Лицева симпаталгия

Р. Бинг обединява редица състояния, сходни по клиничните си прояви, в група от така наречените лицеви симпаталгии. Като правило, те имат ясно определен пароксизмален ход; между пристъпите състоянието е задоволително. Продължителността на пристъпите е от десетки минути до един ден (по-рядко); проявяват се с остра, често непоносима болка в областта на едната половина на лицето с парещ, разкъсващ, притискащ, понякога пулсиращ характер. Важен патогномоничен клиничен признак са вегетативните нарушения от страната на болката: сълзене, зачервяване на конюнктивата на очната ябълка, отделяне на течност от едната половина на носа и усещане за запушване в него, подуване на лицето. Като цяло синдромът е много по-често срещан сред мъжете (ще обсъдим възможна причина за това малко по-късно). Пристъпите се появяват остро, главно през нощта; острата болка принуждава пациента да се движи, тъй като в покой болката става още по-остра.

Симпатиковата болка в лицето, както е изяснено до момента, е израз на две фундаментално различни форми на патология:

1. симпатикови синдроми, причинени от увреждане на автономните периферни възли и нерви - назоцилиарна невралгия (синдром на Чарлин), птеригопалатинна невралгия (синдром на Слудер), невралгия на големия повърхностен каменист нерв (синдром на Гартнер);
2. съдови синдроми, подобни на мигрена и обозначени като клъстерно главоболие, клъстерен ефект, хистаминова мигрена на Хортън, мигреноподобна невралгия на Харис. Синдромът на каротидната артерия на Глейзър стои донякъде отделно.

Така в миналото различни заболявания са били обединявани под общия термин „лицеви симпаталгии“, като основната мотивираща идея е била да се отделят от групата на лицевите (предимно тригеминални) невралгии. Истинските симпаталгични синдроми са изключително редки. Синдромът на Шарлен се характеризира с херпесни обриви по кожата на носа, кератит или ирит, преобладаваща локализация на болката в областта на очите с ирадиация към носа и болка при палпация на вътрешния ъгъл на орбитата.

При синдрома на Слейдър болката е локализирана в окото, челюстта, зъбите и се разпространява към езика, мекото небце, ухото и цервикално-раменно-лопатковата област. Понякога се наблюдава свиване на мускулите на мекото небце, което се проявява като характерен щракащ звук. След пристъп се забелязват парестезия в лицето и шум в ухото.

Естествено, и в двата случая болката е съпроводена с характерни едностранни вегетативни прояви (виж по-горе). Съдовите синдроми са много по-чести - при огромното мнозинство от пациентите с така наречените лицеви симпаталгии; те се проявяват в пристъпите, описани в началото на раздела, и са по-чести при мъжете. Синдромът на каротидната артерия на Глейзър се развива рядко и по аналогия със задния симпатиков синдром на Баре-Лиеу е обозначен от нас като „преден симпатиков синдром“.

[ 1 ], [ 2 ]

Патогенеза

Истинските симпатикови синдроми (Чарлин и Слудер) се причиняват от засягане на периферни вегетативни (назоцилиарни и птеригопалатинови) възли в патологичния процес, тяхното дразнене. Природата не е достатъчно ясна. Във връзка с наличието на херпесни обриви при синдрома на Чарлин може да се мисли за херпесен ганглионит на назоцилиарния възел. Птеригопалатинната симпаталгия е свързана с инфекциозни процеси в синусите (по-специално максиларните) и засягане на птеригопалатиновия възел.

Предният симпатиков синдром на Глейзер се причинява от дразнене на симпатиковите плексуси, обграждащи каротидните артерии, в резултат на съдова патология или участие на горните симпатикови ганглии в патологичния процес.

Диференциална диагноза

Болката в лицето може да бъде проява на четири процеса:

1. невралгия на троичния и (по-рядко) глософарингеалния нерв;
2. лицеви форми на мигрена, включително клъстерна съдова болка;
3. Съчувствието на Чарлин или Слейдър;
4. психогенни главоболия.

Повечето пациенти с лицева симпаталгия първоначално се диагностицират с тригеминална невралгия. Невралгията обаче се характеризира с появата на кратки (секунди, минути) болкови пристъпи, проявяващи се с остри, стрелкащи болки, провокирани от дъвчене и говорене. По време на пристъп пациентите замръзват; има "тригерни" зони в инервацията на II и III клон на тригеминалния нерв. Жените преобладават сред пациентите. Няма вегетативни прояви, характерни за симпаталгията.

Синдром, близък до невралгия на V нерв, е описан при малоклузия и засягане на темпоромандибуларната става в процеса (синдром на Костен или синдром на болезнена дисфункция на темпоромандибуларната става). Синдромът на Шарлен трябва да се диференцира от херпесен ганглионит на тригеминалния (гасеров) ганглий, който се проявява със симптоми в зоната на инервация на първия клон на тригеминалния нерв. Той също така не се характеризира с ярък вегетативен съпровод.

Психогенната лицева болка често е двустранна по природа, съчетана с ярки емоционални и личностни симптоми, както и с други психогенни сензомоторни (функционално-неврологични) разстройства.

Не най-поразителният, но съвсем категоричен признак на лицева симпаталгия е едностранното подуване на лицето по време на пристъп. Това ни принуждава да ги диференцираме предимно от ангиотрофични отоци от типа на Куинке. Типичната локализация е в областта на устните, бузите; често двустранният им характер не създава диагностични затруднения. По-трудна е диагнозата при локални отоци от същия характер в областта на орбиталната тъкан, които се проявяват, освен оток, и като болков синдром. Ангиотрофичните отоци в областта на канала на лицевия нерв водят до недостатъчност на лицевия нерв. Рецидивиращата невропатия на VII нерв от този характер в комбинация със сгънат език, хейлит, се определя като болест на Росолимо-Мелкерсон-Розентал.

Лечение лицеви симпаталгии

Лечението на синдромите на Чарлин и Слейдър включва употребата на вегетативни лекарства (N-антихолинергици, ганглиоблокери - ганглерон, пахикарпин, алфа-адреноблокери - пироксан), които имат денервиращ ефект върху засегнатия възел. Както при всички пароксизмални състояния, се използват карбамазепини (тегретол, финлепсин). Комплексното лечение включва психотропни лекарства (транквиланти и антидепресанти). В остри ситуации е ефективно смазването на средния носов проход с кокаин (не се използва дълго време). Показана е блокада на вегетативните възли с новокаин или лидокаин.