Синдром на неадекватно производство на вазопресин

Прекомерното производство на вазопресин може да бъде адекватно, т.е. да възникне в резултат на физиологичната реакция на задната хипофизна жлеза в отговор на подходящи стимули (кръвозгуба, прием на диуретици, хиповолемия, хипотония и др.), и недостатъчно.

Адекватната хиперсекреция на вазопресин няма самостоятелно клинично значение и е насочена към поддържане на водно-солевата хомеостаза в случай на нейни нарушения.

Причини на синдрома на неадекватно производство на вазопресин.

Недостатъчната хиперсекреция на вазопресин, независима от факторите на физиологична регулация, като основна причина за независим клиничен синдром с редица специфични характеристики е описана от WB Schwartz и F. Bartter през 1967 г. Въпреки това, още през 1933 г. Parkhon съобщава за рядък клиничен синдром със симптоми, противоположни на безвкусен диабет („антидиабет безвкусен“, „хиперхидропексичен синдром“) и го свързва с първичен излишък на антидиуретичен хормон (ADH). В описанието на Parkhon заболяването се характеризира с олигурия, липса на жажда и поява на отоци. В резултат на сравняване на клиничните симптоми на синдрома на Parkhon и синдрома на неадекватно производство на вазопресин (SIVP) се разкрива често (но не абсолютно) съвпадение на два симптома: задържане на урина и липса на жажда.

Синдромът на неадекватна продукция на вазопресин може да бъде причинен от патология на неврохипофизата или да бъде ектопичен. Причината за вазопресорната хиперактивност на самата хипофизна жлеза е до голяма степен неясна. Наблюдава се при белодробни заболявания, включително туберкулоза, при различни лезии на ЦНС, травми, по-специално травми на главата, остра интермитентна порфирия, психози. Синдромът на неадекватна продукция на вазопресин се причинява от редица лекарствени и токсични вещества: винкристин, дихлорвос, хлорпропамид, никотин, тегретол и др.

Синдромът на неадекватна продукция на вазопресин може да усложни протичането на микседем, хронична надбъбречна недостатъчност, панхипопитуитаризъм. Ектопичната неадекватна продукция на вазопресин е свързана с онкологични заболявания, главно с дребноклетъчни бронхогенни карциноми и много по-рядко с туберкулоза. За практически цели е възможно условно да се разграничи идиопатична неадекватна продукция на вазопресин, произхождаща от хипофизната жлеза, която, очевидно, определя патологичната основа на синдрома на Пархон. Заболяването може да бъде предшествано от грип, невроинфекции, бременност, раждане, аборт, прегряване на слънце, различни психотравматични ситуации и др.

Хиперпродукцията на вазопресин води до задържане на вода, намалена плазмена осмоларност, бъбречна загуба на натрий и хипонатриемия. Ниските плазмени нива на натрий и хиперволемията обаче не причиняват компенсаторно, адекватно намаление на вазопресина. Хиперволемията потиска производството на алдостерон, като по този начин утежнява загубата на натрий. Възможно е натриурезата да се засилва и чрез активиране на предсърдния натриуретичен фактор при условия на хиперволемия. По този начин, патофизиологичната основа на синдрома на неадекватно производство на вазопресин е: загуба на натрий с урина; хипонатриемия, потискаща центъра на жаждата; хиперволемия, водеща до водна интоксикация.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Патогенеза

Морфологичните промени в хипоталамуса и неврохипофизата са проучени много малко. В изследваните случаи промените се откриват рядко, главно на ниво субклетъчни структури, което показва повишаване на функционалната активност на невроните в супраоптичните и паравентрикуларните ядра. В хипофизните клетки на задния лоб на хипофизната жлеза се наблюдават признаци на отлагане на хормони, като например клетъчна хипертрофия.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми на синдрома на неадекватно производство на вазопресин.

Основните оплаквания на пациентите са недостатъчно уриниране (олигурия) и наддаване на тегло. Периферните отоци може да не са силно изразени поради загуба на натрий, а положителният воден баланс причинява синдроми на хиперволемия и водна интоксикация: главоболие, световъртеж, анорексия, гадене, повръщане, нарушения на съня. Симптомите на водна интоксикация се появяват след като нивото на натрий в плазмата спадне под 120 mmol/l. При тежка хипонатриемия (100-110 mmol/l) на преден план излизат симптоми на увреждане на ЦНС - дезориентация, конвулсии, аритмия и кома.

Идиопатичното неадекватно производство на вазопресин (синдром на Паршон) може да се наблюдава при постоянна олигурия или при пароксизмална, периодична олигурия. Периодите на задържане на течности (обем на урината 100-300 мл/ден) с продължителност 5-10 дни се заместват от спонтанна диуреза, понякога до 10 л/ден. По време на олигурия понякога се появява диария, която донякъде намалява натрупването на течности в организма. По време на полиурия - тежка обща слабост, гадене, повръщане, втрисане, конвулсии, хипотония, аритмия, т.е. симптоми на дехидратация.

Диагностика на синдрома на неадекватно производство на вазопресин.

Диагнозата не е трудна, ако има специфична причина - неадекватно производство на вазопресин и се основава на анамнеза, клинични симптоми и лабораторно изследване - хипонатриемия, натриурия, хиперволемия, хипоалдостеронемия.

Първичната диференциация се основава на изключване на чернодробна, бъбречна, сърдечна патология, надбъбречна недостатъчност, хипотиреоидизъм. Сложността на диференциалната диагностика е, че такива основни кардинални признаци като хипонатриемия и ниски нива на алдостерон може да не са изразени поради неконтролиран прием на диуретици от пациентите, причинявайки вторичен алдостеронизъм, изравнявайки загубата на натрий и елиминирайки хиповолемията. Същият механизъм води до развитие на жажда.

Хипотиреоидизмът (който сам по себе си може да индуцира неадекватно производство на вазопресин) се характеризира с намаляване на плазмените нива на Т3, Т4 и повишаване на TSH, и ако те не могат да бъдат бързо определени, липсата на ефект от терапията с лекарства за щитовидната жлеза може да бъде решаваща в диференциалната диагноза .

Най-големите трудности при диференциалната диагноза възникват във връзка със синдрома на идиопатичния оток - заболяване, което има много клинично сходни симптоми, но различна патофизиологична природа. Синдромът на идиопатичния оток се среща предимно при жени на възраст 20-50 години. Патогенезата му е свързана с редица неврогенни, хемодинамични и хормонални нарушения, водещи до нарушена регулация на водно-солевата хомеостаза. Този синдром се характеризира с развитие на периферен и повсеместен оток, като в леки случаи се наблюдава само малък локален оток, често на лицето.

Доста често се наблюдава само предменструален цикличен оток. Много пациенти имат ортостатичен характер, ясна връзка с емоционален стрес („емоционален“, „психически оток“). При всички пациенти се наблюдава една или друга степен на емоционални и личностни разстройства, в някои случаи се отбелязват хипохондрични и астенични прояви, шизоидни и психастенични черти. Характерни са истерични симптоми като „буца в гърлото“, преходна загуба на глас и зрение. Редица вегетативни промени: нарушена терморегулация, лабилност на пулса и кръвното налягане, изтръпване на крайниците, мигрена, припадъци, понякога повишен апетит и склонност към затлъстяване. Жаждата е чест симптом при идиопатичен оток. При жените често се откриват ановулаторни нарушения на менструалния цикъл.

Вазопресинът е повишен при всички пациенти със синдром на неадекватно производство на вазопресин, включително синдром на Пархон, но не винаги при идиопатичен оток. Алдостеронът е намален при синдрома на неадекватно производство на вазопресин и е повишен при по-голямата част от пациентите с идиопатичен оток. Ето защо такъв оток често се счита за вариант на вторичен, често ортостатичен, алдостеронизъм и вазопресинизъм. Хипонатриемия и хиперволемия, характерни за неадекватно производство на вазопресин, никога не се наблюдават при идиопатичен оток.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечение на синдрома на неадекватно производство на вазопресин.

Индуцираното неадекватно производство на вазопресин се коригира чрез лечение на основното заболяване. По аналогия с факта, че компенсирането на загубите на вода е първото звено в лечението на безвкусен диабет, при синдрома на неадекватно производство на вазопресин, независимо от неговата етиология, лечението започва с намаляване на приема на течности в рамките на 800-1000 мл/ден. Ограниченият питеен режим води до елиминиране на хиперволемията, намаляване на натриурезата и повишаване на концентрацията на натрий в кръвта. В случай на неадекватно производство на вазопресин, за разлика от синдрома на идиопатичен оток, приемът на сол не трябва да се ограничава.

Идиопатичната форма на неадекватно производство на вазопресин е трудна за лечение, тъй като понастоящем няма специфични средства, които да блокират синтеза на вазопресин в хипофизната жлеза. Има изолирани наблюдения на благоприятния ефект на парлодела както при неадекватно производство на вазопресин, така и при синдром на идиопатичен оток. Механизмът на диуретичния ефект на това лекарство вероятно е свързан с повишена допаминова активност, което повишава бъбречната хемодинамика и/или намалява потенциращия ефект на пролактина върху ADH. В чуждестранната литература се съобщава за лекарството демеклоциклин, което блокира ефекта на вазопресина върху бъбреците и причинява нефрогенен диабет.

Предотвратяване

Полиетиологията на синдрома затруднява неговата превенция, но ниският прием на течности е често срещан фактор, който възпрепятства появата на клинични симптоми.

[ 15 ], [ 16 ]

Прогноза

Като цяло благоприятно, но зависи от естеството на основното заболяване и причината за синдрома на неадекватно производство на вазопресин. Тежките форми на идиопатично неадекватно производство на вазопресин могат да бъдат фатални поради тежка водна интоксикация.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]