Poliartrit

Полиартрит - възпаление на четирите стави и повече. Тя може да бъде основен израз на самата болест ставите, особено RA и псориатичен артрит, но също така се появява като симптом на голямо разнообразие от ревматични и не-ревматични заболявания. През първите дни и седмици на полиартрит, на първо място, се изисква да се изключат заболявания, при които са необходими спешни медицински действия.

Спешно терапевтично действие, често интензивно, необходима за такива системен ревматични заболявания, включващи полиартрит като sistemanya лупус еритематозус, смесено заболяване на съединителната тъкан, рецидивиращ полихондрит, остра ревматична треска. В допълнение към полиартрита, с всички тези заболявания, като правило, има и извън-вербална проява, която позволява да се предположи диагноза. Въпреки това, те не винаги са очевидни и са открили само когато целенасочено търсене на диагнозата на системни ревматични заболявания обикновено изисква допълнително изследване, естеството и размерът на която зависи от предварителната диагноза.

[1], [2], [3]

Какво причинява полиаритрата?

Системен лупус еритематозус

Тя се характеризира с:

• нестабилен, асиметричен, мигриращ полиартрит или олигоартрит на всяко място;
• синдром на силна болка с умерени ексудативни явления;
• често отбелязват невъзпалителния характер на промените в цереброспиналната течност
• артрит с устойчиви или повтарящи лезии често са ръчни стави ( "revmatoidopodobny" артрит), функция на който - преобладаващо участие на апарат сухожилие с постепенно развитие на деформации на пръстите (синдром Jakko);
• неефективността на НСПВС и липсата на рентгенографски признаци на разрушаване на ставите дори в дългия ход на полиартрита.

Смесена болест на съединителната тъкан

Характеризира се с полиартрит с често засягане на ставите на ръцете ("ревматоиден" артрит), придружен от дифузен оток на китките, дължащ се на теносиномит. Може би хроничният ход на полиартрита с развитието на деструктивни промени и деформации на ставите, характерни за RA. Почти всички пациенти в кръвния серум разкриват висок титър на ANA (скрита луминисценция), който може да се използва като скринингов тест.

Системен васкулит

Полиартрит възможно всички системен васкулит, но най-естествено се развива в хеморагичен васкулит (болест на Henoch-Schönlein е) се характеризира с пароксизмална ток, преобладаващо участие на коляното и глезена ставите, присъствието на кожата пурпура, което често е осезаемо ( "осезаем пурпура").

 Повтарящ се полихондрит

Възможно е главно мигриращ, пароксизмален полиартрит с лезии на коляното, глезена и малки стави на ръцете и краката. В някои случаи, трайно увреждане на големи стави с постепенна загуба на хрущял. Известно поражение на ставите на гръдния кош.

Остра ревматична треска

За типичен й олиго- и полиартрит на големи и средни стави, симетрични лезии, значителен интензитет на болка ( "Свързването" на болка), миграционния характер на артрит, спонтанно обратно развитие.

Ако горепосочените спешни ситуации отсъстват или изключват, е необходимо систематично, систематично изследване на пациента с внимателно и целенасочено проучване на оплакванията, анамнезата и резултатите от прекия преглед. Възрастта на появата на болестта и на пола на пациента са от значение. Така например е известно, че се наблюдава преобладаващо развитие на системен лупус еритематозус и смесени заболявания на съединителната тъкан при жени в ранна възраст, РА при жените като цяло и болестта на Бектерев при млади мъже. При някои заболявания (болест на Behçet) се отбелязва етническо предразположение.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Как да разпознаем полиартрита?

Анамнеза особено важно при диагностицирането на редица остри инфекции предходните полиартрит, такива инфекции, които се случват с типичен екзантема (рубеола, парвовирус инфекция) или с малък ентерично или урогенитални заболявания (салмонелоза, дизентерия, хламидия). Необходимо е да се вземе предвид епидемиологичната историята, особено в случая на неотдавнашната престоя на пациента в регионите в неравностойно положение поради артритогенен инфекция. Понякога, най-вече в случай на спондилоартрит, диагностично значение е семейна история. Ценна информация, могат да бъдат получени чрез анализ на свързаните с тях заболявания и методи за лечение (алергични реакции към лекарства, ваксини и серум). Следва да се уточни локализацията на артрит, по-специално болка (нощ болка показва значителна експресия артрит и / или лезии на костни структури), други възможни оплаквания, като парестезия (съпътстващи заболявания на периферната нервна система), или мускулна слабост (и този случай трябва да се извършва тестове, обективна оценка на силата на отделните мускули).

Директно изследване на пациент с полиартрит

Определена диагностична и диференциална диагностична стойност е локализацията на полиартрита, нейната комбинация с увреждането на други анатомични структури на мускулно-скелетната система, както и с извънредни промени.

• Полиартрит със симетрично (или близко до симетрично) увреждане на ставите на китката и ставите на пръстите (метакарпалогалангеален и проксимален интерфалангеален). Най-честите причини са RA, псориазис, остри вирусни инфекции (парвовирус В19, рубеола, хепатит В), алергични и анафилактични реакции. Това може да се случи и при SLE, SZST, системен васкулит, хиперпаратиреоидизъм.
• Полиартрит с увреждане на дисталните интерфалангеални стави на четките. Най-честата причина е псориазис, в някои случаи - ReA. Подобни промени могат да се отбележат при многоцентровата ретикулогистоцитоза и ерозивния остеоартрит.
• Полиартрит с "аксиална" лезия на ставите на пръста (едновременно поражение на трите стави на един пръст). Най-честите причини са серонегативният спондилит, саркоидозата.
• Полиартрит с участие на ставите на ръцете и изразен дифузен мек оток (теносиномит). Най-честите причини - ремитентна серонегативни симетричен синовит придружено от лек оток: RA (пациенти в напреднала възраст), ревматична полимиалгия, синдром на "полиартрит палмарно aponeurositis" SZST.
• Полиартрит с увреждане на ставите на костите на аксиалния скелет (sternoclavicular стави, ставите на гръдната кост, sterno-крайбрежен съвместни, кост пубис, сакроилиачните стави). Най-честите причини са серонегативен спондилоартрит, синдром на SAPHO, бруцелоза.
• Полиартрит на големи и средни стави предимно на долните крайници в комбинация с ентезити (особено на калциевите области) и / или с теносиномит на сухожилията на пръстите (дактилит). Най-честите причини са серонегативният спондилоартрит; саркоидоза.
• Полиартрит в комбинация с лезия на лумбалния гръбначен стълб и / или сакроилиачните стави. Най-честата причина за серонегативен спондилит.

Ценното значение за установяване на носологичната принадлежност на полиартрита е откриването на определени "извънредни" прояви в обективното изучаване на пациентите.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Промени от кожата, лигавиците, ноктите и периартикуларните меки тъкани

Псориазис на кожата и ноктите. Необходимо е да се изследват "скритите" локализации (скалпа, подмишниците, перинеума, глутеалните гънки, пъпа). Най-характерните видове псориатични лезии на ноктите са множество точкови дефекти (пирон под формата на кожуха) и сублингвална хиперкератоза.

Кератодерма подметки, палми характеристика на REA, синдром SAPHO (еритематозни пластири, преправят пустули и след това заострени възбудена папули или дебели, коричка плаки).

Забелязали морбилиподобна еритематозен обрив на гърдите, стомаха и близки краища при пациенти с висока температура и артрит. Типично за синдрома на Still. Обривът "цъфти" по време на пикова треска. Характерно Koebner феномен: триене на кожата в "подозрителна" сайта води до образуването на устойчиви част зачервяване, еритематозен обрив по бузите и носа ( "пеперуда") типичен за SLE, както и типични остра инфекция парвовирус.

Устойчив еритематозен петнист обрив или еритематозни папули с везни, разположени над ставите. Характерно е за дерматомиозит (често се комбинира с периорбитален едем и еритематозни промени на клепачите), може да се наблюдава и при SLE, SSTT. Виолетово-червени луковици на лицето ("рефлекс лупус"): нодули кафяво-цианотични, малки или по-големи. Характерна за саркоидозата. Саркоидните нодули се характеризират с наличието на "прахови частици" с диаскопия.

Лицето (подобно на дърво) livedo е типично проявление на APS, SLE, някои видове системен васкулит (нодуларен полиартерит).

Осезаем пурпура (малко над пурпура на кожата не са свързани с тромбоцитопения) се характеризира предимно за хеморагичен васкулит, но може да се появи в други васкулит включващи съдове с малък калибър: cryoglobulinaemic васкулит, грануломатоза на Вегенер, синдром Chardjui-Strauss, микроскопски полиангиит.

Безболезнена, безболезнена некроза на кожата в областта на плътта на пръстите и около нокътното легло (дигитален артериит) е характерна за RA. Те могат да бъдат отбелязани при системен васкулит.

При сърдечно-оформена еритема се наблюдава СЛЕ, Лаймска болест. При острата ревматична треска се появява пръстеновиден еритем (обикновено под формата на множество елементи) върху кожата на багажника и проксималните части на крайниците, на лицето. Може да изчезне след няколко часа, но да се повтори или да бъде "защитено" след утаяване на останалите прояви на болестта. Пръстенообразната еритема може да бъде един от видовете кожни прояви в така наречения субакутен лупус еритематозус. Когато Лаймска болест пръстеновидна еритема (един елемент) е стадий на развитие на дифузно еритематозно петно, появяващо се на мястото на ухапване от кърлежи.

Ксантелами, ксантоми по ставите и сухожилията се наблюдават по време на хиперхолестеролемия.

Язви, некроза на кожата в областта на гърдите са характерни за RA, болестта на Crohn, системен васкулит, особено криоглобулинемичен васкулит.

Болезнени повтарящи се, самолекуващи язви в областта на външните гениталии, скротумите са типични за болестта на Бехчет.

Дифузната хиперпигментация на кожата с бронзов нюанс е признак на хемихроматоза.

Синьо-лилаво. Мъгляво-сиво оцветяване на ушната мида, хрущял на патогномощния нос за оронокоза (тъмно оцветяване на урината, течност и сълза са също характерни).

Локално удебеляване на кожата и меките тъкани в проксималните интерфалангеални стави на ръцете. Има две възможности:

• "Влакнести подложки на пръсти" (удебеляване се отбелязва само над задната част на ставата);
• pachidactyly (сгъстяване, маркирано около периметъра на ставата).

При много заболявания се наблюдава нодуларен еритем, но в комбинация с полиартрит той се характеризира предимно със саркоидоза. При ревматични заболявания рядко се отбелязва.

Духовидните подкожни tofu, обикновено разположени в областта на лактите, върху ушите, върху пръстите на ръцете, са безболезнени. Можете да маркирате полупрозрачно чрез кожата белезникаво раздробено съдържание. Най-удобният обект за потвърждаване на диагнозата подагра (изследване на съдържанието в поляризационен микроскоп за откриване на уратни кристали).

Ревматоидните възли обикновено се намират в областта на лактите, на повърхността на разширението на предмишниците, върху пръстите на ръцете. Безболезнени, те се откриват при пациенти със серопозитивен вариант на RA. Те могат да се намират подпериозно, в този случай те са неподвижни. Външно подобни възли могат да бъдат открити с амилоидоза, подагра, хиперхолестеролемия, SLE, калцификация на мека тъкан, anulyarnoy гранулом (кожна болест), многоцентрично retikulogistiotsitoze.

Рецидивиращият афтозен стоматит е типичен за болестта на Бехчет. Тя може да бъде диагностицирана със SLE, болестта на Crohn.

Безболезнени безболезнени ерозии на устната лигавица са характерни за ReA. Фокални промени в устната лигавица са възможни при псориазис.

Признак за ReA е цирков (пръстеновиден) баланит (везикули с последващо формиране на безболезнена ерозия).

Единични или множествени безболезнени хеморагични макули или папули са характерни за гонореята. Подобен обрив може да се наблюдава и при менингококов сепсис.

[18], [19], [20]

Промени в очите

• Иридоциклитът (предният увеит) е характерен за серонегативния спондилоартрит, ювенилния артрит, болестта на Бехчет.
• Сухият кератоконюнктивит е типичен за синдрома и болестта на Sjogren.
• Остър конюктивит е присъщ на ReA.
• Епикерит, склерит може да се отбележи при RA, системен васкулит.

[21], [22], [23]

Лабораторни изследвания

Сред минимални необходимо лабораторните тестове, използвани в диагностиката и диференциална диагноза на възпалителни ставни заболявания на основната характеристика на който е артрит, включват общ кръвен анализ, цитологичен анализ CSF, биохимичен анализ на кръвта (концентрацията на пикочна киселина, холестерол, креатинин, калций, фосфор, желязо, дейност трансаминаза, алкална фосфатаза, CK и др.), определянето на CRP и ревматоиден ANF в серума. Други изследвания (микробиологични, имунологични, изследване на течности върху кристали и др.) Се извършват съобразно указанията.