Сънна апнея

Нощната апнея е периодично възникващ респираторен арест в мечта, продължаваща повече от 10 секунди, в съчетание с постоянно силно хъркане и чести събуждания, придружени от изразена сънливост през деня.

Нощната апнея се разделя на основен, обструктивен, смесен.

[1], [2], [3], [4]

Какво причинява сънна апнея?

Централна нощна апнея

Централната форма на нощна апнея се характеризира с липсата на дихателни движения и въздушен поток през назофаринкса. Тази група включва заболявания, в които сънна апнея е в резултат на нарушено централни респираторни механизми за регулиране: исхемична, възпалителни, алкохолен, атрофичен, мозъчно увреждане лекарство, органични лезии на мозъчния ствол и на задната ямка; увреждане на мозъка при болестта на Алцхаймер; постсенефаличен паркинсонизъм. Същата група включва рядък синдром на първична алвеоларна хиповентилация ("Проклет Синдром на Undine"), дължащ се на първичната недостатъчност на респираторния център. Централната нощна сънна апнея обикновено се наблюдава при деца, които от раждането си са цианотични, ако няма сърдечна или белодробна патология. При деца с това заболяване функцията на централните хеморецептори е намалена, а в медулата и в областта на респираторния център се намалява броят на нервните влакна. Синдромът на централната сънна апнея е около 10% от всички случаи на апнея.

[5], [6],

Обструктивна нощна апнея

При обструктивна нощна апнея, въздушният поток периодично спира напълно, докато дихателните екскурзии на предната коремна стена и гръдния кош се запазват.

Основните причини за обструктивна сънна апнея са, както следва:

• нарушение на проходимостта на горните дихателни пътища, поради срив на гърлото се дължи на намаляване на мускулния тонус в гърлото - гърлото разширители, похитителят езика, фаринкса. По правило това се наблюдава при лица с първоначално стеснен орофаринкс. Запушване се случва на нивото на езика, тъй като в тази част на фарингса лумен тя не се поддържа от кости и хрущяли формации и само на мускулите най-добре разширители тон на фаринкса, главно брадичката езика мускули, което не позволява на езика към задната част на гърлото. По време на сън, идва намаляване на тонове мускулите на езика и орофаринкса, което води до запушване на дихателните пътища.

Предполага се, че има дефект в контрола на тонуса на фарингеалните мускули от специализирани структури на мозъчния ствол.

Има и спекулации, че намаляването на тонуса на мускулите на фаринкса по време на сън причинява развитието на обструктивна сънна апнея, само ако има стесняване на горните дихателни пътища (причинява стесняване изброени по-долу). Това мнение се основава на факта, че спадът в тонуса на мускулите на фаринкса се наблюдава по време на сън в напълно здрави индивиди (т.е., при физиологични условия), както и обструктивна сънна апнея се появява в края на краищата след това, ако е налице стесняване на лумена на дихателните пътища;

• аномалии на развитието (микрогнатия - малък размер на долната челюст, ретрогнатия, макроглозия, погрешно положение на хиоидната кост и др.), което води до намаляване на диаметъра на дихателните пътища;
• пролиферация на фарингеална лимфоидна тъкан (аденоиди, хипертрофия на тонзилите, лимфопролиферативни заболявания);
• тумори и кисти в областта на фаринкса;
• едематозни възпалителни промени в меките тъкани на шията; изразена хиперплазия на субмукозния слой на горните дихателни пътища.

Важни предразполагащи фактори за обструктивна сънна апнея са затлъстяване, хронични белодробни заболявания obstrukgavnye, kyphoscoliosis, акромегалия (когато се наблюдава макроглосия), като транквилизатори, злоупотреба с алкохол, възраст над 50 години, семейна история.

Смесена сънна апнея

Синдромът на смесена сънна апнея се развива, когато се комбинират причините за двете групи. В по-голямата си част централните механизми на регулиране се нарушават при всички видове сънна апнея.

Патогенеза на нощна сънна апнея

Патогенезата на основните заболявания, които се появяват по време на нощна апнея при сън, е преди всичко при хипоксемия и фрагментация на съня.

Епизодът на апнея, продължаващ повече от 10 секунди, води до развитие на хипоксемия. При по-продължителна апнея хипоксемията е много по-изразена и се развива хиперкапнея. При достигане на определен праг хипоксемия и хиперкапния преход настъпва от дълбок сън повърхност на етап, в който на повишен мускулен тонус на фаринкса и устата, фаринкса и възстановени пропускливост, който е придружен от силно хъркане. Вентилацията на белите дробове и обмяната на газове са нормализирани, отново фазата на дълбокия сън започва, докато се развие следващият епизод на апнея и обструкция. Според AM Wein et al. (1998), средната продължителност на периодите на апнея е 40 секунди, но дори може да достигне 200, апнея период могат да настъпят толкова често, че по-тежки случаи съставляват 60% от времето на сън през нощта. По този начин нощни апнея, която често се проявява и продължава дълго време, нарушава съня, намалява продължителността на повърхността и дълбоките фази. Това има огромно патофизиологично значение. По време на REM-фаза (фаза на бързо движение на очите - движение бързи очи) се появява преработка и усвояване на информация, получена по време на събуждане, и по време на дълбок сън енергия възстановителните процеси се случват в мозъка. Нарушаването на продължителността на фазите на съня води до намаляване на паметта, интелигентността. Чести пристъпи на апнея водят до хипоксемия, който е придружен от спазъм на кръвоносните съдове в системата на белодробната циркулация, увеличаване на налягането в белодробната артерия, води до образуването на белодробна болест на сърцето, артериална хипертония в голям кръг, допринася за развитието на сърдечна аритмия, внезапна смърт.

При синдрома на сънната апнея функционалното състояние на ендокринната система претърпява големи промени. Наблюдавано е намаление на секрецията на соматотропина (Grunstein et al., 1989), което допринася за увеличаване на телесното тегло на пациентите поради намаляване на липолитичния ефект на растежния хормон. Наред с това се наблюдава повишаване на нощната секреция на катехоламини (Tashiro et al., 1989), атриопептид. Ehlenz et al. (1991) установяват повишаване на производството на ендотелин - мощен вазоконстрикторен фактор при пациенти със синдром на сънна апнея. Тези промени допринасят за развитието на хипертония.

При пациенти със синдром на сънна апнея секрецията на тестостерона се намалява значително, което води до развитие на сексуална слабост при мъжете.

Симптоми на нощна апнея

Пациентите, страдащи от нощна апнея, имат много характерни оплаквания, които улесняват подозрението на това заболяване:

• липса на чувство за жизненост след сън, усещане за сутрешна умора и слабост след събуждане;
• постоянна умора и сънливост през целия ден;
• повишена склонност да заспива по време на прекъсване на работата, докато шофира кола (пациентите, страдащи от нощна апнея, са 2-3 пъти по-склонни да попаднат на пътно-транспортни произшествия в сравнение с другите шофьори);
• сутрешно главоболие и рецидив през деня, болка в областта на врата, врата;
• повишена раздразнителност, емоционална лабилност, намалена памет;
• неприятни усещания в краката на неопределена природа, понякога се възприемат като усещане за болка в мускулите, кости, особено през нощта (синдром на неспокойните крака);
• намалено сексуално желание, сексуална слабост;
• типичните "нощни оплаквания" - тежък хъркане, увеличени двигателна активност по време на сън, шлайфане зъби (бруксизъм), говори в съня си, сън през нощта с чести пристъпи на събуждания, някои пациенти могат да бъдат нощно напикаване (нощно напикаване). Трябва да се отбележи, че хъркането е - един от водещите симптоми на сънната апнея obstrukgivnyh - хъркането е различно от баналното тяхната честота, както и началото, след периоди на тежки хъркане фази беззвучен апнея.

Една цел проучване на пациенти с хипертония може да бъде намерено (при 50% от пациентите, съгласно Fletcher, 1985), неговата генезис не напълно известни. Очаква се, че намаляването на напрежението кислород в тъканите и органите стимулира хеморе-цепторите на артериални и венозни кръвоносни съдове, което води до засилване на аферентни стимулиращите ефекти върху централната автономни неврони, което засилва ефекта на вазоконстрикторни симпатикови нерви в артериите и артериолите (PA Zelveyan и сътр., 1997 ). AP Zilber (1994) подчертава значението на повишено вътречерепно налягане при пациенти със синдром на сънна апнея в развитието на хипертония. Тя също има стойността на една нощ хиперсекреция на катехоламини и увеличеното производство на ендотелин вазоконстриктор дейност. Това също е отрицателно въздействие върху състоянието на хипоксемия юкстагломеруларния апарат на бъбреците при пациенти с сънна апнея.

Прогресията на нощната апнея често се съпровожда от нарушения на сърдечния ритъм. Според данните на съавтор на Ribieri. (1987), съществуват следните видове аритмии и нарушения на проводимостта:

• синусова аритмия - при 78-100% от пациентите (много изследователи считат синусовата аритмия за скринингов параметър при диагностицирането на синдрома на сънна апнея);
• синусова брадикардия със сърдечна честота от 30-40 на минута - при 10-40% от пациентите;
• синоаурикуларна и атриовентрикуларна блокада - при 10-36% от пациентите

Тахикардия, вентрикуларен и суправентрикуларен екстрасистол по време на епизоди на нощна апнея са по-чести при пациенти в старческа възраст, които по принцип страдат от заболявания на сърдечно-съдовата система. Много пациенти с нощна апнея развиват инфаркт на миокарда, инсулт и описват възможността за развитие на внезапна смърт. Нощната апнея намалява продължителността на живота на пациентите.

С развитието на белодробна хипертония при аускултурата на сърцето се чува акцентът на тонус II върху белодробната артерия.

Повечето пациенти с нощно сънна апнея са с наднормено тегло, често повече от 120% от идеалното. При някои пациенти със синдром на затлъстяване и сънна апнея синдромът на Pickwick може да бъде идентифициран с определението по правило за обструктивната форма на синдрома. Rapaport et al. (1986) цитират следните диагностични критерии за синдрома на Pickwick:

• дневна хипоксемия и хиперкапния;
• артериална хипертония;
• полицитемия;
• белодробно сърце;
• хипоталамично затлъстяване.

При затлъстелите хора една от причините за обструктивна сънна апнея е стесняването на дихателните пътища, дължащо се на отлагането на "мастни възглавници". Увеличаването на размера на врата при мъже и жени е значителен рисков фактор за развитието на синдрома на сънна апнея. Според Davies и Stradling (1990) мъжете с обиколка на шията 43 см и повече и жени - 40 см или повече имат най-голям риск от развитие на сънна апнея.

Диагноза на нощна сънна апнея

За клиничната диагноза на нощната апнея се препоръчва използването на метода на VI Rovinsky. Тя се основава на контакт с близките на пациента и тяхното участие в определянето на това дали сънна апнея: член на пациента през нощта на семейството с помощта на редовни часове с втора ръка определя продължителността на епизодите сънна апнея и преброяване индекса апнея - броя на епизодите на апнея за 1 час сън.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Симптоми на обструктивна нощна апнея при сън

• силна хъркаща нощ
• периоди на прихващане на дишането или респираторни "затвори" по време на сън
• прекомерна дневна сънливост (особено при лица, управляващи превозно средство)
• Трудови злополуки или пътни произшествия, причинени от сънливост през деня или умора по време на деня
• индивидуални промени в характера на пациента на фона на умора или умора от деня

Маркери на обструктивна нощна сънна апнея

• увеличение на телесното тегло, по-специално значимо (> 120% от идеалното телесно тегло)
• обиколка на врата (размер на яката):
  • мъже> 43 см
  • жени> 40 см
• системна артериална хипертония
• назофарингеално стесняване
• белодробна хипертония (редки маркери)
• белодробно сърце (редки маркери)

Обикновено по време на сънна апнея може да се наблюдава в здрави индивиди главно по време на REM-фази, обаче неговата продължителност е по-малко от 10 секунди, при което честотата на епизодите на апнея е не повече от 5 в 1 час (физиологичен апнея).

Патогномонична за сънна апнея се счита за състояние, при апнея с продължителност повече от 10 секунди, има най-малко 30 пъти по време на 7 часа сън или сънна апнея индекс по-голям от 5, или респираторна индекс дистрес (брой на нарушаване на дишането и hypopneas на час на сън 1) по-голяма от 10.

British Пулмология общество препоръчва диагностика "сънна апнея", ако по време на сън най-малко 15 пъти в рамките на 1 час кислород десатурация е повече от 4% в присъствието на пациента при събуждане насищане с кислород над 90% (кислород десатурация - падане степен на насищане на кислород в кръвта поради апнея).

Лабораторни данни

1. Общи тестове на кръв и урина - обикновено без значителни промени. При лица с синдром на Pickwick, както и със значителна хипоксемия, може да се появи симптоматична еритроцитоза.
2. Проучване на газовия състав на кръвта - намаляване на парциалното налягане на кислорода и увеличаване на въглеродния диоксид.

Инструментално изследване

1. ЕКГ - вертикалното положение на електрическата ос на сърцето е възможно (главно при лица с наднормено тегло или белодробен емфизем) и дифузни промени под формата на намаляване на амплитудата на вълната Т в много изводи. При тежки форми на синдрома на сънна апнея - различни нарушения на сърдечната честота.
2. Спирография: Намаляване на жизнеспособността (нестандартен симптом) се наблюдава главно при пациенти със затлъстяване, синдром на Pickwick, емфизем.
3. Рентгеново изследване на белите дробове - няма специфични промени, може да се наблюдава белодробна емфизем, нисък диафрагмен купол.
4. Полисомнографското изследване (проведено в специализирани изследователски лаборатории) разкрива нарушение на фазите на съня и продължителността им.

Програмата за преглед за нощна апнея при сън

1. Общи кръвни тестове, анализ на урината.
2. ЕКГ.
3. Spirography.
4. Изследване на газовия състав на кръвта.
5. Консултация с невролог и отоларинголог.
6. Рентгеново изследване на белите дробове.
7. Преброяване на броя на епизодите на апнея в рамките на 1 час от нощния сън и продължителността на апнея (определение на индекса на апнея).
8. Изследване на пациент в специализирана лаборатория за изследване на съня е класическо полисомнографско проучване, което включва изследване на фазите на съня и продължителността им, контрол на дишането, ЕКГ, енцефалограма и газов състав на кръвта. Използва се и електрокаркулография, отчитане на въздушния поток близо до устата и носа с термистор, определя се ексурзии на гръдния кош и предната коремна стена по време на дишането. В същото време се изследва напрежението в кръвта на кислорода и въглеродния диоксид и наситеността на хемоглобина в кръвта.
9. Следете контрола на сърдечния ритъм и проводимостта и кръвното налягане.