, в зависимост от функционалното състояние на мускулните елементи, човек различава:

• проста (доброкачествена мускулна хиперплазия, отсъствие на митоза);
• (туморните клетки запазват своята нормална структура, но в сравнение с простата миома на матката броят им на единица площ е много по-висок, броят на митозите не надвишава 25%);
• предсаркоми (тумори с наличие на множество огнища на пролиферация на миогенни елементи с явления на атипия, броят на митозите достига 75%).

Чрез локализиране на миоматозни възли се разграничават следните типове:

• подземни - фокусите се намират основно под перитонеума на повърхността на матката;
• интрамурална - с подреждането на възли в дебелината на миометриума;
• подмукозни или субмукозни - с миоматозни възли, локализирани под ендометриума и разрушаване на формата на маточната кухина;
• интрапигментарни - фокуси, разположени в дебелината на широк лигамент на матката, промяна на топографията на маточните съдове и уретерите;
• Маточната шийка се характеризира с ниско място на неоплазмата в шийката и матката.

Миомозните възли не са осигурени адекватно с кръвоносни съдове, повечето от които преминават в капсула от съединителната тъкан.

Степента на развитие на съдовете зависи от местоположението на възлите. Вътрешните възли имат подчертан съдов перикард; подсерозолни възли, които са с лошо оборудване с кръвоносни съдове; субмукозните възли на съдовия педиклер не. Директно в миоматозните възли съдовете са праволинейни, слабо разклонени и в тях няма адвентиции. Всичко това предразполага към некробиотични процеси в тумора, стазис, варикозна вазодилатация, тромбоза, хеморагични инфаркти.

[23], [24], [25]

Усложнения и последствия

Усложненията, свързани с нарушеното кръвообращение в областта на тумора, се придружават в повечето случаи от клиниката на остър възпалителен процес до развитието на остра абдоминална картина.

1. Подуване. Възлите са меки, нарязани на бледо, влажни с "ласкателна хомогенна повърхност. Свързващата тъкан и мускулните елементи се отделят чрез изпотяване на течността и подлежащи на дегенеративни промени. Същите процеси протичат и по стените на съдовете. Най-често отокът се подлага на интерстициални фиброми. Когато едемът се развива, се образуват кухини, пълни с течност. Мускулните влакна се подлагат на хиалинова регенерация. При подуване на възела, той се хилянизира и възникват допълнителни нарушения на храненето му. Такива неоплазми се наричат кисти.
2. Некроза на възли. Отбелязва се в 6,8-16% от случаите. По-често се наблюдава при подкожни и субмукозни възли, особено по време на бременност и в следродилния период. Има суха, мокра и червена некроза. При суха (коагулативна) некроза, тъканта е набръчкана, в областите на некроза се образуват кухини. Тези промени се проявяват предимно в менопаузалния период. При мокро некроза, омекотяване и влажна некроза се забелязват при образуването на ракомозни кухини, пълни с некротична тъкан. Червената некроза (хеморагичен инфаркт) често се развива по време на бременност и интрамурални миоми. Възелът става червен или кафяво-червен, с мека консистенция с миризмата на изгнила риба. Микроскопично - разширяването и тромбозата на вените с феномена на хемолизата на кръвта. Клинични прояви на възлична некроза - силна болка в долната част на корема, понякога спазми, повишаване на телесната температура, втрисане.
3. Инфекция на възлите, повръщане и абсцес. Тези промени често се случват въз основа на некроза на субмукозни възли, дължаща се на възходяща инфекция. Съществуват подобни промени в подсерията и в интрамускулните възли - хематогенния път. Най-честите причини са стрепто-, стафилококи и Е. Coli. Симптомите със зачервяване на възловата точка се проявяват чрез висока температура, студени тръпки, промени в общото състояние, болка в долната част на корема.
4. Отлагането на соли в възлите. Те се отбелязват в заводите, които са подложени на вторични промени. Импрегнирани фосфорна, карбонатна и сулфатна соли. Тези отлагания често се наблюдават на повърхността на тумора, образувайки каменна плътност на рамката. Възможно е и пълно калцифициране на тумора.
5. Мукозна трансформация. Появяват се миксоматозни промени. Туморът има желиран вид с масивни полупрозрачни жълтеникави включвания.
6. Атрофия на възлите. Постепенно се набраздява и намалява туморът. Най-често такива промени настъпват в менопауза. Атрофия е възможно и при кастрация или при лечение с андроген.
7. Често има хиперплазия на ендометриума от различни видове. Циститна жлезиста хиперплазия на ендометриума е отбелязано в 4% от основната хиперплазия - 3.6%, и атипични фокална аденоматоза - 1,8% и ендометриални полипи - в 10% от случаите. Според Я. В. Бокман (1985), атипичната хиперплазия се отбелязва при 5,5%, аденокарцином в 1,6% от случаите.

[26], [27]

Диагностика маточни фиброми

Анамнеза. Характерна е възрастта на пациентите, тъй като маточната миома се появява по-често в активна репродуктивна възраст, пременопауза; нарушение на менструалната функция, синдром на болката, признаци на компресия на съседни органи.

Гинекологичен статус. При изследване на шийката на матката е необходимо да се изключи наличието на цервикални възли, цервицит, цервикални заболявания и колпоскопия.

В цервикалния миом се определя изместването на външния фаринкс, увеличаването на размера на шийката на матката, уплътняването и деформацията му.

При вагинален преглед трябва да се обръща внимание на подвижността и размера на шията, размера, консистенцията и характеристиките на повърхността на матката. За да се изясни локализацията на възлите, е необходимо да се обърне внимание на състоянието на лигаментния апарат, мястото на прилепите.

Ултразвуковата диагностика спомага за точното идентифициране на тумора, местоположението му, размера му, както и диференциацията на миоматозните възли от туморите на яйчниците и други процеси в малкия таз. Съвременните принципи за диагностициране на маточни фиброиди осигуряват определяне на обема на матката при ултразвуково изследване, тъй като този индикатор най-обективно отразява истинските размери на тумора.

Размер на матката за обективно и ултразвуково изследване

Менструация (не)	Срок на зачеването (седмици)	Дължина (мм)	Ширина (мм)	Размер на аноресъстоянието (mm)	Обем (mm 2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94 000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3000
10	8	112	83	58	229 000
11	9	118	39	62	287 000
12	10	122	95	66	342 000
13	11	135	102	70	365000

Магнитното резонансно изображение при пациенти с маточна миома и ендометриоза допринася за определяне на локализацията на възли, включително цервикалния, и установяването на дегенеративни промени. При субсерозните възли е възможно да се определи "кракът" на възела, неговият центрострен растеж. В допълнение, ясна картина на връзката с кухината и стените на матката, съседни фокуси капсула.

Важна роля в диагностичните методи принадлежат на инвазивните методи за изследване, като: звуково изкривяване на матката, хистероскопия и диагностично кюретаж на маточната кухина.

Звук. При интрамускулни и субмукозни възли маточната кухина се увеличава и изпъкналостта на маточните стени се открива в присъствието на субмукозни възли.

Диагностична кюретаж. Провежда се за диагностициране на промените в състоянието на ендометриума: фазата на менструалния цикъл, полипозата и рака. На практика, за да се изключи рак на цервикалния канал, се извършва отделно диагностично кюретаж на маточната лигавица и цервикалния канал.

Изследването и особено остъргването на матката с миома са опасни поради възможността за инфекция в възлите и нарушаване на целостта на субмукозните възли. С оглед на гореизложеното е препоръчително да се използва по-широко хистероскопия.

Хистероскопия. Използва се за диагностициране на субмукозни възли и определяне на състоянието на ендометриума.

[28], [29], [30], [31]

Лечение маточни фиброми

Трябва да се изключат тактиките на пасивно медицинско наблюдение на пациентите.

Лечение миома на матката зависи от симптомите, размера, броя и местоположението на фиброиди, желае да се запази репродуктивната функция на пациента, възраст, наличие на съпътстващи заболявания и патологични характеристики морфогенеза тумор огнища локализация.

Патогенно обоснованата концепция за лечение е комбиниран ефект - хирургичен и медикаментозен. Ето защо, въпреки появата на нови операционни технологии (използването на ендоскопски техники, лазери, електро- и криохирургия), хормоналната терапия не е загубила значението си. Целта на консервативното лечение е да се намали тежестта на клиничните симптоми и / или големината на лезията. За тази цел широко се използват гестагени, андрогени, антиандрогени, гонадотропин-освобождаващи хормонални агонисти (a-HH-RG).

Агонистите на Gn-RG (золадекс) се предписват на пациентите като преоперативни препарати, за да:

• намаляване на обема на тумора и създаване на благоприятни условия за хирургическа интервенция;
• понижаване на очакваната кръвотечение за интраоперативно лечение.

Индикациите за хирургично лечение на пациентите са:

• големи туморни размери (над 14 седмици на бременността);
• подмлазни неоплазми, придружени от продължителна и обилна менструация, анемия;
• бързо нарастване на тумора;
• подперитонеални фиброиди на тънка основа (на "педикала"); тези тумори са свързани с висок риск от усукване на основата на възловата точка и последващо развитие на нейната некроза;
• некроза на миоматозния възел;
• нарушаване на функциите на съседните органи;
• Маточна шийка на матката, локализирана във влагалището;
• комбинация от неоплазма с други генитални заболявания, изискващи хирургическа интервенция;
• безплодие (в случаите, когато е убедително доказано, че причината за безплодие е матката на матката).

Хирургичното лечение е разделено на радикални, полурадиоремични и консервативни. Според естеството на достъпа до тазовите органи, операциите са разделени на коремни и вагинални. Обемът на хирургическа интервенция зависи от възрастта на пациента, съпътстващи гинекологични заболявания (ендометриален, цервикален, яйчниците, фалопиевите тръби), репродуктивната функция.

Радикалните операции включват:

• дешифриране на матката;
• надвлагалищная ампутация матки.

Чрез полурадиоритни операции, след които се запазва менструалния период, но няма репродуктивна функция на жената, могат да се класифицират:

• обезглавяване на матката;
• висока ампутация на матката.

За консерваторите:

• еннуклеация на възли (консервативна миомектомия);
• отстраняване на субмукозни възли.

Младите жени, които се интересуват от запазването на репродуктивната функция, получават консервативна миоктоктомия. Консервативната миоктоктомия с подсерумна туморна структура се извършва както в лапароскопски, така и в квадратно отношение. При локализация на тумора на субмукозата, миоктоктомията може да се извърши с хистереоректоскопия.

Радиационната терапия на маточните фиброиди има преди всичко историческо значение.

Показания за назначаването на лъчева терапия са невъзможността за използване на хирургично и хормонално лечение.

Ефективността на лъчелечението се дължи на изключването на яйчниковата функция и се проявява чрез намаляване на размера на тумора, прекратяване на кървенето.