Гноен перикардит

Възпалителните процеси в перикарда - перикардната бурса - могат да имат различни механизми на възникване и развитие, да се различават по подходи на лечение и прогноза. Гнойният перикардит обаче има най-неблагоприятния курс: много случаи на това заболяване завършват със смърт. Специалистите наричат ​​изключително важно извършването на навременни оперативни диагностични мерки с по-нататъшна добре обмислена терапия.[1]

Епидемиология

Гнойният перикардит е рядко състояние, което се среща при по-малко от 1% от пациентите със сърдечни проблеми. Според западноевропейски оценки патологията най-често се провокира от стафилококи, стрептококи и пневмококи. Сред свързаните лезии емпиемът и пневмонията са чести.

При пациенти с имунен дефицит или след торакални хирургични интервенции в повечето случаи се изолират Staphylococcus aureus (30%) и гъбична инфекция (20%). Анаеробните патогени могат да бъдат изолирани от орофарингеалната област.

Инфекциозните агенти се разпространяват хематогенно или през ретрофарингеалната област, сърдечните клапи или субдиафрагмата.

Neisseria meninghitidis може да засегне перикарда чрез иницииране на имунно-асоцииран стерилен излив или чрез директна инфекция и развитие на гноен отговор.

Микроскопичният модел при пациенти с ятрогенна и свързана с ХИВ имунна супресия може да бъде по-разнообразен и екзотичен.

Като цяло гноен перикардит се разбира като инфекциозно (по-често микробно) ексудативно възпаление на перикарда, по време на развитието на което има натрупване на ексудативен гной в перикардната бурса. Гнойният перикардит в повечето случаи е вторично заболяване, което действа като усложнение на други сърдечно-съдови, респираторни (пулмологични), гастроентерологични и травматични патологии.

Сред другите видове перикардит, гнойният вариант се среща в около 8% от случаите.

Към днешна дата се наблюдава известно увеличение на общия брой на перикардитите и същевременно намаляване на броя на гнойните перикардни възпаления.

Заболяването се характеризира с лоша прогноза при липса на навременна медицинска помощ и сравнително добра прогноза при адекватно навременно лечение.

Гнойният перикардит се придружава от натрупване на ексудативен гной, както в отделен синус, така и в цялата перикардна кухина. В същото време обемът на ексудата може да бъде различен - от 100 до 1000 ml. Пациенти от всяка възраст и пол могат да бъдат болни.[2]

Причини на гноен перикардит

Гнойният перикардит е предимно вторично заболяване, което се развива, когато някакъв инфекциозен агент - от други огнища на инфекция в тялото - навлезе в перикардната кухина.

Множество микроорганизми, открити в околната среда, могат да действат като инфекциозни агенти. Това могат да бъдат бактерии, спирохети, рикетсии, патогенни гъбички, протозои и вируси. Инфекциозните агенти могат да имат пряк увреждащ ефект върху перикарда или да причинят неблагоприятни промени в имунната система, което води до срив в защитната система на организма.

Функционалността на имунната система се регулира от ендокринни и нервни механизми. Многобройни стресове и други патогенетични фактори провокират нарушения на имунитета, като по този начин отслабват защитата срещу влиянието на инфекцията. Следователно, много често гноен перикардит се развива на фона на психо-емоционално претоварване, силен стрес.

Антипатогенната защита на организма срещу инфекциозни инвазии се осъществява от два вида имунитет:

• вродения имунитет се определя от генетичен (наследствен) фактор;
• придобитият имунитет се формира по време на жизнения процес.

При повечето пациенти гнойният процес в перикарда възниква на фона на белодробно възпаление, плеврален емпием, медиастинит, белодробен или субдиафрагмален абсцес, ендо и миокардит. В тази ситуация патогенът навлиза в перикардната бурса от близките анатомични структури.

Понякога инфекцията се разпространява от отдалечени огнища с кръв или лимфен поток. Това може да се наблюдава при перитонит или остеомиелит, ръж и сепсис, дифтерия и тонзилит, пародонтоза и одонтогенен флегмон, перитонзиларен или мекотъканен абсцес. В някои случаи се присъединява микробна инфекция на фона на спад на имунитета поради вирусни патологии (варицела, грип, морбили и др.): Развива се коков гноен перикардит.[3], [4]

Развитието на гноен процес може да бъде усложнение на перикардна пункция, сърдечни и гръдни хирургични манипулации, механична травма на сърцето. Известни са случаи на микробно възпаление, причинено от наличие на аортна аневризма, злокачествен тумор на хранопровода, гъбични заболявания.[5]

Инфекциозни патогени, които провокират повечето случаи на гноен перикардит:

• кокова флора, грам (-) микроорганизми (Proteus, Pseudomonads, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (при пациенти с менингит);
• гъбична флора и протозои (много по-рядко срещани от бактериите).

Особено редки са причинителите на гноен перикардит:

• микробни патогени (легионели, актинобацили, хемофилус инфлуенце, патогени на хистоплазмоза и туларемия);
• немикробни патогени на бластомикоза, амебиаза, аспергилоза, нокардиоза, кокцидиоза, кандидоза, токсоплазмоза.

Рискови фактори

Гнойният перикардит е рядко заболяване, което засяга предимно хора, които преди това са страдали от перикардни патологии или имат отслабен имунитет - например след курсове на химиотерапия.

Допълнителни рискови фактори могат да включват:

• история на коронарни интервенции;
• хемодиализа;
• силно потискане на имунната защита;
• хроничен алкохолизъм, наркомания, тежък стрес;
• самолечение с антибиотици;
• гръдна травма, белодробни заболявания.

По-рано, преди въвеждането на антибиотичната терапия в медицината, гнойният перикардит често усложняваше такива заболявания като пневмония, ендокардит, менингит и други инфекциозно-възпалителни патологии, включително остеомиелит, дерматит и отит на средното ухо.

Важно е да се разбере, че факторите сами по себе си не причиняват гноен перикардит, но допринасят значително за него. Важно е да сте наясно с тези фактори, тъй като много от тях водят до развитие на неблагоприятни последици, които са застрашаващи здравето и живота на пациента.

Тежестта на перикардита, неговите симптоми и крайният изход зависят от общото здравословно състояние, състоянието на имунната защита и особеностите на физиологията на конкретен човек. Хората, които водят здравословен начин на живот, хранят се правилно, спазват хигиенните норми, са много по-малко склонни да се сблъскат с такъв проблем като гноен перикардит.

Не е тайна, че честият стрес, употребата на алкохол и наркотици, неправилното хранене и наличието на хронични заболявания максимално отслабват човешкия имунитет, не позволяват на тялото да се съпротивлява достатъчно на въвеждането на инфекция. Алкохолът и наркотиците нарушават нормалната работа на нервната система, намаляват нейната активност, блокират протичането на основните жизнени процеси. В резултат на това вътрешните органи се увреждат, интоксикацията се увеличава и тялото губи способността си да се защитава.

Друг често срещан момент е неконтролираното, необосновано и неправилно използване на антибиотици, което води до "привикване" на патогенните микроорганизми и унищожаване на полезната флора. В резултат на самолечение с антибактериални лекарства имунната система губи способността си самостоятелно и ефективно да се бори с инфекциозната инвазия и рисковете от развитие на гнойни процеси в организма се увеличават няколко пъти.

За да се предотврати появата на патология, е необходимо внимателно да се спазват правилата и нормите за лична и обща хигиена, да се откажат от лошите навици, да се избягват стресови ситуации и наранявания, да се лекуват навреме всякакви инфекциозни и възпалителни процеси в организма, да не се лекува само.

Често срещани рискови фактори, за които трябва да следите:

• високи нива на холестерол и триглицериди в кръвта;
• високо кръвно налягане;
• пушене;
• ниска физическа активност;
• наднормено тегло;
• диабет.

Допълнителен риск винаги има при хора с коронарна болест на сърцето, особено на фона на тютюнопушене, атеросклероза, хипертония, хиподинамия, затлъстяване, рязко или трайно отслабен имунитет.[6]

Патогенеза

Развитието на гноен перикардит се причинява от навлизането на инфекциозен агент в перикардното пространство. Инфекцията активира процесите на производство на гноен ексудат - излив в бурсата на перикарда. Патологията е по-често вторична - т.е. развива се поради други инфекциозни процеси в тялото. Първичното заболяване е много рядко.

Специалистите посочват наличието на пет основни патогенетични механизма на гноен перикардит:

1. Инфекциозните патогени се разпространяват от близките области - например, локализирани в гръдния кош.
2. Инфекцията се разпространява хематогенно - с кръвния поток достига до перикарда.
3. От сърдечния мускул прониква инфекция - например миокардитът може да доведе до развитие на гноен перикардит.
4. Хирургичните интервенции на сърцето и съдовете, проникващата травма (рани) допринасят за навлизането на инфекциозни агенти директно в перикарда или близките структури.
5. Инфекцията от диафрагмата преминава към субдиафрагмата и перикарда.

Разпространението на пневмококова флора обикновено става от дихателните органи, но Staphylococcus aureus по-често мигрира по хематогенен път.

Патоморфологията при гноен перикардит включва фибринозен, серозен и гнойно-възпалителен стадий. Умереният излив не пречи на аспирационния капацитет на перикардните листове, така че на този етап се отбелязват само зачервяване, оток и десквамация на мезотелиума, както и отлагане на фибрин между перикардните листове. Между епикарда и перикарда наличието на фибринови нишки създава ефекта на така нареченото "космато" сърце.

Интензивните процеси на излив в перикардната бурса първо се придружават от натрупване на ексудат, в който има фибринозни влакна, ексфолиран мезотелиум и кръвни клетки. С навлизането на инфекция в перикардната бурса ексудатът става гноен: в състава се появяват патогени, протозои, гъбична инфекция и др.

На етапа на образуване на гной и по-нататъшно образуване на белези може да се появи калцификация и осификация на белези, което значително нарушава сърдечната функция. Процесите на белези могат да се разпространят не само в слоевете на епикарда и перикарда, но също така да засегнат ендокарда. Силата и амплитудата на сърдечните контракции страдат, а интервентрикуларната преграда поема основното натоварване: развива се констриктивен перикардит.[7]

Симптоми на гноен перикардит

Гнойният перикардит започва остро, с висока температура и втрисане, задух. Заболяването често се предхожда от тонзилит, възпаление на белите дробове, както и деструктивни промени в белите дробове, сепсис и др. Често има болки в сърцето, чуват се перикардни шумове. Доста бързо се развиват усложнения (важно е да не ги пропускате): гноен медиастинит, плеврален емпием. Присъединяването на усложнения драстично увеличава вероятността от смърт, дори при антибиотична терапия. Причината за смъртта на пациента често става:

• сърдечна тампонада;
• констриктивни промени;
• интоксикация на тялото.

Ако основното заболяване (основната причина) е било лекувано с антибиотици, гнойният перикардит може да започне по размазан, изтрит начин, което го прави много по-трудно за откриване.

Основният признак на перикардит като цяло е силна интраторакална болка и кашлица. Картината не е специфична, така че е необходимо да се обърне внимание на други възможни симптоми - например, пациентът става малко по-лесен, ако наклони торса си напред. Освен това може да присъстват:

• задух, включително в покой;
• усещане за дискомфорт в левия крайник, рамото, лопатката, шията;
• Повишен синдром на болка при дълбоко вдишване или издишване.

С развитието на гнойния възпалителен процес се повишава температурата. Важно: треска на фона на друг, съпътстващ инфекциозен процес, може да отвлече вниманието и да маскира гноен перикардит. Следователно към диагнозата трябва да се подхожда възможно най-внимателно.

Основните клинични прояви се считат за следните:

• повишаване на температурата;
• затруднено дишане;
• интраторакална болка с възможно "отдръпване" към лявата страна на тялото (главно към левия горен крайник или лопатката);
• парадоксалност на пулса;
• увеличен черен дроб;
• повишено централно венозно налягане;
• увеличаване на натрупването на течност в коремната кухина;
• аускултация: шумове на перикардно триене.

Огромен брой пациенти съобщават за треска и фебрилно състояние, а много от тях имат затруднено дишане. Болка в гърдите е налице при около един на всеки двама пациенти, а парадоксален пулс и повишено централно венозно налягане се откриват при трима до четирима от десет пациенти.

Клиничната симптоматика може да бъде допълнена от картина на съпътстващи инфекциозни патологии, по-специално:

• пневмония (особено пневмококова пневмония);
• среден отит;
• дерматологични инфекции;
• менингит (предимно менингококов);
• остеомиелит (стафилококов);
• субдиафрагмални абсцеси.

Първи признаци

Гнойният перикардит най-често има остър, тежък курс, който е придружен от изразена интоксикация, тежка треска, признаци на предстояща сърдечна тампонада в остра или подостра форма.

Гнойният вариант на патологията често се появява в резултат на сърдечна травма с натрупване на ексудативен гной в перикардната бурса. В такава ситуация пациентът може да оцелее само благодарение на навременната диагноза и хирургическа интервенция. Колкото по-бързо се развива гнойно възпаление, толкова по-лоша е прогнозата за пациента.

Острата форма на патология започва с повишаване на температурата и появата на болезнена болка в областта на горната част на сърцето или долната трета на гръдната кост. Понякога такава болка е остра, напомняща за инфаркт на миокарда или плеврит. Възможна е ирадиация в ляв крайник, рамо или шия, както и в епигастриума.

При някои пациенти болката не е много изразена, но се проявява под формата на силен дискомфорт, усещане за тежест и натиск в гърдите. Дишането става много трудно при ходене или изправяне. Известно облекчение на задуха идва, ако пациентът седне и се наведе леко напред.

Тъй като гнойта притиска горните дихателни пътища, има суха кашлица поради дразнене на диафрагмалния нерв. При някои пациенти се наблюдава рефлексно повръщане.

С увеличаване на обема на гноен ексудат, натрупващ се в перикардната бурса, се развива сърдечна тампонада. Усложнението е придружено от неправилно кръвоснабдяване на лявата камера и, като следствие, недостатъчност на големия кръг на кръвообращението. Проблемът се проявява с развитие на оток, подуване на шийните вени, натрупване на течност в коремната кухина, уголемяване на черния дроб.

По същото време или малко преди това температурата започва да се повишава. Отначало е субфебрилна - около 37,5°C, след това се развива фебрилитет. Пулсът е парадоксален (намален при вдишване), кръвното налягане се понижава.

Признаци, характерни за повечето пациенти с гноен перикардит:

• Хектична треска със страхотни студени тръпки;
• силна слабост, внезапна загуба на енергия;
• обилно изпотяване;
• загуба на апетит.

При сърдечна дисфункция се появява посиняване на крайниците, задух, сърцебиене, тежест и болка в сърцето. Картината често прилича на стенокарден пристъп.

Компресията на близките структури е придружена от подуване на цервикалните венозни съдове, кашлица, нарушения на преглъщането.

Изследването разкрива разширена зона на сърдечно притъпяване от всички страни, разширяване на съдовия сноп във II междуребрие, промени в конфигурацията на сърцето.

При аускултация сърдечните тонове са заглушени, възможни са ритъм на галоп и аритмии, отбелязват се бронхофония и бронхиални дихателни тонове.

Перкусията разкрива притъпен звук, който намалява, ако пациентът се наведе напред.

Ако не се осигури навременна помощ, гнойният перикардит се трансформира във фиброзен или адхезивен вариант, което изисква перикардектомия.[8]

Етапи

В съвременната медицинска класификация перикардитът протича през следните етапи:

• фибротичен стадий (ексудатът се натрупва в относително малко количество, отлагането на фибрин се забелязва между перикардните листове и смукателният капацитет на перикарда се запазва);
• серозен стадий (ексудатът се натрупва по-интензивно, съдържа мезотелиални елементи, кръвни клетки и фибринови люспи);
• гноен стадий (в ексудата има инфекциозни агенти, може да има процеси на калцификация, белези, което ограничава сърдечната контрактилна функция).

Възпалителният процес започва от висцералната част близо до основата на органа. Малко количество ексудат се абсорбира в кръвоносната система, отлагането на фибрин започва върху перикардните листове. Постепенно възпалителната реакция обхваща целия перикард, обратното усвояване на течността е трудно. Ексудатът започва да се натрупва. Присъединява се инфекция, която е придружена от треска и признаци на интоксикация на тялото.[9]

Форми

• Ефузивен, течен, ексудативен тип перикардит.

По време на възпалителния процес се наблюдава натрупване на ексудативен секрет в перикардната кухина. Ако нормата се счита от 15 до 50 ml от тази течност, тогава с патология този обем се увеличава до 0,5 литра и повече. В резултат на това течността оказва натиск върху структурите на сърцето, неговата функция се влошава, появяват се затруднения в дишането, болка зад гръдната кост, сърдечната честота се ускорява, кръвното налягане се понижава. Вероятността от смърт се увеличава.

• Остър перикардит.

Остър вариант на патология възниква поради инфекциозен процес, включително сепсис, ревматизъм, туберкулоза. Възпалителната реакция се разпространява към външните и вътрешните перикардни листове. Първоначално заболяването протича по "сух" тип, след което се превръща в ексудативен перикардит.

• Хронична форма.

При липса на своевременно лечение на остра перикардна патология, процесът се трансформира в хроничен: перикардните листове се удебеляват и впоследствие - залепват, слепват. Има повишаване на температурата, пациентите се оплакват от силна интраторакална болка.

• Констриктивна форма.

Констриктивният вариант действа като усложнение на острата форма на ексудативен перикардит. Патологията често се среща при пациенти с бъбречни или хематологични заболявания, туберкулоза, ревматизъм или след предишни наранявания. Проблемът е в адхезията (залепването) на листовете на сърдечната бурса, което се отразява негативно на функцията на жизненоважния орган. Перикардът се удебелява, в него се натрупват калциеви соли, започват процеси на калцификация: образува се специфично "черупково сърце".

• Травматична форма.

Нараняванията на гръдния кош в областта на сърцето (тъпи, проникващи, огнестрелни и др.) могат да доведат до развитие на травматична форма на възпаление. Симптомите са класически: болка в сърцето, задух.

• Гнойна форма.

Често гноен перикардит действа като усложнение на сърдечна операция или посттравматично възпаление, но в по-голямата част от случаите "виновникът" е инфекция - по-специално, особено широко разпространеният стафилококус ауреус. Патологията е придружена от натрупване на ексудативен гной в перикардната бурса. Пациентът развива признаци на интоксикация, появяват се треска и диспнея, доста силна сърдечна болка.

• Неспецифична форма.

Патологичният процес от сух тип се развива в резултат на алергична или инфекциозна реакция и протича под формата на редуващи се рецидиви и ремисии. По време на рецидивите пациентът има повишена температура, сърдечна болка и шумове на перикардно триене.

• Фибринозна форма.

Фибринозна или суха форма на патология е по-характерна за детството и често се развива при пациенти, страдащи от ревматизъм. Същността на заболяването е пълното изчезване на ексудат от бурсата на сърцето, което значително усложнява работата му. Проблемът е придружен от силна пронизваща и пронизваща болка, затруднено дишане.

По естеството на ексудативния излив перикардното възпаление може да бъде серозно, фибринозно, гнойно и смесено - например гнойно-фибринозно или серозно-гнойно.

Гнойно-фиброзният перикардит се проявява чрез кондензация на ексудат с образуване на гнойни джобове.

От своя страна, серозно-гноен перикардит е преходно състояние, при което серозният ексудат постепенно се трансформира в гнойна течност и прозрачният излив става по-мътен: развива се гнойно възпаление.[10]

Усложнения и последствия

При навременна намеса гнойният перикардит се лекува успешно. Ако лечението не се забави, гнойното възпаление преминава без усложнения и не оказва неблагоприятно влияние върху функционалността на тялото и качеството на живот.

Необратими промени в органа и различни усложнения възникват, ако пациентът потърси медицинска помощ късно, както и при наличие на хронични коронарни и други патологии.

До какво може да доведе гноен перикардит:

• до сърдечна тампонада (перикардната бурса се изпълва с гной, сърцето се притиска до пълно спиране на дейността му);
• до възпаление на други слоеве - ендокард, миокард;
• до фиброзно удебеляване на перикарда и последващо увреждане на коронарната функция;
• до сърдечна недостатъчност, придружена от интензивна циркулаторна недостатъчност, засягаща всички органи и системи;
• до септични усложнения.

Сърдечната тампонада се развива в резултат на натрупване на голямо количество гной в перикардното пространство и повишено налягане в бурсата. Това води до сърдечна компресия и циркулаторен колапс поради намален сърдечен дебит и системен венозен застой. Тампонадата се развива бързо или постепенно, в зависимост от скоростта на натрупване на ексудат. Клиничната картина на усложнението варира от затруднено дишане и поява на периферни отоци до развитие на циркулаторен колапс. Ранните признаци включват сърцебиене, тежки проблеми с дишането, оток, повишено венозно налягане и изпъкнали югуларни вени и разширени граници на относителна сърдечна слабост. Кръвното налягане може да спадне до колаптоидно състояние.

С постепенното начало на тампонада се обръща внимание на симптомите на десен вентрикуларен дефицит, уголемяване на черния дроб, асцит и плеврален излив, както и парадоксалност на пулса (изразено понижение на систолното кръвно налягане - повече от 10 mm Hg. - при вдишване).[11]

Диагностика на гноен перикардит

Стандартната диагностика включва преглед, интервю с пациента, слушане и перкусия. Сред лабораторните методи водещи са следните:

• общ кръвен тест за определяне на нивото на белите кръвни клетки и седиментацията;
• С-реактивен протеин резултат;
• оценка на тропонин и креатинкиназа (специфични за сърцето протеини и ензими).

Кръвните изследвания показват повишена скорост на утаяване на еритроцитите и левкоцитоза, левкоцитната формула е изместена наляво, а-глобулинът, фибриногенът и хаптоглобинът в плазмата са повишени.

Инструменталната диагностика обикновено се изразява в следните процедури:

• електрокардиография;
• ехокардиография;
• обзорна рентгенография на гръдните органи;
• понякога CT или MRI сканиране.

Рентгенографията разкрива такива аномалии:

• разширяване на сърдечните контури;
• трансформация на остър сърдечно-белодробен ъгъл в тъп;
• загуба на сърдечна талия;
• рязко намаляване на амплитудата на пулсацията на сърдечните контури (до пълна загуба на фона на запазване на пулсацията на големите съдове).

Електрокардиограмата показва намаляване на напрежението на QRS комплекса и Т-зъбеца.

Най-информативна е ехокардиографията. Проучването помага да се оцени естеството и обема на ексудата, да се открият калциеви отлагания.

Характерът на интраперикардната течност е гноен, протеинът е в големи количества, нивото на левкоцитите в излива надвишава 10 000 / ml (представени главно от макрофаги и гранулоцити). Нивото на аденозиндеаминазата не е повишено.

Компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс се използват за определяне на размера и степента на ексудативното разпространение.

При потвърден гноен перикардит се извършва перикардиоцентеза.

Ако се подозира туберкулозен произход на гнойно възпаление в перикарда, директно се изследва перикардният ексудат. Mycobacterium tuberculosis може да се открие чрез цитонамазки, култура, хистология.[12]

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се извършва с различни видове възпалителни перикардни процеси, както и с патологии на невъзпалителна етиология (хидроперикард, хемоперикард, хилоперикард). Диференциацията се извършва чрез изключване въз основа на резултатите от общите диагностични мерки.

Обръща се внимание на вероятността от друга кардиомегалия:

• кардиомиопатии ;
• изолиран миокардит;
• на някои вродени сърдечни дефекти;
• Синдром на горна празна вена при туморни процеси в медиастинума;
• левостранен плеврален излив (обемът на излива се променя с дишане, открива се отзад от лявата камера и в същото време отсъства пред нея, не се натрупва отзад от лявото предсърдие);
• Кардиопатия поради чернодробна цироза .

Извършва се диференциална диагноза, като се вземат предвид симптоматичните особености, с включването на лабораторни диагностични процедури и образни изследвания.

Започващата тампонада изисква допълнителна диагностика.

Ако невъзпалителен ексудат се натрупа в перикардната бурса, може да е наличен ексудативен перикардит. Това трябва да се има предвид при поставяне на диагноза и предписване на лечение. По този начин се следи вероятността от развитие на такива състояния:

• Хидроперикард - натрупване на голям обем нефибринов перикарден ексудат (т.нар. трансудат) в сърдечната бурса. Проблемът може да възникне при тежка деснокамерна недостатъчност и е придружен от периферен оток, асцит и плеврална ексудация. Няма болка в гърдите, шум на перикардно триене или ЕКГ промени, типични за перикардит.
• Хемоперикард - натрупване на кръв в перикардното пространство, например при нараняване или травма, след сърдечна операция. Разстройството налага спешна перикардиоцентеза.
• Хилоперикард - възниква, когато перикардното пространство се комбинира с гръдния лимфен канал. Може да възникне вследствие на травма, вроден дефект или като усложнение на медиастинален лимфангиом, хамартом и др.

Лечение на гноен перикардит

Терапевтичните мерки за гноен перикардит включват:

• спазване на режим и диета;
• противовъзпалителна, симптоматична и етиотропна терапия;
• намаляване на обема на ексудативния гной с по-нататъшен контрол на неговата динамика;
• индивидуално и, ако е показано, терапия на сърдечна недостатъчност.

Почивката в леглото се предписва с препоръчителното полулегнало положение - особено за продължителността на треска, циркулаторна недостатъчност и синдром на болка.

Промените в храненето предполагат частична диета с премахване на солта и нормализиране на пиенето.

Показан е спешен дренаж на перикардната кухина за предотвратяване на сърдечна тампонада. Антибиотиците се прилагат парентерално за най-малко 14-28 дни, както и интраперикардно, едновременно с интензивни детоксикационни, имунотропни и симптоматични терапевтични мерки.

Когато се развие септично състояние, дозите на антибактериалните лекарства са подобни на тези, предписани при менингит.

Ако се потвърди гъбичната природа на патологията, се извършва перикардектомия.

Бактериалният гноен перикардит се лекува с защитени пеницилини в комбинация с аминогликозиди. След установяване на точната етиология на възпалителния гноен процес се назначава етиотропна терапия (в зависимост от причинителя).

Продължителността на антибиотичната терапия е най-малко 14-28 дни.

Интравенозната антибиотична терапия се провежда до пълното елиминиране на фебрилното състояние и нормализиране на нивото на левкоцитите в кръвта. Ако пациентът е в критично състояние или въвеждането на пеницилинови лекарства е невъзможно, тогава при липса на потвърден патоген се предписват ванкомицин, флуорохинолони и цефалоспорини от трето поколение.

Лечението с антибиотици продължава под контрола на картината на бактериологичната диагностика и изследването на гнойното отделяне.[13]

Хирургично лечение

Най-честата хирургична процедура, използвана при гноен перикардит, е перикардиоцентезата или перикардната пункция, която може бързо да предотврати и отстрани сърдечната тампонада и дори да изясни причината за възпалителния процес.

Невъзможно е извършването на процедурата при пациенти с коагулопатии, както и такива, подложени на активна антикоагулантна терапия. Относително противопоказание е брой на тромбоцитите под 50x109/L.

Перикардиоцентезата не може да се извърши, ако пациентът присъства:

• аортна аневризма;
• постинфарктно разкъсване на сърдечния мускул;
• травматичен хемоперикард.

Тези случаи са показания за сърдечна операция.

Кардиологът трябва да прегледа резултатите от рентгенографията на гръдния кош и ехокардиографията, преди да пристъпи към пункцията. Процедурата може да се извърши в стандартен режим или под електрокардиографски контрол.

За адекватно движение на ексудативен гной в перикардната бурса пациентът трябва да заеме полуседнало положение. Допълнително се проверяват стойностите на кръвното налягане и сатурацията.

Инструменти, необходими за извършване на перикардиоцентеза:

• вътрешноиглени игли;
• инструмент за разширяване;
• проводящ инструмент;
• извит рентгеноконтрастен катетър;
• многопосочен тръбен адаптер.

Точката на перикардна пункция (ако се използва методът на Larrey) е върхът на ъгъла от ребрената дъга от лявата страна до основата на медулата. Ако се използва методът на Марфан, пункцията се извършва в основата на медулата от лявата страна.

Перикардиоцентезата е доста сложна манипулация с риск от увреждане на коронарните тъкани и коронарния артериален съд. Сред най-неблагоприятните усложнения са перфорация или руптура на коронарна артерия или миокард, но такива проблеми са много редки. Други възможни усложнения включват:

• пневмоторакс;
• образуването на въздушна емболия;
• нарушения на сърдечния ритъм;
• перфорация на коремни органи;
• белодробен оток;
• образуване на фистула на вътрешна млечна артерия.

Важно е да се разбере, че извършването на перикардиоцентеза при пациенти с гноен перикардит е необходима мярка, без която съществува пълен риск от смърт.

В някои случаи се налага перикардектомия - хирургично отстраняване или широка резекция на париеталните и висцералните листове. Процедурата е показана при пациенти с големи количества гноен ексудат, с чести рецидиви, резистентност към медикаментозно лечение, както и при липса на ефект от повторна перикардиоцентеза.

Предотвратяване

Предотвратяването на гноен перикардит се състои от набор от мерки от общ характер, тъй като специфични превантивни мерки не са разработени.

На първо място, е необходимо своевременно да се лекуват всякакви инфекциозно-възпалителни процеси в тялото, без да се чака влошаване на проблема и разпространението на инфекциозни агенти в тялото.

Препоръчва се умерено физическо натоварване, активен начин на живот, дълги разходки на чист въздух, плуване и каране на велосипед, ходене на пешеходни походи. Почти всяка физическа активност, която носи на човек удоволствие и облекчава нервното напрежение, е добре дошла.

Подходящо е да се приучите към процедури за закаляване: отличен възстановителен ефект дава контрастен душ или обливане, ходене боси по трева, вода или сняг, мокро триене и обвиване.

Не трябва да забравяме за адекватната почивка. Адекватната продължителност на съня за здрав човек е поне 8 часа (оптимално 9 часа) на ден. Някои особено активни хора не трябва да пренебрегват възможността за почивка през деня.

Храненето играе важна роля при формирането на много заболявания, включително перикардит. Отдавна е известно, че редовната консумация на мазна, солена, пикантна храна влияе негативно на сърдечно-съдовата система: човек развива затлъстяване, съдовата еластичност се влошава, кръвообращението се нарушава, има проблеми с кръвното налягане. В допълнение, голямото количество сол в диетата влияе неблагоприятно на бъбречната функция, което води до оток, а сърцето изпитва ненужно натоварване. Редовната консумация на силен чай и кафе, алкохолни напитки също е нежелателна.

Специфичните превантивни мерки при наличие на инфекциозно-възпалителни процеси и имуносупресия трябва да се обсъдят с лекуващия лекар - кардиолог, интернист, инфекционист, ревматолог, имунолог. Пренебрегването на превантивните мерки не трябва да се пренебрегва, защото всеки проблем е по-лесен за предотвратяване. В никакъв случай не трябва да приемате антибиотици "за профилактика". Всяко предписване на антибиотична терапия трябва да се извършва от медицински специалист въз основа на съществуващи показания.

Прогноза

Гнойният перикардит изисква спешна медицинска намеса и постоянно наблюдение на пациента. Без навременно адекватно лечение има смъртоносен изход. Ако патологията се разпознае навреме и се извършат всички необходими терапевтични манипулации, тогава 85% от пациентите се възстановяват без развитие на неблагоприятни дългосрочни последици. Интравенозната антибиотична терапия трябва да започне емпирично дори преди момента на получаване на диагностична бактериологична информация. Друга особено важна стъпка, в допълнение към антибиотичната терапия, е използването на дренаж. Ексудативният гной се оттича и често се натрупва бързо. Интраперикардната тромболиза се използва за предотвратяване на изтичането на ексудат: тази лекарствена терапия се използва до окончателното решение за хирургична интервенция. В някои случаи е подходяща субклавиална перикардиостомия и кухинен перикарден лаваж. Тези процедури позволяват по-пълно изтичане на гной.

Липсата на компетентно лечение е гаранция за летален изход за пациент с гнойна форма на заболяването: смъртта на пациента настъпва в резултат на нарастваща интоксикация и развитие на сърдечна тампонада. При адекватно и навременно лечение с лекарства шансовете за благоприятен изход се увеличават драстично. Комплексната терапия, провеждана от квалифицирани специалисти в специализирано кардиологично отделение или клиника, спомага за намаляване на смъртността до 10-15%.

Носеният и дори успешно лекуван гноен перикардит е индикация за по-нататъшна регистрация при специалист по кардиология или сърдечна хирургия.