Сепсис след раждане

Сепсис след раждането не може да се счита за резултат от директното действие на микроорганизма на макро-организъм, е следствие от важните разстройства на имунната система, които са етапите на прекомерна активация на състоянието ( "gipervospaleniya фаза") в развитието на състоянието на имунна недостатъчност ( "immunnoparalicha фаза"). Имунната система на организма е активен участник в автодеструктивния процес. Много често няма септицемия (наличие на микроби в кръвта). Американската асоциация по анестезиолози през 1992 г. Предлага следната класификация на септичните условия, която се признава от повечето учени.

Синдромът на системния възпалителен отговор се проявява с два или повече симптома:

1. телесна температура над 38 ° С или под 36 ° С;
2. Сърдечна честота над 90 в 1 минута;
3. скоростта на дишане е повече от 20 на 1 минута, Raco _{2 е} под 32 mm Hg. Член.
4. брой на левкоцити над 12x10 ⁹ / L или по-малко от 4x10 ⁹ / L, незрели форми с повече от 10%.

Сепсисът след раждане е системен отговор на надеждно открита инфекция при отсъствие на други възможни причини за сходни промени, характерни за SIRS. Той показва същите клинични признаци като SIRS.

Тежък сепсис - това е сепсис след раждане, който се характеризира с нарушена функция на органите, тъканна хипоперфузия, артериална хипотония. Възможна ацидоза, олигурия, нарушено съзнание. С развитието на тежък сепсис се добавят следните симптоми:

• Тромбоцитопенията е по-малко от 100 хиляди литра, което не може да се обясни с други причини;
• повишаване на нивото на прокалцитонин с повече от 6 ng / ml (A);
• положителна кръвна култура за откриване на циркулиращи микроорганизми (А);
• положителен ендотоксинов тест (В).

Септичният шок се определя като тежък сепсис с артериална хипотония, който се развива въпреки адекватната инфузионна терапия. Диагнозата се установява, ако следните клинични и лабораторни показатели са приложени към:

• артериална хипотония (систолично налягане по-малко от 90 mm Hg или понижаване с повече от 40 mm Hg от базовата линия); -
• нарушено съзнание;
• олигурия (диуреза по-малка от 30 ml / h);
• хипоксемия (PaO ₂ по-малко от 75 mm Hg при дишане на атмосферния въздух);
• SaO2 _е по-малко от 90%;
• повишаване на нивото на лактат над 1,6 mmol / l;
• петехиален обрив, некроза на кожата.

Синдром на множествена органна недостатъчност - наличие на остро увреждане на органите и системите.

Диагностика на сепсис след раждане

За да се диагностицират клиничните форми на сепсис, трябва да се предприемат следните мерки в пуерпера с всякаква форма на инфекция след раждането:

• наблюдение: кръвно налягане, сърдечен ритъм, централно венозно налягане, левкоцити и кръвна формула;
• отчитане на дихателната честота, оценка на нивото на кръвните газове, SaO ₂;
• часов контрол на диурезата,
• измерване на ректалната телесна температура поне 4 пъти дневно за сравнение с телесната температура в аксиларните места;
• засяване на урина, кръв, екскрети от цервикалния канал;
• определянето на кисело-базовото състояние на кръвта и насищането на тъканите с кислород;
• броене на броя на тромбоцитите и определяне нивото на фибриноген и фибринови мономери;
• ЕКГ, ултразвук на органите на коремната кухина и рентгеново изследване на органите на гръдната кухина.

[1], [2], [3],

Лечение на сепсис след раждане

Основни принципи на лечението:

1. Хоспитализация в интензивното отделение.
2. Корекция на хемодинамичните разстройства чрез инотропна терапия и адекватна инфузионна подкрепа.

Оценяването на кръвното налягане, пулсовото кръвно налягане, CVP, сърдечната честота, диурезата определят количеството на инфузионната терапия. Определянето на CVP в динамиката прави възможно контролирането на инфузията на колоидни и кристалоидни разтвори с оценка на количествата инжектирани и изгубени флуиди и кръвни препарати.

За извършване инфузия HES производни, използвани (Refortan, Voluven, stabizol) и кристалоиди (изотоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер) в 1 съотношение: 2. За коригиране на хипопротеинемията се предписва само 20-25% албуминов разтвор. Използването на 5% албумин в критични условия увеличава риска от смърт (А).

При инфузионна терапия е необходимо да се включи прясна замразена плазма 600-1000 ml поради наличието на антитромбин (В).

Употребата на глюкоза е нецелесъобразна (В), тъй като нейното използване при пациенти с критични състояния увеличава производството на лактат и СО ₂, увеличава исхемичното увреждане на мозъка и другите тъкани. Инфузията на глюкозата се използва само в случаи на хипогликемия и хипернатримия,

3. Инотропна поддръжка се използва, ако CVP остава ниска. Допаминът се прилага в доза от 5-10 μg / (kg-min) (максимум до 20 μg / (kg-min)) или добутамин 5-20 μg / (kg-min). При липса на стабилна кръвно налягане увеличение норепинефрин тартарат се прилагат 0.1-0.5 мг / (кг-т), като същевременно се намалява допамин доза 2.4 мг / (кг М) (А). Едновременното приложение на налоксон до 2 mg, което води до повишаване на кръвното налягане (А). В случай на недостатъчно терапии комплекс хемодинамични е възможно да се използват кортикостероиди (хидрокортизон 2000 мг / ден) (С) с H ₂ блокери (ранитидин, фамотидин) (В).
4. Поддържайте адекватна вентилация и обмен на газ. Индикациите за механична вентилация са: PaO ₂, по-малко от 60 mm. Hg. St, Razo ₂ повече от 50 мм. Hg. Чл. Или по-малко от 25 мм. Hg. PaO _{2 е} по-малко от 85%, скоростта на дишане е повече от 40 на 1 минута.
5. Нормализиране на функцията на червата и ранно ентерално хранене.
6. Навременна корекция на метаболизма при постоянен лабораторен контрол.

Антибактериално лечение на следродилния сепсис

Решаващ фактор е рационалният избор на антимикробни агенти, по-специално антибиотици. За съжаление, насочена антибиотична терапия е възможно, в най-добрия случай, не по-рано от 48 часа Чакащи за самоличност. Прилагат емпирично антибиотична терапия, като се има предвид естеството на мястото на първична инфекция, функционалното състояние на черния дроб, бъбреците, имунната система на пациента.

Съвременни тенденции антибактериална терапия гнойни септичен инфекция включват използването на бактерицидни антибиотици и не бактериостатични, използването на по-малко токсични аналози (например, нови поколения аминогликозиди или да ги заменят флуорохинолони), комбинирани антибиотик замяна еднакво ефективно monoantibiotikoterapiey, замествайки immunopodavlyayushih антибиотици имуностимулиращ, като се използва подходяща дози и режими на приложение.

Въз основа на необходимостта инхибира растежа на всички предвидено възбудители спектър акушерски инфекция (грам-отрицателни и грам-положителни аероби и анаероби), с емпирична антимикробна терапия се прилага схема комбиниран тройна антимикробна терапия (например, полусинтетичен penitsildiny, tsefalosioriny + аминогликозиди + имидазолин), двойно антибиотик (например клиндамицин + аминогликозиди) monoantibiotikoterapii (цефалоспорини III поколение, карбапенеми, ureidopenitsilliny, аминопеницилините и др.).

Тройна антимикробна терапия, въпреки относително активен спектър от патогени, но използването на големи количества на лекарства осигурява допълнително натоварване на органи и системи и увеличаване на броя на страничните ефекти на лекарствата повишени антибиотик. Тази терапия включва честата употреба на антибиотици група lolusinteticheskih пеницилини (ампицилин, оксацилин) или цефалоспорини I-II поколение (цефазолин, цефалексин, цефуроксим), които са най-ефективни срещу грам-положителни аеробни патогени (стафилококи) са по-малко ефективни в грам-отрицателни аеробни патогени, нямат ефект върху Pseudomonas (Pseudomonas Aeruginosa) и анаеробни бактерии. Ефективността на такъв комплекс се засилва от аминогликозиди целевите (гентамицин, тобрамицин, амикацин, netromycin), високоефективна срещу грам-отрицателни аеробни бактерии (ентеробактериите, Pseudomonas Aeruginosa). Висока ефективност срещу анаеробни бактерии, включително Bacteroides, характеризиращ препарати от имидазол (метронидазол, Ornidazole, тинидазол). Във връзка с гореизложеното, популярна тройна antibiotikoteraiii режим в тежки септични заболявания не може да се счита рационално.

Двойни антибиотични най-често, включващи прилагане на лекарства линкозамиди (клиндамицин), които имат широк спектър срещу анаеробни бактерии и аеробни грам-положителни и грам-отрицателни да повлияе на микрофлората допълнително назначени аминогликозиди. Също така се предлагат комбинации от трето поколение цефалоспорини с имидазоли, бета-лактамни антибиотици и аминогликозиди.

Monoantibiotikoterapiya препарати могат да се извършват, активността спектър покритие грам-отрицателни и грам-положителни аеробни и анаеробни бактерии: цефалоспорини III поколение (помни голямо освобождаване на ендотоксини), карбапенеми. При тежък сепсис най-подходящите лекарства са карбапенемите (имипенем + натриев циластин, Meropsenem).

Отчитайки най-новите научни постижения в областта на изучаването на патогенезата на сепсис и SIRS. Особено на клиничното значение на отделянето на ендотоксин (LPS), което се индуцира от антибиотици. Образуването на ендотоксин, индуцирано от антибиотици, се увеличава в следния ред: карбапенемите са най-малко; аминогликозиди, флуорохинолони, цефалоспорини - преди всичко.

Антимикробните лекарства са задължителни при антимикробната терапия.

7. Оценка на патофизиологична и pathobiochemical дерегулация, които могат да бъдат разпределени в следните синдроми: бъбрек, черен дроб, различни версии на сърдечно-съдовата и дихателната недостатъчност, DIC, нарушения mikrotsirkulyathii, дисфункция на храносмилателния тракт с симптоми на транслокация на бактериална флора в лимфната система, и след това в системната циркулация с развитието на синдром на множествена органна дисфункция. Pathobiochemical дерегулация явни нарушения на водно-електролитния баланс и алкално-киселинното състояние и други. Всеки от синдроми изисква своя подход, индивидуална употреба на някои методи и средства, които покриват всички части на интензивното отделение.
8. Подобряване на микроциркулацията (използване на пентоксифилин или дипиридамол). Използване на пентоксифилин (trentala) подобрява микроциркулацията и кръв реология, има съдоразширяващо действие и подобрява доставката на кислород до тъканите, което е важно за предотвратяване на двигателя с вътрешно горене и множество nedosgatnosti органи.
9. терапия Antimediatornaya. Поради ключовата роля в развитието на SIRS масивно освобождаване на възпалителни медиатори (цитокини) в кръвния поток, терапия използване antimediatornoy е рационално. Тези методи са на етап на тимуса развитие, въпреки че някои са препоръчителни за клинична употреба: антиоксиданти (витамин Е, N-ацетилцистеин, глутатион), кортикостероиди (дексаметазон), lizofilin инхибитори fosfodiesgerazy (амринон, милринон, пентоксифилин) и adenozindezamiiazy (дипиридамол) аденозин и а-блокери. През последните години, особено значение е препарат "дротрекогин алфа» (дротрекогин алфа) - рекомбинантен човешки активиран протеин С.

Това е ново лекарство, предназначено само за лечение на тежки форми на сепсис и множествена органна недостатъчност. Активираният протеин С е ендогенен протеин, който поддържа фибринолиза, инхибира силата на звука и също има противовъзпалителни свойства. Стандартът на лечение, използван в Обединеното кралство от 2004 г. Насам, е дротрекотин-алфа 24 μg / kg за 96 часа.

[4], [5], [6], [7]

Хирургично лечение на сепсис след раждане с премахване на фокуса на инфекцията

Индикации за лапаротомия и дестилация на матката с маточни тръби са:

1. липса на ефект от интензивно лечение (24 часа);
2. ендометриометрит, който не подлежи на консервативно лечение (24-48 часа);
3. кървене от матката, което не може да бъде лекувано с други методи и застрашава живота на пациента;
4. гнойни образувания в придатъците на матката при разработването на SIRS;
5. развитие на SIRS, причинено от наличието на плацентарни остатъци в матката (потвърдено с ултразвук).

Екстракорпоралното изчистване на кръвта (детоксикация) е перспективна посока при коригирането на хомеостатичните разстройства в тежки случаи. За тази цел те се прилагат: хемодиализа, ултрафилтрация, хемофилтрация, хемодифилтрация, плазмафереза.