Ексудативен отит

Средният отит (секреторен или неотрицателен отит на средното ухо) е отит, при който се засягат лигавиците на кухините на средното ухо.

Ексудативният отит на средното ухо се характеризира с наличие на ексудати и загуба на слуха при отсъствие на синдром на болката със запазено тъпанче.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епидемиология

Болестта често се развива в предучилищна възраст, по-рядко - в училищна възраст. Повечето момчета са болни. Според М. Тош 80% от здравите хора в детската възраст са имали ексудативен отит. Трябва да се отбележи, че при деца с вродена цепнатина на устните и небцето заболяването се появява много по-често.

През последното десетилетие редица местни автори отбелязаха значително увеличение на заболеваемостта. Може би не е действителното увеличение него и да се подобри диагностиката в резултат на оборудването офиси и центрове surdologichesky surdoakusticheskoy оборудване и внедряване в практиката здравни обективни методи на изследване (импеданс, акустична reflexometer).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Причини екудативен отит на средното ухо

Най-честите теории за развитието на ексудативния отит на средното ухо:

• "хидропс от вакуум", предложено от А. Полицер (1878), според което основната причина за заболяването допринася за развитието на отрицателно налягане в кухините на средното ухо;
• ексудативно, обясняващо секрецията на секрецията в тимпаната чрез възпалителни промени в лигавицата на средното ухо;
• секреторна, въз основа на резултатите от проучването на факторите, които допринасят за свръхсекрецията на лигавицата на средното ухо.

В началния стадий на заболяването плоският епител се дегенерира в секретиращ епител. В секреторната (периодът на натрупване на ексудат в средното ухо) се развива патологично висока плътност на гобленните клетки и лигавиците. При дегенеративното - продукцията на секрецията намалява поради дегенерацията им. Процесът протича бавно и се придружава от постепенно намаляване на честотата на разделяне на чашките.

Представените теории за развитието на ексудативния отитис медиум са всъщност връзки в един процес, отразяващ различните етапи на хода на хроничното възпаление. Сред причините, довели до появата на болестта, повечето автори се фокусират върху патологията на възпалителен и алергичен орган на горните дихателни пътища. Необходимо условие за развитието на ексудативен отит (механизъм на задействане) е наличието на механична обструкция на фарингеалното ухо на слуховата тръба.

[14], [15]

Патогенеза

Ендоскопско изследване при пациенти с дисфункция на Евстахиевата тръба показва, че причина ексудативна отит в повечето случаи - секрети изтичане пътища нарушение от параназалните синуси, предимно на предните камери (максиларен, предна, предна решетка), назофаринкса. Обикновено транспорт преминава през фунията и етмоиден челен джоб на свободния ръб на задната част на hooklike процес, след това върху медиалната повърхност на долната кост байпас устата на слуховия тръба в предната част и дъното; и от задната решетъчни клетки и клинообразна синус - отзад и отгоре на дупки tubarnogo заедно в орофаринкса от гравитацията. При вазомоторни заболявания и рязко повишен вискозитет на секрецията, мукокилиарният клирънс се инхибира. В този момент потока се сливат към tubarnogo отвори върти или патологични секрети контур около отвора на слухови тръба с патологично фаринкса обратен хладник в устата си. Когато път хиперплазия аденоиден растителност регулируема слуз поток ще смесват напред, и устата на слуховия тръбата. Промяна на изходния тракт може да бъде причинено от промяна архитектурен и носната кухина, особено средната меатус и страничната стена на назалната кухина.

При остър гноен синузит (особено синузит) п поради промени в вискозитета секрети естествен изходен тракт на параназалните синуси също се разгражда, което води до спадане на освобождаване на устието на слуховия тръбата.

Ексудативният отит на средното ухо започва с образуването на вакуум и тимпанична кухина (хидропос от вакуум). В резултат на слуховия тръба дисфункция кислород се абсорбира, налягането пада в тъпанчевата кухина и, следователно, се появява трансудат. След това броят на гоблетните клетки увеличава мукозните жлези са оформени в лигавицата на тимпан, което води до увеличен капацитет секреция. Последният лесно се отстранява от всички части през тимпаностома. Високата плътност на гоблетните клетки и слуз жлези води до увеличаване на вискозитета и плътност секреция, за да го премести в ексудат, което е по-трудно или невъзможно да изтече през тимпан. На етап влакнест лигавицата тимпан дегенеративни процеси преобладават: гоблетните клетки и секреторни жлези претърпяват дегенерация, намалява производството на слуз, и след това се спира напълно, влакнестата преобразуване се случва с участието на лигавицата в процеса на слухови ossicles. Преобладаване на ексудат образува елементи води до развитието на процеса на лепило и увеличаване безформено - развитието тимпан-MS.

Разбира се, възпалителни и алергични заболявания на горните дихателни пътища, промени в местна и обща имунитета оказват влияние върху развитието на заболяването и играят голяма роля в развитието на рецидивиращи форми на хронично възпаление на средното ухо с излив.

Задействащият механизъм, както е споменато по-горе, е дисфункцията на слуховата тръба, която може да се дължи на механично запушване на фарингеалната му уста. По-често това се случва при хипертрофия на фарингеалния тонзил, ювенилен ангиофибром. Обструкция възниква и при възпаление на лигавицата на слуховата тръба, провокирано от бактериална и вирусна инфекция на горните дихателни пътища и придружено от вторичен едем.

[16], [17], [18], [19], [20]

Симптоми екудативен отит на средното ухо

Malosymptomnoe курс на ексудативни отитис медиа е причина за късното установяване на диагнозата, особено при малки деца. Болестта често се предхожда от патологията на горните дихателни пътища (остра или хронична). Характеризира се с намаляване на слуха.

[21], [22], [23]

Форми

В момента медиативният отит на средното ухо за продължителността на заболяването е разделен на три форми

• остър (до 3 седмици);
• подкудо (3-8 седмици);
• хроничен (повече от 8 седмици).

Като се има предвид трудността при определяне на началото на заболяването при деца от предучилищна възраст, както и самоличността на стратегията за лечение на остри и подостри форми zkssudativnogo отит, смятат това за подходящо да се разпределят само две форми - остра и хронична.

В съответствие с патогенезата на болестта са приети различни класификации на етапите. М. Tos (1976) идентифицира три периода на развитие на магедативния отит на средното ухо:

• първичен или стадий на първоначални метапластични промени в лигавицата (на фона на функционално запушване на слуховата тръба);
• секреторна (повишена активност на глезените и метаплазия на епитела):
• дегенеративно (намаляване на секрецията и развитие на адхезивния процес в тимпаничната кухина).

OV Strathieva et al. (1998) разграничават четири етапа на максимален отит на средното ухо:

• първоначално ексудативно (първоначално катарално възпаление);
• изразено секретиране; от естеството на тайната подразделение на:
  • серозен;
  • мукозен (мукоиден):
  • серозни лигавици (серу-мукоидни);
• продуциращ секреторен (с преобладаване на секреторния процес);
• дегенеративно-секреторни (с преобладаване на фиброслеротичен процес);

Под формата на:

• фиброзна-мукоидную;
• фиброзна-кистозную;
• фибро-адхезия (склероза),

Dmitriev N.S. Et al. (1996), предложен вариант, който се основава на подобни принципи (характер съдържание тимпан физически параметри - вискозитет, яснота, цвят, плътност) и разликата се състои в определяне на стратегията за лечение на пациенти в зависимост от стадия на заболяването. Патогенетично се различават IV етапите на курса:

• катарален (до 1 месец);
• секреторни (1-12 месеца);
• лигавици (12-24 месеца);
• фиброзни (повече от 24 месеца).

Терапевтична тактика на първия етап от хроничния отит на средното ухо: саниране на горните дихателни пътища; в случай на хирургична интервенция след 1 месец. След операцията, аудиометрията и тимпанометрията. При запазване на загубата на слух и регистрационните тимпанограми от тип С, се предприемат мерки за отстраняване на дисфункцията на слуховата тръба. Своевременното започване на терапията в катаралния стадий води до бързо излекуване на заболяването, което в този случай може да се тълкува като тубуотит. При липса на терапия процесът продължава към следващия етап.

Терапевтична тактика на втория етап от матигативния отит на средното ухо: саниране на горните дихателни пътища (ако не е извършено по-рано); миероносистомията в предните части на тимпаничната мембрана с въвеждането на вентилационна тръба. Процесът на оперативно потвърждаване на етапа на магедативния отит на средното ухо: в етап II ексудатът лесно и напълно се отстранява от тимпаничната кухина през отвора на миртостомията.

Медицинско управление на етап III zkssudativnogo отит: една сцена с байпас пренастройване горните дихателни пътища (ако не по-рано е извършена); парацентезни в предната на тъпанчето с тръба tympanotomy въвеждането отдушник с редакция тимпан, пране и дебелина отстраняване ексудат от всички части на тъпанчевата кухина. Показания за едноетапна тимпанотомия - невъзможността за отстраняване на дебел ексудат през тимпаностомата.

Медицински управление на етап IV ексудативна отит: пренастройване на горните дихателни пътища (ако не се извършва преди): в предната парацентезни тъпанчето с въвеждането отдушник тръба; едностепенна тимпанотомия с отстраняване на тимпаносклерозни огнища; мобилизиране на слуховите осикли.

Тази класификация - алгоритъмът на диагностичните, терапевтичните и превантивните мерки.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Диагностика екудативен отит на средното ухо

Ранната диагноза е възможна при деца на възраст над 6 години. На тази възраст (и по-стари), оплакванията за задръстване на ушите, колебания на слуха са вероятни. Усещанията за болка са редки, краткотрайни.

Физическо изследване

Когато се изследва, цветът на тимпаничната мембрана е променлив - от белезникав, розов до цианотичен, на фона на повишена васкуларност. Можете да откривате въздушни мехурчета или нивото на ексудатите зад тимпаничната мембрана. Последното, като правило, се прибира, светлинният конус се деформира, краткият процес на малея рязко изпъква в лумена на външния слухов канал. Мобилността на извадената тимпанична мембрана с ексудативен отит на средното ухо е силно ограничена, което е доста лесно да се определи с пневматичната фуния Siegles. Физическите данни варират в зависимост от етапа на процеса.

В отоскопия на катарална етап разкрие прибиране и ограничена подвижност на тъпанчевата мембрана, промяна на цвета (от облачно до розово), съкращаване на светлина конус. Ексудат зад тъпанчето не е видим за дълго отрицателно налягане поради нарушение на камерата за аериране създава условия за възникване на съдържание под формата на трансудат от съдовете на носната лигавица.

В отоскопия открива в секреторния етап удебеляване на тъпанчевата мембрана, промяна на цвета (за цианотични), прибиране на горната и изпъкнали в ниските части, които се считат за непряко указание за наличието на ексудат и тимпан. Мукозата появи и растат метапластични промени във формата на повишен количество от секреторни жлези и гоблетните клетки, което води до образуването и натрупването на слуз ексудат и тимпан.

Една фаза на лигавицата се характеризира с постоянна загуба на слуха. При отоскопия се открива рязко увисване на тимпаничната мембрана в неразтегляната част, пълната й неподвижност, удебеляване, цианоза и издуване в долните квадранти. Съдържанието на тимпаната става дебело и вискозно, което се съпровожда от ограничаване на мобилността на слуховите осикли.

С отоскопията във влакнестия стадий, тимпаничната мембрана е изтънена, атрофична, бледо на цвят. Удълженият курс на ексудативен отит предизвиква образуването на белези и ателектаза, огнища на миринкосклероза.

[33], [34], [35], [36], [37],

Инструментално изследване

Основният диагностичен подход е тимпанометрия. При анализа на тимпанограмите се използва класификацията на B. Jerger. При липса на патология на средното ухо при нормално функциониране слухови тръба в налягането на тъпанчевата кухина равно на атмосферното налягане, така че максималната пластичност тъпанче регистъра при създаването на външното налягане ушния канал равно на атмосферното налягане (приема като оригинал). Получената крива съответства на тимпанограма тип А.

При дисфункция на слухова тръба в средното ухо налягането е отрицателно. Максималното съответствие на тимпаничната мембрана се постига чрез създаване и външно слухово преминаване на отрицателно налягане, равно на това в тимпаничната кухина. Тимпанограма в такива ситуации запазва нормална конфигурация, но пиковите си смени към отрицателното налягане, което съответства на тимпанограма тип С в присъствието на течност в промяната на тъпанчевата налягане кухина в ушния канал не променя значително съответствието. Тимпанограмата е представена от равна или хоризонтално издигаща се линия в посока на отрицателното налягане и съответства на тип В.

При диагностициране на ексудативен отит, се вземат под внимание аудиометричните данни за тоналния праг. Намаляването на слуховата функция при пациентите се развива с индуктивен тип, праговете за възприемане на звука са в диапазона 15-40 dB. Загубата на слуха е с променлива същност, следователно, по време на динамично наблюдение на пациента с ексудативен отит, необходимо е многократно изследване на слуха. Природата на кривата на въздушната проводимост на аудиограмата зависи от количеството на ексудатите в тимпаничната кухина, от нейния вискозитет и от величината на интратампалалното налягане.

Когато прагът на тон аудиометрия в стъпка син език прагове въздух проводникова не надвишава 20 db, костен - Доклад остава нормална вентилаторна функция на Евстахиевата тръба съответства тимпанограма тип С с пик отклонение по посока към отрицателно налягане на водна колона 200 mm В присъствието на трансудат определен тип timpaiogrammu В, често заема средно положение между видовете С и В: положителен коляното повтаря отрицателен тип S. - тип В.

С тонална аудиометрия на прага в секреторния стадий се открива проводима загуба на слуха от първа степен с увеличаване на праговете на звука на въздуха до 20-30 dB. Праговете на проводимост на костите остават нормални. При акустичен импеданс може да се получи тимпанограма тип С с отрицателно налягане в барабанната кухина с повече от 200 мм Н20, но тип Б и по-често се отразяват отсъствието на акустични рефлекси.

Стъпалото на лигавицата се характеризира с повишаване на праговите стойности на проводимостта на въздуха до 30-45 dB с аудиометрия на тоналния праг. В някои случаи праговете на костния звук се увеличават до 10-15 dB в високочестотния обхват, което показва развитието на вторичен NST, главно поради блокада на прозорците на лабиринта с вискозен ексудат. При измерване на акустичен импеданс се записва тимпанограма тип В и липсата на акустични рефлекси от страната на лезията.

Във влакнестата фаза се развива смесена форма на загуба на слуха: въздушните прагове се повишават до 30-50 dB, костното ниво - до 15-20 dB в високочестотния диапазон (4-8 kHz). По време на измерването на импеданса се записват тимпанограма от тип В и липсата на акустични рефлекси.

Трябва да се обърне внимание на възможната корелация на отоскопските характеристики и тимпанограма. По този начин, когато прибиране на тимпанната мембрана, скъсяване на светлина рефлекс, промяна на цвета на тъпанчето регистрирате В. При липса на вида често светлина рефлекс и цианоза с удебеляване на тъпанчето, изпъкнали в долната си квадрант, овоскопирането ексудат определи тимпанограма тип B.

При ендоскопия на фарингеалното отваряне на слуховата тръба може да се открие обструктивен процес на хипертрофичен гранулат, понякога в комбинация с хиперплазия на долната носната кончка. Това изследване дава най-пълната информация за причините за ексудативния отитис медиум. С помощта на ендоскопия е възможно да се идентифицира достатъчно широко разнообразие от патологични промени в носната кухина и назофаринкса, което води до дисфункция на слуховата тръба и поддържане на хода на заболяването. Изследването на назофаринкса трябва да се извърши с рецидив на заболяването, за да се изясни причината за появата на ексудативен отит на средното ухо и развитието на адекватна терапевтична тактика.

Рентгеновото изследване на космическите кости при класически прогнози при пациенти с ексудативен отитис медиум е малко информативно и практически не се използва.

КТ на временните кости е силно информативен диагностичен метод; тя трябва да бъде извършена с рецидив на ексудативния отит на средното ухо, както и на етапи III и IV на заболяването (според класификацията на Н.С. Дмитриев). CT на слепоочната кост позволява да се получи надеждна информация за лекотата на всички кухини на лигавицата на средното ухо, лабиринт от прозорците, за ossicular верига, костта на слуховия тръба. В присъствието на патологични съдържания и кухини на средното ухо - неговата локализация и плътност.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на ексудативния отит на средното ухо се извършва с очни заболявания. Придружена от проводима загуба на слуха в непокътнатата тимпанична мембрана. Тя може да бъде:

• аномалии в развитието на слухови осикули, при които понякога се записва тимпанограма от тип В, значително увеличение на праговете на проводимост на въздуха (до 60 dB), намаляване на слуха от раждането. Диагнозата се потвърждава окончателно след извършване на многофракционна тимпанометрия;
• отосклероза, при която отоскопската картина съответства на нормата и тимпанограма от тип А със сплескване на тимпанометричната крива се записва с тимпанометрия.

Понякога съществува необходимост от диференциране на ексудативния отит средно с тумор на глобус на тимпаничната кухина и скъсване на слуховите осикли. Диагнозата на тумора се потвърждава от рентгенографски данни, от изчезването на шума, когато съдовият пакет е компресиран върху шията, а също и от пулсиращата картина на тимнограмите. Когато се разкъса верига от слухови осикули, се записва тимпанограма от тип Е.

Лечение екудативен отит на средното ухо

Тактика за лечение на пациенти с секреторен отит: премахване на причините за дисфункция на слуховия тръба и след това извършване на коригиращи мерки за възстановяване на слухови функция и предотвратяване на устойчиви морфологични промени в средното ухо. При дисфункция на слуховата епруветка, причинена от патологията на носа, парасановите синуси и фаринкса, първият етап от лечението трябва да бъде саниране на горните дихателни пътища.

Целта на лечението е възстановяването на слуховата функция.

Показания за хоспитализация

• Необходимостта от хирургическа интервенция.
• Невъзможност за консервативно лечение в амбулаторни условия.

Нелекарствено лечение

Издухване на слуховата тръба:

• катетеризация на слуховата епруветка;
• взривяване на Полицер;
• опитът на Валсава.

При лечението на пациенти с ексудативен отит на средното ухо, физиотерапията се използва широко - електрофореза в ушите с протеолитични ензими, стероидни хормони. Предпочитание endaural фонофореза ацетилцистеин (8-10 процедури за лечение на етапи I-III) както и на мастоида с хиалуронидаза (8-10 сесии за курс на лечение за етап II-IV).

Лечение

През втората половина на миналия век е доказано, че възпаление на средното ухо с ekesudativnom отит в 50% от случаите е асептичен характер. Останалата част от включените пациенти, чието ексудат от посяват Haemophilus грип, Branhamella catarrhalis, Streptococcus пневмония, Staphylococcus Aureus, Streptococcus pyogenes, обаче, обикновено се извършва антибактериална терапия. Антибиотици се използват същия номер като при лечение на остър отит на средното ухо (амоксицилин + klanulanovaya киселина, макролиди). Въпросът за включването на ексудативни отитити антибиотици в терапевтичната схема обаче остава спорен. Техният ефект е само 15%, в комбинация с прием с перорални кортикостероиди (например за 7-14 дни) води до увеличаване на терапия само до 25%. Въпреки това повечето чужди изследователи използват антибиотици като оправдани. Антихистамини (дифенхидрамин, Chloropyramine, hifenadina), особено в комбинация с антибиотици, инхибират образуването на имунитет ваксина индуцира и потискат неспецифично противоинфекциозно резистентност. Много автори в лечението на острата фаза на възпалението препоръчват (fenspirid), анти-подуване, неспецифично интегриран хипосенсибилизация терапия, използването на вазоконстриктор. Деца, етап IV ексудативна отит паралелно с лечението на физиотерапевтични се прилага 32 единици хиалуронидаза в продължение на 10-12 дни. В ежедневната практика, се използва широко като микотични прахове, сиропи, таблетки (ацетилцистеин karbotsistein) за втечняване на течност в средното ухо. Курсът на лечението е 10-14 дни.

Необходимо условие за консервативно лечение на ексудативния отит на средното ухо е оценката на резултатите от директното лечение и контрол след 1 месец. За тази цел се правят прагови аудиометрични и акустични измервания на импеданса.

Хирургично лечение

В случай на повреда на консервативна терапия на пациенти с хронична секреторен отит поведение хирургично лечение, чиято цел - отстраняване на течност, възстановяване на слухови функция и предотвратяване на рецидив, смущения Otohirurgicheskoe произвежда само след или по време на пренастройване на горните дихателни пътища.

Миринготомия

Предимства на техниката:

• бързо изравняване на тимпаналното налягане;
• бързо евакуиране на ексудат.

Недостатъци:

• невъзможност за отстраняване на дебелия ексудат;
• бързо затваряне на отвора за миритотомия;
• висока честота на рецидивите (до 50%).

Във връзка с горното методът се счита за временна медицинска процедура. Индикацията е ексудативният отит на средното ухо в стадия, когато се извършва хирургична намеса, насочена към саниране на горните дихателни пътища. Тимпанопунктурата има сходни недостатъци на мирингтомията. Използването на методи трябва да бъде спряно поради тяхната неефективност и висок риск от усложнения (травма на слухови осикли, лабиринтни прозорци).

Timpakostoynya с въвеждането на отдушник тръба

Идеята беше представено парацентезни П. Politzer и Долби в XIX век., Но само А. Армстронг въведе байпас през 1954 г. Се използва копие направо пластмасова тръба с диаметър от 1.5 mm, като остави на W седмици при пациенти с нерешен след консервативна терапия и миринготомия екудативен отит на средното ухо. В бъдеще подобрени Отология дизайн вентилационни тръби, използвани най-добрите материали за тяхното производство (тефлон, силикон, силастик, стомана, позлатени сребро и титан). Клиничните проучвания обаче не показват значителни разлики в ефективността на лечението с различни материали. Дизайнът на тръбите зависи от задачите на лечението. В началните етапи се използват тръби за къса вентилация (6-12 седмици) от А. Армстронг, М. Шепард. A. Reiter-Bobbin. Пациентите, лекувани с тези тръби (така наречените изстрел план-тръби), което показва повторно парацентезни - кандидати за операция, използвайки разширените износване тръби (така наречените дългосрочни-тръби) К. Leopold. В. Маккабе. В тази група пациенти включва деца с черепно-лицеви аномалии, фаринкса тумори след palatorezektsii или радиация.

Понастоящем дългосрочно тръба, изработена от силастик с голям междинен фланец и гъвкавите килове за по-лесно приложение (J. RER-Lee, Т-образно, изработен от сребро и злато, титан). Спонтанното падане на дългосрочните тръби е изключително рядко (при модифицирането на Re-lee - в 5% от случаите), като продължителността на носене е до 33-51 седмици. Честотата на пролапса зависи от скоростта на миграция на епитела на тимпаничната мембрана. Много отосърсени предпочитат тимпаностомията в средния квадрант, докато К. Леополд и др. Отбеляза, че тръбите за модификация на Shepard са за предпочитане да бъдат въведени в предния квадрант, като Renter-Bobbin - в преддверието. IB Soldatov (1984), предложен байпас тъпанчевата кухина през разреза на кожата на външния слухов канал на ограничена част от стена lowback otseparovki от него заедно с тъпанчето, за създаване на полиетилен тръба чрез тази връзка. Някои руски автори образуват мирхонтомична дупка в задния квадрант на тимпаничната мембрана, използвайки енергията на лазера с въглероден диоксид. Според тях отварянето, постепенно намаляващо в размер, напълно се затваря след 1.5-2 месеца без признаци на грубо белези. Също mnringotomii се използва ниска честота ултразвук, който се провежда при биологични разрез ръбове кръвосъсирването, при което практически не кървене, намалена вероятност от инфекция.

Мииеротомия с въвеждането на вентилационна тръба в предния квадрант

Хардуер: операционен микроскоп, ухото фуния, с права или извита микроигла, mikroraspator, mikrofortsept, да смучат диаметър микротип 0.6: 1.0 и 2.2 мм. Операцията се извършва при деца под обща анестезия при възрастни - при локална анестезия.

Оперативното поле (паротично пространство, ушенце и външен слухов мерат) се третира според общоприетите правила. С извита игла епидермиса се разрязва пред дръжката в антеросредния квадрант на тимпаничната мембрана, отлепена от средния слой. Циркулярните влакна на тимпаничната мембрана се дисектират и радиалните влакна се разширяват с микро игла. Ако тези условия са спазени правилно, мириоттомичният отвор придобива форма, чиито размери се коригират чрез микро-разглобяване в съответствие с калибъра на вентилационната тръба.

След изсмукване на минимум се отстранява изтласкването от тимпаничната кухина: течният компонент - без затруднения в пълен обем; вискозно - чрез втечняване чрез въвеждане в барабанните кухини на ензими и муколитици (трипсин / химотрипсин, ацетилцистеин). Понякога е необходимо тази манипулация да се извършва многократно, докато ексудатът бъде напълно отстранен от всички части на тимпаничната кухина. При наличието на мукоиден, невъзпалителен ексудат, се монтира вентилационна тръба.

Тръбата се взема с mikrofishchitsami за фланеца, води до мириоттомичен отвор под ъгъл, а ръбът на втория фланец се вмъква в лумена на myringostomy. Mikroschiptsy отстранява от външния слухов канал, и огънат микроигла, натискането на цилиндричната част на тръбата на границата с втория фланец, разположен извън тъпанчето, тя се фиксира в miringotomicheskom дупка. След процедурата измийте кухината с 0,1% разтвор на дексаметазон, инжектирайте 0,5 ml със спринцовката: увеличете налягането в външния слухов канал с гумена круша. При свободното преминаване на разтвора в назофаринкса операцията се прекратява. Когато запушването на слуховата епруветка е изсмукано, лекарството и вазоконстриктивните лекарства се прилагат; Налягането в външния ушен канал отново се повдига с гумена круша. Такива манипулации се повтарят, докато достигнат пропускливостта на слуховата тръба. С тази техника няма спонтанна повреда на тръбата поради нейното плътно прилепване между фланците на радиалните влакна на средния слой на тимпаничната мембрана.

Дренаж в създаване на предната отделя тъпанче възможно не само да се постигне оптимална вентилация на тъпанчевата кухина, но идва и възможно нараняване ossicular верига, което е възможно при определяне тръба caudineural квадрант. Освен това, в това изпълнение, след въвеждането на риска от усложнения като ателектаза и miringoskleroza, докато тръбата се има минимален ефект върху звук проводимост. Вентилационната тръба се отстранява според обозначенията в различно време, в зависимост от възстановяването на проходимостта на слуховата тръба според резултатите от тимпанометрията.

Локализирането на миерономията може да бъде различно: 53% от отоларинголозите прилагат тимпаностома в задния квадрант, 38% в предния участък. 5% в анестезия и 4% в задния квадрант. Вторият вариант е противопоказано поради високата вероятност от костите за уши травма, образуване на джоб за прибиране или перфорация в тази зона, което води до развитието на най-тежката загуба на слуха. По-ниските квадранти са за предпочитане пред тимпаностомията поради по-ниския риск от нараняване на стената на носа. В случаите на генерализирана ателектаза единственото възможно място за вкарване на вентилационната тръба е антеролатералният квадрант.

Шунтиране тимпан в ексудативна отит на средното ухо е много ефективен за отстраняване на ексудат, подобряване на слуха и рецидив предотвратяване на само II (серозен) етап (класификация NS п Dmitrieva и др.) В случай наблюдение амбулатория в продължение на 2 години.

Timpanotomiâ

След смесване в предната парацентезни квадрант на тъпанчевата мембрана се инжектират с разтвор на 1% lidokainz eadneverhney на граничната стена на външния слухов канал за улесняване otseparovki клапа meatotimpanalnogo. Tyapochnym нож под операционен микроскоп увеличение намали кожата външния слухов канал, се излиза от 2 мм от барабана пръстен при caudineural стена в посока от 12 до 6 часа, в зависимост от схемата на диска. Mikroraspatorom otseparovyvayut meatalky клапа, извита игла се изолира от пръстен барабана мембрана. Всички полученият комплекс се отстранява приоритетно да се постигне добро прозорци с изглед лабиринт, promontorialnoy стена и слуховите ossicles; достъп до gipotimpanuma и perabarabannomu задълбочаване. Ексудатът се отстранява чрез засмукване, барабанната кухина се промива с ацетилцистеин (или ензим) и след това евакуирането отново се евакуира. Особено внимание се отделя epitympanum и се намира в него при kovalno-чук артикулация, тъй като това е мястото, където често се наблюдава muftoobraznoe отлагане изготвен ексудат. В края на манипулацията тимпаната се промива с разтвор на дексаметазон. Метатипоналната капачка се поставя на място и се фиксира с лента от гума от хирургическата ръкавица.

По-нататъшно управление

Ако се установи вентилационната тръба, пациентът се предупреждава за необходимостта от предпазване на работещото ухо от проникване на вода. След отстраняването му е информиран за възможността за повтаряне на отит на средното ухо с излив и необходимостта от посещение аудиологът, Отоларинголог след всеки епизод на възпалителни заболявания на носа и горните дихателни пътища.

Аудиологичният контрол се извършва един месец след хирургичното лечение (отоскопия, отомикроскопия, с индикации - оценка на проходимостта на слуховата тръба). При нормализиране на остротата на слуха и функцията на слуховата тръба след 2-3 месеца. Вентилационната тръба се отстранява.

След лечението е необходимо дълго, внимателно и компетентно диспансерно наблюдение от оториноларинголог и судролог, тъй като болестта е склонна към повторение. Изглежда рационално да се диференцира естеството на наблюдението на пациентите, съответно установения стадий на ексудативен отит на средното ухо.

В случай на стадий I, след първия етап на лечението и в стадий II, първото изследване с аудиометричен контрол трябва да се извърши 1 месец след санирането на горните дихателни пътища. Сред характеристиките на децата можем да отбележим появата на полулунарно петно в предните квадранти на тимпаничната мембрана и записването на тимограми тип С с измервания на акустична импеданс. Мониторингът на децата в бъдеще трябва да се извършва веднъж на 3 месеца в продължение на 2 години.

След манипулацията на тимпаната, първото изследване на пациента трябва да се извърши и 1 месец след изписването му от болницата. От показателите на отоскопията трябва да се обърне внимание на степента на инфилтрация на тимпаничната мембрана и нейния цвят. Чрез резултатите от тимпанометрията в начина на изследване на проходимостта на слуховата тръба може да се прецени степента на нейното възстановяване. Допълнителен аудиологичен контрол се извършва веднъж на 3 месеца в продължение на 2 години.

На местата на въвеждане на вентилационни тръби при пациенти с ексудативен отит на средна степен II и III е възможно появата на мирискосклероза.

В отоскопия на етап IV от свободно с ексудативни отит на средното ухо може да се очаква поява ателектаза тъпанчето перфорации вторичен NST. В присъствието на тези усложнения трябва да абсорбируеми курсове, siimuliruyuschey и подобрява микроциркулацията терапия: инжектиране на хиалуронидаза, FIBS, стъкловидното интрамускулно при доза от възрастта, фонофореза с хиалуронидаза endaural (10 процедури).

На всички етапи на излекувани ексудативна отит пациента или неговите родители предупреждават задължителното слухов контрол след продължителни епизоди ринит причината на заболяването, или възпаление на средното ухо, тъй като тези състояния могат да предизвикат изостряне на заболяването, забавяне на диагнозата, което води до развитието на по-тежко етап.

Американски отоларинголози препоръчват да се наблюдават пациенти с ексудативен отитис медии със запазена тимпанограма от тип В не повече от 3-4 мкч. Освен това показва тимпаностомия.

В случай на появяване на заболяването преди отново хирургия CT Препоръчваме задръжте времето кости за оценка на състоянието на слуховия тръба, проверка на наличието на ексудат във всички кухини на средното ухо, запазвайки ossicular верига, изключения търбуха процес тимпан.

Приблизителните условия на неработоспособност зависят от етапа на хода на болестта и са 6-18 дни.

Предотвратяване

Предотвратяване на ексудативния отит на средното ухо - навременна канализация на горните дихателни пътища.

[38], [39], [40], [41], [42],

Прогноза

Динамиката в първия стадий на заболяването и адекватното лечение водят до пълно излекуване на пациентите. Първичната диагноза на ексудативния отитис във втория и следващите етапи и вследствие на това забавеното започване на терапията води до постепенно увеличаване на броя на нежеланите резултати. Отрицателното налягане, преструктурирането на лигавицата в тимпаната кухина причинява промяна в структурата на тимпаничната мембрана и на лигавицата. Основните им промени създават предпоставки за развитието на отдръпвания и ателектазис, мукозит, имобилизация на веригата от слухови осикули, блокиране на лабиринтни прозорци.

• Ателектазата е отдръпването на тимпаничната мембрана поради продължителната дисфункция на слуховата тръба.
• Атрофия - изтъняване на тимпаничната мембрана, придружено от отслабване или прекратяване на функцията му поради възпалението.
• Miringoskleroz - най-често резултат поток ексудативна среден отит: характеризира с наличие на бяло образувания тъпанче, разположен между епидермиса и лигавиците на последната, поради организацията на разработване течността в влакнест слой. При хирургично лечение огнищата лесно могат да се отделят от лигавицата и епидермиса, без да се отделя кръв.
• Отдръпване на тимпаничната мембрана. Появява поради продължително отрицателно налягане в тъпанчевата кухина, може да бъде локализиран в частта застой (panflaccida), и по-опъната (парс tensa), се ограничава и дифузно. Атрофичната и извадената тимпанична мембрана се разклаща. Отдръпването предхожда формирането на джоба за изтегляне.
• Перфорация на тимпаничната мембрана.
• Адхезивен отит. Характеризира се с белези на тимпанната мембрана и разпространението на фиброзна тъкан в тъпанчевата кухина, слухови ossicles верига имобилизация, което води до атрофични изменения в миналото, до некроза на дългото рамо на ударника.
• Тимпаносклероза - формирането на тимпаносклерозни огнища в тимпаната. Най-често се намира в epitimpanuma. Около слуховите осикли и в нишата на прозореца на вестибюла. При хирургическа намеса тимпано-склеротичните фокуси се ексфолират от околните тъкани без освобождаване на кръв.
• Загубата на слуха. Той се проявява чрез проводими, смесени и невросензорни форми. Проводими и смесени, като правило, се дължат на имобилизирането на веригата на слуховите осиколи чрез белези и тимпаносклеротични огнища. НХТ - последствие от интоксикация на вътрешното ухо и блокада на прозорците на лабиринта,

Тези усложнения могат да бъдат изолирани или в различни комбинации.

Създаването на алгоритъм за лечението на пациентите, в зависимост от стадия на ексудативния отит на средното ухо, направи възможно постигането на възстановяване на слуховата функция при повечето пациенти. В същото време наблюденията на деца с ексудативен отитис медиум в продължение на 15 години показват, че 18-34% от пациентите развиват рецидиви. Сред най-значимите причини бе отбелязано продължителността на хроничното лигавично заболяване на носната кухина и по-късната поява на лечение.

[43], [44]