Синдром на множество ендокринни тумори

Терминът "синдром множество ендокринни тумори" на (SMEO), комбинирани заболявания, при които тумор разкрити невро-ектодермален произход (аденоми или рак) и / или хиперплазия (дифузно, нодули) в повече от две ендокринните органи. 

Причини синдром на множество ендокринни тумори

Повечето случаи на синдроми на множество ендокринни тумори се срещат в семейства с автозомно доминантно изразяване на определени гени, така че те се наричат синдроми на семейните ендокринни тумори (SSMEO).

Първият предположението е участието на синдром много ендокринните органи изразена N. Erdheim в 1904. Той описва пациент с аденом на хипофизата и хиперплазия на паращитовидните жлези. Освен това са описани различни комбинации от тумори на ендокринната жлеза. 

[1], [2], [3], [4]

Симптоми синдром на множество ендокринни тумори

Досега има 3 основни вида SSSEO: I, IIa и IIb, III.

Основните клинични симптоми на синдрома на множество ендокринни тумори

I (синдром на Vermeer)	II		III
	IIа (синдром Сиппла)	IIб
Тумори на паращитовидните жлези (единични, рядко множествени) или хиперплазия на всички жлези Ostrovye тумори (инсулином, gluconoma, гастринома, VIPoma и т.н.) Тумори (соматотропином, пролактином, кортикотропином и т.н.)	Медуларен рак на тироидната жлеза Феохромоцитом Хиперпаратиреоидизъм (50% от случаите)	Медуларен рак на тироидната жлеза Феохромоцитом Хиперпаратиреоидизъм (рядко) Неврони на лигавиците Патология на мускулите и скелета Нейропатия	Gipyerparatiryeoz Феохромоцитом Карциноид на дванадесетопръстника

Синдром на множество ендокринни тумори от тип I

Тази група заболявания включва пациенти предимно с фамилна форма на хиперпаратиреоидизъм. В този синдром открива хиперплазия на паращитовидните жлези в комбинация с тумор на панкреаса и / или хипофизната жлеза, които могат да отделят гастрин в излишък, инсулин, глюкагон, VIP, PRL, GH, АСТН, което води до развитие на съответните клинични прояви. Многобройни липоми и карциноми могат да се комбинират със синдрома на множество ендокринни тумори от тип I. Хиперпаратироидизъм - най-експресирания ендокринопатия в тумори I синдром на множествена ендокринна тип, и се наблюдава в повече от 95% от пациентите. По-рядко са гастриномите (37%) и пролактиномите (23%). По-рядко, в 5% от случаите се развива инсулинома, somatotropinoma, АКТХ производство тумор на хипофизата, VIP-om, канцероиди и др.

Характерна особеност на хиперпаратиреоидизма при синдрома на множество ендокринни тумори от тип I е бързото му повтаряне след първоначалната резекция на паращитовидните жлези. Хиперпаратиреоидизмът често е първата проява на синдрома. Пациенти откриване хиперплазия на паращитовидните жлези е причината за скрининг за идентифициране на други разстройства невроендокринни (идентифициране на патология на ендокринния панкреас и хипофизата). При този синдром един хиперпаратиреоидизъм рядко се наблюдава на възраст 15 години. Хиперплазия на паращитови жлези с хуморален произход, тъй като през последните години се установи, че плазмата на тези пациенти съдържа фактор, който стимулира растежа на паратироидните клетки in vitro. Също така е установено, че неговата митогенна активност е средно с 2500% по-висока от плазмата на здравите хора и е многократно по-висока, отколкото при пациентите със спорадични случаи на един хиперпаратиреоидизъм. Установено е, че този фактор е свързан с основните причини за растежа на фибробластите и очевидно е свързан с хиперплазия на епителните клетки на паращитовидните жлези. И евентуално, до образуването на тумори в панкреаса и хипофизната жлеза.

Патологията на панкреаса при синдром на множествена ендокринна тип I тумор е мултифокални пролиферация невроендокринни клетки от островчета на Лангерханс и дуктални прекурсори. Около% от случаите в патологичния процес участва главно бета клетки да свръхпродуцират инсулин и хипогликемия. Insuloma може да бъде множествена и секретират не само инсулин, но също така и глюкагон, соматостатин, панкреатичен полипептид (II), и др. С участие в патологичния процес други neiroendokrinnyh островни клетки на Langerhans клинични прояви са разнообразни и зависят от вида на eutopic и извънматочна хормон, който генерира неопластични клетки , При образуването на големи количества гастрин разработване пептична язва (синдром на Zollinger-Ellison) с излишък от VIP - водниста диария (синдром на Werner-Morrison), и в излишък на глюкагон - синдром глюкагонома. Има случаи на извънматочна образуване на тези тумори на GH-RH, което води до развитието на клиничната картина на акромегалия. При тези пациенти, проба с STH-RH отрицателно: въвежда STG-WG или негов аналог не влияе на нивото на растежния хормон в кръвта, което е надежден диференциално диагностичен критерий, който позволява да се разграничат извънматочна образуване на GH-RH.

Поражения на хипофизната жлеза (хиперпластични промени или аденоми) се развиват при 1/3 от пациентите със синдрома на множество ендокринни тумори от тип I. В този случай може да има клинични признаци на хипофизната недостатъчност или синдроми, причинени от излишък на различни хормони на хипофизата.

За идентифициране на семейства с множествена тип ендокринни тумори, синдром I извършва годишни членове скрининг, който включва определяне на нивата на калций в кръвта и серум паратироиден хормон в кръвта за ранно откриване на увреждане на паращитовидните жлези. Необходимо е да се проведе радиоимунологично определяне на концентрацията на гастрин и други панкреаса хормони в кръвта за ранна диагностика на панкреатични островчета лезии апарат. За ранно откриване на лезии на предния дял на хипофизата е целесъобразно да се определят нивата на PRL и други хипофизни хормони, както и да се извърши рентгенова област Sella.

Синдром на множество ендокринни тумори от тип IIа

Тя се характеризира с присъствието на пациенти с медуларен карцином на щитовидната жлеза, феохромоцитом и паратироидни хиперплазии или туморни жлези. Комбинацията от медуларен карцином на щитовидната жлеза с феохромоцитом първи детайл Sipple (1961), обаче това изпълнение синдром множество ендокринни тумори, наречени синдром Sipple. Той също така е наследен в автозомен доминантен тип с високо проникване, но с различен израз. Мутация в повечето случаи тип синдром Па и ПЬ множество ендокринни тумори намалени до заличаване на късото рамо на хромозома 20.

Хиперпаратиреоидизмът се проявява при значителна част от пациентите (приблизително 50% от случаите) и често е първият клиничен симптом на заболяването. Хиперплазията на паращитовидната жлеза понякога се наблюдава дори при липса на клинични признаци за увреждане на тяхната функция по време на операция за медуларен рак на щитовидната жлеза. Тежката  хиперкалциемия  при тези пациенти е рядка и, както при синдрома на множество ендокринни тумори от тип I, се съпътства от образуването на камъни в бъбреците.

Медуларен рак на щитовидната жлеза с произход от С-клетки, той често е придружен или предхождан от С-клетъчна хиперплазия. Този тумор произвежда амилоид и различни полипептиди. По-рядко, тези тумори секретират серотонин води до развитието на карциноид-синдром, с развитието на АСТН синдром на Кушинг. 32% от пациентите с медуларен рак на щитовидната жлеза имат диария поради отделянето на тумора от VIP. Медуларен тироиден рак - злокачествени, предимно двустранни тумори (за разлика от спорадични случаи), често метастазират на шийката на матката и медиастинални лимфни възли, белите дробове и черния дроб. Типични туморни маркери са калцитонин и хистамин. В кръвта на пациентите се определят високи нива на калцитонин, карциноембрионен антиген (КЕА), хистамин и др.

За диагностицирането на медуларен рак на щитовидната жлеза се използва определянето на нивото на калций в кръвта при базови условия и при условията на провеждане на проби с пентагастрин и при интравенозно приложение на калций. Тези съединения стимулират освобождаването на калцитонин и позволяват диагностицирането на С-клетъчната хиперплазия и MTC. Най-информативен тест с пентагастрин (в количество от 0,5 μg / kg в 5-10 ml физиологичен разтвор), приложен интравенозно в продължение на 60 секунди. Кръвта за изследване се взема преди теста на 2-, 5-, 10-, 15-, 20- и 30-та минута след инжектирането.

Заредете калций: калциев хлорид в 50 мл физиологичен разтвор до крайна концентрация от 3 мг / кг телесно тегло, като бавна интравенозна инжекция в продължение на 10 минути. Кръв за определяне нивото на калцитонин отнеме, в края на инжектирането и при 5, 10 и 20 минути. На сканирания медуларен рак на щитовидната жлеза обикновено освобождава студения огнище или възел. Както феохромоцитоми, медуларни карциноми на щитовидната жлеза може понякога абсорбират  ¹³¹ 1-metilyodbenzilguanidin че, от една страна, показва тяхната способност да произвеждат катехоламини, от друга - че това лекарство може да се използва за диагностични и терапевтични цели, в такива изпълнения, медуларен рак щитовидната жлеза. Лечението на пациенти с медуларни тироидни карциноми е хирургично. Общата тироидектомия с отстраняване на регионалните лимфни възли е показана.

Феохромоцитом при синдром на множествена ендокринни тумори тип Па често (70% от пациентите), множествена двустранно. Дори в случай на едностранни тумори в обратна надбъбречна хиперплазия често се случва, гръбначен мозък, клетки, което от своя страна е източник на тумора или тумори. Феохромоцитом идентифицирани в семейства с синдром тип II множество ендокринни тумори в приблизително 50% от случаите и 40% от домакинствата в която се откриват рак медуларен тироиден. Феохромоцитом предимно секретират епинефрин, за разлика от спорадични случаи, в които основният хормон, произведени тумор е норепинефрин. Двустранно надбъбречните феохромоцитом локализация може да бъде комбиниран с paragangliomoi тяло Tsukkerkandlya. Голяма част от феохромоцитоми в синдром на множествена ендокринна тип Па доброкачествени тумори. Техните клинични прояви се различават значително и в повечето случаи не позволяват бързо диагностициране. По-голямата част от пациентите нямат класически парабозими в комбинация с хипертензивни кризи. Много се оплакват от бърза умора, пристъпи на тахикардия и изпотяване. За диагностични цели, като се използват конвенционални методи за определяне на нивото на катехоламини в кръвта и урината с измерване на връзката адреналин / норадреналин, както и провокационни тестове с инхибиране (клонидин) и стимулиране (pentolaminom и хистамин) освобождаване на катехоламини. Въпреки това, за да се избегнат сериозни усложнения, последните не се използват широко. Освен това, клонидин има ограничена употреба за феохромоцитоми за откриване на синдром на множествена ендокринна тип II тумори се дължи на факта, че тези тумори, за разлика от спорадични случаи произвеждат предимно адреналин и норадреналин не, което предимно инхибира секрецията на клонидин. Тя се използва като обикновен неинвазивен тест провокация с физическа активност, която може да се използва при пациенти от всички възрасти и физическо състояние. Той се произвежда с помощта на субмаксимални физически упражнения в електрически велосипед, който постепенно се увеличава докато пациентът започва да се опита условие за лек дискомфорт и умора. По това време измервайте сърдечната честота, кръвното налягане, ЕКГ. Кръв за проучванията, взети преди пробата след лека закуска чрез венозен катетър, след 30 минути почивка и веднага след спиране на работа в легнало положение. При пациенти с феохромоцитом увеличаване нивата на адреналин значително по-висок, отколкото при тези без феохромоцитом. Същото е характерно за връзката адреналин -  допамин. Компютърна томография позволява да се идентифицират диаметър феохромоцитом по-голяма от 1 см и  ¹³¹ 1-metilyod benzilguanidin за определяне на метастази и феохромоцитома. Хирургично лечение, по правило, двустранна адрелелектомия.

Скрининг за тип синдром II множество ендокринни тумори включва три компонента:. История (подробна история на живота в продължение на 2-3 поколения), проучването на пациентите, включително идентификационни признаци на тумори на щитовидната жлеза, хромафинна тъкан и др; прояви на синдрома в различните му варианти; лабораторен преглед на пациента и близкото му семейство.

Синдром на множество ендокринни тумори тип IIb

При клиничните симптоми синдромът е подобен на синдрома на множество ендокринни тумори от тип IIа, но се различава генетично от него. При хората на по-млада възраст се появяват, рядко се засягат паращитовидните жлези. Пациентите обикновено имат нормална калциемия и нормално ниво на имунореактивен паратиреоиден хормон (PTH). В същото време нивото на ПТХ не намалява при интравенозно приложение на калций, което не се наблюдава при пациенти със синдрома на множество ендокринни тумори от тип II.

Основната разлика на синдрома на множествени ендокринни тумори тип IIb е наличието на множество орални невро лигавиците, устните, клепачите, често се откриват в детството. Особено са ясно видими на върха и страничната повърхност на езика под формата на множество възли с диаметър 1 см. Невроми са оформени почти целия ZHKG до ануса. Много пациенти с този синдром marfanopodobnaya външен вид и други скелетни мускулни и прояви: strephopodia, приплъзване на феморалната глава, кифоза, сколиоза, деформацията на предната част на гръдния кош. Всички тези фенотипни промени дават на пациентите отличителен външен вид. Прогнозата при този синдром е по-лоша, отколкото при синдрома на множество ендокринни тумори тип IIа, поради агресивната природа на туморния растеж. При пациенти със синдрома на множество ендокринни тумори от тип IIb често се появяват клинични прояви, свързани с наличието на медуларен рак на щитовидната жлеза. Последният в тези случаи е най-честата причина за смърт на пациентите.

Той изрази мнение, че има синдром тип III на множество ендокринни тумори, която обединява редица заболявания: феохромоцитом, заболяване на Recklinghausen, карциноид на дванадесетопръстника. Съществуват и данни за смесени синдроми на множество ендокринни тумори. При тези синдроми специфичен специфичен компонент на един от явните типове синдром на множество ендокринни тумори се комбинира с елементите на другия. Така че, има семейства, в които островче рак на панкреаса, комбинирани с феохромоцитом, идващи от медулата на надбъбречната жлеза, както и в тези случаи заболяването се унаследява по автозомно доминантен начин. Аденомите на хипофизната жлеза могат да бъдат комбинирани с параганглиоми. При някои от тези пациенти паратироидните жлези участват в патологичния процес. В тези случаи се открива хиперкалцемия. Аденомите на хипофизата могат също да бъдат комбинирани с други варианти на синдроми на множество ендокринни тумори от тип Па и ПЬ.

Комбинираните различни синдроми множество ендокринни тумори потвърждават теорията за съществуването на единични прогениторни клетки на всички клетки APUD система, въпреки че не е изключена възможността, че растежа на злокачествени клетки дедиференциация случи, през който туморните клетки започват да произвеждат различни полипептиди.

Прогноза

Навременното откриване на индивиди с множество ендокринни тумори в различните им прояви и адекватно хирургично лечение подобрява прогнозата на заболяването и удължава живота на пациентите.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]