Аритмия

Аритмията не е отделно, самостоятелно заболяване, тя е група от симптоми, обединени от едно понятие - нарушение на нормалния сърдечен ритъм. Аритмията, нарушенията на сърдечния ритъм и проводимостта на миокарда представляват значителна опасност за живота и здравето на пациента, тъй като могат да доведат до тежки нарушения на централната хемодинамика, развитие на сърдечна недостатъчност и спиране на кръвообращението.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Какво причинява аритмия?

Някои от възникващите сърдечни аритмии и нарушения на проводимостта са краткотрайни и преходни. Например, преходната доброкачествена аритмия, главно камерни и надкамерни екстрасистоли, е често срещано явление дори при здрави хора. Обикновено такава аритмия не изисква лечение. Други нарушения (пароксизмална камерна тахикардия, пълен атриовентрикуларен блок) драстично влошават хемодинамиката на сърцето и могат бързо да доведат до спиране на кръвообращението.

Аритмия, предсърдно мъждене и трептене често възникват, когато налягането в лявото предсърдие се повиши поради левокамерна дисфункция. Тяхното влияние върху хемодинамиката до голяма степен зависи от камерната честота.

Сърдечните аритмии и нарушения на проводимостта могат да възникнат в резултат на различни патологични състояния (миокарден инфаркт, сърдечни дефекти, кардиосклероза, вегетативно-съдова дистония и др.). Те са причинени от промени в основните функции на сърцето (автоматизъм, възбудимост, проводимост и др.). Сред факторите, които до голяма степен определят развитието на аритмията, най-значимите са: неконтролиран болков синдром, електролитен дисбаланс, повишени нива на катехоламини, ангиотензин, метаболитна ацидоза, артериална хипо- и хипертония. Тези фактори не само предразполагат към развитие на аритмия, но и намаляват активността на антиаритмичните лекарства.

В широкия смисъл на думата, аритмия е всеки сърдечен ритъм, който не е редовен синусов ритъм с нормална честота.

Синусов ритъм е сърдечният ритъм, произхождащ от синусовия възел (пейсмейкър от първи ред) с честота 60-80 импулса в минута. Тези импулси се разпространяват към предсърдията и камерите, причинявайки тяхното свиване (разпространението им се записва на електрокардиограмата като обичайните P, QRS и T вълни). Точна диагноза на аритмия на сърдечния ритъм или нарушение на проводимостта на пациента може да се постави само въз основа на електрокардиографско изследване.

Факторите, които провокират аритмия, могат да бъдат както външни влияния, така и вътрешни заболявания и нарушения във функционирането на органните системи. Сред най-типичните причини са следните:

• Миокардитът е възпалително заболяване на сърдечния мускул, обикновено с вирусна етиология;
• Кардиосклерозата е пролиферация на съединителната тъкан и образуване на белези на сърдечния мускул;
• Сърдечен удар;
• Нарушение на нормите за съдържание на магнезий, калий, калций в кръвта - електролитен баланс;
• Бактериална инфекция;
• Белодробни патологии, недостатъчно снабдяване с кислород на кръвта;
• Стрес, невротични състояния;
• Травми, включително травми на главата;
• Менструални нарушения, менопауза;
• Заболявания на надбъбречните жлези;
• Заболявания на щитовидната жлеза;
• Хипертония, хипотония.

Всъщност, всичко може да провокира аритмия, ако тялото е отслабено и има проблеми със сърдечно-съдовата система.

Как се проявява аритмията?

Клинично аритмията се разделя на следните видове:

Тахикардия (синусова)

Синусовият възел е най-важният елемент на миокарда, той е този, който осигурява образуването на електрически импулси. Това е прекомерно активно свиване на мускула, надвишаващо необходимите 90 удара в минута. Субективно такава аритмия се усеща като учестен сърдечен ритъм. Стресът, интензивната, необичайна физическа активност могат да провокират тахикардия. По-рядко тахикардията се причинява от вътрешни заболявания.

Брадикардия (синусова)

Сърдечната честота намалява, понякога пада до 50 удара в минута. Брадикардията не е задължително да сигнализира за проблеми със сърдечно-съдовата система; понякога може да се прояви и при абсолютно здрави хора по време на пълна релаксация или сън. Брадикардията е типична и за хипотоници и страдащи от хипотиреоидизъм. Субективните усещания могат да се проявят като слабост, чувство на натиск в областта на сърцето и замаяност.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Синусова аритмия

Типично за малки деца и деца в пубертетна възраст. Редуващи се сърдечни удари могат да бъдат свързани с активния растеж на органи и системи, както и с дишането. Този вид аритмия не изисква терапевтична намеса.

Екстрасистолия

Това е непланирано нарушаване на ритмичното свиване на мускула. Ритъмът сякаш е извън ритъм. Този вид аритмия се провокира от нездравословен начин на живот, тютюнопушене и злоупотреба с алкохол. Често е свързана и с основно соматично заболяване, ако причината бъде елиминирана, или навлезе в ремисия, или изчезне. Субективно се проявява като внезапни сърдечни удари или също толкова внезапни спирания на сърцето.

Пароксизмална тахикардия

Това е прекомерна активност на сърцето, което бие ритмично, но твърде бързо. Сърдечната честота понякога надвишава 200 удара в минута. Често е съпроводена с вегетативни реакции, изпотяване, замаяност и зачервяване на кожата на лицето.

Предсърдно мъждене (ПМ)

Този вид аритмия се провокира от кардиосклероза, ревматично сърдечно заболяване и заболяване на щитовидната жлеза. Често предсърдното мъждене се причинява от сърдечен дефект. Отделни участъци от сърдечния мускул започват да се свиват неравномерно на фона на непълно свиване на самото предсърдие. Предсърдията може да изглеждат сякаш „трептят“, субективните усещания са подобни - трептене, задух. Основният клиничен признак на предсърдното мъждене е пулс, който забележимо изостава от честотата на свиване на сърдечния мускул. Според прогностичните стойности това е най-опасната аритмия, която може да завърши със загуба на съзнание, конвулсии и спиране на сърцето.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Блокова аритмия

Сърдечните блокади се характеризират с пълна загуба на пулс. Това се случва, защото импулсите спират да се провеждат през миокардните структури в правилния ритъм, понякога този процес се забавя толкова много, че пулсът на пациента е почти неоткриваем. Това е и животозастрашаваща аритмия, тъй като освен конвулсии и припадъци, може да завърши със сърдечна недостатъчност и дори смърт.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Периарестна аритмия

Нарушенията на сърдечния ритъм и миокардната проводимост, които възникват в периарестния период (т.е. преди спиране на кръвообращението и след неговото възстановяване), представляват значителна опасност за живота на пациента (в англоезичната литература се наричат периарестни аритмии). Тази аритмия може драстично да влоши централната хемодинамика и бързо да доведе до спиране на кръвообращението.

Сърдечната аритмия и нарушенията на проводимостта могат да възникнат в резултат на различни патологични състояния, но те се основават на промени в сърдечните пунктуации като автоматизъм, възбудимост и проводимост.

Сред факторите, които причиняват развитието на аритмия, най-важни са болковият синдром, исхемията, електролитният дисбаланс, повишените нива на катехоламини, ангиотензин, метаболитната ацидоза, артериалната хипо- и хипертония. Тези фактори не само предразполагат към развитие на аритмия, но и намаляват активността на антиаритмичните лекарства.

Болката, исхемията и електролитните дисбаланси са обратими причини за животозастрашаващи тахиаритмии и определят рисковата група за потенциални аритмични събития.

Всички аритмии, предшестващи спиране на кръвообращението, и аритмията, която се появява след възстановяване на спонтанното кръвообращение, изискват незабавна интензивна грижа за предотвратяване на спиране на сърцето и стабилизиране на хемодинамиката след успешна ресусцитация.

Градацията на периарестната аритмия се основава на наличието или отсъствието на неблагоприятни признаци и симптоми при пациента, свързани със сърдечна аритмия и показващи нестабилност на състоянието. Основните признаци са изброени по-долу.

1. Клинични симптоми на намален сърдечен дебит. Признаци на активиране на симпатоадреналната система: бледа кожа, повишено изпотяване, студени и лепкави крайници, нарастващи признаци на нарушено съзнание поради намален мозъчен кръвоток, синдром на Morgagni-Adams-Stokes, артериална хипотония (систолично налягане по-малко от 90 mm Hg).
2. Тежка тахикардия. Прекомерно бързият сърдечен ритъм (повече от 150 в минута) намалява коронарния кръвоток и може да причини миокардна исхемия.
3. Сърдечна недостатъчност. Левокамерната недостатъчност се индикира от белодробен оток, а повишеното налягане в югуларните вени (разширяване на югуларните вени) и уголемяването на черния дроб показват дяснокамерна недостатъчност.
4. Синдром на болката. Наличието на болка в гърдите означава, че аритмията, особено тахиаритмията, е причинена от миокардна исхемия. Пациентът може или не може да се оплаква от учестен сърдечен ритъм.

Заплашителна аритмия

Заплашващата аритмия е нарушение на сърдечния ритъм, което непосредствено предхожда и се трансформира в камерно мъждене и асистолия. Дългосрочното електрокардиографско наблюдение показва, че камерното мъждене най-често се предшества от пароксизми на камерна тахикардия с постепенно увеличаване на ритъма, преминаващо в камерно трептене. Опасен вид камерна тахикардия е „тахикардия на уязвимия период“, характерна черта на която е началото на ранна камерна екстрасистола.

Най-опасни са епизодите на политопна камерна тахикардия, по-специално двупосочната вретенообразна „пирует“ камерна тахикардия (torsades de pointes - среща се доста рядко). Този тип полиморфна, зависима от паузите камерна аритмия възниква при условия на удължен QT интервал. Съществуват две основни форми на тази тахиаритмия: придобита аритмия (провокирана от лекарства) и вродена аритмия. Антиаритмичните лекарства в тези форми могат да действат както като причинители, така и като допринасящи агенти на проаритмията. Например, камерната тахикардия torsades de pointes може да бъде провокирана от лекарства, които увеличават продължителността на мембранния акционен потенциал на кардиомиоцитите (антиаритмични лекарства от клас IA, III и други). Самото удължаване на QT интервала обаче не е задължително да причинява аритмия.

Сред факторите, влияещи върху развитието на torsades de pointes, са:

• диуретично лечение;
• повишени плазмени концентрации на антиаритмични лекарства (с изключение на хинидин);
• бързо интравенозно приложение на лекарството;
• превръщане на предсърдното мъждене в синусов ритъм с поява на пауза или брадикардия;
• удължаване на QT интервала, лабилност на вълната на Гили или нейните морфологични промени, увеличаване на QT дисперсията по време на терапия;
• вроден синдром на удължен QT интервал.

Вътреклетъчното калциево претоварване може значително да увеличи риска от torsades de pointes. Генетичните аномалии в кодирането на трансмембранните йонни канали увеличават риска от torsades de pointes, като нарушават лекарствения метаболизъм.

Употребата на кордарон, който насърчава удължаването на QT интервала, не води до развитие на torsades de pointes. При пациенти с хипокалиемия, хипомагнезиемия и брадикардия (особено при жени), хетерогенността на лекарствения ефект на антиаритмичните лекарства на различни нива на миокарда се увеличава. Има данни, че тази хетерогенност може да бъде намалена чрез блокиране на аритмогенните токове с кордарон.

Видове аритмия

Съществуват редица класификации на нарушенията на сърдечния ритъм и проводимостта. Една от най-удобните, според нас, е класификацията на В. Н. Орлов [2004], която се основава на електрокардиографски признаци.

А. Аритмия, причинена от нарушения в автоматичната функция на синусовия възел (синусова тахикардия и брадикардия, синусова аритмия, арест на синусовия възел, предсърдна асистолия и синдром на болния синус).

Б. Ектопични ритми.

I. Пасивни комплекси или ритми (предсърдни, атриовентрикуларни, камерни и др.).

II. Активен:

1. екстрасистола (предсърдна, атриовентрикуларна, камерна);
2. парасистолия;
3. пароксизмална и непароксизмална тахикардия (предсърдна, атриовентрикуларна, камерна).

Б. Предсърдно и камерно мъждене, трептене.

Ж. Нарушения на проводимостта (синоатриален блок, интраатриален блок, атриовентрикуларен блок, нарушения на интравентрикуларната проводимост, блок на бедрения сноп и блок на левия бедрен сноп).

За удобство на практическата работа, В. В. Руксин [2004] е разработил класификация на нарушенията на сърдечния ритъм и проводимостта в зависимост от необходимата спешна помощ:

1. Аритмия, изискваща реанимационни мерки (причиняваща клинична смърт или синдром на Моргани-Адамс-Стокс).
2. Аритмия, изискваща интензивно лечение (причиняваща шок или белодробен оток).
3. Аритмия, изискваща спешно лечение (причиняваща нарушаване на системното или регионалното кръвообращение; заплашваща да се развие във камерно мъждене или асистолия; повтарящи се пароксизми с известен метод за потискане).
4. Аритмия, която изисква не само интензивно наблюдение, но и планирано лечение (нововъзникнали аритмии без клинично значими нарушения на системното или регионалното кръвообращение; аритмии, при които основното лечение е основното заболяване или състояние).
5. Аритмия, изискваща корекция на камерната честота (пароксизми на ускорение с постоянна форма на предсърдно мъждене или трептене; аритмии, които се понасят слабо субективно).

Най-голям интерес от гледна точка на спешната помощ представляват първите три групи сърдечни аритмии. Това са камерно мъждене, камерни пароксизмални тахиаритмии, пароксизми на предсърдни и надкамерни аритмии с изразени нарушения на централната хемодинамика.

Как се разпознава аритмията?

Аритмията се диагностицира по стандартната схема:

• Събиране на анамнеза;
• Оглед – външен вид, кожа;
• Пулсова диагностика;
• Електрокардиограма и евентуално ежедневна електрокардиограма (Холтер мониторинг)
• По-рядко се извършва електрофизиологично изследване (в сърцето се поставят електросензори).

Как се лекува аритмията?

Аритмията се лекува в зависимост от вида ѝ:

Тахикардия

Като правило, не изисква сериозни терапевтични мерки и предписания. Почивка, мир, отказване от лоши навици, овладяване на техники за релаксация, спазване на рационална диета и здравословен начин на живот по принцип - това са основните методи за лечение на тахикардия. Като симптоматично лечение се предписват успокояващи билкови чайове, тинктура от валериана (или под формата на таблетки) и Корвалол. В по-сериозни случаи, когато учестеният пулс е следствие от патологични процеси в сърдечно-съдовата система, лекарят може да предпише лекарствена терапия (верапамил, пропранолол). Добре е да се приемат и лекарства, съдържащи магнезий и калий.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Брадикардия

Ако брадикардията е рядка и лека, се предписва симптоматично лечение. В по-сериозни ситуации, когато брадикардията е причинена от недостатъчна функция на сърдечния мускул, се предписват атенолол, еуфилин и лекарства от групата на атропина. Ако брадикардията застрашава живота на пациента, се извършва електрическа сърдечна стимулация, включително имплантация.

Екстрасистолия

Симптоматичното лечение се състои от релаксиращи, успокояващи лекарства. Показани са също психотерапевтични сесии и автогенно обучение. Бета-блокери (атенолол, метопролол и други) се използват за лечение на сериозни патологии. Антиаритмичните лекарства се избират от лекар; самолечението в случай на диагностициране на това състояние е неприемливо.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Предсърдно мъждене

Комбинирана терапия се предписва, като се вземат предвид анамнезата и резултатите от диагностичните изследвания. Често се използва електрокардиоверсия - сърдечният ритъм се възстановява с помощта на електрически разряди с определена честота външно, върху кожата в областта на сърцето. Кардиоверсията може да бъде и вътрешна, когато електродите се прекарват директно в сърцето през вените.

Аритмията често съпътства живота на много от нас. Основното е да се открие истинската ѝ причина, да се елиминира основното заболяване, ако е възможно, или да се преведе във форма на стабилна ремисия. След това - спазване на превантивни мерки, курс от предписани лекарства, след което нарушенията на сърдечния ритъм практически изчезват и могат да се появят само на фона на положителен емоционален стрес, който е малко вероятно да навреди на здравето.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]