Тахикардия

Тахикардия - увеличение на сърдечната честота от повече от 100 на минута. Отрицателният ефект на тахикардия върху миокарда се обяснява с факта, че коронарният кръвен поток се осъществява главно по време на диастола. При изключително висок сърдечен ритъм, продължителността на диастола е критично намалена, което води до намаляване на коронарния кръвен поток и миокардната исхемия. Честотата на ритъма, при която такива нарушения са възможни, при тесни комплексни тахикардии е повече от 200 на 1 минута и при голяма тахикардия повече от 150 на 1 минута. Това обяснява защо широко-сложната тахикардия е по-лоша.

Ако наблюдението на електрокардиограма или ЕКГ регистрирана тахикардия, но пулсациите на артериите не е на разположение, а след това състояние се счита за спиране на сърдечната дейност, а не като periarestnaya аритмия. Лечението на такива пациенти се извършва съгласно универсалния алгоритъм за реанимация. Изключение от това правило е случаят, когато има тахикардия с тесни QRST комплекси с много висок сърдечен ритъм (над 250 на минута). Има два типа периастилна тахикардия:

• тахикардия с тесни QRS комплекси;
• тахикардия с широки QRS комплекси.

Обикновено тахикардия с тесни QRS комплекси причинява по-малко разстройство на сърдечно-съдовата система, отколкото тахикардия с широки QRS комплекси.

Ако се установи пулсация на артериите, трябва да се оцени наличието или липсата на следните неблагоприятни прогностични признаци:

• Кръвно налягане под 90 mm Hg. Член.
• Сърдечна честота над 150 в минута;
• болка в гърдите;
• сърдечна недостатъчност;
• нарушено съзнание.

Паралелно с първоначалното изследване, пациентът трябва:

• да регулирате подаването на кислород;
• осигуряване на надежден интравенозен достъп;
• За да регистрирате електрокардиограма в 12 извода.

В сравнение с електрическата кардиоверзия, антиаритмичните средства действат по-бавно и превръщат тахикардията в синусов ритъм, когато се използват по-малко ефективно. Следователно, лекарствената терапия се използва при пациенти със стабилно състояние без нежелани симптоми и електрическата кардиоверсия е по-предпочитана при пациенти с нестабилно състояние и с нежелани симптоми.

Ако периодът periarestnom пациент маркиран хемодинамична нестабилност с прогресивно влошаване (присъствие застрашаващи симптоми, систолично кръвно налягане под 90 mm Hg. V., вентрикуларна скорост 150 1 минута, сърдечна недостатъчност, или други признаци на шок) причинява силно изразена тахикардия, тогава е необходимо да се извърши синхронизирана кардиоверсия в случай на авария. На неефективност влиза венозно 300 мг kordarona (в рамките на 10-20 минути) и повторен опит кардиоверзия. Допълнителна поддържаща инфузия на 900 mg Cordarone е показана за 24 часа.

Схема за провеждане на електропулсна терапия:

• oksigenoterapija;
• премедикация (фентанил 0.05 mg или промедол 10 mg iv);
• седация (диазепам 5 mg iv и 2 mg на всеки 1-2 минути преди заспиване);
• контрол на сърдечния ритъм;
• синхронизиране на електрическото разреждане с зъба R върху ЕКГ;
• Кардиоверсия препоръчителна доза (тахикардия с широки QRS комплекси, или атриална фибрилация първоначалното освобождаване 200 J Метална пластина монофазни или двуфазни J. 120-150; предсърдно трептене и тахикардия, редовни тесни QRS комплекси първоначалното освобождаване 100 J монофазен или двуфазна J. 70-120);
• ако няма ефект, трябва да се даде антиаритмично лекарство, което е показано за тази аритмия;
• ако няма ефект, повторете кардиоверсията, като увеличите енергията на изхвърлянето;
• Ако няма ефект, повторете EIT с максимално разреждане на захранването.

За спешно възстановяване на синусовия ритъм на EIT се препоръчват следните първоначални енергии за разреждане:

• вентрикуларна фибрилация и полиморфна камерна тахикардия - 200 J;
• мономорфна вентрикуларна тахикардия - 50-100 J;
• Предсърдно мъждене е 200 J;
• Предсърдно трептене и пароксизмална суправентрикуларна тахикардия - 50-100 J.

Ако тахиаритмии не е съпроводено с тежки хемодинамични нарушения, е необходимо първо да се определи дали QRS комплекс разширяване (нормални QRS комплекс, по-малка от 0.12 секунди).

Форми

Тахикардия с широк QRS комплекс

Общият принцип на лечение на тахикардия с широк QRS комплекс в periarestnom период е, че този вид тахикардия, на първо място, трябва да се разглежда като камерна. Има вероятност, че това електрокардиографско модел може да се дължи суправентрикуларна тахикардия с анормална поведение (който е разработен на фона бедрен блок), но е по-добре за лечение на суправентрикуларна тахикардия като вентрикуларна отколкото обратното. Особено при пациент, който току-що е прекратил кръвообращението. Въпреки това, се препоръчва да се следват определени правила за тълкуване на този вид електрокардиографски промени в максимално вероятността да се определи вида на сърдечната дейност и да се избере най-рационалните тактиката на лечение.

На първо място, необходимо е да се определи дали ритъмът на тахикардия с широки QRS комплекси е редовен или не се наблюдава при пациента. Обикновено редовността на вентрикуларния ритъм се определя от интервалите RR. Ако зъбите R се проследиха една след друга на същите интервали, тогава определено можем да кажем, че ритъмът е редовен. Ако интервалите се различават помежду си, трябва да заключим, че ритъмът е неправилен. Когато тахиаритмиите с разширен QRS комплекс понякога срещат затруднения при разпределянето на отделните зъби, ритъмът може да се прецени чрез редовността на интервалите между QRS комплексите.

Тахикардия с широк QRS и редовен ритъм

При липса на хипотония, болка в гърдите, сърдечна недостатъчност и разстройства на пациента интравенозно съзнание влиза kordarona 300 мг 5% глюкозен разтвор (в рамките на 10-20 минути), последвано от поддържаща инфузия (900 мг kordarona за 24 часа).

Внимателно проследяване на пациента, трябва да се консултирате с кардиолог, трябва да е готов да проведе електрокардиоверзио поради влошаване на пациента или продължителен пристъп на тахикардия (ако атаката продължава няколко часа).

Ако има силни доказателства, че широк QRS комплекс се дължи на бедрен блок, и тахикардия се случи, трябва да следвате алгоритъм лечение на тахикардия с тесен QRS. В случай на несигурност или съмнение подобна тахикардия трябва да се третира като вентрикуларна.

Винаги трябва да се помни, че за острата фаза на инфаркт на миокарда и при пациенти с доказана диагноза исхемична болест на сърцето е най-вероятно развитието на камерна тахикардия.

Задължително е да се вземе под внимание основното заболяване, което е причинило сърдечен ритъм. При всички пациенти е важно коригирането на хипоксия, хиперкания, киселинно-базови и водно-електролитни нарушения. Възможно е да се спре тахикардия с широк QRS и редовен ритъм с езофагеална конкурентна честа стимулация.

Тахикардия с широк QRS и неравномерен ритъм

Тахикардия с широк QRS и неравномерен ритъм може да се дължи на:

• предсърдно мъждене (предсърдно мъждене) със съпътстващо блокиране на едно от краката на снопа;
• предсърдно мъждене с преждевременна камерна възбуда (синдром на Wolff-Parkinson-White);
• полиморфна вентрикуларна тахикардия (вероятността за неговото развитие без сериозни нарушения на системната хемодинамика е изключително малка).

Всички пациенти трябва да бъдат консултирани от кардиолог и специалист в областта на функционалната терапия. След като диагнозата се изясни, лечението на предсърдно мъждене с едновременна блокада на краката на снопа се извършва съгласно алгоритъма за лечение на предсърдно мъждене. Пациентите с предсърдно мъждене и синдром на Улф-Паркинсон-Уайт не трябва да използват злензоин, дигоксин, верапамил или дилтиазем. Тези лекарства причиняват блока на атриовентрикуларния възел и могат да влошат съществуващите нарушения. Оптималното лечение на такива пациенти е електрическата кардиоверзия.

Лечението на полиморфната вентрикуларна тахикардия трябва да започне с преустановяване на прилагането на всички лекарства, които удължават QT интервала. Необходимо е да се коригира съществуващият електролитен дисбаланс (особено хипокалиемия). Въвеждането на магнезиев сулфат в доза от 2 g (интравенозно за 10 минути) е показано. С развитието на усложненията се показва незабавна синхронизирана електрическа кардиоверзия. Ако пациентът няма пулсация на артериите, трябва спешно да се извърши електрическа дефибрилация и да се приеме универсален алгоритъм за реанимация.

Тахикардия с тесен комплекс от QRS

Варианти на тахикардия с тесен комплекс от QRS и редовен ритъм:

• синусова тахикардия;
• предсърдна тахикардия;
• атриовентрикуларна тахикардия;
• Предсърдно трептене с нормална атриовентрикуларна проводимост (обикновено 2: 1).

Най-честите причини за тахикардия с тесен комплекс от QRS и неравномерен ритъм са предсърдно мъждене или предсърдно трептене с различна атриовентрикуларна проводимост.

Тахикардия с тесен QRS и редовен ритъм

Синусова тахикардия е увеличаването на броя на сърдечните удари, които се раждат в синусовия възел. Причината за това може да бъде увеличаване на симпатиковото или потискане на парасимпатиковите влияния върху синусовия възел. Това може да стане като нормална реакция по време на тренировка, като компенсаторна отговор в лезии на миокарда, хипоксични условия, в присъствието на хормонални промени (хипертироидизъм), болка, треска, загуба на кръв, и т.н.

Електрокардиограма с синусова тахикардия се характеризира със скъсяване на интервала на RR, PQ, QT и увеличава леко скосени зъб вълна P. Синусова тахикардия могат да се появят във формата на пристъпи но от пароксизмална тахикардия се различава постепенно (вместо внезапно) ритъм нормализиране. Лечението трябва да бъде насочена към основната причина за това състояние (болка, намаляване на температурата, попълване на циркулиращия кръвен обем и т.н.).

Супраклавикуларна пароксизмална тахикардия

В клиничната практика често се наблюдава суправентрикуларна пароксизмална тахикардия (тази група комбинира атриална и атриовентрикуларна пароксизмална тахикардия).

Сърдечната честота при тях е от 140 до 260 в минута. Nadzheludochkovaya тахикардия е по-малко опасно по отношение на вентрикуларна фибрилация в сравнение с камерната. Формата на вентрикуларните комплекси на електрокардиограмата с нарушения на суправентрикуларния ритъм се различава малко от тази при нормален ритъм. Зъбът P, като правило, е трудно да се разграничи. Ако ектопичният фокус се намира в горните части на предсърдието, тогава на положителната декорация на положителните деформирани зъби P на електрокардиограмата; ако ектопичният фокус се намира в долната част на атриума, се наблюдават отрицателни P зъби в II, III и aVF изходи. В случай на произход на пароксизма от атриовентрикуларния възел, Р зъбите на електрокардиограмата са отрицателни, могат да се слеят или да останат непроменени с QRS комплекса.

Пароксизмалните суправентрикуларни тахиаритмии, както и вентрикуларните, са обект на облекчение, особено ако те водят до смущения във вентралната хемодинамика.

Предсърдно трептене

При предсърдно трептене, импулсите на огъня (270-350 в минута) "прекъсват" честотата на генериране на синусоидни импулси (60-100 на минута). Ето защо знакът на треперене е липсата на синусов ритъм (липса на Р зъби).

На електрокардиограмата се регистрират "вълни на трептене" - еднакви. (подобно на зъбите), с постепенно изкачване и рязък спад на зъбите с ниска амплитуда (не повече от 0,2 mV). Те са най-добре дефинирани в водещия aVF. Честотата на тези "вълни трептене" е 9 в рамките на 250-370 в минута, и атриовентрикуларен връзка не е в състояние да тече до камерите на всички импулси, така пропуснат някоя част от тях. Ако предсърдно мъждене възниква с честота 350 на минута, и преминава само всеки пети импулс на вентрикулите, се говори за функционален атриовентрикуларен блок 5: 1 (честота на възбуждане вентрикуларна е равно на 70 минути, RR равен интервал).

Тъй като предсърдни импулси падат на камерите по обичайния начин (чрез провеждане на камерна система), формата на комплекс камерни QRS не се променя и разширява (не превишава 0,12 и).

Най-често наблюдаваните честоти на "вълни на трептене", равни на 300 на минута, и функционална блокада от 2: 1. Това дава тахикардия с честота на камерни контракции от 150 на минута. По-честият ритъм на контракциите (170 или повече) не е характерен за предсърдно трептене с блокада 2: 1.

В редица случаи функционалната атриовентрикуларна блокада се променя бързо, след това става 5: 1, след това 4: 1, след това 3: 1 и т.н. В тази ситуация вълните на предсърдното трептене ще преодолеят аритритното свързване аритмично и интервалът между камерните комплекси QRS ще бъде различен. Тази опция се нарича неправилна форма на предсърдно трептене. Комбинацията от предсърдно трептене и блокадата на панкреаса на Hisnus води до появата на електрокардиографски модел, който трудно се различава от вентрикуларната тахикардия.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Лечение Тахикардия

Лечение на тахикардия с тесен QRS и редовен ритъм

Ако пациентът има нестабилна хемодинамика и прогресивно влошаване на състоянието, тогава се показва незабавно синхронизирана електрическа кардиоверзия. Макар че има препарати за тази процедура, е възможно да се въведе IV болус на аденозин (аденозин - антиаритмично средство при силно nadzhelulochkovyh пароксизмална тахикардия; произведен като инжекционен разтвор, съдържащ 6 мг в 2 мл флакони). Не забавяйте провеждането на кардиоверзия, гелове след прилагането на лекарството няма незабавен ефект (синусов ритъм не се възстановява).

Ако състоянието на пациента е стабилно, мерките за лечение трябва да започне рефлекс на вагус (напрежение на пациента, а височината на дълбоко дъх, каротидна синусов масаж, натиск върху ябълки дупчица). Ако се изключи тахикардия и се изключи диагнозата на предсърдно трептене, е показано интравенозно болусно приложение на 6 mg аденозин. Препоръчително е да се извърши регистрацията на електрокардиограмата за времето на прилагане на лекарството и да се следят промените върху него. Ако камерна ритъм за кратко време стана по-рядко, но след това отново се учести, ние трябва да мислим за предсърдно трептене или други предсърдни тахикардия. Ако приложението не даде никакъв ефект, тогава болус 12 mg аденозин (след това веднъж отново въведете 12 mg, ако няма ефект). Според препоръките на AHA 2010 г., аденозин сега може да се използва за първоначалната оценка и лечение на стабилни мономорфни тахикардия -nedifferentsirovannoy редовен широк комплекс в присъствието на регулярна сърдечния ритъм. Важно е да се отбележи, че аденозинът не трябва да се използва за тахикардия с неправилни широки комплекси, тъй като може да предизвика камерна фибрилация.

Успешното облекчаване на тахикардия с вагал или аденозин е показателно за предсърдния или атриовентрикуларния му произход (обикновено се извършва капсулиране за секунди). Ако има противопоказания за приложение на аденозин или се открива предсърдно трептене, трябва да въведете:

• верапамил интравенозно болус 2,5-5 mg (за 2 минути), или
• дилтиазем интравенозно болус 15-20 mg (за 2 минути).

Лечение на тахикардия с тесен QRS и неправилен ритъм

Тахикардия с тесен QRS и неравномерен ритъм най-вероятно ще се дължи на предсърдно мъждене или на флатера с различна степен на атриовентрикуларна проводимост. За да определите ритъма, трябва да регистрирате електрокардиограма в 12 изхода.

Ако пациентът има нестабилна хемодинамика и прогресивно влошаване на състоянието, тогава се показва незабавно синхронизирана - електрическа кардиоверзия. Ако състоянието на пациента е стабилно, има следните опции за терапията:

• медикаментозен ефект за регулиране на сърдечната честота;
• провеждане на медицинска (химическа) кардиоверсия;
• възстановяване на ритъма на електрическата кардиоверзия;
• предотвратяване на усложнения (антикоагулационна терапия и др.).

Тактика на лечението зависи от продължителността на съществуването на предсърдно мъждене, защото по-дълго продължава, толкова по-голяма вероятността от образуване на тромб в кухината на дясното предсърдие. Не извършва химична или електрическа кардиоверзия, предсърдно мъждене, ако има повече от 48 часа до антикоагуланти провежда или не доказана липса на тромб в кухината на дясното предсърдие (използвайки трансезофагеалната ехокардиография).

За да се постигне и поддържа приемлива вентрикуларната скорост обикновено се използват бета-блокери, сърдечни гликозиди (дигоксин), калциеви антагонисти (дилтиазем), или комбинации от тези лекарства (Urezhenie 70-90 удара / мин.):

• Verapamil 5-10 mg (0.075-0.15 mg / kg) интравенозно в продължение на 2 минути.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg / kg) интравенозно в продължение на 2 минути (продължителна инфузия - 5-15 mg / h).
• Метопролол 5,0 mg интравенозно в продължение на 2-5 минути (можете да въведете до 3 дози от 5,0 mg с интервал от 5 минути).
• Пропаранолол 5-10 mg (до 0.15 mg / kg) интравенозно в продължение на 5 минути.
• Есмолол 0,5 mg / kg интравенозно за 1 минута (продължителна инфузия - 0,05-0,2 mg / kg / min).
• Дигоксин 0.25-0.5 mg интравенозно, след това за бързо насищане е възможно да се прилагат 0.25 mg интравенозно на всеки 4 часа до обща доза не повече от 1.5 mg.
• Cordarone 300 mg интравенозно за 10 минути, след това интравенозна инфузия със скорост 1 mg / min в продължение на 6 часа, след което продължи инфузията със скорост от 0,5 mg / min.
• Калциевите антагонисти (верапамил, дилтиазем) и бета-блокерите служат като лекарства от първа линия за спешно намаляване на сърдечната честота. Постоянното забавяне на честотата на вентрикуларния ритъм с въвеждането на дигоксин се постига след 2-4 часа.

При намаляване на контрактилитета на левия вентрикул, се препоръчва намаляване на сърдечната честота с сърдечни гликозиди или коронарон. В пароксизмална предсърдно мъждене продължителност по-малко от 48 часа, за целите на удар могат да се използват kordaron 300 мг (в рамките на 10-20 минути), последвано от поддържаща инфузия (900 мг kordarona за 24 часа).