Упоритост

Психическата персеверация се състои от многократни повторения на еднакви действия, фрази и др. Такива повторения показват един вид „кука“ в съзнанието на определени мисли или активни сегменти, които продължават да съществуват отвъд настоящето, не зависят от посоката на дейността и продължават своята активност в човешкото съзнание. Патологичната персеверация често се наблюдава при пациенти с органични мозъчни увреждания, церебрална атеросклероза, шизофрения, сенилна деменция, болест на Алцхаймер, болест на Пик. [ 1 ], [ 2 ]

Този проблем обаче е типичен не само за психиатрията, но и за други медицински области – по-специално логопедията и невропсихологията.

Епидемиология

Няма специална статистика за появата на персеверации. Предполага се, че честотата на появата на разстройството варира от 11 до 65 случая на сто хиляди души от населението.

Персеверациите се срещат предимно в детска и напреднала възраст, при жените малко по-често, отколкото при мъжете. Рискът от подобни разстройства се увеличава след 50 години, а пикът на честотата настъпва в напреднала и старческа възраст (след 65 години).

По-голямата част от персеверациите са идиопатични (причината остава неясна). Само в 10-30% от случаите могат да бъдат открити предразполагащи фактори за развитието на патологията: черепно-мозъчна травма, неврози, деменция и др.

Причини настойчивост

Основната причина за персеверациите е загубата на способността за „превключване“ на мозъка между отделни процеси или действия, съгласно принципа на приоритета. Разстройството може да бъде свързано с функционален провал на мозъчната дейност - например, поради стресова ситуация, преумора, развитието на нервната система, невротични патологии. Персистиращите и тежки нарушения се наблюдават на фона на органично увреждане на мозъка, особено ако са увредени подкорковите структури, третичните кортикални зони, премоторната и префронталната кора. Като цяло причините могат да бъдат разделени на три категории фактори, включително физиология, психопатология и неврология. [ 3 ]

Много хора, в зависимост от определен период от живота си, са склонни към появата на персеверации. Такова разстройство може да се прояви с намалена контролна функция, при липса на ясна схема на дейност, което може да бъде причинено от емоционално и физическо преумора, продължителен стрес, обща умора и „прегаряне“. Такива персеверации се характеризират с непостоянство, протичането им е леко. Те се изразяват главно с психични разстройства, емоционални прояви и много по-рядко - промени в двигателните умения. [ 4 ]

По-чести причини за разстройството са очевидни органични лезии на мозъка. Така, персеверации на движенията се появяват при нарушение в предните части на мозъчните полукълба. Ако проблемът засяга премоторните области и подлежащите подкоркови структури, тогава се развива елементарна двигателна персеверация, която е съпроводена с множество повтарящи се програмирани действия. При увреждане на долните зони на премоторните области на кората на лявото полукълбо се отбелязват персеверации на речта.

Нарушенията в умствената дейност възникват на фона на увреждане на фронталните лобове на мозъчната кора: патологията е съпроводена с влошаване на контрола на интелектуалните функции, неправилно планиране на действията. Чувствителните промени са причинени от органично увреждане на зоните на кортикалния анализатор - т.е. областите за обработка на информация, получени от сетивните органи. [ 5 ]

Психиатрите разглеждат персеверациите като признак на слаба адаптация на умствените действия или емоционално-волевата дейност. Разстройството е типично за хора с инертни личностни черти - например, персеверации често се срещат при хора със „синдрома на отличника“.

Трябва също да се помни, че персеверативни епизоди могат да се наблюдават и в случаи на екстремна умора, продължителна липса на сън и при хора в нетрезво състояние. В такива ситуации нарушенията винаги са епизодични, преходни и краткотрайни. [ 6 ]

Рискови фактори

Фактори, които могат да повлияят на развитието на персеверации, могат да бъдат следните:

• Инертни процеси в нервната система. Някои пациенти изпитват инхибиране на превключващите процеси в мозъка, което се обяснява с физиологични характеристики. Такива хора трудно превключват от една задача към друга, адаптират се бавно към обстоятелствата и имат склонност към развиване на леки форми на персеверация - например, мислите им сякаш „засядат“ в процеса на комуникация.
• Прекомерна умора. Ако човек е физически или психически изтощен, тогава той преживява нарушаване на мозъчните процеси на инхибиране и възбуждане и моментът на завършване на определено действие се забавя. Поради тези причини на фона на силна умора е много по-лесно да се поддържа монотонността на действията, отколкото да се премине към други задачи.
• Незряла нервна система. В детството, поради физиологични характеристики, процесът на възбуждане доминира и остава активен дори след като дразнителът е престанал да действа. Реакцията на детето може да бъде съпроводена с появата на повтарящи се движения или възклицания.
• Атеросклеротични процеси. При церебрална атеросклероза в съдовете се отлагат холестеролни плаки, които стесняват артериалния лумен, нарушават кръвообращението и предотвратяват храненето на мозъчните клетки. В тази ситуация персеверациите най-често се проявяват като нарушения на говора.
• Сенилна деменция, болест на Паркинсон и други деменции. Заболявания, съпроводени с атрофични процеси, протичащи в кората на фронтално-темпоралните и фронталните мозъчни области и подкорковите структури, водят до тежки интелектуални нарушения, речеви персеверации, праксис. [ 7 ]
• Травми на главата, черепно-мозъчна травма. Персеверации се наблюдават след мозъчни травми, особено при увреждане на страничните орбитофронтални области, префронталната кора. Пациентът има неволни повторения на фрази или отделни думи, но ефективните повторения се срещат по-често под формата на отдалечени последици.
• Нарушения на мозъчното кръвообращение. Инсултът често води до различни неврологични разстройства: пациентите губят чувствителност и активна двигателна активност, говорът и дишането са нарушени, преглъщането става трудно. Може да има проблеми с подбора на речта и да се губи контрол върху казаното.
• Туморни процеси в мозъка. При мозъчни онкологии, засягащи фронталните лобове, базалните отдели, подкорковите двигателни възли, често се наблюдават промени в целенасоченото поведение, разбирането на действията и активната селективност. Често се отбелязват двигателни или моторно-речеви персеверации.
• Аутизъм. Пациентите с аутизъм показват промени в сензорната функционалност, инхибиране на двигателните и психическите реакции и поведенчески стереотипи. Персеверациите при пациентите се проявяват с повтарящи се фрази и действия, лишени от всякакъв смисъл, както и с целенасочено обсесивно поведенческо разстройство.
• Обсесивно-компулсивни неврози. Обсесивно-компулсивните разстройства се проявяват с обсесивни мисли и действия. Наблюдават се повтарящи се неволеви двигателни действия, придружени от обсесивни идеи, образи и представи.
• Шизофрения и умствена изостаналост. Когато процесите на пренасочване и възбуждане не функционират правилно, пациентите стават инертни и формирането на условно-рефлекторна връзка се затруднява. Пациентите с шизофрения изпитват идеологическо обединяване, опити за запълване на празнини с остарели идеи и автоматизиране на речта и умствената дейност. По-специално, на фона на кататония се наблюдават повторения на думи и фрази и несвързаност на речта.

Патогенеза

Неврологичният произход е най-често срещаният сред персеверациите. Характеризира се с широк спектър от нетипично човешко поведение, което е свързано с увреждане на мозъчните полукълба. Това е причината за нарушена функция на прехода от едно действие към друго, промяна в посоката на мислите и последователността на действията: персеверативният компонент заема доминиращо ниво над умствената дейност и обективната позиция.

Персеверациите в невропсихологията най-често са следствие от травматично мозъчно увреждане, афазия (след туморни и възпалителни процеси, травми) и прекарани локални заболявания с увреждане на фронталните лобове на мозъчната кора.

Персеверацията в психологията и психиатрията е патологична психологическа характеристика от типа циклично възпроизвеждане на двигателни действия, постоянни асоциации, речеви повторения. Патологията отразява следствието от психологически дисфункционални състояния и най-често действа като допълнителна характеристика и компонент на сложни синдроми и фобийни разстройства. [ 8 ]

Появата на персеверации при пациент без предишно травматично мозъчно увреждане или силен стрес може да показва наличието както на психологически, така и на психически проблеми.

Основните патогенетични фактори за развитието на разстройството най-често са следните:

• типична селективност и обсебване от интереси, което най-често се среща при пациенти със склонност към аутизъм;
• чувство за дефицит на внимание, съчетано с хиперактивност, което стимулира появата на персеверации като вид защитна реакция, насочена към привличане на вниманието към себе си;
• прекомерното упорито желание за учене, наличието на допълнителни способности може да доведе до фиксиране на човек върху някаква дейност;
• Характеристиките на обсесивно-компулсивното разстройство могат да съществуват едновременно с персеверативни разстройства.

Ако човек е обсебен от дадена идея, това може да го накара да извършва определени действия напълно несъзнателно. Ярък пример са обсесивно-компулсивните разстройства, по-специално обсесивното миене на ръцете, постоянният прием на лекарства уж с превантивна цел и др. В тази ситуация е много важно да се разграничат персеверациите от други патологии, независимо от етиологията на заболяването. [ 9 ]

Физиологични причини за проблема:

• функционално разстройство на мозъчната кора в областта на фронталния лоб;
• травми на главата в областта на префронталната изпъкналост;
• нарастваща афазия.

Психологически фактори за възникването на проблема:

• продължителен стрес;
• фобийни състояния;
• аутизъм;
• остра хиперактивност.

Вербалните персеверации често се срещат при научни специалисти, които изучават един и същ проблем от дълго време. В тежки случаи разстройството може да се влоши до степен на развитие на обсесивно-компулсивно разстройство, като например обсесивно преследване на една идея.

Симптоми настойчивост

Ако персеверациите са причинени от някакво заболяване, пациентът ще има съответните симптоми на това заболяване. След това ще разгледаме признаците, типични за някои патологии, съпроводени с персеверации.

В случай на мозъчен кръвоизлив, мозъчносъдов инцидент, човек може да изпита замаяност, слабост, нарушения в говора и загуба на мускулна чувствителност. Нарушава се двигателната координация и се влошава зрението.

Неврозите могат да причинят промени в настроението, загуба на ориентация и главоболие.

Такъв опасен източник на персеверации като туморен процес в мозъка се характеризира с постепенно увеличаване на пароксизмалната замаяност, силно главоболие, развитие на едностранна слепота или глухота и общо изтощение на тялото.

Травматичните мозъчни увреждания могат да се характеризират с обща слабост, гадене, главоболие, зрителни и слухови нарушения и вестибуларни нарушения.

Аутизмът се характеризира с липса на емоционален контакт (включително с родителите), трудности със социализацията и слаб интерес към игрите. Възможни са истерични пристъпи и агресия.

При шизофрения пациентите изпитват налудни състояния и халюцинации.

Обсесивно-компулсивното разстройство се характеризира с обсесивни мисли, фобии и компулсии. Първите признаци на разстройството са следните: човек губи самочувствие, постоянно се съмнява в собствените си действия и постъпки. Много пациенти имат неадекватен перфекционизъм: такива хора са склонни да окачват прането по цвят и на едно и също ниво, да поставят тенджери с дръжките им в едната посока, да подреждат чорапите по цвят и т.н. В същото време не говорим за обичайното желание за ред: пациентът изпитва „прекомерен“ дискомфорт от въображаемото „разстройство“ и може да се опита да поправи „нарушеното“ дори при посещение.

Упоритост у детето

Персеверациите често се появяват в детството, което се дължи на особеностите на психологията, физиологията на децата, както и на активните трансформации на житейските приоритети в различните периоди на израстване. Понякога е доста трудно за специалистите да разграничат истинските персеверативни признаци от интенционалните, както и от тези, които показват наличието на по-сложни психопатологии. [ 10 ]

Родителите играят основна роля в идентифицирането на патологии при децата: те се съветват внимателно да наблюдават детето, да записват всякакви прояви на персеверация - например:

• периодични повторения на еднакви фрази, независимо от обстоятелствата и задаваните въпроси, както и персеверация на думите;
• редовни повторения на отделни действия – например докосване на определено място по тялото, потупване и др.;
• възпроизвеждане на идентични обекти (изображения, фрази, въпроси и др.);
• повторения на заявки, които не са подходящи за конкретни ситуации.

Важно е да се разграничават патологичните разстройства от игровите дейности и нормалните детски навици. Наложително е да се говори с детето ненатрапчиво и спокойно и ако е необходимо, да се консултира със специалисти. [ 11 ]

Форми

В зависимост от проявите на персеверациите, лекарите разграничават двигателни и психически (интелектуални) видове разстройства. [ 12 ]

Моторните персеверации представляват постоянно повторение на едно и също движение или цяла верига от повтарящи се движения. Такива действия имат определен алгоритъм, който остава непроменен за дълго време. Например, при напразни опити да включи телевизора, човек започва да го удря с юмрук. Такова действие не води до нищо, но осъзнавайки това, човекът го повтаря отново и отново. Друга проява може да се наблюдава при децата: детето целенасочено търси играчка там, където не може да бъде.

Интелектуалните персеверации се проявяват като анормално „залепване“ на идеи, твърдения, заключения. Те се проявяват в постоянно повторение на думи или фрази. Такава патология е сравнително лесна за откриване: лекарят задава поредица от въпроси, а човекът отговаря на всички тях, използвайки първия отговор. Съществуват и леки форми на разстройството, при които пациентът редовно се опитва да обсъди отдавна решен проблем или тема на разговор.

Моторни персеверации

Видовете двигателни персеверации се разделят според следния принцип:

• елементарните персеверации се състоят в повтаряне на едно действие;
• Системните персеверации включват човек, който повтаря цял комплекс от действия.

Отделна категория се дава на речевото персеверативно разстройство, което се проявява във възпроизвеждането на една и съща дума (фраза), както устно, така и писмено.

Като цяло, двигателните или моторните персеверации са причинени от увреждане на двигателните области на мозъка. Пациентите изпитват многократни повторения на елементи от всяко движение или действие.

Упоритост на мисленето

Този тип разстройство се характеризира със „засядане“ на определена мисъл или някаква идея в човешкото съзнание, често проявяващо се в процеса на вербална комуникация. Пациентът може да отговори на почти всяка молба или въпрос, дори несвързани, с една и съща дума или фраза. Възможно е да се произнасят определени думи на глас без никаква насока (говорейки на себе си). Една от характерните черти на психичните персеверации: човек постоянно се опитва да се върне към отдавна затворена разговорна тема, говори за проблеми, които вече не са актуални. Второто наименование на психичните персеверации е интелектуални.

Парафазии и персеверации

Парафазията е речево разстройство, при което правилните думи или букви се заменят с други, които са неподходящи и неразбираеми за определен момент. Човек, страдащ от парафазия, говори неестествено, речта му е неправилна, често съдържаща несъществуващи думи. Освен това речта може не само да бъде изкривена, но и да се ускорява или забавя, което я прави още по-трудна за разбиране от другите. Разстройството често е съпроводено със сливане на думи, неправилното им използване и смесване, персеверации. Основните причини за патологията са травми на главата, мозъчно-съдови инциденти, тежки инфекции с мозъчни усложнения, тромбоемболизъм, туморни и кистозни процеси в мозъка, отваряне на аневризма. Стратегията за лечение на патологията е индивидуална.

Персеверации при афазия

Персеверациите също са характерни за амнестичната афазия. Пациентът назовава първия предмет, който му е показан, след което назовава всички останали предмети със същите термини. Например, когато види чайник, пациентът може да каже: „Това е за вода, за да я ври, за да можеш да я пиеш по-късно.“ След това му показват ножици и той казва: „Това е чайник за рязане, имах такъв.“

Прави впечатление, че самите пациенти не отбелязват персеверации, ако едновременно е засегнат анализаторът на речевото възприятие, което се случва при сензорно-моторна афазия.

В рамките на синдрома на афазия, персеверациите действат като вид структурен елемент, следователно те персистират дълго време, дори когато основните афазични признаци изчезнат. Нарушения се наблюдават и на фона на нефокални органични мозъчни патологии - например при пациенти с церебрална атеросклероза, олигофрения.

Устойчивост на букви или думи

Персеверациите в писането или говоренето са възпроизвеждането на буква или сричка, която току-що е била написана или изговорена, вместо следващата необходима. Пример: занок – вместо заука; жожотные – вместо животные. [ 13 ]

Специфично изкривяване на фонетичния състав на думите може да се появи както в устната, така и в писмената реч и има характер на прогресивна и регресивна асимилация.

Персеверацията на срички или букви е един от вариантите на двигателни персеверативни нарушения, тъй като се състои във възпроизвеждане на физическа активност - например писане на думи. [ 14 ]

Но персеверацията в логопедичната терапия е постоянно объркване на букви, което намалява цялостното качество на речта. Детето изпитва един вид „залепване“ на букви – по-често съгласни, като заместването им в думата. Примери за персеверативни симптоми в логопедичната терапия:

• с една дума или фраза: „додога“ вместо „път“, „под пощата“ вместо „под моста“ и др.;
• на фона на отслабена диференциална инхибиция: „играхме“, „разказвахме истории“, „ще бъдем богати“, богати хора.

Възможно е едновременно да се регистрират контаминации – смесване на срички и части от думи – например „догазин“ е комбинация от къща + магазин.

Подобно на замърсяването, персеверацията е често срещано разстройство на сричковата структура в детството. [ 15 ]

Упоритост и многословие

Терминът персеверация произлиза от латинската дума perseverа tio, която означава упоритост, постоянство. В речевия процес симптомът се проявява под формата на многократно възпроизвеждане на едни и същи звуци, думи и фрази.

Съзнанието на пациента е „забавено“ върху една дума или мисъл, което води до многократното им и монотонно повторение. Обикновено повторенията не са свързани с темата на разговора или ситуацията. Такова разстройство може да се прояви и в писмена форма, тъй като е следствие от асоциацията на дейността. То не може да се сравнява с обсесивните явления, тъй като последните включват елемент на обсесия и самият човек съзнателно възприема неправилността на действията си. [ 16 ]

Наред с персеверациите, при шизофрения често се срещат и вербигерации. Говорим за психични разстройства, при които пациентът силно и монотонно повтаря едни и същи срички, думи, фрази. Но такива повторения са автоматични, лишени от съдържание и могат да продължат няколко часа или дори дни.

Пациентът произнася звукови комбинации или думи, които са напълно безсмислени, с определен ритъм, а понякога и в рима. Важно е да се разграничават вербигерациите от персеверативните прояви, тъй като при последните епизодите на повторения са свързани с невропсихическото състояние на човека и се елиминират с нормализирането на това състояние.

Особеността на вербигерациите е, че човек повтаря междуметия и звуци без признаци на афект. Обикновено произношението е съпроводено с активна мимика и двигателни нарушения. В повечето случаи проблемът се среща при пациенти с деменция и кататонична шизофрения.

Упоритост и ситуационно поведение

Докато детето расте, то неизбежно се сблъсква с факт, който играе важна роля в развитието на неговото мислене. Наблюдавайки света около себе си, то забелязва закономерността в последователността на отделните явления: например, ако майка извади обувки от гардероба, тогава ще има разходка, а ако сложи чинии на масата, тогава ще последва хранене. Децата не осъзнават веднага тази или онази връзка между явленията: в началото те наблягат на обичайната верига от последователности. Настъпването на едно събитие води до очакване на следващото. Такава последователност не винаги показва взаимозависимост на явленията, но поражда практическия опит на детето, което започва да наблюдава промени, настъпващи в неговата собствена и заобикалящата го среда.

Важно е да се разбере, че не говорим за автоматични повторения на едни и същи събития в една и съща последователност, а за промени, които настъпват в средата на детето в резултат на определени действия.

Ако обичайната последователност е нарушена, това привлича вниманието на детето, предизвиква неразбиране и създава нужда от обяснение. Какво трябва да чувстват децата в такава ситуация? Това е чувство на изненада, любопитство, неразбираемост. Ако нарушаването на обичайния ред се възприема от детето болезнено (детето постоянно връща всичко на мястото му, въпреки обясненията на възрастните), тогава трябва да се помисли за наличието на определени персеверативни проблеми.

Упоритости и стереотипи

Стереотипите са склонност към повтаряне на едни и същи действия. Стереотипите могат да включват повторение на отделни думи или стереотипно мислене (циклично повтаряне).

Стереотипните процеси се различават и по степен на автоматизация. Например, вербигерациите – стереотипни прояви в разговорната реч на пациенти с шизофрения – се характеризират с безсмислено, автоматизирано, несъзнателно повторение на еднакви думи или фрази. Моторните или халюцинаторните стереотипи се считат за еднакво автоматични. Халюцинациите често се появяват на фона на недостатъчно ясно съзнание – например при остри отравяния или инфекции. Психичните стереотипи са по-произволни, но в тази ситуация водещата роля принадлежи на състоянията на психически автоматизъм.

Стереотипите не са персеверации. При персеверациите вече завършено действие се включва изцяло или частично в следващото действие, в нова задача, напълно несвързана с предишната. Стереотипите се характеризират със загуба на смисъла на дейността (умствена, двигателна, речева), без връзка с решението на каквато и да е задача. Губи се способността за улавяне на връзката на стереотипните фразови обороти (умствени или речеви).

Стереотипите са дългосрочни по природа, не се променят под влияние на промяна в дейността. Персеверациите зависят от степента на сложност на последващата задача, те се проявяват по-лесно, имат общи черти с предходната дейност. За разлика от стереотипите, пациентът се опитва да противодейства на персеверациите.

Стереотипите са характерни не само за шизофренията. Те се диагностицират и при органични психози.

Упоритост и очаквания

Някои речеви нарушения се считат за фонологични или такива, които са свързани със звуковата структура на езика. Най-често срещаните фонологични нарушения са персеверациите и антиципациите.

При персеверации звуците от първата дума попадат в следващите думи - например „снежный сужноб“ вместо „снежный сугуро“, „болит болова“ вместо „болит голова“.

Ако говорим за антиципации, говорим за процеси, противоположни на персеверациите. Например, човек погрешно назовава звук от някоя следваща дума:

• слънцето грее върху себе си (вместо „в небето“);
• Ще гледам телевизионен сериал (вместо „гледам телевизионен сериал“).

В персеверативния вариант може да се предположи, че човекът просто се е объркал и случайно е произнесъл звука от предишната дума, въпреки че това не е така.

Ехопраксия и персеверация

Ехопраксия, ехокинезия или ехокинезия е така нареченият ехо-симптом, който се характеризира с неволно повторение или имитация на всякакви двигателни действия, жестове, пози на тялото и др. Повечето случаи на ехопраксия се характеризират с повторения на относително прости движения, извършвани пред човек. Това може да бъде аплодисменти, присвиване на очи или махване с ръце. Увреждането на конвекситалната префронтална кора пред премоторните зони е съпроводено с префронтална апраксия с ехопрактични симптоми.

Такива симптоми обикновено се приписват на тикови разстройства. Те се наблюдават при аутизъм, синдром на Турет, шизофрения (предимно кататоничен тип), фенилпирувинова олигофрения, болест на Пик, клинично депресивно състояние и други невропатологии. Кататоничният тип шизофрения, освен ехопраксия, може да бъде съпроводен от ехолалия (повторения на речта на другите) и ехомимия (повторения на лицето на другите). [ 17 ]

Поведенческа персеверация

Експертите наричат персеверациите поведенчески разстройства, а повторенията могат да се отнасят до почти всякакви действия, фрази, движения, въпроси, молби и др. Персеверациите в поведението са проява на дисфункция на предната моторна кора, когато преходът от вече завършено действие към следващото действие е труден: в резултат на това първото действие не преминава към следващото, а се повтаря, което не позволява постигането на първоначалната цел.

Тенденцията към персеверативни действия се използва на различни етапи от социализацията на деца, страдащи от еферентна моторна алалия и аутизъм - патологии с различни нива на дисфункция на фронталния кортекс. Компетентното използване на такава тенденция спомага за ефективното консолидиране на взаимоотношенията в детството. По този начин, поведенческите персеверации в някои случаи могат да действат не като патологична пречка, а като съюзник в корекционната работа. [ 18 ]

Окуломоторни персеверации

Твърди се, че окуломоторните персеверации възникват, когато погледът на човек се „фиксира“ върху предишен обект. Не винаги е възможно веднага да се отговори на въпроса за патологичния произход на такъв симптом, но при много пациенти психичните и когнитивните разстройства могат да предшестват двигателните разстройства.

За поставяне на диагноза се препоръчва:

• да се оцени наличието на евентуално когнитивно увреждане при дадено лице;
• оценка на наличието на психични разстройства;
• ще изясни информация за стабилността на нервната система, липсата на неврологични и системни заболявания.

Когнитивните нарушения се оценяват с помощта на специфични невропсихологични тестове. Психичните разстройства най-често се проявяват като тревожност и/или депресия. Освен това, пациентите могат да изпитват раздразнителност, нестабилност на настроението, апатия, агресия, мисловни и/или двигателни персеверации, обсесивно-компулсивни разстройства и по-рядко психоза. Окончателната диагноза се поставя въз основа на данни от диагностични тестове.

Персеверации при шизофрения

Доста често се налага да наблюдаваме персеверации при пациенти с шизофрения. Такива нарушения обхващат широк спектър от речеви прояви. В този случай персеверациите в речта могат да бъдат отделни звуци и думи, фрагменти от фрази, пълни речеви обрати. Много специалисти свързват появата на персеверации при шизофрениците с обедняването на идеите и склонността за запълване на получените умствени празнини с предишни идеи. В патогенетичен аспект важна роля играе засилването на автоматизацията на интелектуалната и речевата дейност.

Шизофренните разстройства обикновено са съпроводени с нарушения на мисленето и възприятието, неадекватен или намален афект. В повечето случаи пациентите запазват ясно съзнание и умствени способности, въпреки че с течение на годините могат да се появят определени когнитивни проблеми.

При шизофренията са нарушени фундаментални функции, които дават на нормалните хора усещане за собствена индивидуалност и целенасоченост. Често се наблюдават слухови халюцинации, обяснителен делириум и възприемане на цветове или звуци. Мисленето става неясно, смътно и прекъснато, а речта става неразбираема. Възможни са кататонични разстройства. [ 19 ]

Усложнения и последствия

Появата на усложнения от персеверации може да бъде свързана с развитието на основното заболяване или с добавянето на психични или други разстройства.

Например, ако персеверативните състояния не се коригират или не се поддават на коригиране за дълго време, пациентът може да развие депресивни разстройства, тревожни патологии и дори суицидни мисли. Това се дължи на много причини:

• невъзможността самостоятелно да се отървете от персеверациите;
• чувство за малоценност, липса на самочувствие;
• осъждане от роднини, приятели и др.

Освен това често говорим за случаи на злоупотреба със седативи, транквиланти, психотропни вещества, алкохолни напитки, което има изключително негативен ефект както върху резултатите от лечението, така и върху психическото състояние на пациента. В случаите на тежки обсесивни състояния, туморни процеси, деменция, качеството на живот на хората страда осезаемо. Нормалната социална функция се влошава, работоспособността намалява, а комуникативните умения са нарушени.

Но е важно да се отбележи, че във всички случаи е необходимо да се проведе ясна и задълбочена диференциална диагноза с различни психични разстройства, системни заболявания, интоксикации и др. Невъзможно е да се изключи появата на персеверации само епизодично, без никаква мотивация: в такива ситуации хората често се плашат, изпитват затруднения със самореализацията, тъй като изпитват активен натиск, неразбиране и противопоставяне от близки.

С внезапното развитие на подобни разстройства е вероятно да се появят и други импулси, включително актове на самонараняване, агресия и др.

Диагностика настойчивост

Преди диагностичните процедури лекарят провежда разговор с пациента, неговите родители или роднини. [ 20 ] Изясняват се следните въпроси:

• наследствени случаи на патологии, включително психични;
• възраст, на която са се появили първите признаци на нарушения;
• качество на социалното функциониране;
• съпътстващи симптоми и заболявания, неблагоприятни фактори;
• характеристики на поведението на пациента по време на преглед и разговор, ориентация на място, време и др.;
• соматично и неврологично състояние.

Психичното и неврологичното състояние на човек се оценява чрез разпитване и събиране на анамнеза, както от самия човек, така и от негови близки. Събират се оплаквания, визуално се изследват двигателната функция, лицевите реакции, висцеровегетативните нарушения. [ 21 ] Външно се оценява нивото на постоянство, тревожност, мускулно напрежение на пациента. Задължително се установява наличието на умора, слабост, суетливост, раздразнителност, нарушения на съня. Сред вегетативните промени се обръща внимание на учестен пулс, тремор в пръстите и крайниците, повишено изпотяване, гадене, уриниране и нарушения в храносмилането. [ 22 ]

За физически преглед е възможно да се включи терапевт или педиатър, психиатър, невролог. По време на неврологичен преглед се определя следното:

• нарушения на черепномозъчните нерви;
• наличие и промяна на рефлексите, наличие на волеви движения;
• екстрапирамидни нарушения (хипокинеза, хиперкинеза, миоклонус);
• нарушения на двигателната координация и чувствителност;
• функционални нарушения на автономната нервна система.

Допълнителните диагностични методи включват:

• Клинични и биохимични кръвни изследвания (включително нива на глюкоза, ALT, AST, алкална фосфатаза), тимолов тест.
• Реакция на Васерман, кръвен тест за ХИВ.
• Клиничен анализ на урината.
• Електрокардиограма.
• При необходимост: бактериален анализ, тампон от носа и гърлото.

Ако е необходимо да се изключи органична патология на централната нервна система, се извършва инструментална диагностика:

• електроенцефалография;
• магнитно-резонансна томография;
• компютърна томография.

Често срещана процедура, електроенцефалография, помага за откриване на епилептични тенденции, а също така за оценка на зрелостта и функционалната активност на мозъка. [ 23 ]

Диференциална диагноза

Независимо от етиологичния произход на персеверациите, те трябва да се разграничават от следните патологии и състояния:

• обсесивно-компулсивни разстройства;
• често срещани човешки навици;
• склеротични нарушения на паметта.

Много често се наблюдава, че хората (особено възрастните хора) са склонни да повтарят едни и същи фрази, думи или действия, просто поради лоша памет или нарушена концентрация.

Важно е да се забележи кога пациентът има симптоми като обсесивни мисли и компулсивни действия. Такива обсесии се възприемат от самите пациенти като нещо неразбираемо в психологически план, чуждо.

Обсесивните мисли са болезнени идеи, представи, които възникват независимо от волята на човек. Те изглеждат като стереотипи и човек активно се опитва да им се съпротивлява. Епизодичните обсесивни образи са недовършени, с цял набор от алтернативи: те са причинени от загубата на способността на пациента да взема дори просто решение, като например обикновени ежедневни дела.

Компулсивните действия изискват задължителна диференциална диагностика - стереотипи под формата на повтарящи се действия, понякога ритуални действия, играещи ролята на вид защита и начин за облекчаване на прекомерното тревожно напрежение. По-голямата част от компулсиите са свързани с повтарящи се проверки - уж за получаване на гаранция за по-нататъшно изключване на потенциално опасен момент или ситуация. Често основата на подобно разстройство е фобия от опасност - въображаемо очакване на непредвидена негативна програма, както за самия пациент, така и за неговата среда.

Лечение настойчивост

Основата за елиминиране на персеверациите е използването на цялостен и поетапен подход. Веднага трябва да се отбележи, че няма стандартен, доказан режим на лечение на персеверативни отклонения: терапията се избира индивидуално. Ако пациентът е диагностициран с неврологични заболявания на мозъка, тогава медикаментите задължително се включват в режима на лечение. По-специално е подходящо да се използват успокоителни с централно действие, както и мултивитамини и ноотропици.

Психологическата помощ може да включва следните ключови стратегически точки:

• Очакващата стратегия се състои в наблюдение и изчакване на определени промени в резултат на медицински предписания (лекарства или процедури). Такава мярка ни позволява да установим степента на персистиране на патологичните симптоми.
• Превантивната стратегия включва предотвратяване на прехода на психичните персеверации в двигателни нарушения, както и на тяхната комбинация. Методът обикновено се състои в елиминиране на най-болезнената за пациента физическа активност.
• Пренасочената стратегия се състои в промяна на посоката на физическата или емоционалната активност на човек. С рязка промяна в темата на разговора, промяна в характера на дейността, пациентът се разсейва от обсесивни състояния.
• Ограничената стратегия помага за намаляване на степента на персеверативна привързаност чрез ограничаване на действията на пациента. Обсесивната активност се свежда до определен обем: например, някои провокативни действия са разрешени да се извършват само през строго определен период от време.
• Стратегията на рязкото изключване е насочена към незабавно прекратяване на персеверациите чрез поставяне на пациента в състояние на шок. Например, такъв ефект може да се очаква от внезапни силни писъци или от визуализиране на пряка вреда от патологични прояви.
• Стратегията за игнориране включва пълно игнориране на персеверациите. Такава мярка е идеална, ако провокиращият фактор е дефицит на внимание. Когато пациентът не получи очаквания ефект, смисълът на действията му изчезва.
• Стратегията за взаимно разбирателство се състои в намиране на подход към пациента, установяване на доверителен контакт с него, който помага на човека да организира собствените си мисли и действия.

Често е необходимо да се използва антидепресантна терапия. По-специално, при обсесивно-компулсивно разстройство, монотерапия с антидепресанти се предписва в началния терапевтичен етап. Ако такъв подход не доведе до желания ефект, тогава режимът на лечение се разширява с лекарства от други групи и направления. Във всички случаи пациентът трябва да бъде внимателно наблюдаван от лекар. В сложни случаи пациентът се хоспитализира, а при лек ход на патологията е за предпочитане амбулаторно лечение.

Един от ефективните методи е психотерапията. Към днешна дата е доказан положителният ефект на когнитивно-поведенческата терапия в различни посоки, която понякога се оказва по-ефективна от приема на медикаменти. Освен това, психотерапията често се използва за засилване на ефекта на медикаментите, което е особено важно за пациенти с тежки нарушения.

Индивидуалните планове за лечение, груповата работа и семейната психотерапия са приемливи. В повечето случаи медицинското наблюдение трябва да бъде дългосрочно, поне 12 месеца. Дори ако патологичните признаци могат да бъдат спрени в рамките на няколко седмици, спирането на медицинското наблюдение е неприемливо.

Нелекарствените методи са подходящи като психосоциални интервенции, когнитивно-поведенческа терапия.

Лекарства

Употребата на определени лекарства за персистиращи състояния се определя от протичането на основното заболяване или състояние. По този начин лекарствата се предписват строго индивидуално: няма общ алгоритъм за консервативно лечение.

При инволюционни процеси в мозъка се използват антидепресанти с балансирано действие, с повишен тимолептичен потенциал и анксиолитични свойства. Изборът на лекарства трябва да се прави, като се вземат предвид техните странични ефекти: за предпочитане е да се предписват лекарства с по-слабо ортостатично действие (Нортриптилин, Доксепин) и малък антихолинергичен ефект (Тразодон, Дезипрамин). [ 24 ]

В случай на болестта на Алцхаймер се извършва следното:

• заместителна терапия за компенсиране на холинергичния дефицит в невронните системи;
• невропротективна терапия за подобряване на невронната преживяемост и адаптация;
• вазоактивна и противовъзпалителна терапия.
• Заместителната терапия се провежда с помощта на инхибитори на ацетилхолинестеразата:
• Екселон (Ривастигмин) – приема се два пъти дневно, сутрин и вечер, като се започва с 1,5 mg. Допълнителна поддържаща ефективна доза – от 3 до 6 mg два пъти дневно. Възможни нежелани реакции: объркване, възбуда, замаяност, загуба на апетит, повишено изпотяване.
• Арицепт (Донепезил) се предписва на възрастни по 5 mg дневно през нощта. Продължителността на терапията се определя от лекаря. Възможни нежелани реакции: диария, гадене, възбуда, главоболие, повишена умора.

При лечение с тези лекарства, елиминирането на персеверациите настъпва в рамките на първите 3-4 седмици от терапията.

Глиатилин, производно на холин, играе специална роля в процесите на засилване на централната холинергична активност. Акатинол мемантин е модулатор на глутаматергичната система, важен елемент, който осигурява паметта и процесите на учене. Добър ефект се наблюдава от употребата на това лекарство при леки и умерени прояви на деменция. Освен това, лекарството има благоприятен ефект върху емоционалния фон и двигателните функции на пациентите.

Невропротективната терапия е насочена към подобряване на жизнеспособността на нервните клетки. За тази цел се препоръчват ноотропни лекарства, антиоксиданти и невротрофични средства – например Церебролизин, който съдържа биоактивни невропептиди с малко молекулно тегло. Това лекарство има мултиспектрален органоспецифичен ефект върху мозъка: стабилизира метаболитните процеси в мозъка и осигурява невропротективен ефект. Церебролизин се прилага интравенозно или интрамускулно, в индивидуално подбрани дози. Възможни странични ефекти: загуба на апетит, главоболие, сънливост, тахикардия.

Новото поколение невропротектори е представено от блокери на калциевите канали, антагонисти на NMDA рецепторите, антиоксиданти, лазароиди и ензимни блокери. В момента продължават изследванията на аналози на такива лекарства – по-специално растежни фактори, получени чрез метода на рекомбинантната ДНК.

В някои случаи нехормоналната противовъзпалителна терапия е ефективна.

При съдови нарушения терапията е насочена към подобряване на кръвообращението в мозъка, оптимизиране на трофичните процеси, което спомага за премахване на персеверациите. За подобряване на мозъчното кръвообращение се използват Цинаризин, Актовегин, Церебролизин, Номодипин и лекарства на базата на растението Гинко билоба. Цинаризин се приема по 1 таблетка три пъти дневно.

Понякога е показана употребата на лекарства, които засягат невротрансмитерните системи:

• холиномиметици (ривастигмин, галантамин, донепезил);
• стабилизатори на функцията на глутаматергичната система (Мемантил).

При периодично объркване на съзнанието се използват малки дози Халоперидол и Рисперидон. При депресивни разстройства са показани антидепресанти, а при халюцинации - невролептици.

Физиотерапевтично лечение

В началния период, при леки и умерени патологии, с прогресивни персеверации, физиотерапията се използва като част от комплексно лечение, което включва диета, прием на определени лекарства (например антидепресанти, лекарства за подобряване на мозъчното кръвообращение и др.).

Нелекарствените методи помагат:

• забавяне на прогресията на патологията, подобряване на качеството на живот;
• корекция на двигателната активност;
• подобряване на мозъчното кръвоснабдяване.

Положителният ефект на физическите фактори се отбелязва чрез подобряване на кръвообращението в мозъка, повишено производство на допамин, повишена чувствителност на рецепторите към допамин, активиране на процесите на освобождаване на допамин от пресинаптичното пространство и повишена функционална активност. В някои случаи използването на физиотерапия позволява намаляване на дозата на лекарствата, което е важно при прогресиращи патологии, склонни към усложнения.

Често се предписва електрофореза на лекарствени вещества за активиране на мозъчното кръвообращение и намаляване на патологичните симптоми. Като лекарства често се използват: 0,5-1% никотинова киселина, 2-5% аскорбинова киселина, 2-5% натриев и калиев йодид, 1-2% дротаверин и др. Електрофорезата се провежда с помощта на якичен или орбитално-окципитален метод. Електрофорезата с хепарин е подходяща, когато е необходимо намаляване на съсирването на кръвта и нивата на холестерола, както и за антисклеротично и антихипоксично действие.

Синусоидално модулирани токове се използват за въздействие върху невромоторния цереброспинален апарат. След завършване на курса на амплипулсна терапия се предписват сероводородни или радонови вани, според показанията.

Електросънят под формата на импулси с постоянен ток върху подкорково-стволовите мозъчни образувания подобрява кръвообращението, променя функционалното състояние на тези структури и увеличава синтеза на бета-ендорфини. Процедурите се провеждат по орбитално-окципитален метод, с курс от 12 сеанса. Електросънят е особено препоръчителен за пациенти с депресивни симптоми.

Дарсонвализацията се използва за стимулиране на мозъчните центрове и подобряване на трофиката. Въздействието се извършва локално, ежедневно или през ден, до 15 процедури на курс.

Електрическото поле UHF има термичен ефект, увеличава отделянето на допамин и норепинефрин. Често се практикува комбинация от UHF терапия и електросън. Този подход се приема добре от пациентите, има положителен ефект върху психоемоционалната сфера, намалява интензивността на симптомите на тревожност, депресия, когнитивни нарушения.

За постигане на вазодилатиращ, противовъзпалителен, десенсибилизиращ ефект се използват ултрависокочестотни електромагнитни вълни, а ако е необходим допамиметичен ефект, се предписва фототерапия.

Билколечение

Феновете на алтернативните методи на лечение и народните средства предлагат свои собствени рецепти за премахване на персеверациите. В някои случаи те наистина могат да бъдат ефективни:

• чай от корен от джинджифил;
• смес от сок от моркови, цвекло и нар;
• чай от семена от магданоз.

Чаят се приготвя на базата на 1 чаена лъжичка растителен материал на 200-250 мл вряща вода, запарва се за 6-8 часа. Освен това, за лечение могат успешно да се използват листа от мента и маточина, липов цвят.

Персеверативните атаки, като такива, не представляват заплаха за човешкия живот. В някои случаи обаче те могат да показват развитието на сериозни патологии. Следователно, не можете да разчитате изцяло на традиционната медицина: важно е да се консултирате с лекари своевременно и, ако е необходимо, да се подложите на квалифицирано лечение.

Ако се появят персеверации при човек, който злоупотребява с алкохол, тогава за да се отървете от разстройството, можете да използвате инфузия от кора от офика. Вземете 50 г коренище, запарете с 200 мл вряща вода, настоявайте в термос за пет до шест часа. След това филтрирайте инфузията и приемайте по 80 мл до пет пъти на ден.

При разстройства, причинени от сенилна деменция, пригответе тинктура от оман. Вземете 500 мл водка и 50 г суровина, настоявайте в бутилка за един месец, като периодично разбърквате лекарството. След месец прецедете тинктурата и приемайте по 1 супена лъжица между храненията, няколко пъти на ден.

При тревожност се препоръчва приготвянето на лекарство от заманиха. Смесете 10 г коренище на растението и 100 г водка, оставете за две седмици, прецедете. Приемайте тинктурата по 20 капки три пъти на ден.

Ако персеверациите са причинени от хронична липса на сън или деменция, тогава се провежда лечение с мента. Запарете 1 чаена лъжичка мента в 200 мл вряща вода, оставете за 15-20 минути. Пийте по една чаша три пъти на ден, вместо чай.

При прекомерна възбудимост използвайте отвара от корен от валериана и копър (смес в равни пропорции). Вземете 2 супени лъжици суровини, залейте с 0,5 литра вряща вода, варете на слаб огън 10 минути. Покрийте с капак, оставете за един час, след което прецедете. Приемайте два пъти дневно - сутрин и вечер - по 150-200 мл.

Хирургично лечение

Хирургичното лечение не е от съществено значение в случай на персеверации. Въпреки това, операция може да бъде предписана за някои патологии, които биха могли да причинят персеверативни разстройства. Например, може да се наложи помощта на хирург:

• при венозно-артериални малформации на мозъчните съдове;
• при сакуларни аневризми на мозъчните артерии;
• при туморни процеси в мозъка, менингиоми, метастатични тумори;
• при някои исхемични нарушения на мозъчното кръвообращение (ангиопластични операции);
• при интрацеребрални хематоми с травматичен и нетравматичен произход и др.

Най-често използваният метод за извършване на операции е ендоскопският метод, което се дължи на ниската травматичност и ефективност на подобна интервенция.

Предотвратяване

Няма специфични превантивни мерки за предотвратяване на персеверации, тъй като са известни много причини за появата им. Следователно, препоръките за превенция са предимно от общ характер.

Превантивните мерки могат да бъдат първични и вторични.

Първичните мерки включват тези, насочени към предотвратяване на развитието на всякакви психопатологични и неврологични симптоми. Експертите препоръчват предотвратяване на появата на психотравматични ситуации в ежедневието и на работното място/в училище, както и отделяне на достатъчно време и внимание на децата.

Вторичните превантивни мерки са насочени директно към предотвратяване на повторната поява на персеверативни черти. За тази цел се препоръчва използването на няколко метода едновременно:

• с помощта на психотерапия и други подобни процедури и сесии се формира адекватен човешки отговор на всякакви психотравматични и стресови ситуации;
• определя се необходимостта от спазване на всички назначения и препоръки на специалисти;
• Предписва се общоукрепващо лечение, осигурява се достатъчна и пълноценна почивка и сън;
• консумацията на алкохол, стимуланти и наркотици е напълно изключена;
• В диетата се правят някои промени: диетата се обогатява с витамини и микроелементи, увеличава се делът на храни, богати на триптофан (предшественик на серотонина), и се ограничава консумацията на тъмен шоколад и кафе.

За да се предотврати повторната поява на персеверации, на пациентите се препоръчва да не се ограничават до здравословна диета и да добавят следните продукти към диетата си:

• твърди сирена (швейцарско, рокфор, чедър, пошехонски);
• пилешки и пъдпъдъчи яйца;
• соя;
• сирене фета, сирене фета;
• червен хайвер;
• млечни продукти;
• слънчогледови семки;
• пуешко месо;
• сусам;
• кашу, шамфъстък, лешници, фъстъци;
• бобови растения (боб, грах, леща, нахут);
• розова сьомга, калмари, херинга, треска, сайда, сафрид;
• овесени ядки;
• извара (не нискомаслена);
• зелени, карфиол;
• сушени плодове;
• гъби.

Сред зърнените храни, зърнените продукти и бобовите растения, предпочитание трябва да се даде на грах, елда, царевичен грис и овесени ядки.

Прогноза

Прогнозата зависи изцяло от основната причина за персеверативните разстройства. Най-неблагоприятният изход е придобиването на хроничен ход на патологията. Трябва да се отбележи, че много пациенти с диагностицирани патологични персеверации могат да преживеят дългосрочно стабилно състояние, което е особено типично за хора, страдащи от каквато и да е форма на обсесии. В такава ситуация клиничните прояви са облекчени и социалната адаптация е оптимална.

Леките персеверации се лекуват амбулаторно. Повечето пациенти показват подобрение през първата година от терапията. Тежките случаи на разстройството, които имат множество обсесии, фобийни състояния и ритуали в структурата си, са склонни да бъдат стабилни, резистентни на лечение и към чести рецидиви. Рецидивите могат да бъдат провокирани от повтарящи се или нови психотравматични епизоди, преумора (както физическа, така и психическа или емоционална), обща кахексия и липса на почивка (включително нощна почивка).

Персеверацията в детска възраст има по-оптимистична прогноза, отколкото при възрастни пациенти и хора в напреднала възраст.