Мастит след раждане

Лактационният мастит се определя като възпаление на тъканта на гърдата и често се среща при кърмещи жени ( Amir et al., 2007 ). Това е болезнено състояние с висока температура; грипоподобни симптоми като болки и втрисане; и зачервени, болезнени, горещи и подути области на гърдата (Lawrence, 1989; World Health Organization, 2000). Диагностицира се симптоматично и няма универсално приета клинична дефиниция ( Zarshenas et al., 2017 ). Маститът може да се прояви по различни начини, от леко възпаление до по-тежко заболяване ( Michie et al., 2003 ).

Епидемиология

Маститът се среща предимно при първородни жени над 30-годишна възраст. При 90% от пациентите е засегната една млечна жлеза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини следродилен мастит

Няма консенсус относно етиологията, която може да бъде възпалителна, инфекциозна, дължаща се на бактериален дисбаланс или многофакторна (Baeza, 2016). Човешкото мляко се колонизира от голямо разнообразие от бактерии, някои от които могат да произхождат от майчините черва ендогенно ( Marín, 2017 ). Тези коменсални организми изглежда са важни за развиващия се чревен микробиом на кърмачетата. Потенциално патогенни бактерии са изолирани от кърмата на здрави кърмещи жени, въпреки че има доказателства, че някои бактерии, по-специално Staphylococcus aureus, са по-чести при жени с мастит, отколкото при жени без него ( Hager et al. 1996; Kvist et al., 2008 ). Етиологичните теории включват бактериална инфекция, например чрез напукани зърна ( Foxman et al., 2002 ), или дисбиотичен процес, при който някои видове израстват, а други изчезват ( Delgado, 2008 ). Освен това се смята, че факторите на вирулентност, образуването на биофилм, антимикробната резистентност и взаимодействията с имунната система на гостоприемника играят роля ( Contreras, 2011 ).

Симптоми следродилен мастит

Пациентите се оплакват от втрисане или тръпки, слабост, главоболие, нарушения на съня, апетита, болка в млечната жлеза и нейното уголемяване. Клиничната картина на заболяването зависи от стадия на следродилния абсцес.

• Патологичната лактостаза се развива на 2-6-ия ден след раждането. Общото здравословно състояние се променя малко. Телесната температура се повишава до 38-38,5 °C. Наблюдава се равномерно подуване и болка в млечните жлези при палпация. Маститът рядко се развива без стадий на лактостаза, но между лактостазата и първите прояви на серозен мастит може да минат от 8 до 30 дни, т.е. лактостазата е латентен стадий на мастит.
• Серозният мастит започва остро. Общото състояние на пациента се влошава. Появяват се главоболие, слабост, втрисане или треска; телесната температура се повишава до 38°C. Появява се постепенно нарастваща болка в млечната жлеза, особено по време на хранене. Кожата в засегнатата област е леко или умерено хиперемирана. Млечната жлеза се увеличава по обем; при палпация се определят уплътнени участъци с овална форма, плътно-еластична консистенция, умерено болезнени. Продължителността на този етап е 1-3 дни. При неадекватно лечение серозният мастит става инфилтративен.
• При инфилтративен мастит пациентът има персистираща треска, нарушен е сънят и апетитът. В млечната жлеза настъпват по-изразени промени: под променената област на кожата на засегнатата млечна жлеза се палпира плътен, леко подвижен инфилтрат, а регионалните аксиларни лимфни възли се увеличават. Продължителността на този етап е 4–5 дни и ако инфилтратът не се разреши, той става гноен.
• Гноен мастит. Общото състояние на пациента е тежко. Отбелязват се втрисане, повишаване на телесната температура до 39°C и по-висока, оплаквания от лош сън, загуба на апетит. Контурите на засегнатата млечна жлеза се променят в зависимост от локализацията и степента на процеса, кожата на жлезата е рязко хиперемирана, палпацията ѝ е болезнена. Аксиларните лимфни възли се уголемяват и стават болезнени при палпация.
  • Преобладаващата форма на гноен мастит е инфилтративно-гнойната (в 60% от случаите). Дифузната форма се характеризира с гнойно импрегниране на тъканите без видимо образуване на абсцес. При нодуларната форма се образува изолиран заоблен инфилтрат без образуване на абсцес.
  • Абсцесиращият мастит се развива по-рядко.
  • Флегмонозният мастит е обширна дифузна гнойна лезия на млечната жлеза. Развива се при всеки 6-7-ми пациент с гноен мастит и се характеризира с много тежко протичане. Наблюдават се рязко влошаване на общото състояние, повтарящи се втрисания, повишаване на телесната температура над 40°C. Възможна е генерализация на инфекцията с преход към сепсис.
• Гангренозният мастит е изключително рядка и много тежка форма на заболяването. Наред с локалните прояви се определят признаци на тежка интоксикация (дехидратация, хипертермия, тахикардия, тахипнея).

В момента маститът се характеризира с късно начало, след като жената е изписана от родилния дом. Често се откриват субклинични, латентни форми на заболяването, характеризиращи се с липса на изразеност или отсъствие на отделни симптоми.

Етапи

Следродилният мастит се класифицира на етапи.

• Патологична лактостаза (латентен стадий на мастит).
• Серозен мастит.
• Инфилтративен мастит.
• Гноен мастит.
  • Инфилтративно-гнойни (дифузни, нодуларни).
  • Абсцесиране (фурункулоза на ареолата, абсцес на ареолата, абсцес в дебелината на жлезата, ретромамарен абсцес).
  • Флегмонозна (гнойно-некротична).
• Гангренозен.

[ 9 ], [ 10 ]

Усложнения и последствия

Повечето абсцеси на гърдата се развиват като усложнение на лактационен мастит. Честотата на абсцеси на гърдата варира от 0,4 до 11% сред всички кърмещи майки. [ 11 ] Абсцесите на гърдата са по-чести при пациенти със затлъстяване и пушачки, отколкото в общата популация. [ 12 ], [ 13 ]

Рисковите фактори за развитие на лактационен абсцес на млечната жлеза включват първа бременност при възраст на майката над 30 години, бременност повече от 41 седмици и мастит. [ 14 ] Кърмещите жени сравнително често развиват абсцес на млечната жлеза като усложнение на мастит. [ 15 ]

Маститът може да се появи повече от веднъж и жените могат да получат лактационен мастит многократно, докато кърмят едно и също бебе. Жените, които развият мастит, могат да спрат да кърмят преждевременно поради болката, която състоянието причинява, страх, че антибиотиците могат да попаднат в млякото, или неподходящи съвети от здравните специалисти да спрат кърменето ( Foxman et al., 2002 ). Това може да изложи кърмачетата на инфекция, както и да увеличи вероятността от затлъстяване и метаболитни заболявания по-късно в живота, особено в страни с ниски доходи, където има висока заболеваемост и ограничен достъп до чиста вода и канализация ( Dieterich et al., 2013). По този начин маститът не само излага майката на риск от по-сериозни здравословни усложнения, но може също да доведе до потенциална загуба на ползи за здравето на бебето ( Wambach, 2003 ).

Диагностика следродилен мастит

• Пълна кръвна картина: левкоцитоза, изместване на левкоцитите наляво, повишена скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ).
• Бактериологично изследване на млякото за определяне на чувствителността на патогена към антибиотици. Препоръчително е изследването да се проведе преди започване на антибактериална терапия. Млякото за изследване се взема от засегнатите и здрави млечни жлези. Необходимо е количествено да се определи бактериалното замърсяване на млякото, тъй като диагностичният критерий за мастит е наличието на 5x10² ^CFU /ml в млякото.
• Ултразвук на млечните жлези: серозен мастит се характеризира с размазан тъканен модел, лактостаза; инфилтративен мастит - области с хомогенна структура, заобиколени от зона на възпаление, лактостаза; гноен мастит - разширени канали и алвеоли, с инфилтрационна зона около („пчелна пита“); абсцедиращ мастит - кухина с неравни ръбове и мостове, заобиколена от инфилтрационна зона.

Показания за консултация с други специалисти

Консултация с хирург и анестезиолог е показана поради необходимостта от хирургично лечение на гноен и флегмонозно мастит.

[ 16 ], [ 17 ]

Диференциална диагноза

Рядко следродилният мастит трябва да се диференцира от мастопатия и рак на гърдата, които по правило имат дълга история, за разлика от лактационния мастит, който се появява веднага след раждането.

[ 18 ], [ 19 ]

Лечение следродилен мастит

Лактационният мастит може клинично да се характеризира като „самоограничаващ се“, защото обикновено отшумява без медицинска намеса чрез самолечение, като например масажиране на засегнатата гърда, хранене или изцеждане достатъчно често, за да се изпразни засегнатата гърда, и използване на студени компреси за успокояване на възпалението. ( Spencer, 2008; Wambach, 2003 ). Някои жени обаче се нуждаят от антибиотици за лечение на инфекцията и ако не се лекува или не се лекува, инфекциозният мастит може да доведе до абсцес на гърдата или сепсис, което може да изисква хоспитализация и евентуално операция ( Thomsen et al., 1984 ).

Цел на лечението:

• Елиминиране на патогена, облекчаване на симптомите на заболяването, нормализиране на лабораторните показатели и функционалните нарушения.
• Предотвратяване на усложненията на заболяването.

Показания за хоспитализация

Появата на клинични и лабораторни признаци на мастит.

Нелекарствено лечение на следродилен мастит

По време на заболяване, независимо от клиничната форма, храненето на детето както от болната, така и от здравата гърда е неприемливо.

Необходимо е да се използва превръзка, която окачва млечната жлеза, и суха топлина върху засегнатата област. Физиотерапия

• При серозен мастит се използват микровълни от дециметров или сантиметров диапазон, ултразвук и UV лъчи; при инфилтративен мастит са показани същите физични фактори, но с повишаване на термичното натоварване.
• При гноен мастит след хирургично лечение, първо се използва UHF електрическо поле в ниска термична доза, след това UV лъчи в суберитемни и нискоеритемни дози.

Лекарствена терапия

• Лактацията трябва да се забави или потисне с помощта на лекарства.
  • При серозен и инфилтративен мастит лактацията е потисната и ако няма ефект от терапията в рамките на 2-3 дни, тя се потиска. За потискане на лактацията трябва да се получи съгласието на майката.
  • При гноен мастит, лактацията винаги трябва да се потиска.
  • В зависимост от тежестта на клиничната картина на заболяването и тежестта на лактацията, каберголин се използва в доза от 0,25 mg на всеки 12 часа в продължение на 2 дни или бромокриптин в доза от 2,5 mg 2-3 пъти дневно в продължение на 2-14 дни.
• Антибактериална терапия.
  • Лекарствата по избор са пеницилини (например оксацилин в доза 4 g/ден интравенозно, интрамускулно или перорално).
  • Цефалоспорините от първо до трето поколение са ефективни.
    • Цефалотин в доза 4–6 g/ден интравенозно или интрамускулно.
    • Цефазолин в доза 4–6 g/ден интравенозно или интрамускулно.
    • Цефуроксим в доза 4–6 g/ден интравенозно или интрамускулно.
    • Цефотаксим в доза 4–6 g/ден интравенозно или интрамускулно.
    • Цефалексин в доза от 2 g/ден интравенозно или интрамускулно.
  • При алергия към пеницилини и цефалоспорини, линкомицин се прилага в доза 1,8 g/ден интравенозно, интрамускулно.
  • Аминогликозидите са ефективни: гентамицин в доза 0,12–0,24 g/ден интрамускулно, амикацин в доза 0,9 g/ден интравенозно или интрамускулно, сизомицин в доза 3 mg/kg телесно тегло на ден интравенозно или интрамускулно, тобрамицин в доза 3 mg/kg телесно тегло на ден интравенозно или интрамускулно.
• Лекарства, които повишават специфичната имунна реактивност и неспецифичната защита на организма.
  • Антистафилококов човешки имуноглобулин, 100 IU през ден интрамускулно, в курс от 3-5 инжекции.
  • Стафилококов анатоксин, 1 ml на интервали от 3-4 дни, 3 инжекции на курс.
  • Човешки нормален имуноглобулин в доза 0,4–1 g/kg телесно тегло интравенозно чрез капково приложение ежедневно в продължение на 1–4 дни.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Хирургично лечение на следродилен мастит

В случай на гноен мастит е показано хирургично лечение: необходимо е да се извърши широко отваряне на гнойното огнище с минимална травма на млечните канали. Прави се радиален разрез от границата на ареолата към периферията. Тъпо се разрушават мостовете между засегнатите лобули, евакуира се гнойта и се отстранява некротичната тъкан. В раната се поставя дренаж. При флегмонозен и гангренозен мастит некротичната тъкан се изрязва и отстранява.

Обучение на пациентите

Необходимо е майката да се научи как правилно да се грижи за млечните си жлези, да изцежда мляко и да храни бебето.

По-нататъшно лечение на пациента

Въпросът за възобновяване на кърменето след мастит трябва да се решава индивидуално, в зависимост от тежестта на процеса и резултатите от бактериологичното изследване на кърмата.

Предотвратяване

Необходимо е правилно да се грижите за млечните жлези и да контролирате техниката на хранене на детето. Необходими са навременно разпознаване и лечение на напукани зърна и лактостаза.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Прогноза

Протичането на заболяването се характеризира с голям брой гнойни форми, резистентност към лечение и обширно увреждане на млечните жлези. При флегмонозния мастит е възможна генерализация на инфекцията с преход към сепсис.

[ 28 ], [ 29 ]