Кожна туберкулоза

Туберкулозата на кожата е хронично заболяване с обостряния и рецидиви. Фактори, допринасящи за развитието на обостряния и рецидиви, са недостатъчната продължителност на основния курс на лечение, неадекватността на противорецидивното лечение, лошата поносимост на противотуберкулозните лекарства и развиващата се резистентност на микобактериалните щамове към тях.

С други думи, туберкулозата на кожата е синдром на кожни лезии при туберкулоза, наред с други еволюционно формирани синдроми на екстрапулмонална туберкулоза. Това обстоятелство определя единството на техните патогенетични механизми. Това обяснява и други характеристики на туберкулозата на кожата, а именно разнообразието и „размиването“ на формите, периодично наблюдаваното рязко намаляване на заболеваемостта. Несъответствието между клиничната картина на различните форми и патогенетичните представи за периодите на развитие на заболяването не позволява разработването на единна общоприета класификация на туберкулозата на кожата.

Туберкулозата на кожата се характеризира с продължително протичане. Често се диагностицира късно и е трудна за лечение, което води до натрупване на контингенти от пациенти. Самото заболяване, неговите усложнения и последици често персистират доживот, което води до забележими козметични дефекти и дори обезобразяване. Над 80% от всички случаи на туберкулоза на кожата се диагностицират повече от 5 години след началото на заболяването. Причината за това е, че общопрактикуващите лекари и дори фтизиатрите са изключително слабо информирани за клиничните прояви, диагностичните методи и лечението на туберкулозата на кожата. И ако последното е вярно за екстрапулмоналната туберкулоза като цяло, то фтизиодерматологията е в най-лошо положение.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини за туберкулоза на кожата

Туберкулозата на кожата най-често е резултат от лимфогенно или хематогенно разпространение на инфекцията, per conutuitatem, по-рядко - екзогенно.

Провокираща роля в развитието на туберкулозата играят намаляването на неспецифичната резистентност на организма, остри инфекции, наранявания, функционални нарушения на нервната система, ендокринни нарушения, предимно захарен диабет, недохранване, хиповитаминоза, бременност, кортикостероидна и цитостатична терапия.

Няма общоприета класификация на туберкулозата на кожата. Въз основа на данни за пътищата на заразяване и разпространение на туберкулозната инфекция, състоянието на имунитета и алергиите, като се вземе предвид периодът на заболяването, учените разделят различните прояви на кожна туберкулоза на две групи:

1. туберкулоза на кожата, която се развива при неинфектирани преди това индивиди, включително първичен афект, първичен комплекс, първичен афект на мястото на BCG ваксинация, милиарна туберкулоза, коликвативна туберкулоза (първична хематогенна скрофулодермия) и
2. туберкулоза на кожата, развила се при предварително инфектирани индивиди, включително предимно локални форми, като туберкулозен лупус, брадавичаста туберкулоза, скрофулодермия, улцерозен периорификален туберкулоз, предимно дисеминирана - папулонекротична туберкулоза, скрофулозен лишей, индурирана еритема, дисеминиран милиарен лупус.

В момента съществуват 4 вида микобактерии: човешки, говежди, птичи и студенокръвни. За хората патогенни са човешкият и говеждият тип. Туберкулозата засяга мъжете и жените в равни пропорции. Но мъжете обикновено страдат от брадавичастата форма на туберкулоза, а жените от лупусната форма на туберкулоза. Здравата кожа е неблагоприятна среда за жизнената активност на микобактериите. Развитието на туберкулозата на кожата обикновено се улеснява от: хормонална дисфункция, хипо- или авитаминоза, заболявания на нервната система, метаболитни нарушения (водни и минерални), незадоволителни социално-битови условия и инфекциозни заболявания. Туберкулозата рецидивира през зимата и есента. Обострянията се наблюдават по-често при пациенти с туберкулозен лупус и индуративен еритем на Базен, по-рядко - при пациенти с папулонекротична туберкулоза.

Всички горепосочени фактори намаляват имунната система и податливостта към Mycobacterium tuberculosis. Кожната туберкулоза е най-честата опортюнистична инфекция при HIV-инфектирани пациенти, особено в развиващите се страни. Заразяването става по ендоекзогенен и автоинокулационен път.

В зависимост от начина на инфекция, туберкулозата на кожата се класифицира, както следва:

Екзогенна инфекция:

• първична туберкулоза на кожата (туберкулозен шанкър) се развива на мястото на проникване на патогена в кожата при хора, които не са ваксинирани и не са боледували от туберкулоза;
• Брадавичастата туберкулоза на кожата се развива на мястото на проникване на патогена в кожата при хора, които са прекарали или страдат от туберкулоза.

Ендогенна инфекция:

• туберкулозен лупус (лупоидна туберкулоза);
• скрофулодермия (вторична скрофулодермия);
• коликвативна туберкулоза на кожата (първична скрофулодермия);
• милиарна туберкулоза на кожата;
• улцерозен туберкулоза на кожата и лигавиците (туберкулоза на Яриш-Киари).

Понякога туберкулозата на кожата се развива след BCG ваксинация и се нарича постваксинална.

[ 6 ], [ 7 ]

Хистопатология на кожна туберкулоза

Процесът е локализиран в горната част на дермата, но може да се разпростре и в подкожната тъкан. Представен е от епителоидноклетъчен гранулом с гигантски Лангхансови клетки, обградени от лимфоцитен гребен. В зарастващия слой се наблюдава фиброза.

Хистогенеза на туберкулоза на кожата

Основните фактори, влияещи върху развитието на патологичния процес, са масивността на инфекцията и вирулентността на бактериите, състоянието на имунната реактивност на организма. Туберкулозното възпаление се счита за класически пример за възпаление на имунна основа. Т-клетките, специфично сенсибилизирани към микобактериални антигени, се разглеждат като централно звено в проявата на резистентност на организма към инфекциозния агент. Ролята на хуморалния имунитет във формирането на резистентност към туберкулоза все още е неясна, както и ролята на автоимунните реакции. Има доказателства за голямото значение на алергичния компонент при появата на дисеминирани форми на туберкулоза на кожата. Клетъчните механизми на имунитета, предимно Т-системата на имунитета, са най-добре проучени при това заболяване. Според М.П. Елшанская и В.В. Според Ерохина (1984), в ранните стадии на експериментална туберкулоза тимус-зависимите зони на далака и лимфните възли се разширяват поради инфилтрацията им от лимфоцити и развитието на бластна трансформация, като се наблюдава повишена миграция на лимфоцити от тимуса. Е. Г. Исаева и Н. А. Лаптева (1984) наблюдават фазови промени в активността на различни Т-клетъчни субпопулации по време на развитието на туберкулозата. В този случай краткосрочното стимулиране на Т-хелперната функция в началните стадии на заболяването е заменено от натрупване на Т-супресори по време на генерализацията на процеса. Най-характерните за туберкулозата, ДТХ и грануломатозната реакция, която се развива при условия на продължително персистиране на микобактериите в макрофагните клетки, са тясно свързани с функцията на Т-имунната система.

Туберкулозният гранулом се състои главно от епителиоидни клетки, сред които са гигантски клетки на Пирогов-Лангханс, заобиколени от банка от мононуклеарни елементи, съдържащи лизозомни ензими, които след това се развиват в макрофаги. Микобактерии се откриват във фагозомите на последните по време на електронно-микроскопско изследване. В центъра на туберкулозния гранулом често се наблюдава казеозна некроза, която също е израз на свръхчувствителност от забавен тип. Трябва да се отбележи, че грануломатозното възпаление не се наблюдава във всички етапи от развитието на туберкулозния процес, не при всички клинични форми на туберкулоза на кожата. По този начин, специфичен туберкулозен инфилтрат е най-характерен за туберкулозен лупус. При други форми грануломатозните структури обикновено се комбинират с неспецифичен възпалителен инфилтрат.

В ранната фаза на възпалителната реакция в кожата на мястото на въвеждане на микобактерии, неспецифичните явления на ексудация и промяна са най-силно изразени; в инфилтратите преобладават неутрофилни гранулоцити, а лимфоцитите са малко на брой.

Полиморфизмът на клиничните и хистологичните прояви на туберкулозата на кожата до голяма степен зависи от общото състояние на организма, предимно от неговия имунитет, възрастта на пациентите, наличието или отсъствието на огнища на инфекция в други органи и системи, свойствата на кожата, предимно от нарушенията на микроциркулацията. Възможно е всяка форма на туберкулоза на кожата да се контролира от генетични фактори, които, действайки на фона на предразположеност към туберкулоза, могат да доведат до нейното развитие в определена област, например в кожата.

Класификация на туберкулозата на кожата

Всички многобройни форми на заболяването са разделени на две сравнително ясно дефинирани групи.

• Истинска туберкулоза на кожата, наричана още локализирана, истинска, бактериална или грануломатозна.
• Кожни лезии, произтичащи от алергично („параспецифично“ според А. И. Струков) имунно възпаление, главно под формата на алергичен васкулит, наречени дисеминирана, хиперергична кожна туберкулоза и класифицирани от Ж. Дарие като „туберкулиди“.

По-голямата част (повече от 70%) от случаите на туберкулоза на кожата принадлежат към 1-ва група; Трябва да се отбележи, че лихеноидната туберкулоза на кожата (lichen scrofulosorum) заема междинно положение и често се поставя в групата на туберкулоидите.

Заболяванията, включени във втората група, са добре познатите алергични васкулити, лишени от специфични характеристики. Патоморфологичната и клиничната картина на тези форми се отличава с известна уникалност и наред с промени с неспецифичен характер, хистологично могат да се открият и туберкулозни туберкули.

Специален случай е недостатъчно изученият милиарен дисеминиран лупус на лицето (lupus miliaris disseminatits). Близък до 1-ва, но причисляван от някои автори към 2-ра група. Съществуват и кожни заболявания, чиято туберкулозна етиология не е доказана. Това са остра или хронична еритема нодозум, нодуларен васкулит, пръстеновиден гранулом, розацеоподобна туберкулоза на Левандовски и редица алергични васкулитиди, свързани косвено с туберкулозна инфекция.

В местната литература, за удобство на практикуващите лекари, туберкулозата на кожата се класифицира, както следва: локализирани форми (туберкулозен лупус, коликвативен, брадавичен, милиарно-улцерозен туберкулоз), дисеминирани форми (папулонекротичен, индуративен, лихеноиден).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Първична туберкулоза на кожата

Синоними: туберкулозен шанкър; първичен туберкулозен афект. Засягат се най-вече деца. Обикновено на мястото на инфекцията, 2-4 седмици след инфекцията, се появява асимптоматична червеникаво-кафява папула с плътна консистенция, превръщаща се в повърхностна безболезнена язва, която при някои пациенти придобива вид на шанкър (туберкулозен шанкър). Лимфангит и лимфаденит се появяват след 2-4 седмици. След няколко месеца първичната лезия заздравява с образуване на белег, но може да се наблюдава и генерализация на процеса с развитие на дисеминирани форми.

Патоморфология

В ранния стадий на процеса промените са неспецифични, характеризиращи се с тъканна деструкция, в която се откриват множество микобактерии, инфилтрация от неутрофилни гранулоцити. По-късно в инфилтрата доминират моноцити и макрофаги, след което се появяват епителоидни клетки, сред които гигантски клетки на Пирогов-Лангханс. Броят на епителоидните клетки се увеличава, а микобактериите намалява, след известно време настъпва фибропластична трансформация на лезията и образуване на белег.

Туберкулоза на кожата, остра милиарна дисеминирана

Много рядка форма, възниква на фона на генерализирана дисеминирана туберкулоза в резултат на хематогенно разпространение. Характеризира се с появата по кожата на торса и крайниците на симетрични малки червеникаво-кафяви или синкави петнисто-папулозни обриви, пустулозни, везикуларни, хеморагични елементи, понякога нодуларни образувания, включително подкожни.

Патоморфология

Централната част на папулата представлява микроабсцес, съдържащ неутрофилни гранулоцити, некротични клетъчни остатъци и голям брой туберкулозни микобактерии, заобиколени от зона от макрофаги. При леката форма хистологичната картина наподобява описаната по-горе, но микобактериите почти никога не се откриват в лезията.

Туберкулозен лупус (лупус вулгарис)

Това е една от най-често срещаните форми на туберкулоза на кожата. Заболяването често започва в училищна възраст и при жени. Характеризира се с появата на няколко специфични меки туберкули (лупоми), разположени в дермата, розови на цвят с ясни граници с диаметър 2-3 мм. Елементите често се локализират по лицето (нос, горна устна, ушни миди), но могат да се открият и в други области. Лупомите са склонни да растат периферно, образувайки непрекъснати лезии (плоска форма). При диаскопия (натиск със стъклен предмет) цветът на туберкула става жълтеникав (феноменът "ябълково желе"), а при натиск върху туберкула с копчеста сонда се установява изключителна мекота и той лесно пада, оставяйки вдлъбнатина в туберкула (симптом на "сондата" или симптом на Поспелов). Лупомът може да се разреши или сухо, когато туберкулите претърпяват фиброза с разрушаване на колагеновите и еластичните влакна и образуване на белегова атрофия, наподобяваща смачкана хартия, или под влияние на различни наранявания, когато туберкулите могат да се улцерират (улцеративна форма) с образуване на повърхностни язви с меки, неравни ръбове и лесно кървящи. В клиничната практика се срещат тумороподобни, брадавичести, мутилиращи и други форми на туберкулозен лупус. При някои пациенти се засяга лигавицата на носната кухина, твърдото и мекото небце, устните, венците. Вулгарният лупус е хроничен, муден, с влошаване в студено време и може да се усложни от развитието на лупусен карцином.

Коликвативна туберкулоза на кожата (скрофулодермия)

Среща се при хора, особено деца, страдащи от туберкулоза на подкожните лимфни възли, откъдето микобактериите се внасят в кожата. В подчелюстната област, по шията, крайниците се появяват плътни, леко болезнени възли, разположени в дълбоките слоеве на кожата и бързо увеличаващи се по обем, достигащи 3-5 см в диаметър и плътно сраснали с подлежащите тъкани. Кожата над възлите придобива синкав оттенък. След това централната част на елементите омеква и се образуват дълбоки, меки, почти безболезнени язви, свързани помежду си чрез фистулни ходове, от които се отделя кърваво съдържимо с включване на некротична тъкан. Язвите са с подкопани ръбове, отпусната гранулация. След заздравяването на язвите остават много характерни "разкъсани", "мостовидни" белези с неправилна форма.

Вторична скрофулодермия

За разлика от хематогенната коликвативна туберкулоза, скрофулодермата възниква вторично от лимфни възли, засегнати от туберкулоза или други извънбелодробни форми на туберкулоза. По-често се наблюдава при деца. Възлите са разположени дълбоко, на места, където са локализирани лимфните възли, най-често шийни, или около фистули при костно-ставна туберкулоза. При отварянето им се образуват дълбоки язви, след чието заздравяване остават прибрани мостовидни, реснисти белези. По белезите често се появяват туберкули, могат да се наблюдават брадавичести (гъбични) огнища.

Патоморфологията на първичната и вторичната скрофулодермия е сходна. В горните части на дермата промените са предимно неспецифични (огнища на некробиоза, заобиколени от мононуклеарен инфилтрат), в по-дълбоките ѝ части и в подкожната тъкан се наблюдават туберкулоилеални структури с изразена некроза и значителна възпалителна инфилтрация. Микобактериите обикновено се откриват в повърхностните части на засегнатата област.

Верукозно-кожна туберкулоза

Често се среща при екзогенна инфекция на кожата и се открива при патолози, работници в кланици, ветеринарни лекари, които са в контакт с животни, болни от туберкулоза. Клинично започва с появата на малки безболезнени сиво-червени брадавичести елементи, заобиколени от тясна възпалителна граница, с кръгли, овални или полициклични очертания, покрити с тънки люспи. Постепенно увеличавайки се по размер и сливайки се, те образуват плътна брадавичаста, понякога папиломатозна лезия, с рязко очертани, неправилни, полициклични очертания с кафяво-червен цвят с рогови слоеве, заобиколени от корона от синкаво-червена еритема. При регресия на мястото на лезията се образува белег. Редки варианти са келоидноподобни, склеротични, вегетативни, подобни на брадавичестия туберкулозен лупус. По пръстите, гърба и палмарните повърхности на ръцете, стъпалата се появяват безболезнени възли (или туберкули) с розово-синкав или червеникав цвят със синкава пчелна пита, заобиколени от тясна възпалителна граница. В централната част има брадавичести израстъци с рогови маси.

Патоморфология

Изразени са акантоза, хиперкератоза и папиломатоза. Под епидермиса се намира остър възпалителен инфилтрат, състоящ се от неутрофилни гранулоцити и лимфоцити, абсцеси се забелязват в горните части на дермата и вътре в епидермиса. В средната част на дермата се намират туберкулоидни структури с малък казеозен център. Микобактериите са значително по-многобройни, отколкото при туберкулозен лупус, те могат лесно да се открият в срези, оцветени по метода на Цил-Нилсен.

Милиарно-улцеративна туберкулоза

Среща се при отслабени пациенти с активна туберкулоза на белите дробове, червата и други органи. В резултат на автоинокулация с урина, изпражнения, храчки, съдържащи голям брой микобактерии, възникват кожни лезии. Обичайната локализация е лигавиците на естествените отвори (устата, носа, ануса) и кожата около тях. Появяват се малки жълтеникаво-червени туберкули, които бързо се улцерират, сливат се помежду си, образувайки болезнени повърхностни лесно кървящи язви с неравно дъно и малки абсцеси („Трелови зърна“).

Туберкулоза на кожата папулонекротична

Среща се по-често при жени. Характеризира се с дисеминирани меки заоблени полусферични папули (по-точно туберкули) с размерите на глава на карфица до грахово зърно, с кафеникаво-червеникав или синкаво-червеникав цвят. Елементите са безболезнени, имат плътна консистенция, гладка или леко лющеща се повърхност. Локализират се разпръснато по пищялите, бедрата, седалището, екстензорните повърхности на горните крайници, предимно в областта на ставите.

В централната част на елементите се образува некротична струпея, след което тя пада, оставяйки „щамповани“ белези.

Туберкулоза на индуративна кожа (еритема индуративна на Базен)

По-често се наблюдава при млади жени. По пищялите, бедрата, горните крайници, корема се появяват плътни, леко болезнени възли, сраснали с кожата, с диаметър 1-3 см. В началото кожата над възлите не се променя, след което става червеникава със синкав оттенък. С течение на времето възелът се абсорбира и на негово място остава хлътнал кафеникав участък от белегова атрофия. При някои пациенти се наблюдава улцерация на възлите и се образуват болезнени плитки язви, които се характеризират с торпиден ход.

Лихеноидна туберкулоза (скрофулозен лишей)

Среща се при пациенти с туберкулоза на вътрешните органи. По кожата на монстерата, по-рядко - по крайниците и лицето, се появяват милиарни папули с мека консистенция, жълтеникаво-кафяви или с нормален цвят на кожата. Те са склонни да се групират, да изчезват безследно. Понякога в центъра на елемента се наблюдават люспи. Плоските папули, открити при тази форма на туберкулоза, наподобяват червен плосък лишей. Клинично се проявява под формата на асимптоматични лихеноидни, фоликуларни или перифоликуларни обриви, често с рогови люспи на повърхността, жълтеникаво-кафяви, червеникави или бледорозови. При сливане и близко разположение на елементите могат да се появят големи лезии с овална или пръстеновидна форма. Регресирайки, туберкулите оставят повърхностни белези.

Патоморфология

В дермата се откриват предимно епителоидно-клетъчни грануломи, разположени главно перифоликуларно, като правило, без казеозна некроза в центъра и със слаба лимфоцитна реакция около тях.

Туберкулозен лупус (син. лупус кожна туберкулоза)

Патогенът навлиза в кожата по лимфно-хематогенен път от други огнища на туберкулозна инфекция в организма. Първичният елемент е туберкул (лупом). Характерен признак е мека консистенция, разкриваща се чрез натиск със сонда, която сякаш разкъсва туберкула, попадайки в него („симптом на сондата“). При диаскопия цветът на лупома се променя на жълтеникаво-кафяв (феноменът „ябълково желе“). Най-често срещаната форма е плосък лупус. Повърхността на лезията обикновено е гладка, но може да има брадавичести израстъци, наподобяващи брадавича туберкулоза на кожата, изразена гингивална кератоза, наподобяваща кожен рог. Улцерацията е доста често срещана. С тенденция към разпространение по повърхността се появяват нови елементи, серпигинизиращи огнища, а в дълбочина - разрушаване на подкожната тъкан, хрущялната част на носа, ушите, отхвърляне на фалангите на пръстите и др. Лупусният карцином може да бъде усложнение на туберкулозния лупус. На мястото на регресирали огнища остава повърхностен белег, в чиято област, както и около нея, е характерна появата на нови лупоми. Редки варианти на туберкулозен лупус са тумороподобен, брадавичаст, ранен инфилтративен, еритематозоподобен, саркоидоподобен.

Патоморфология

Специфични промени под формата на туберкулозни туберкули и туберкулоидни инфилтрати най-често се откриват в дермата. Туберкулозните туберкули се състоят от струпвания на епителоидни клетки с различна степен на некроза, заобиколени от банка от мононуклеарни клетки. Като правило, сред епителоидните елементи има различен брой гигантски клетки от типа Пирогов-Лангханеа. Туберкулоидният инфилтрат е дифузна инфилтрация на дермата от мононуклеарни елементи, сред които са епителоидни туберкули с различни размери. Понякога инфилтратът се разпространява в дълбоките части на дермата и подкожния мастен слой. В този случай се наблюдава разрушаване на кожни придатъци и некроза в епителоидните туберкули. В някои случаи, особено при улцерация. В дермата преобладава неспецифичният възпалителен инфилтрат, по-рядко се срещат туберкулоилеални грануломи. Промените в епидермиса са вторични, наблюдават се неговата атрофия и разрушаване, акантоза, хиперкератоза, а понякога и паракератоза. По краищата на улцерозните лезии са възможни псевдоепителна хиперплазия и развитие на рак. В лезиите с тази форма на туберкулоза има много малко микобактерии, те не винаги са видими на срези. Дори заразените морски свинчета не винаги развиват туберкулоза.

Туберкулозният лупус трябва да се диференцира от заболявания, при които в кожата се откриват туберкулоидни структури (сифилис, проказа, гъбични инфекции). Най-трудно е да се разграничи това заболяване от саркоидоза поради липсата на абсолютни хистологични критерии. Трябва да се има предвид, че при саркоидоза грануломите се намират в дебелината на дермата и са отделени от епидермиса с ивица непроменен колаген. Освен това, при саркоидоза грануломите се състоят главно от епителиоидни клетки, почти няма лимфоидни елементи и изключително рядко са подложени на некроза.

Туберкулоза на кожата и лигавиците, улцерозен периорификален

Рядка, екзогенно възникваща форма на туберкулоза на лигавиците и съседните кожни области, дължаща се на масивна автоинокулация на инфекцията при прогресираща ексудативна туберкулоза на вътрешните органи (бели дробове, храносмилателен тракт, пикочна система). Мъжете са по-често засегнати. По лигавиците, около естествени отвори, по-рядко върху хирургични рани, се откриват множество милиарни възли, бързо разпадащи се с образуване на малки повърхностни, но рязко болезнени язви, с неравно гранулирано дъно, заобиколени от възпалителен ръб. Язвите могат да се сливат.

Патоморфология

Около язвата се открива неспецифичен възпалителен инфилтрат с преобладаване на неутрофилни гранулоцити. В по-дълбоките части на дермата в повечето случаи се откриват туберкулоидни грануломи, обикновено с некроза в центъра.

Туберкулоза на кожата папулонекротична (фоликули, акнит Бартелеми)

В основата на заболяването е алергичен васкулит, който се развива в резултат на сенсибилизация към микобактерии туберкулоза или техни метаболитни продукти. Тази форма на туберкулоза се среща при юноши и млади хора, по-често при жени. Обривът се локализира главно по кожата на екстензорните повърхности на крайниците и седалището. В централната част на повечето елементи се развива некроза с образуване на кратеровидна язва, покрита с плътно прилепнала коричка, обградена от леко изпъкнал ръб. След заздравяване остават характерни, сякаш щамповани белези, често обградени от тесен пигментиран ръб. Характерен е полиморфизмът на обрива, поради наличието на папули в различни стадии на развитие.

Патоморфология

В центъра на лезията се намира участък от некроза на епидермиса и горната част на дермата, заобиколен от зона на неспецифичен възпалителен инфилтрат, в периферните части на който се откриват типични туберкулоидни структури с изразена казеозна некроза. Наблюдават се промени в съдовете под формата на удебеляване на стените им и инфилтрация от възпалителни елементи, т.е. развива се васкулит, който вероятно е причина за некрозата.

Туберкулоза на кожата, индурирана (индуриран еритем на Базен)

Тази форма се основава на дермо-хиподермален алергичен васкулит, причинен от повишена чувствителност към микобактерии туберкулоза, които навлизат в кожата предимно хематогенно. Развива се предимно при момичета и млади жени, страдащи от нарушено периферно кръвообращение и хипофункция на половите жлези. Клинично се характеризира с наличието предимно по пищялите в областта на мускулите на гастрокнемиуса на симетрични, дълбоко разположени, малкобройни възли с тестообразна или плътно-еластична консистенция с диаметър 1-5 см. Често се наблюдава лимфангит, свързан с лезиите. След регресия на възлите остават пигментация и лека атрофия. В приблизително 30% от случаите възлите улцерират. След заздравяване остават ретрахирани белези с хиперпигментация по периферията.

Патоморфология

При пресните елементи промените са ограничени до подкожния мастен слой, въпреки че инфилтратът може да бъде и в дермата. Характерни са грануломатозната структура на инфилтрата, съдовите промени и огнищата на некроза. Понякога инфилтратът може да е неспецифичен, но сред възпалителните елементи могат да се видят малки туберкулоидни огнища. Отбелязват се изразени промени в съдовете под формата на тромбоваскулит на малки артерии и вени, което често води до некроза. Плътният еритем се диференцира от нодуларния еритем по наличието на по-масивен инфилтрат и огнища на казеозна некроза, което не се наблюдава при нодуларния еритем.

Милиарна дисеминирана туберкулоза на кожата на лицето

Рядък вид туберкулоза, вероятно локализиран вариант на папулонекротична туберкулоза на кожата. Характеризира се с наличието на изолирани сдвоени папули по липата с жълтеникаво-червеникав или червеникаво-кафяв цвят, полусферични с пустулозен център, мека консистенция, придаващи феномена на "ябълково желе" при диаскопия. Обривът обикновено е повърхностен. Наблюдава се полиморфизъм поради различните стадии на развитие на елементите. След регресия остават белези.

Патоморфология

В повърхностните слоеве на дермата се намират типични туберкулоидни грануломи с некроза в центъра.

Диференциалната диагноза се провежда с туберкулозен сифилид, рак на кожата, лайшманиоза, дълбоки микози и кожен ангиит.

Лечение на туберкулоза на кожата

Провеждайте комплексна терапия с помощта на туберкулостатични средства, лекарства, насочени към повишаване на имунната система, нормализиране на метаболитните нарушения. Туберкулостатичните лекарства се разделят на следните групи според техния терапевтичен ефект:

1. най-ефективните лекарства: изониазид, рифампицин;
2. лекарства с умерена ефективност: етамбутол, стрептомицин, протионамид (етионамид), пиразинамид, канамициум, флоримицин (виомицин);
3. умерено активни лекарства: PAS, тибон (тиоацетазон).

Особено ефективно в комбинация с противотуберкулозни лекарства е използването на витамини (особено група В), антиоксиданти (α-токоферол, натриев тиосулфат, дибунол), имуномодулатори (имуномодулин, натриев нуклеинат, тималин), анаболни стероиди, физиотерапевтични мерки (UV облъчване в суберитемни дози, електрофореза) и терапевтично хранене.