Гонорея

Гонореята е инфекциозно заболяване, причинено от инфекциозния агент гонокок, предава се предимно по полов път и се характеризира главно с лезии на лигавиците на урогениталните органи. Наблюдават се и гонококови лезии на устната лигавица и ректума, които се откриват предимно след орогенитални или хомосексуални контакти. При разпространение на инфекцията, в патологичния процес могат да бъдат въвлечени епидидимът и простатната жлеза при мъжете, ендометриумът и тазовите органи при жените. Може да се наблюдава и хематогенно разпространение на инфекцията от лигавиците, въпреки че това явление е рядко.

Анатомичните и физиологичните характеристики на мъжкия, женския и детския организъм, известна специфичност в разпространението на инфекцията, клиничните прояви, протичането на гонореята, развитието на усложнения и разликите в лечението на тези пациенти служат като основа за разграничаване на мъжката, женската и детската гонорея.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини за гонорея

Източник на инфекция са главно пациенти с хронична гонорея, предимно жени, тъй като при тях хроничният процес протича почти незабелязано, е по-продължителен и е по-труден за диагностициране. Това води до усложнения като възпалителни заболявания на тазовите органи (ВЗТ). ВЗТ, независимо от наличието или отсъствието на симптоми, може да доведе до запушване на фалопиевите тръби, което от своя страна може да доведе до репродуктивни нарушения, включително безплодие, извънматочна бременност и др.

В някои случаи е възможно несексуално заразяване чрез бельо, гъби, кърпи, върху които остава неизсушена гонорейна гной. Заразяването на новородено може да се случи по време на раждане, когато плодът преминава през родовия канал на болна майка.

В зависимост от интензивността, реакцията на организма към въвеждането на гонококи, продължителността на курса и клиничната картина, се разграничават следните форми на гонорея:

• пресен (остър, подостър, торпиден), когато от началото на заболяването са изминали не повече от 2 месеца;
• хронично, ако времето на заболяването е неизвестно или са изминали повече от 2 месеца от началото на лечението на заболяването;
• латентно или гонококово носителство, когато пациентите нямат клинични признаци на заболяването, но се откриват патогени.

Необходимо е да се прави разлика между гонококова инфекция, възникнала за първи път при пациент, повторна инфекция (реинфекция) и рецидив на заболяването. При някои пациенти гонореята протича без усложнения, при други - с усложнения. Необходимо е да се прави разлика между неусложнени и усложнени форми на гонорея. Разграничават се също екстрагенитални и дисеминирани форми на гонорея.

[ 3 ], [ 4 ]

Остра гонорея

Клиничните симптоми на гонорея при мъжете се характеризират с отделяне от уретрата, както и сърбеж и парене по време на уриниране. При обективен преглед уретралните срамни устни са силно хиперемирани, оточни, самата уретра е инфилтрирана, а при палпация се наблюдава болезненост. От уретрата свободно изтича обилно гнойно течение с жълтеникаво-зелен цвят, което често мацерира вътрешния слой на препуциума. При късно лечение може да се наблюдава хиперемия и подуване на кожата на главичката на пениса и препуциума. По главичката на пениса могат да се образуват повърхностни ерозии. При ректална инфекция се наблюдава отделяне от ануса или болка в перинеума. При мъже под 40-годишна възраст, както и при лица с намалена резистентност, възниква епидидимит поради проникване на гонококи в придатъка от простатната част на уретрата през семепровода. Заболяването започва внезапно с болка в епидидимиса и в областта на слабините. Пациентите имат температура 39-40°C, втрисане, главоболие и слабост. При палпация придатъкът е уголемен, плътен и болезнен. Кожата на скротума е опъната, хиперемирана и няма кожни гънки. Гонококовата инфекция на придатъка води до образуване на белези в каналите на епидидимиса. Това води до азооспермия и безплодие. Асимптоматична прогресия може да се наблюдава в 10% от случаите с уретрални лезии, в 85% с ректални лезии и в 90% с фарингеални лезии. Дисеминираната гонококова инфекция (ДГИ) най-често се проявява с повишаване на телесната температура, лезии на ставите (една или повече) и кожата. Проявата на гонококов дерматит е съпроводена с образуване на некротични пустули върху еритематозна основа, като могат да се наблюдават и еритематозни и хеморагични петна, папулопустули и мехури. Най-честата локализация на обрива са дисталните части на крайниците или близо до засегнатите стави. Засегнати са и сухожилните обвивки, главно на ръцете и краката (теносиновит). ДГИ се развива по-често при жените, отколкото при мъжете. Рискът от развитие на ДГИ се увеличава по време на бременност и в предменструалния период. Проявите на гонококова инфекция под формата на менингит или ендокардит са много редки.

Клиничните симптоми на гонорея при жените са почти асимптоматични, което води до късно откриване на заболяването и развитие на усложнения. Първичната локализация на лезията е цервикалният канал, като възпалителни промени се развиват както в покривния епител, така и в стромата на маточната лигавица. Лезии на уретрата (уретрит) се наблюдават при 70-90% от пациентите, а лезии на вулвата и вагината обикновено се развиват вторично. При преглед се установява, че секретът е с мукопурулентен характер, може да се наблюдава контактно кървене. Лезиите на базалния слой на ендометриума възникват в резултат на проникването на гонококи в маточната кухина по време на менструация или след раждане и аборти. Проникването на гонококи от ендометриума в мускулния слой на матката (ендометрит) често се наблюдава след аборт и раждане. Характерна особеност на възходящата гонорея е бързото разпространение на инфекцията от матката към фалопиевите тръби, яйчниците и перитонеума. Когато гнойният процес се разпространи в газовия перитонеум, възниква тазов перитопит, богатият на фибрин трансудат причинява образуване на сраствания и сраствания на фалопиевата тръба и яйчника със съседни органи. Това е съпроводено с остра болка в долната част на корема и чувствителност при палпация, повишаване на телесната температура до 39° C.

В 50% от случаите на цервикални лезии, 85% от случаите на ректални лезии и 90% от случаите на фарингеални лезии се наблюдава асимптоматична инфекция.

Инфекцията често протича като смесена инфекция (гонорея-трихомониаза, гонорея-хламидия и др.). Като правило се инфектират няколко органа (мултифокална лезия).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Гонококов конюнктивит при новородени

Конюнктивните лезии при новородени възникват по време на преминаване през родовия канал на майка с гонорея и са съпроводени със зачервяване, подуване и слепване на клепачите. Гной изтича изпод краищата им или от вътрешния ъгъл на окото, конюнктивата на окото става хиперемирана и подува. Ако не се започне своевременно подходящо лечение, е възможно разязвяване на роговицата до перфорация, което впоследствие може да доведе до пълна слепота. Гонококовите очни лезии при възрастни могат да бъдат резултат от гонококов сепсис или, по-често, директно пренасяне на инфекцията чрез ръце, „мръсен секрет от пикочно-половите органи“. При възпаление на конюнктивата се появява гноен секрет, частичното или дори пълното ѝ разрушаване.

Показания за тестване

• симптоми или признаци на уретрална секреция;
• мукопурулентен цервицит;
• наличието на полово предавана инфекция (ППИ) или ПИД при сексуален партньор;
• Скрининг за ППИ по искане на пациента или при скорошна поява на нов сексуален партньор;
• вагинално течение при наличие на рискови фактори за ППИ (възраст под 25 години, скорошен сексуален партньор);
• остър орхиоепидидимит при мъже под 40-годишна възраст;
• остър ПИД;
• случаен незащитен полов акт;
• гноен конюнктивит при новородени.

Лабораторна диагностика

Проверката на диагнозата гонорея се основава на откриването на Neisseria gonorrhea в материали от гениталиите, ректума, фаринкса, очите, използвайки един от методите.

Бърз диагностичен тест (микроскопия на оцветени по Грам натривки от уретрата, шийката на матката или ректума с метиленово синьо) позволява бързо откриване на типични Грам-отрицателни диплококи.

Всички проби трябва да бъдат тествани с помощта на методи за културиране и амплификация на антигени (амплификация на нуклеинови киселини).

Допълнителни изследвания

• създаване на комплекс от серологични реакции за сифилис;
• определяне на антитела срещу HIV, хепатит B и C;
• клиничен анализ на кръв и урина;
• Ултразвук на тазовите органи;
• уретроскопия, колпоскопия;
• цитологично изследване на лигавицата на шийката на матката;
• 2-чашов тест на Томпсън;
• изследване на секрета на простатната жлеза.

Целесъобразността на провеждането на провокация се решава индивидуално от лекуващия лекар. Показанията, обемът и честотата на допълнителните изследвания се определят от естеството и тежестта на клиничните прояви на гонококова инфекция.

Честота на серологичните изследвания: преди лечение, отново след 3 месеца (ако източникът на инфекцията е неизвестен) за сифилис и след 3-6-9 месеца за ХИВ, хепатит B и C.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лечение на гонорея

За неусложнен гонорейен цервицит, уретрит и проктит, CDC (Центрове за контрол и превенция на заболяванията) препоръчват следните антибиотици (препоръчителни режими): цефтриаксон 250 mg IM веднъж или куфиксим 400 mg перорално, веднъж или ципрофлоксацин (Syspres) 500 mg перорално, веднъж или офлоксацин 400 mg перорално, веднъж или цефуроксим (MegaSeph) 750 mg IM на всеки 8 часа.

При липса на горепосочените антибиотици се предписват алтернативни схеми: спектиномицин 2 g интрамускулно еднократно или еднократни схеми на лечение с цефалоспорини (цефтизоксим 500 mg интрамускулно еднократно или цефокситин 2 g интрамускулно еднократно с пробенецид 1 g перорално).

При гонококов конюнктивит се препоръчва цефтриаксон в доза 1 g интрамускулно еднократно.

При офталмия на новородените, причинена от N. gonorrhoeae, се препоръчва цефтриаксон в доза 25-50 mg/kg интравенозно или интрамускулно еднократно, не повече от 125 mg.