Карбункул бъбрек

Бъбречният карбункул - гнойно-некротично увреждане с образуване на ограничен инфилтрат в кортикалното вещество на бъбрека.

През последните години честотата на карбункула на бъбреците се е увеличила значително.

[1], [2],

Причини карбункул бъбрек

Бъбречният карбункул или е форма на гноен пиелонефрит, или възниква поради проникването на хематогенния чрез инфекция в мозъчната кора на бъбрека при наличие на гнойни огнища в тялото. Често карбункулът на бъбреците се предшества от заболявания на горните дихателни пътища, пустулозни кожни лезии, фурункулоза, карбункул, панариций, мастит, перитонисален абсцес и т.н. По времето, когато бъбреците са повредени, пациентите често забравят основния гноен фокус. Обикновено се включват здрави бъбреци. Може би появата на карбункул в нарушение на преминаването на урината, поради обструкция на уретер камък, наличието на рак на пикочния мехур и prokaty, аденом на простатата, бременност, уретра стриктура. Рак на яйчниците и матката.

Съществуват различни механизми за формиране на карбункула на бъбрека:

• септичен емболус навлиза в бъбречната артерия, причинявайки септичен инфаркт на бъбреците и карбункул;
• клонче на бъбречната артерия може да не бъде напълно обтрито с ембола, но каква е по-нататъшното разпространение на инфекцията?
• инфекцията се локализира на едно място, от което се разпространява в бъбречната тъкан, причинявайки некроза и спурция.

Следователно, за образуването на карбункул, не е необходимо да има голям микробен емболус, запушващ голям ренален съд. В областта около засегнатата област възниква възпалителен процес с образуването на гранулиращ защитен вал. Инфилтратът се простира до областта на чашките или бъбречната таза. В бъбречната целулоза се развива реактивен оток и след това гнойно възпаление, често с образуване на периренален абсцес, който може да не се стопи дълго време, в резултат на което бъбречната тъкан се накисва в резултат на инфаркт около периферията. Същата картина се развива, както в случая с карбункула на кожата, което дава основание на Израел (1881) да нарече описаното увреждане карбункула на бъбрека. Бъбречният карбункул има различни размери - от зърно от леща до пилешки яйца.

Най-честите патогени на карбункула на бъбреците са представители на грам-отрицателните (Е. Coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) и смесената флора. След пробиване на заразеното съдържание на извитите тубули от втория ред в съединителната тъкан на бъбрека започва възпаление на интерстициалната тъкан. Процесът е изразен фокален. В съединителната тъкан на бъбреците могат да се видят левкоцитни инфилтрати, образуването на левкоцитни “муфи” около събирателните тубули. В лумена на тубулите и капсулите на гломерулите се определят голям брой микроорганизми, което показва продължаващата агресия. С навременна помощ възпалителният процес може да отслабне. Ако възпалението не се лекува, възпалителна инфилтрация на стените настъпва в интраорганните артерии, преминаващи през огнищата на възпалението, настъпва еластофариоза, причиняваща тромбоза на артериолите с пълно спиране на кръвния поток. В резултат на това бъбречната зона, доставена от засегнатата артерия, претърпява остра исхемия, до и включително инфаркт.

При обичайния ход на острия пиелонефрит, исхемичната (некротизираната) област се свива и един от нахлуващите белези се появява в бъбречния паренхим.

Възможно е обаче друг курс, който води директно до появата на карбункул на бъбреците. На този етап настъпва суперинфекция на исхемичната (некротизирана) част на бъбреците. Бактериите, хванати в некротични или силно исхемични тъкани, получават благоприятни условия за размножаване.

Началото на гнойно-некротичния процес води до образуването на конусообразна (повтаряща се структура на исхемичната зона на бъбрека), отделена от околната бъбречна тъкан на гнойно-некротичния разпад на карбункула.

Основното в етиологията на карбункула е свързано с патогени на некротизиращо възпаление. Проникът и псевдо-гнойният бацил, въвеждани в рязко исхемична тъкан, определят крайния му гнойно-некротичен разпад.

Според литературата карбункулът на бъбреците е 2 пъти по-често локализиран вдясно (главно в горния сегмент). Възпалителният процес при 95% от пациентите се развива в един бъбрек, но може да бъде двустранно. Понякога в един бъбрек има множество въглехидрати.

При 84% от пациентите карбункулът на бъбрека се появява на фона на различни свързани заболявания, които отслабват защитните сили на организма (диабет, коронарна болест на сърцето (КБС), кардиосклероза, обща атеросклероза, хроничен холецистопанкреатит, хронично възпаление на вътрешните генитални органи при жени и др.)

Комбинацията от карбункул на бъбреците и апостематичен пиелонефрит се наблюдава при 38% от пациентите.

[3], [4], [5]

Симптоми карбункул бъбрек

Заболяването може да настъпи латентно и бурно, с типични симптоми на карбункула на бъбреците. Най-устойчивите симптоми на карбункул са бъбреци, висока телесна температура, гадене, повръщане, умора и липса на апетит. Тежки локални симптоми възникват рано: тъпа, болка в лумбалната област, болка при палпация, положителен симптом на Пастернакски, често увеличаване на бъбреците. Симптомите на бъбречен карбункул зависят от тежестта на възпалителния процес, неговата локализация, стадия на заболяването, усложненията на пикочните пътища, бъбречната функция и наличието на свързани заболявания. Ако карбункулът е в горния сегмент на бъбрека, инфекцията може да се разпространи през лимфните канали и да отиде до плеврата.

Раздразнение на задната листовка на париеталната перитонеума е придружено от признаци, които могат да симулират клиниката на остър корем. С локализацията на карбункула в горния сегмент на бъбрека, възпалителният инфилтрат може да отиде в надбъбречната жлеза, причинявайки синдром на надбъбречната хипофункция. Болезненост, напрежение и подуване в лумбалната област са късните признаци на заболяването. Всички пациенти повишават нивата на левкоцитите (10-20х109 / l). При пациенти с първичен карбункул урината е стерилна в ранен стадий на заболяването. По-късно се появява умерена пиурия. Типичните симптоми на бъбрек на карбункула са редки. Изтритите и атипични форми на карбункула на бъбреците протичат без хипертермия и болка; непроменена хемограма или с промени, които не са характерни за остри възпалителни процеси; без промяна на състава на урината или с атипични нарушения; с преобладаване на симптоми на общи нарушения и предишни заболявания или състояния. При много пациенти бъбречният карбункул се среща при различни маски: сърдечно-съдови, коремни, стомашно-чревни, белодробни, невропсихоморфни, нефро и хепатопатични, тромбоемболични заболявания.

С карбункула на бъбреците, който протича според вида на сърдечно-съдовите заболявания, на преден план излизат симптомите на увреждане на сърдечно-съдовата система. Така, с обща тенденция към тахикардия и артериална хипотония, е възможно повишаване на артериалното налягане, брадикардия. Изразяват се симптоми на остра миокардна дистрофия, дясна вентрикуларна недостатъчност.

Възможни са фокални нарушения на кръвоснабдяването на миокарда, интракардиална проводимост и периферен оток на кръвоносния тип. Това се наблюдава главно в напреднала възраст и възраст. Обикновено се приемат в терапевтични или кардиологични отделения с диагноза за остра сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт и др. Често крайната диагноза се установява само по време на аутопсията.

Пациентите с "коремни" клинични прояви се оплакват главно от остра дифузна или локализирана коремна болка. Често повръщане, изразени перитонеални симптоми. Често такива пациенти първо влизат в общите хирургични отделения.

При пациенти с гастроинтестинални прояви, карбункулното бъбречно заболяване започва с болка в епигастриума. Честа болезнено движение на червата, придружено от гадене и повръщане. Фекалиите съдържат кръв и слуз. Такива пациенти често са хоспитализирани в отделението по инфекциозни болести с диагноза остра дизентерия.

При късно диагностициране и неадекватно лечение, пневмония, белодробна недостатъчност и белодробен оток често се наблюдават в резултат на хематогенно токсико-септично увреждане на белите дробове. Понякога белодробните симптоми могат да придобият самостоятелно значение, причинявайки неправилна диагностика и тактика на лечение.

Възможни невропсихоморфни симптоми. При такива пациенти доминират симптомите на моторна възбуда, делириум, тонични и клонични конвулсии, симптоми на стомашни нарушения. Само квалифициран анализ на неврологичните симптоми ни позволява да установим тяхното вторично (интоксикационно) генезис.

Понякога със слаба острота на локалните симптоми и без промяна на състава на урината, на преден план излизат симптоми на тежко чернодробно увреждане - остра жълтеница и увеличаване на размера на черния дроб. Тежко токсично-септично увреждане на черния дроб се наблюдава при пациенти в напреднала възраст и в изтощени пациенти с множествени и двустранни карбункули на бъбреците. Те понякога излизат на преден план симптомите на остра бъбречна недостатъчност или чернодробно-бъбречна недостатъчност.

Понякога има септичен тромбоемболизъм на белодробната артерия или мозък. Обикновено тези пациенти умират. Карбункули се откриват само при аутопсия.

[6], [7], [8]

Диагностика карбункул бъбрек

Диагностицирането на карбункула на бъбреците е трудно, тъй като няма патогномонични клинични признаци. Диагнозата в повечето случаи се прави на базата на остро, септично начало на заболяването, наличие на локална болка и рентгенови и ултразвукови данни.

Често пациентите първо диагностицират: бронхопневмония, тумор на бъбреците, холецистит, панкреатит, апендицит, уролитиаза, пионефроза, остър пиелонефрит. При един първичен карбункул на бъбрека урината е нормална или има промени, характерни за остри възпалителни процеси в пикочната система (протеинурия, левкоцитурия, бактериурия, микрогематурия). В кръвта, характерни за неспецифични възпалителни процеси, са отбелязани промени - висока левкоцитоза, повишена ESR, хипохромна анемия, хипопротеинемия. Диагнозата се улеснява от комуникацията на абсцеса с бъбречната тазова система, тъй като това води до масивна левкоцитурия.

Най-големите затруднения се наблюдават в случаите, когато абсцесът се намира в кортикалното вещество на бъбрека и проходимостта на горните пикочни пътища не е нарушена.

Радионуклидните бъбречни сканирания, ултразвук и КТ се считат за най-обективни диагностични методи.

На рентгенограма за преглед можете да откриете увеличаване на размера на един от сегментите на бъбрека, изчезването на контура на лумбалния мускул върху засегнатата страна, сянката на камъните на урината. От индиректните признаци - намаляване на дихателната екскурзия на диафрагмата, понякога - излив в диафрагмен синус.

С екскреторна урография, намаляването на функцията на съответния бъбрек се наблюдава при 6% от пациентите. Може да се види деформацията и свиването на бъбречната таза, а при някои пациенти изместването и изтъркването на контура на чашките. Понякога на рентгенограма се разкриват признаци, характерни за бъбречен тумор. При компютърните томограми карбункулът на бъбрека се появява като графика на плътност, равна на заобикалящата тъкан или имаща повишена прозрачност. На спирална компютърна томограма с контраст се определят области с неравномерна структура, в които няма натрупване на контрастен материал, заобиколен от ръб с повишена плътност около периферията. При извършване на ултразвук се различават следните признаци на бъбречен карбункул:

• увеличаване на дебелината на кортикалния слой в зоната на образуване на карбункул;
• нередовност и изпъкналост на бъбречния контур на мястото на образуване на карбункул;
• удебеляване на стените на таза, кортикалните и мозъчните слоеве;
• намалени бъбречни екскурзии.

В доплеровото изследване на лезията се определя значително изчерпване на съдовата система или аваскуларната зона около образуващия карбункул.

Бъбречният карбункул трябва да се различава от инфекциозните процеси. Тумори на паренхима на бъбреците, гнойна самостоятелна киста на бъбреците, остър холецистит, поднарязан абсцес, панкреатит, бъбречна туберкулоза. При неясни ситуации, КТ на бъбреците помага за извършване на диференциална диагноза.

[9], [10], [11], [12]

Лечение карбункул бъбрек

[13],

Хирургично лечение на бъбреците на карбункула

Показана е аварийна операция. Започва с лумботомия, освобождаване и изследване на бъбреците. Хирургията зависи от характера на патологичните промени, общото състояние на пациента и функцията на противоположния бъбрек. При повечето пациенти се извършва аутопсия и дрениране на карбункула. Зоната на карбункула се разрязва с кръстосан разрез, докато се открие свежа кръв в дълбочината на раната. В случаи на разрушаване на голяма част от бъбреците или в случай на многобройни лезии се извършва нефректомия.

Интензивно антибактериално лечение на бъбречния карбункул като независим метод може да се препоръча само в началния стадий на заболяването с активно наблюдение на уролога.

Разработен е метод за комбинирано използване на антибактериална терапия с въвеждането на криопреципитат. Въвеждането му допринася за повишаване на концентрацията на фибронектин в кръвта, което от своя страна води до възстановяване на кръвния поток в исхемичната зона, проникване на антибактериални агенти във възпалителния фокус и постепенно регресиране на възпалителния процес в бъбреците.

Този метод на лечение при пациенти с карбункул позволява да се постигнат положителни клинични резултати при 84,1%. Според ултразвука идва възстановяването на кръвния поток в областта на карбункула и изчезването на признаци на исхемия на бъбреците.

[14], [15]

Предотвратяване

Бъбречният карбункул може да бъде предотвратен, ако са навременни и адекватно лекувани остри пиелонефрити и гнойни възпалителни процеси с различна локализация. При пациенти с единичен карбункул и непроменена уродинамика с навременна хирургична интервенция, прогнозата е благоприятна. След операцията пациентите се нуждаят от редовно проследяване.

[16], [17], [18], [19], [20]