Съвременни подходи за превенция на затлъстяването

Затлъстяването, което представлява патологично увеличаване на телесното тегло поради прекомерно натрупване на мастна тъкан, е самостоятелно хронично заболяване и същевременно най-важният рисков фактор за инсулинонезависим захарен диабет, артериална хипертония, атеросклероза, холелитиаза и някои злокачествени новообразувания. Доказателствата за причинно-следствена връзка между затлъстяването и сериозните метаболитни нарушения и сърдечно-съдовите заболявания определят значението на този проблем за съвременното здравеопазване и ни позволяват да говорим за затлъстяването като сериозна заплаха за общественото здраве.

Разпространението на затлъстяването непрекъснато се увеличава в световен мащаб. Доказано е, че основна роля за това играят факторите на околната среда, като прекомерна консумация на висококалорични храни, богати на мазнини и лесно смилаеми въглехидрати, хаотични диети с преобладаване на обилна храна вечер и през нощта, както и ниска физическа активност. Хората са склонни да преяждат с мазни, висококалорични храни, тъй като такава храна е по-вкусна поради повишеното съдържание на мастноразтворими ароматни молекули и не изисква старателно дъвчене. Активното популяризиране на висококалорични продукти на пазара също играе важна роля.

Съществуват много инструментални методи, които позволяват определяне на съдържанието на мастна тъкан (биоелектричен импеданс, двуенергийна рентгенова абсорбциометрия, определяне на общото съдържание на вода в тялото), но използването им в широката клинична практика не е оправдано. По-практичен и прост метод за скрининг за затлъстяване е изчисляването на индекса на телесна маса (ИТМ), отразяващ съотношението между тегло и ръст (теглото в килограми се дели на квадрата на ръста в метри):

• по-малко от 18,5 - поднормено тегло;
• 18,5-24,9 - нормално телесно тегло;
• 25-29,9 - наднормено тегло;
• 30-34.9 - затлъстяване от 1-ва степен;
• 35,0-39,9 - затлъстяване от втори стадий;
• > 40 - затлъстяване, стадий III.

Доказано е, че дори умерено повишеният ИТМ води до развитие на хипергликемия, артериална хипертония и опасни усложнения. Същевременно определянето на ИТМ е сравнително проста манипулация, която осигурява навременна превенция на тези състояния. В общата медицинска практика се препоръчва определянето на ИТМ при всички пациенти с последващи мерки за намаляване или поддържане на нормалното му ниво.

Обиколката на талията (ОБТ) също е важна при оценката на абдоминалното затлъстяване. Много изследователи смятат, че този показател играе още по-голяма роля при прогнозирането на сърдечно-съдови усложнения и особено на диабет. Абдоминалното затлъстяване се характеризира със специално отлагане на мастна тъкан в горната част на тялото в коремната област.

Абдоминалното затлъстяване се определя като обиколка на тялото > 102 см за мъжете и > 88 см за жените (според по-строги критерии - > 94 см за мъжете и > 80 см за жените).

Превенцията на затлъстяването се счита за първична превантивна мярка, която се провежда сред здрави хора. Тези мерки са най-ефективни, когато са насочени към цялото население. Те се основават на принципите на здравословното хранене. Здравните работници играят водеща и координираща роля в тези мерки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Първична превенция на затлъстяването

Първичната профилактика на затлъстяването трябва да се провежда в случаи на генетична и фамилна предразположеност, предразположеност към развитие на заболявания, свързани със затлъстяването (захарен диабет тип 2, артериална хипертония, исхемична болест на сърцето), при наличие на рискови фактори за метаболитен синдром, с ИТМ > 25 kg/m2 ^, особено при жени.

Вторична превенция на затлъстяването

Вторичната превенция изисква и активното участие на семейните лекари. Тяхното участие на диетолози, нутриционисти и ендокринолози би трябвало да улесни ранното откриване на затлъстяването и предотвратяването на неговите последици и усложнения.

Когато хората с наднормено тегло и затлъстяване отслабнат, задухът им по време на физическо натоварване намалява, физическата им работоспособност се повишава, те имат хипотензивен ефект, подобряват се настроението, работоспособността и сънят им, което като цяло подобрява качеството на живот на пациентите. Едновременно с това намалява тежестта на дислипидемията, а при наличие на диабет, нивото на кръвната захар се понижава. По този начин, в резултат на отслабването, прогнозата за живот се подобрява и рискът от развитие на сърдечно-съдови заболявания намалява.

Основата на метода за намаляване на излишното телесно тегло е балансираната диета по отношение на калорийността. Необходимо е на пациента да се обяснят правилата на балансираната диета както по отношение на калорийността, така и на състава ѝ. В зависимост от тежестта на затлъстяването и като се вземат предвид състоянието и професионалната дейност на пациента, се предписва хипокалорична диета с 15-30% под физиологичната нужда.

Пациентите трябва да бъдат обучени да правят разлика между нискокалорични, умерено калорични и висококалорични храни. Продуктите, препоръчани за неограничена консумация, трябва да осигуряват чувство за ситост (постно месо, риба), да задоволяват нуждата от сладкиши (горски плодове, чай със заместител на захарта) и да създават усещане за пълнота в стомаха (зеленчуци). Диетата трябва да бъде обогатена с продукти с липолитични свойства (краставица, ананас, лимон) и такива, които повишават термогенезата (зелен чай, негазирана минерална вода, морски дарове).

Програмите за отслабване трябва да включват не само диетични интервенции, но и задължителни аеробни упражнения, за да се подобри или поддържа качеството на живот на пациентите. Най-ефективните интервенции за корекция на затлъстяването включват комбинация от активно хранително консултиране, диета и упражнения с поведенчески стратегии, които да помогнат на пациента да придобие подходящи умения.

Продължителността и интензивността на упражненията зависят от състоянието на сърдечно-съдовата система. Необходимо е да се прегледа пациентът и да се определи толерантността към физическа активност. Най-достъпният и прост метод за физическа активност е дозираното ходене или дозираното бягане с умерено темпо. В този случай редовността на упражненията е особено важна, което изисква воля и психологическа нагласа.

Доказано е, че физическата активност води до умерено повишаване на енергийния разход и допринася за промяна в енергийния баланс. Но понякога физическата активност, въпреки безспорните си ползи, не осигурява значително намаляване на телесното тегло, което се обяснява с преразпределението на мастната маса (тя намалява) към увеличаване на мускулната маса. Въпреки това, въпреки лекото общо намаляване на телесното тегло с повишена физическа активност, количеството на висцералните мазнини намалява, което е изключително важно за намаляване на риска от развитие на съпътстваща патология и подобряване на прогнозата за живот на пациенти със затлъстяване.

Предложената основна цел е 10% загуба на тегло за 6 месеца, което води до 10% намаление на общата смъртност. В почти 95% от случаите не е възможно да се намали теглото за дълго време, тъй като затлъстяването все още се възприема от много пациенти и, за съжаление, от лекарите като козметичен, а не като медицински проблем. Ето защо повечето пациенти със затлъстяване се самолекуват. Според Международната работна група по затлъстяване (IOTF) всеки трети пациент със затлъстяване се опитва да намали теглото си сам, но без значителен ефект.

Както хранителната система, така и физическите упражнения изискват внимателно, добре обмислено и строго индивидуално дозиране. Но често, когато лекарят изрази желание за отслабване, той не дава конкретни препоръки, оставяйки желанието за отслабване просто като желание. Също така не се осъзнава напълно, че лечението на затлъстяването, както, впрочем, лечението на всяко друго хронично заболяване, трябва да бъде непрекъснато. Тоест, комплекс от мерки, насочени към активно намаляване на излишното телесно тегло, в никакъв случай не трябва да завършва с връщане на пациента към обичайния му хранителен режим и начин на живот и този на семейството му. Той трябва плавно да преминава в комплекс от мерки, насочени към поддържане на постигнатия резултат.

Задължителни мерки за превенция на затлъстяването

1. Редовно оценявайте телесното тегло на всички пациенти, определяйте обиколката на талията. Ако тези показатели са в нормалните граници или намаляват, пациентът трябва да бъде информиран и поведението му да бъде одобрено.
2. Оценка на характера на храненето и хранителните навици, които са прогностично значими за развитието на затлъстяване, която е желателна за всички пациенти, независимо от стойността на ИТМ.
3. Информиране на пациентите за опасностите от наднорменото тегло, особено за риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания.
4. Пациентите с ИТМ над 30 трябва да бъдат посъветвани да намалят телесното си тегло до 27 или по-малко като дългосрочна цел. Загубата на тегло не трябва да надвишава 0,5-1 кг на седмица. Ако промените в диетата не са достатъчно ефективни, се препоръчва нискокалорична диета.
5. Непрекъснато наблюдение и подкрепа на пациента по време на лечение на затлъстяване. Препоръчително е да се измерва отново ИТМ ежеседмично или поне на всеки две седмици, да се проверява дневникът на храненето, да се изразява одобрение и насърчение към пациента, да се следи за увеличаване на физическата активност и упражненията.

Списък с теми за обсъждане с пациентите, за да се промени успешно хранителното поведение

1. Водене на хранителен дневник.
2. Отслабването е дългосрочна промяна в начина на живот.
3. Промяна на хранителните навици.
4. Ролята на физическата активност в лечението на затлъстяването и начините за нейното повишаване.
5. Анализ на ситуации, които провокират преяждане и намиране на начини за тяхното елиминиране.
6. Защо е толкова важно да планирате дневното си меню?
7. Как да четем правилно етикетите на храните.
8. Влиянието на стреса и негативните емоции върху апетита.
9. Храната като начин за справяне с негативните емоции, намиране на алтернативни начини за справяне с тях.
10. Способността за контрол на чувствата и емоциите.

Медикаментозната терапия е обещаваща за вторична превенция и лечение на затлъстяването. Лечението на затлъстяването е не по-малко трудно от лечението на всяко друго хронично заболяване. Успехът до голяма степен се определя от постоянството в постигането на целта не само на пациента, но и на лекаря. Основната задача е постепенна промяна в нездравословния начин на живот на пациента, коригиране на нарушения хранителен стереотип, намаляване на доминиращата роля на хранителната мотивация, премахване на неправилните връзки между емоционалния дискомфорт и приема на храна.

Вторична превенция на затлъстяването: медикаменти

Лекарствената терапия е показана при ИТМ > 30 kg/m2, ако ефективността на промените в начина на живот в продължение на 3 месеца е недостатъчна, както и при ИТМ > 27 kg/m2 в комбинация с рискови фактори (захарен диабет, артериална хипертония, дислипидемия), ако няма положителен ефект от промените в начина на живот върху телесното тегло на пациентите в продължение на 3 месеца. Лекарствената терапия позволява да се увеличи придържането към нелекарствено лечение, да се постигне по-ефективна загуба на тегло и да се поддържа намалено телесно тегло за дълъг период. Загубата на тегло решава редица проблеми, които има пациент със затлъстяване, включително намаляване на нуждата от лекарства, антихипертензивни, липидопонижаващи и антидиабетни.

Основните изисквания към лекарствата, използвани за лечение на затлъстяване, са следните: лекарството трябва да е предварително изследвано в експеримент, да има известен състав и механизъм на действие, да е ефективно при перорален прием и да е безопасно за продължителна употреба без ефект на пристрастяване. Необходимо е да се познават както положителните, така и отрицателните свойства на лекарствата, предписвани за отслабване, като източникът на такава информация не трябва да бъдат рекламни брошури, а многоцентрови рандомизирани проучвания.

За намаляване на телесното тегло се използват лекарства, които повлияват абсорбцията на мазнини в червата (орлистат) и действат чрез централната нервна система. След спиране на приема на тези лекарства обаче телесното тегло се връща към първоначалното си ниво, освен ако не се спазва нискокалорична диета.

Орлистат може да доведе до умерена загуба на тегло, която може да се поддържа поне 2 години при продължителна употреба. Няма обаче данни за ефикасността и безопасността на дългосрочната (повече от 2 години) употреба на лекарствата и затова се препоръчва фармакологичното лечение на затлъстяването да се използва само като част от програма, която включва действия, насочени към промяна на начина на живот.

Хирургични интервенции

Хирургични интервенции като вертикална гастректомия с лента и гастректомия с регулируема лента са доказано ефективни за постигане на значителна загуба на тегло (от 28 кг до 40 кг) при пациенти със затлъстяване в трети стадий. Такива интервенции трябва да се използват само при пациенти със затлъстяване в трети стадий и при затлъстяване в втори стадий с поне едно заболяване, свързано със затлъстяването.

Трудностите не са толкова в отслабването, колкото в поддържането на постигнатия резултат за дълъг период от време. Често, след като са постигнали успех в отслабването, пациентите отново качват килограми след известно време, а понякога това се случва многократно.

Препоръките на СЗО за превенция на затлъстяването включват воденето на дневник за здравословен начин на живот за хора с рискови фактори. Препоръчва се дневникът да записва динамиката на промените в ключови показатели (кръвно налягане, ИТМ, обиколка на талията, нива на кръвна захар и холестерол), ежедневната физическа активност и диетата. Воденето на дневник дисциплинира и насърчава промяната в начина на живот с цел предотвратяване на затлъстяването.

Много лекари преценяват ефективността на даден метод на лечение само по броя на загубените килограми за определен период от време и считат метода за по-ефективен, колкото повече килограми позволява да свалите за една седмица (две седмици, месец, три месеца и т.н.).

Въпреки това, има смисъл да се говори за ефективността на определен метод за лечение на затлъстяване само ако той максимално запазва качеството на живот и се понася добре от по-голямата част от пациентите, ако дори дългосрочната му употреба не е съпроводена с влошаване на здравето, а ежедневната му употреба не причинява големи неудобства и трудности.

Осъзнаването, че затлъстяването, може би повече от всяко друго заболяване, има отчетливо фамилен характер, открива нови възможности за медицината да го предотвратява и лекува, както и да предотвратява и лекува заболявания, причинно-следствено свързани със затлъстяването. Всъщност мерките, насочени към лечение на затлъстяването при някои членове на семейството, ще бъдат едновременно мерки за предотвратяване на натрупването на излишно телесно тегло при други членове на семейството. Това се дължи на факта, че методите за лечение на затлъстяването се основават на същите принципи като мерките за неговата превенция. В тази връзка медицинският персонал, работещ с пациенти със затлъстяване и членовете на техните семейства, трябва да вземе предвид следните точки:

• наличието на затлъстяване при някои членове на семейството значително увеличава вероятността от развитието му при други членове на семейството;
• лечението на затлъстяването е необходим компонент от лечението на заболявания, причинно свързани с него (артериална хипертония, коронарна болест на сърцето, захарен диабет);
• както за лечението на затлъстяването, така и за неговата превенция е необходимо рационално хранене и по-активен начин на живот;
• Мерките, насочени както към лечение, така и към превенция на затлъстяването, трябва, под една или друга форма, да засягат всички членове на семейството и да бъдат непрекъснати.

Затлъстяването не може да бъде излекувано без участието, активното сътрудничество и взаимното разбирателство между лекаря и пациента, така че за постигане на добър ефект е просто необходимо пациентите правилно да разберат лекаря, логиката и валидността на определени препоръки.

По този начин, днес е очевидно, че само умереното и постепенно отслабване, елиминирането на рисковите фактори и/или компенсирането на заболяванията, свързани със затлъстяването, индивидуализирането на превенцията и терапията на фона на комплексен подход, включващ нефармакологични и фармакологични методи, ще позволят постигане на дългосрочни резултати и предотвратяване на рецидиви.

Проф. А. Н. Корж. Съвременни подходи за превенция на затлъстяването // Международно медицинско списание - № 3 - 2012