Вирусни хеморагични трески

Вирусните хеморагични трески са група от специални природно-огнищни инфекциозни заболявания, които са регистрирани на всички континенти на света с изключение на Австралия.

Заболяванията се характеризират със специфично увреждане на хемостазната система (съдови, тромбоцитни и плазмени връзки) на човек, полиорганна патология с развитие на тежки хеморагични и интоксикационни синдроми и висока смъртност.

Епидемиология на вирусните хеморагични трески

Повечето вирусни хеморагични трески се предават от членестоноги (комари, мушици, кърлежи) и представляват арбовирусни инфекции. Възможно е обаче и директно предаване от човек на човек (вируси Ласа, Сабий, Кримско-Конго, Марбург, Ебола). Животинските (гризачи) секрети също са важни за разпространението на вирусни хеморагични трески (Ласа, Хантавируси). Гризачите (плъхове, мишки) с асимптоматично носителство често играят специална роля за поддържането на инфекцията в природата. Възможно е поддържане на циркулацията на вируса в диви условия при маймуни и примати (жълта треска, денга). Естественият резервоар на заболяването не винаги е установен ( вируси Ебола, Марбург, Сабик ).

Риск от предаване на вирусни хеморагични трески чрез директен контакт от човек на човек

Аренавируси: вируси Junin, Machupo, Guanarito, Sabia

Вирус	Болест	Предаване от човек на човек
1	2	3
АРЕНАВИРИДИ
Аренавирус Ласа	Хеморагична треска Ласа	Да
		Нозокомиалните случаи са рядкост.
Южноамерикански хеморагични трески (аржентинска, боливийска, венецуелска, бразилска)	Да, рядко
	Нозокомиалните случаи са рядкост.
БУНЯВИРИДИ
Флебовирусна треска от долината Рифт	Хеморагична треска в Рифтовата долина	Не
Кримско-конгоански найровирус	Кримско-конгоанска хеморагична треска	Обикновено нозокомиални случаи
Хантавируси: Hantaan, Puumala, Dobrava, Seoul и др	Хеморагична треска с бъбречен синдром	Не
Hantavirus Sin Nombre и други	Хантавирусен белодробен синдром	Не
FILOVIRIDAE
Филовируси: Марбург, Ебола	Марбург и Ебола GL	Да, в 5-25% от случаите
ФЛАВИВИРИДИ
Флавивирусна жълта треска	Жълта треска	Не
Флавивирусна денга	Денга и денга GL	Не
Флавивирусна Омска хеморагична треска	Омска хеморагична треска	Не
Флавивируси: болест на гората Кясанур, хеморагична треска Алхурма	Болест на гората Кясанур и хеморагична треска Алхурма	Не

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Какво причинява вирусни хеморагични трески?

Вирусните хеморагични трески се причиняват от РНК-съдържащи вируси, принадлежащи към четири различни семейства: Arenaviridae, Bunyaviridae, Filoviridae и Flaviviridae. Понастоящем тази група включва около 20 вируса. Предвид тежестта на протичането на вирусните хеморагични трески и способността им за бързо разпространение, в съответствие с Международните санитарни правила (СЗО, 2005 г.) те са класифицирани като опасни и особено опасни инфекциозни заболявания на хората. При много вирусни хеморагични трески съществува значителен риск от предаване на инфекция чрез директен контакт с пациента, което може да се реализира, по-специално, при разпространение на заболявания в болнични условия. Причинителите на вирусните хеморагични трески се считат за потенциални агенти на биотероризъм.

Патогенеза на вирусни хеморагични трески

Патогенезата на вирусните хеморагични трески остава слабо проучена до момента. В същото време са установени сходства в основните патогенетични и клинични аспекти на тези заболявания, което е позволило те да бъдат обединени в една група, въпреки факта, че патогените принадлежат към различни РНК-съдържащи семейства вируси. При изучаване на патологични процеси, свързани с патогени на вирусни хеморагични трески, се използват експериментални модели (маймуни, плъхове); клиничните наблюдения на пациенти са малко.

Всички вируси, причиняващи хеморагични трески, се характеризират с увреждане на различни клетки и тъкани от тялото на пациента. От особено значение е способността на вирусите да увреждат имунокомпетентни клетки, които играят важна роля в противоинфекциозния имунитет, в резултат на което пациентите развиват тежка имуносупресия и висока виремия. Най-тежката имуносупресия и виремия се наблюдават при пациенти с фатален ход на заболяването, с развитие на фулминантен токсичен шок, в патогенезата на който основна роля играят провъзпалителните цитокини. Ниските титри на специфични антитела също са свързани с имуносупресия при вирусни хеморагични трески, особено в ранните стадии на тежките заболявания.

Подобно на много РНК-съдържащи вируси, причинителите на хеморагичните трески имат много патогенни фактори, които осигуряват адхезия, инвазия и репликация в различни клетки. Важен патогенетичен аспект на въвеждането на вируси в различни клетки на човешкото тяло е наличието на различни молекули на повърхността на тези клетки (интегрини, лектини, гликопротеини и др.), които играят ролята на специфични повърхностни рецептори. Вирусите се репликират в моноцити, макрофаги, дендритни клетки, ендотелни клетки, хепатоцити и в клетките на надбъбречната кора. Експериментални изследвания върху маймуни, заразени с вируса Ебола, показват, че патогенът засяга предимно моноцити, макрофаги и дендритни клетки в ранните етапи; в същото време ендотелните клетки се засягат на по-късен етап. В същото време ранното увреждане на ендотела е характерно за хантавирусните хеморагични трески, въпреки че се смята, че това се дължи на индиректно увреждане от вируси. Имунологичните аспекти на репликацията на вирусните хеморагични трески в човешкото тяло в момента само се изучават.

Механизмите на увреждане на ендотела при вирусни хеморагични трески остават слабо разбрани и дискусионни. Установени са два механизма: имунно-медиирано (действие на имунни комплекси, компоненти на комплементната система, цитокини) и директно (цитотоксично) увреждане на ендотела в резултат на вирусна репликация. Намаленото функционално състояние на ендотела при вирусни хеморагични трески допринася за развитието на широк спектър от лезии - от повишена съдова пропускливост до масивно кървене. При ебола треска експериментално е показано, че увреждането на ендотела е свързано главно с имунопатологични реакции, а вирусната репликация в ендотела се регистрира само в късните етапи на инфекциозния процес. В същото време при Ласа треска е установено, че вирусната репликация в ендотела се случва в най-ранните стадии на заболяването, но без изразено структурно увреждане на клетките.

Наред с лимфоидните тъкани на човешкото тяло, които съдържат голям брой макрофаги, важни мишени за увреждане от вирусите на хеморагичната треска са клетките на черния дроб, бъбреците и надбъбречните жлези. При развитието на вирусни хеморагични трески при маймуни в експериментални условия са установени различни степени на чернодробно увреждане, но тези лезии рядко са фатални. Изключение прави жълтата треска, при която увреждането на черния дроб е важен патогенетичен аспект на заболяването. Жълтата треска се характеризира с пряка корелация между нивата на серумните ALT и AST със степента на чернодробно увреждане, което има прогностично значение при това заболяване. Всички вирусни хеморагични трески се характеризират с намаляване на протеиносинтетичната функция на черния дроб, което се проявява с намаляване на нивата на плазмените коагулационни фактори, което допринася за развитието на хеморагичен синдром. Освен това, намаленият синтез на албумин води до намаляване на осмотичното налягане на плазмата, което води до развитие на периферен оток, което е особено характерно за треската Ласа.

Увреждането на бъбреците е свързано главно с развитието на серозно-хеморагичен оток на интерстициалното вещество на пирамидите, тубулна некроза и в резултат на това развитие на остра бъбречна недостатъчност.

Увреждането на клетките на надбъбречната кора е съпроводено с развитие на хипотония, хипонатриемия и хиповолемия. Намалената функция на надбъбречната кора играе важна роля в развитието на токсичен шок при пациенти с вирусна хеморагична треска.

Експериментални изследвания показват, че вирусните хеморагични трески се характеризират с развитие на некротични процеси в далака и лимфните възли с минимално изразени явления на възпалителна реакция на тъканите. В резултат на това повечето вирусни хеморагични трески се характеризират с бързо прогресираща лимфопения (при хантавирусните хеморагични трески - по-често лимфоцитоза). Въпреки развитието на значителна лимфопения, е установена минимална вирусна репликация в лимфоцитите. В експеримент с Ебола, Марбург и Аржентинска хеморагична треска е показано, че лимфопенията е свързана главно с изразена апоптоза на лимфоцитите поради значителен синтез на TNF, азотен оксид, провъзпалителни цитокини. Има малко данни за развитието на неутрофилия с лентово изместване в началния период на вирусната хеморагична треска.

Вирусите на хеморагичната треска при хора и примати индуцират експресията на множество възпалителни и противовъзпалителни медиатори, включително интерферони, интерлевкини (Ib, 6, 10, 12), TNF-α, както и азотен оксид и реактивни кислородни видове. In vitro проучвания върху различни човешки клетки показват, че вирусите на хеморагичната треска стимулират освобождаването на множество регулаторни медиатори. Високата експресия на биологично активни медиатори в кръвта води до имунологичен дисбаланс и прогресия на заболяването. Установена е пряка връзка между нивото на цитокините (IL-Ib, 6, TNF-α) и тежестта на вирусните хеморагични трески.

През последните години е доказана важната роля на азотния оксид в генезиса на патологичните процеси при вирусни хеморагични трески. Повишеният синтез на азотен оксид води, от една страна, до активиране на апоптозата на лимфоидната тъкан, а от друга страна, до развитие на изразена дилатация на микроциркулаторното русло с артериална хипотония, което играе важна роля в развитието на патогенетичните механизми на токсичен шок.

Ролята на интерфероните от различни видове в патогенезата на вирусните хеморагични трески не е напълно проучена. При много вирусни хеморагични трески в кръвта на пациентите се наблюдават високи нива на интерферони тип 1 и 2.

Нарушенията в хемостазната система се характеризират с развитието на хеморагичен синдром: кървене, наличие на петехии по кожата и лигавиците. В същото време масивната кръвозагуба при вирусни хеморагични трески е рядка, но дори и в тези случаи намаляването на кръвния обем не е водеща причина за смърт. Хеморагичните обриви по кожата като прояви на увреждане на микроциркулаторното легло обикновено се локализират в подмишниците, слабините, гърдите и лицето, което се наблюдава по-често при ебола и марбургска треска. Всички ВХФ се характеризират с развитието на микрохеморагии в много вътрешни органи.

Тромбоцитопенията е често срещан симптом на много вирусни хеморагични трески (по-слабо изразена при треска Ласа); същевременно рязко намаляване на функционалната активност на тромбоцитите се наблюдава при абсолютно всички трески. Това е свързано с изразено инхибиране на синтеза на мегакариоцити - прекурсори на тромбоцитите. В резултат на намаляване на броя на тромбоцитите и тяхната функционална активност, функционалното състояние на ендотела е значително нарушено, което утежнява развитието на хеморагичен синдром.

Въпросът за генезиса на развитието на DIC синдром при вирусни хеморагични трески все още не е решен. Повечето изследователи разглеждат нарушенията в хемостазната система при вирусни хеморагични трески като дисбаланс в активирането на коагулационната и антикоагулационната системи. В кръвния серум се определят много маркери на DIC синдром: повишени нива на фибриноген, фибрин и продукти от разграждането на фибриногена (FDP), D-димери, плазмени активатори на фибринолизата, намален протеин C, промени в активираното парциално тромбиново време (APTT). Развитието на DIC синдром при пациенти с вирусна хеморагична треска, особено често наблюдавано при Ебола, Марбург, Кримско-Конго, Рифтовата долина, Аржентинска треска и хантавирусен белодробен синдром, е изключително неблагоприятен признак.

Симптоми на вирусни хеморагични трески

Инкубационният период на вирусната хеморагична треска варира от 4 до 21 дни, най-често 4-7 дни. Симптомите на вирусната хеморагична треска се характеризират с:

1. остро начало на заболяването, фебрилна температура, тежки симптоми на интоксикация (главоболие, миалгия, болки в ставите), често коремна болка, възможна диария;
2. признаци на увреждане на съдовия ендотел (посткапилярна мрежа) с поява на хеморагичен обрив по кожата и лигавиците, развитие на кървене (стомашно-чревно, белодробно, маточно и др.), DIC синдром;
3. често развитие на чернодробна и бъбречна недостатъчност с фокална и масивна некроза в чернодробната и бъбречната тъкан (тубуларна некроза), полиорганна патология - характерно увреждане на белите дробове и други органи (миокардит, енцефалит и др.);
4. тромбоцитопения, левкопения (по-рядко левкоцитоза), хемоконцентрация, хипоалбуминемия, повишени AST, ALT, албуминурия;
5. възможността за развитие на латентни форми и субклиничен ход на заболяването с изразена сероконверсия при всички вирусни хеморагични трески.

Диагностика на вирусни хеморагични трески

Лабораторната диагностика на вирусната хеморагична треска се основава на определянето на специфични антитела (към IgM и IgG) чрез ELISA и определянето на специфична вирусна РНК чрез PCR; вирусологичните изследвания се извършват по-рядко. В сложни диагностични случаи с фатален изход, непотвърден от резултатите от серологични изследвания, вирусът може да бъде изолиран от аутопсионен материал. В същото време трябва да се има предвид, че ако не се спазват мерките за безопасност, работата със заразен материал може да причини последващи лабораторни и нозокомиални случаи на вирусни хеморагични трески.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечение на вирусни хеморагични трески

Патогенетичното лечение на вирусна хеморагична треска, насочено към детоксикация, рехидратация и коригиране на хеморагичния синдром, е основното лечение в повечето случаи на вирусни хеморагични трески. Антивирусното лечение на вирусна хеморагична треска с рибавирин е ефективно при вирусни хеморагични трески, причинени само от някои вируси от семействата Arenaviridae и Bunyaviridae.

Как се предотвратяват вирусните хеморагични трески?

Необходимо е следното: спешно хоспитализиране на пациента в специален бокс с понижено атмосферно налягане, изолиране на проби от заразен биологичен материал, получени от него, своевременно уведомяване на здравните органи за случая на заболяването. Грижите за пациента и работата със заразен материал се извършват при стриктно спазване на индивидуалните универсални предпазни мерки за персонала. Целият персонал също подлежи на изолация. Някои вирусни хеморагични трески (жълта треска, кримско-конгоанска и др.) могат да бъдат предотвратени с помощта на евентуална специфична профилактична ваксинация на медицинския персонал.

При контакт с пациент на разстояние по-малко от 1 метър, медицинският персонал работи в специално облекло с очила и ръкавици, а също така използва респиратори, ако пациентът има повръщане, диария, кашлица, кървене. Екскрементите от пациента се обработват и не се изхвърлят в общата канализация до 6 седмици от периода на възстановяване или докато се получат отрицателни резултати от лабораторни изследвания за съмнение за вирусна хеморагична треска. Използваното бельо се изгаря или обработва в автоклав (без свързване към общата канализация).