Генитоуринарен сифилис

Сифилисът на пикочно-половите органи е хронично инфекциозно заболяване, причинено от бледа трепонема, предавано главно по полов път, както и вертикално (от майка на плод). Без лечение сифилисът се характеризира с продължителен ход с периодични затихвания (ремисии) и обостряния, които са съпроводени с образуването на огнища на специфично възпаление във всички органи и тъкани.

Естественият ход на сифилиса може да варира значително.

Кодове по МКБ-10

• A51. Ранен сифилис.
• A52. Късен сифилис.
• A50. Вроден сифилис.
• А53. Други и неуточнени форми на сифилис.

Епидемиология на урогениталния сифилис

Последното десетилетие на 20-ти век се характеризира с изключително висока честота на тази инфекция в Русия и страните от Източна Европа. Според СЗО, всяка година в световен мащаб се регистрират приблизително 12 милиона случая на сифилис. Поради непълната регистрация на урогениталния сифилис, реалните нива на заболеваемост са няколко пъти по-високи от официалната статистика.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Какво причинява генитоуринарния сифилис?

Причинителят на урогениталния сифилис е бледата трепонема (Treponema pallidum). Тя принадлежи към разред Spirochaetales, семейство Spirochaetaceae, род Treponema, вид Treponema pallidum. Под светлинен микроскоп спирохетата варира от 0,10 до 0,18 nm в диаметър и от 6 до 20 nm в дължина. Визуализацията на микроорганизма е възможна с помощта на тъмнополева или фазово-контрастна микроскопия, както и сребърна импрегнация.

Основният метод за предаване на урогениталния сифилис е половият контакт. Целувките, кръвопреливането, инфекцията на плода и битовата трансмисия са не по-малко важни днес. Повечето деца с вроден сифилис са заразени в утробата, но новородено може да се зарази и чрез контакт със заразения родов канал по време на раждане. Описани са случаи на безполово заразяване (чрез порязвания по кожата на ръцете) при здравни работници чрез контакт с пациент без използване на ръкавици.

Времето от инфекцията до проявата на първичен сифилом се нарича инкубационен период, чиято продължителност е средно 3-4 седмици. Средният инкубационен период (3 седмици) се осигурява от въвеждането на 500-1000 микроорганизма. Той обаче може да достигне 4-6 месеца поради неконтролираната употреба на антибиотици за различни заболявания, както и под влиянието на някои други фактори.

Симптоми на сифилис на пикочно-половите органи

Първият клиничен признак на заболяването е твърд шанкър, който се появява средно 3-4 седмици след инфекцията на мястото, където бледата трепонема е попаднала в тялото. От този момент започва първичният период на сифилиса, който продължава до появата на множество сифилитични обриви по кожата и лигавиците и трае 7-8 седмици.

Първоначално първичният афект се развива като безболезнена, уплътнена папула. След това повърхността ѝ некротизира с образуване на ерозия или язва с ясни граници, съдържаща трепонеми. Хистопатологично шанкърът се характеризира с периваскуларна инфилтрация от плазматични клетки, лимфоцити, хистиоцити, пролиферация на капилярния ендотел с изход в облитериращ ендартериит. Бледият трепонем се локализира в интерепителните пространства, в инвагинациите на фагозоми на ендотелни клетки, фибробласти, плазматични клетки и ендотелни клетки на малки капиляри, вътре в лимфните канали и регионалните лимфни възли. Вторият характерен симптом на този стадий на сифилис е регионалният лимфаденит. Серозната течност от лезиите съдържа трепонеми. Диагнозата може да бъде потвърдена чрез детекция в тъмно поле или PCR.

Първичният период на сифилис на пикочно-половите органи се разделя на първичен серонегативен (стандартните серологични реакции са все още отрицателни) и първичен серопозитивен (стандартните серологични реакции стават положителни, което се случва 3-4 седмици след началото на първичния сифилис).

Вторичният период на сифилис започва 7-8 седмици след появата на първичния сифилом или 10-12 седмици след инфекцията. Вторичният сифилис на пикочно-половите органи е стадий на дисеминация на заболяването и се причинява от размножаването и разпространението на спирохети в организма, докато трепонемите се откриват в повечето органи и тъкани, въпреки наличието на антитрепонемни антитела във високи концентрации. Клинично вторичният период на сифилис се характеризира с прояви по кожата и лигавиците на розеолозни, папулозни пустулозни обриви, увреждане на вътрешните органи, нервната и скелетната система. Неспецифичните симптоми на вторичния сифилис включват треска, главоболие, болки в гърлото, артралгия, анорексия, генерализирана лимфаденопатия. Обривите от вторичния период изчезват сами след няколко седмици и започва латентен период на заболяването. След известно време заболяването рецидивира, по кожата и лигавиците се появяват отново обриви, характерни за вторичния период, след което латентният период на заболяването може да настъпи отново. Вторичният период на урогениталния сифилис без лечение може да продължи 3-4 години.

Във вторичния период на заболяването, с редки изключения, всички серологични тестове за урогенитален сифилис са положителни. Treponema pallidum се открива в секретите от сифилиси.

Сифилитичните лезии могат да се развият във всеки вътрешен орган. Те имат възпалителен или дистрофичен характер, протичат асимптоматично или с различни функционални нарушения и по-рядко придобиват клинично изразен характер. Ранните сифилитични лезии на вътрешните органи не винаги се диагностицират, тъй като обикновено не могат да бъдат открити по време на рутинен клиничен преглед. Клиничната картина на заболяванията на вътрешните органи, засегнати от сифилитична инфекция, не се проявява с никакви специфични симптоми. Диагнозата се поставя въз основа на откриване на лезии на кожата и лигавиците и положителни серологични реакции в кръвта. В преобладаващото мнозинство от случаите висцералният сифилис реагира добре на антисифилитично лечение.

Бъбречното увреждане обикновено се открива в началото на вторичния пресен сифилис. То се проявява като асимптоматична бъбречна дисфункция, установена чрез резултатите от радионуклидна ренография, доброкачествена протеинурия, сифилитична липоидна нефроза и гломерулонефрит. Единственият симптом на доброкачествена протеинурия е наличието на протеин в урината (0,1-0,3 g/l).

Сифилитичната липоидна нефроза се наблюдава в два варианта: остра и латентна. При острата липоидна нефроза кожата на пациента е бледа и оточна. Урината е мътна, отделя се в малки количества, има висока относителна плътност (до 1,040 и по-висока): количеството на протеин в урината обикновено надвишава 2-3 г/л. Утайката съдържа цилиндри, левкоцити, епител, мастни капчици: еритроцити - рядко в малки количества, артериалното налягане не е повишено, фундусът е нормален. Латентната нефроза се развива бавно, понякога след значително време след инфекцията, проявява се като умерена албуминурия и незначителни отоци.

Специфичният нефрит се диагностицира като мембранозна тубулопатия и инфекциозен гломерулонефрит. В основата на увреждането на бъбреците е първичното увреждане на малките съдове, постепенната смърт на гломерулите и прогресивното свиване на бъбрека. Сифилитичният гломерулонефрит е заболяване на имунните комплекси. Тези комплекси включват трепонемния антиген, антитрепонемните антитела IgG и третия компонент на комплемента (C3).

Имунните комплекси се отлагат в зоната на субепителния базален мембранен слой. Специфичното лечение на късния бъбречен сифилис е много ефективно. То предотвратява развитието на хронична нефроза и бъбречна недостатъчност. При една трета от пациентите (ако не получат подходящо лечение) след 10-20 години и по-рано (3-6 години) настъпва третичният период на урогениталния сифилис, който се характеризира с образуването на третични сифилиди (туберкули и гуми).

Сифилидите могат да бъдат единични или множествени и варират по размер от микроскопични дефекти до големи тумороподобни образувания, които обикновено съдържат малък брой трепонеми. Късни форми на сифилис на пикочно-половите органи.

• Нервна система (невросифилис) - tabes dorsalis, прогресивна парализа
• Вътрешни органи (висцеросифилис) мезоаортит, аортна аневризма, увреждане на черния дроб и стомаха.

През този период протичането на сифилис също е вълнообразно; фазите на активни прояви могат да бъдат заменени от фази на латентен сифилис.

В третичния период на урогениталния сифилис могат да се появят ограничени гуми или гуматозни инфилтрати във всички вътрешни органи, а също така се наблюдават различни дистрофични процеси и метаболитни нарушения. Най-често при късен сифилис се засяга сърдечно-съдовата система (90-94%), по-рядко черният дроб (4-6%) и други органи - бели дробове, бъбреци, стомах, черва, тестиси (1-2%).

Увреждането на бъбреците може да бъде под формата на амилоидна нефроза, нефросклероза и гумообразни процеси (ограничени възли или дифузна гумообразна инфилтрация). Първите две форми клинично не се различават от подобни лезии с друга етиология, диагнозата се поставя само въз основа на съпътстващи прояви на сифилис на пикочно-половите органи, данни от анамнезата и положителни серологични реакции. Ограничените гумообразни възли се срещат под прикритието на тумори и са трудни за разпознаване. В този случай се появява оток, в урината се откриват кръв, протеин и цилиндри. Заболяването понякога е съпроводено с пароксизмална болка в долната част на гърба. Когато гумата се разпадне и съдържанието пробие в таза, се отделя гъста, мътна, кафява урина с обилна утайка от еритроцити, левкоцити и клетъчен детрит. Склеротичният процес в бъбреците води до повишаване на кръвното налягане и хипертрофия на лявата камера на сърцето.

Тестикуларната лезия се характеризира с появата на ограничени гумообразни възли или дифузен инфилтрат в паренхима на органа. Засегнатият тестис се увеличава по размер, става плътен и тежък. При ограничената форма повърхността на тестиса е неравна, докато при дифузната форма е гладка и равна. Палпацията е безболезнена. Усещането за тежест в резултат на разтягане на семенната връв е обезпокоително. Ограничени гуми могат да се отворят през кожата на скротума. Разтварянето на дифузния гумообразен инфилтрат води до тестикуларна атрофия.

Диагнозата на късния висцерален сифилис е много трудна. Пациентите обикновено имат лезии на няколко органа и нервната система. Сифилитичните лезии на един орган често водят до патогенетично свързана дисфункция на други органи. Тези вторични заболявания могат да прикрият сифилитичния характер на първичния процес. Липсата на анамнеза за урогенитален сифилис при 75-80% от пациентите усложнява диагнозата. Стандартните серологични кръвни изследвания са положителни при 50-80% от пациентите, а тестът за обездвижване с бледа трепонема (PTT) и имунофлуоресцентният тест са положителни при 94-100%. Освен това, серологичните тестове, включително PTT и имунофлуоресцентен тест, могат да бъдат отрицателни при пациенти с активен висцерален сифилис. В съмнителни случаи, пробната терапия трябва да се използва като диагностична мярка.

Третичният период на инфекцията се счита за неинфекциозен. Основата за диагнозата обикновено са положителни резултати от трепонемни реакции. Трепонемите могат да бъдат открити в гуми или биопсии на органи чрез директна микроскопия.

Традиционният стадиален ход на урогениталния сифилис се среща при значителен брой пациенти. През последните години обаче все по-често се идентифицират пациенти с асимптоматичен ход на заболяването, което се диагностицира само серологично.

При редица пациенти инфекцията изобщо не се проявява или се наблюдават случаи на самолечение, което може да се обясни с характеристиките на тялото на пациента, по-специално с наличието на нормални имобилизини с трепонемацидни и трепонематични свойства.

Имунитетът при урогениталния сифилис е заразен и съществува, докато патогенът присъства в организма. Общоприето е, че хората, заразени със сифилис, имат известен имунитет към екзогенна реинфекция (т.нар. имунитет на Шанкер). Неуспешните опити за създаване на антисифилитична ваксина се дължат на факта, че този микроорганизъм не се култивира върху хранителни среди.

Естествени бариери, които предотвратяват навлизането на патогена в човешкото тяло:

• непокътната кожа поради нейната цялост и наличието на мастни киселини и млечна киселина (отпадъчни продукти на потните и мастните жлези), които създават ниска киселинност (pH), вредна за микроорганизмите;
• слузта, отделяна от клетките на гениталния тракт, поради вискозитета си, създава пречка за проникването на микроорганизми;
• бактерицидни компоненти на тялото - спермин и цинк от мъжки сперматозоиди, лизозим (слюнка, сълзи), бактерицидни протеолитични ензими;
• нормална бактерицидна флора (например, бацили на Додерлайн във влагалището), действаща на принципа на конкуренция с микроба.
• фагоцитоза.

Диагностика на сифилис на пикочно-половите органи

За да се установи диагноза, освен данните от анамнезата и обективния преглед на пациента, са необходими лабораторни методи на изследване: бактериоскопско изследване, серологичен кръвен тест, изследване на цереброспиналната течност.

Чувствителност и специфичност на различни диагностични методи за урогенитален сифилис

Метод	Чувствителност	Специфичност
Микроскопия в тъмно поле	70%	100%
PCR	70-90%	99%
MP (RMP) и неговите варианти	70%	80%
Реакция на фиксиране на комплемента	80%	98%
Имунофлуоресцентна реакция	84-99%	97-99%
РИТ	79-94%	99%
ИФА	98-100%	96-100%
Реакция на пасивна хемаглутинация	93-98%	98%

При първите клинични признаци на урогенитален сифилис и появата на твърд шанкър, диагнозата може да бъде потвърдена чрез положителни резултати от тъмнополева микроскопия и PCR от отделянето на сифилиди и пунктати от регионалните лимфни възли, както и RIFABS - най-ранната и чувствителна трепонемна реакция, и ELISA метода, който открива общи (IgM-IgG) антитела, понякога реакцията на директна хемаглутинация и реакцията на свързване на комплемента с трепонемния антиген. След 2-3 седмици след появата на твърд шанкър или 5-6 седмици от момента на инфекцията, т.е. на етапа на първичен (серопозитивен според старата класификация) сифилис, 60-87% от пациентите показват позитивност на така наречените нетрепонемни тестове, които откриват антитела към нетрепонемния антиген (AG), който обикновено е кардиолипинлецитин-холестероловият комплекс.

Това е реакцията на фиксиране на комплемента с кардиолипинов антиген или самата реакция на Васерман, реакцията на микропреципитация и нейните местни (LUES тест) и чуждестранни аналози (RPR, VDRL TRUST и други тестове). На този етап от инфекцията, като правило, имунофлуоресцентните реакции, ELISA, реакцията на директна хемаглутинация са положителни в 80-88% от случаите, а при по-малък брой пациенти - RIT (30-50%). Диагнозата може да бъде потвърдена чрез положителни резултати от микроскопия в тъмно поле и PCR при вземане на материал от твърд шанкър и регионални лимфни възли.

По време на пика на инфекцията, във вторичния стадий на заболяването, почти всички пациенти имат положителни нетрепонемни и трепонемни тестове, включително една от най-„късните“ реакции, регистрираща появата на имобилизин антитела - RIT, както и реакцията на директна хемаглутинация. Високата степен на позитивност на тези реакции в латентния, а след това и в третичния период на инфекцията, като правило, се запазва, което често служи като основа за ретроспективна диагноза при асимптоматично протичане на сифилитичната инфекция. Броят на положителните резултати от нетрепонемните тестове, напротив, намалява с прогресията на латентността и прехода към късен сифилис на пикочно-половите органи (до 50-70%).

В този случай, най-лабилните антитела, определени в MP (RMP) и реакцията на свързване на комплемента с кардиолипинов антиген, се елиминират първо, спонтанно или под влияние на лечението, след това в реакцията на свързване на комплемента с трепонемния антиген, както и IgM антителата, служещи като индикатор за активността на инфекциозния процес. Дългосрочната серопозитивност, особено по отношение на специфични за трепонема IgM антитела, с голяма вероятност показва запазване на огнищата на персистираща инфекция. Положителните резултати от тестове като RIT, имунофлуоресцентна реакция, ELISA (IgG или общи антитела), реакция на директна хемаглутинация, могат да персистират дълго време, понякога до края на живота, което показва анамнеза за сифилис на пикочно-половите органи. Потвърждаването на диагнозата във вторичния стадий на инфекцията се улеснява от положителни резултати от микроскопия в тъмно поле и PCR на сифилидни секрети, както и PCR в пълна кръв, пункции на лимфни възли, цереброспинална течност и клетки на фагоцитната система.

В късните стадии на урогениталния сифилис вероятността за откриване на трепонема и нейните продукти от разпад чрез PCR намалява; обаче, биопсии на вътрешни органи (черен дроб, стомах), съдържанието на гумообразни инфилтрати и цереброспинална течност могат да послужат като източник на нейното откриване.

Поради високата си чувствителност, специфичност и възпроизводимост, ELISA е практически универсален метод за изследване и може да се използва при превантивно изследване на населението за сифилис на пикочно-половите органи, при превантивно изследване на пациенти в очни, психоневрологични, кардиологични болници и бременни жени за сифилис, при изследване на донори, за диагностициране на всички форми на сифилис и разпознаване на фалшиво положителни резултати.

В сифилидологичната практика се използва предимно индиректният вариант на ELISA, който е един от най-модерните и обещаващи методи за серодиагностика на сифилис. Това се определя от високата му чувствителност (95-99%) и специфичност (98-100%) за сифилис, както и от простотата, надеждността, възпроизводимостта, възможността за използване както на диагностичен (трепонемален тест), така и на селективен метод, както и като критерий за излекуване на заболяването и референтен тест при отстраняване на пациенти от регистъра.

PCR е добър метод за диагностициране на урогенитален сифилис с малък брой трепонеми в тестовия материал, въпреки че резултатите все още могат да се считат за предварителни. Той е високо специфичен, чувствителен, възпроизводим и универсален. При правилно провеждане и подготовка на пробите, той е надежден. Трябва да се отбележи обаче, че методът е много чувствителен към качеството на реагентите (особено към избора на праймери) и изисква специално помещение. Трябва да се отбележи, че в Русия в момента няма нито една официално регистрирана PCR тестова система и нито един стандарт, който да позволява оценка на качеството на предлаганите комплекти. Предвид сложността на имунния отговор към сифилис, все още е необходима комплексна диагностика, включваща използването на поне два метода: нетрепонемни и трепонемни. Един от вариантите за адекватна замяна на общоприетия комплекс от серологични реакции е комбинацията от ELISA и RMP. Безспорното предимство на комбинацията от ELISA и RMP се дължи на възможността за скрининг и потвърждаване на диагнозата, както и на количествен анализ на антитела, което е особено важно при наблюдение на ефективността на лечението.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечение на сифилис на пикочно-половите органи

Специфично лечение на урогенитален сифилис се предписва на пациент със сифилис след потвърждаване на диагнозата. Диагнозата се установява въз основа на съответните клинични прояви, откриване на патогена и резултатите от серологично изследване на пациента (комплекс от серологични реакции, имунофлуоресцентна реакция). Изследване на цереброспиналната течност се провежда с диагностична цел при пациенти с клинични симптоми на увреждане на нервната система. Препоръчително е също така при латентни и късни форми на урогенитален сифилис. Антисифилитични лекарства без потвърждение за наличие на сифилитична инфекция се предписват само за превантивно лечение, лечение на бременни жени и деца, както и за пробно лечение.

Превантивното лечение се провежда за предотвратяване на сифилис на пикочно-половите органи при лица, които са били в сексуален и близък битов контакт с пациенти с ранни стадии на сифилис.

Превантивно лечение на сифилис на пикочно-половите органи се провежда и при пациенти с гонорея с неизвестен източник на инфекция, ако е невъзможно да се установи диспансерно наблюдение за тях.

Превантивно лечение не се предписва на лица, които са имали сексуален или близък битов контакт с пациенти с третичен, късен латентен, сифилис на вътрешните органи или нервната система. Превантивно лечение не се прилага и на лица, които са имали сексуален контакт с пациенти, на които е предписано превантивно лечение (т.е. контакти от втори ред). Когато в група деца бъдат идентифицирани пациенти със сифилис, превантивно лечение се предписва на онези деца, за които не може да се изключи близък битов контакт с пациенти.

Пробно лечение на урогенитален сифилис може да бъде предписано, ако има съмнение за специфични лезии на вътрешните органи, нервната система, сетивните органи, опорно-двигателния апарат в случаите, когато диагнозата не може да бъде потвърдена чрез лабораторни данни, а клиничната картина не ни позволява да изключим възможността за сифилитична инфекция.

Лечението на урогениталния сифилис трябва да започне рано, веднага след поставяне на диагнозата (при ранни активни форми, в рамките на първите 24 часа). Колкото по-рано започне лечението, толкова по-ефективно е то и толкова по-добра е прогнозата.

Лечението трябва да бъде пълно и енергично. Лекарствата трябва да се използват в достатъчни дози, като се спазват еднократни и курсови дози през определени периоди.

Лечението на урогениталния сифилис трябва да бъде максимално индивидуализирано, като се вземат предвид възрастта и физическото състояние на пациента, стадият и формата на сифилитична инфекция, наличието на интеркурентни заболявания и лекарствената поносимост. Специфичното лечение трябва да бъде по-продължително, а общите дози антисифилитични лекарства трябва да са по-високи, колкото повече време е минало от момента на заразяването със сифилис.

Лечението на урогениталния сифилис трябва да бъде комбинирано. Специфичната терапия трябва да се комбинира с методи на неспецифична стимулираща терапия, тъй като резултатите от лечението до голяма степен зависят от общото състояние на пациента, характера на реактивността и чувствителността на организма му. Комбинираното лечение е особено показано в късните стадии на урогениталния сифилис, със серорезистентност и лезии на нервната система.

Сифилисът на пикочно-половите органи трябва да се лекува под внимателен контрол на общото състояние на пациента и поносимостта на използваните лекарства. Веднъж на всеки 10 дни се прави общ кръвен и уринен тест, измерва се кръвното налягане; веднъж на всеки 10 дни, а при първичен серонегативен сифилис и превантивно лечение - на всеки 5 дни - набор от серологични реакции. В случай на рязко положителна реакция на Васерман по време на лечението и последващо наблюдение, то задължително се повтаря, като се използват различни разреждания на серума и се определя титърът на реагините.

В момента бензилпеницилинът и неговите препарати с дълготрайно действие и бисмутовите соли се използват главно като антисифилитични лекарства (т.е. такива с трепонемоцидни или трепонемостатични свойства).