Сепсис след раждане

Следродилният сепсис не може да се счита за резултат от директно действие на микроорганизъм върху макроорганизъм; той е следствие от важни нарушения в имунната система, които претърпяват етапи в развитието си от състояние на прекомерна активация („фаза на хипервъзпаление“) до състояние на имунодефицит („фаза на имунопарализа“). Имунната система на организма е активен участник в автодеструктивния процес. Много често сепсис (наличието на микроби в кръвта) отсъства. През 1992 г. Американската асоциация на анестезиолозите предлага следната класификация на септичните състояния, която е призната от повечето учени.

Синдромът на системния възпалителен отговор се проявява с два или повече признака:

1. телесна температура над 38°C или под 36°C;
2. Сърдечна честота над 90 удара в минута;
3. дихателна честота повече от 20 за 1 минута, PaCO2 _под 32 mm Hg;
4. броят на левкоцитите е повече от 12x10 ⁹ /l или по-малко от 4x10 ⁹ /l, незрелите форми са повече от 10%.

Следродилният сепсис е системен отговор на надеждно установена инфекция при липса на други възможни причини за подобни промени, характерни за SIRS. Той се проявява със същите клинични признаци като SIRS.

Тежкият сепсис е сепсис след раждане, който се характеризира с органна дисфункция, тъканна хипоперфузия и артериална хипотония. Възможни са ацидоза, олигурия и нарушено съзнание. С развитието на тежък сепсис се добавят следните симптоми:

• тромбоцитопения по-малка от 100 хиляди литра, която не може да се обясни с други причини;
• повишаване на нивата на прокалцитонин над 6 ng/ml (A);
• положителна хемокултура за циркулиращи микроорганизми (А);
• положителен ендотоксин тест (B).

Септичният шок се определя като тежък сепсис с артериална хипотония, който се развива въпреки адекватната инфузионна терапия. Диагнозата се поставя, ако горепосочените клинични и лабораторни показатели са придружени от:

• артериална хипотония (систолично налягане под 90 mm Hg или намаление с повече от 40 mm Hg от първоначалното ниво);
• нарушение на съзнанието;
• олигурия (диуреза по-малка от 30 ml/h);
• хипоксемия (PaO2 _{по-малко} от 75 mm Hg при вдишване на атмосферен въздух);
• SaO2 по-малко _от 90%;
• повишаване на нивото на лактат над 1,6 mmol/l;
• петехиален обрив, некроза на кожен участък.

Синдромът на множествена органна недостатъчност е наличието на остро нарушение на функцията на органи и системи.

Диагностика на сепсис след раждане

За диагностициране на клинични форми на сепсис е необходимо да се извършат следните мерки при родилки с всякаква форма на следродилна инфекция:

• мониторинг: кръвно налягане, сърдечна честота, централно венозно налягане, левкоцити и кръвна картина;
• отчитане на дихателната честота, оценка на нивото на кръвните газове, _SaO2;
• почасово наблюдение на диурезата,
• измерване на ректалната телесна температура поне 4 пъти на ден, за да се сравни с телесната температура в аксиларните области;
• култури на урина, кръв и цервикален секрет;
• определяне на киселинно-алкалния баланс на кръвта и насищането на тъканите с кислород;
• брой на тромбоцитите и определяне на нивата на фибриноген и фибринов мономер;
• ЕКГ, ултразвук на коремните органи и рентгеново изследване на гръдните органи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Лечение на сепсис след раждане

Основни принципи на лечебните мерки:

1. Хоспитализация в отделението за интензивно лечение.
2. Корекция на хемодинамичните нарушения чрез инотропна терапия и адекватна инфузионна подкрепа.

Чрез оценка на артериалното налягане, пулсовото артериално налягане, централното венозно налягане, сърдечната честота и диурезата се определя обемът на инфузионната терапия. Определянето на централното венозно налягане в динамика дава възможност за контрол на инфузията на колоидни и кристалоидни разтвори с оценка на обемите на въведените и загубени течности и кръвни продукти.

В инфузията се използват производни на хидроксиетил нишесте (рефортан, волувен, стабилизол) и кристалоиди (изотоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер) в съотношение 1:2. За коригиране на хипопротеинемията се предписва само 20-25% разтвор на албумин. Употребата на 5% албумин при критични състояния увеличава риска от смърт (А).

Прясно замразена плазма (600-1000 мл) трябва да се включи в инфузионната терапия поради наличието на антитромбин (В) в нея.

Употребата на глюкоза е неподходяща (B), тъй като приложението ѝ при пациенти с критични състояния увеличава производството на лактат и CO2 _, увеличава исхемичното увреждане на мозъка и други тъкани. Инфузията с глюкоза се използва само в случаи на хипогликемия и хипернатриемия.

3. Инотропна поддръжка се използва, ако CVP остава ниско. Допамин се прилага в доза от 5-10 mcg/(kg-min) (максимум до 20 mcg/(kg-min)) или добутамин 5-20 mcg/(kg-min). При липса на персистиращо повишаване на кръвното налягане се прилага норепинефрин хидротартарат 0,1-0,5 mg/(kg-min), като едновременно с това се намалява дозата на допамина до 2-4 mcg/(kg-min) (A). Оправдано е едновременното приложение на налоксон до 2 mg, което води до повишаване на кръвното налягане (A). В случай на неефективна комплексна хемодинамична терапия могат да се използват глюкокортикостероиди (хидрокортизон 2000 mg/ден) (C) заедно с H2-блокери (ранитидин, фамотидин) (B ₎.
4. Поддържане на адекватна вентилация и газообмен. Показания за механична вентилация са: PaO2 _под 60 mm Hg, PaCO2 _над 50 mm Hg или под 25 mm Hg, PaO2 _под 85%, честота на дишане над 40 за 1 минута.
5. Нормализиране на чревната функция и ранно ентерално хранене.
6. Навременна корекция на метаболизма под постоянно лабораторно наблюдение.

Антибактериално лечение на следродилен сепсис

Решаващият фактор е рационалният избор на антимикробни средства, по-специално антибиотици. За съжаление, насочената антибактериална терапия е възможна, в най-добрия случай, не по-рано от 48 часа. Докато се чака идентификация, се използва емпирична антибиотична терапия, като се вземат предвид естеството на първичния източник на инфекция, функционалното състояние на черния дроб, бъбреците и имунната система на пациента.

Съвременните тенденции в антибактериалната терапия на гнойно-септичните инфекции включват използването на бактерицидни антибиотици, а не на бактериостатични, използването на по-малко токсични аналози (например, нови поколения аминогликозиди или заместването им с флуорохинолони), заместването на комбинираната антибиотична терапия с еднакво ефективна моноантибиотична терапия, заместването на имуносупресивните антибиотици с имуностимулиращи и използването на адекватни дози и режими на приложение.

Въз основа на необходимостта от потискане на растежа на целия прогнозиран спектър от патогени на акушерска инфекция (грам-отрицателни и грам-положителни аероби и анаероби), емпиричната антимикробна терапия използва комбинирани тройни антимикробни терапевтични режими (напр. полусинтетични пеницилини, цефалоспорини + аминогликозиди + имидазолин), двойна антибиотична терапия (напр. клиндамицин + аминогликозиди), моноантибиотична терапия (цефалоспорини от трето поколение, карбапенеми, уреидопеницилини, аминопеницилини и др.).

Тройната антимикробна терапия, макар и активна срещу редица патогени, оказва допълнително натоварване върху органите и системите поради употребата на голям брой лекарства, а страничните ефекти от антибиотичната терапия се увеличават с увеличаване на броя на използваните лекарства. Такава терапия включва често приложение на антибиотици от групата на нискосинтетичните пеницилини (ампицилин, оксацилин) или цефалоспорини от първо и второ поколение (цефазолин, цефалексин, цефуроксим), които са най-ефективни срещу грам-положителни аеробни патогени (стафилококи), по-малко ефективни срещу грам-отрицателни аеробни патогени и не действат върху псевдомонади (Pseudomonas aeruginosa) и анаероби. Ефективността на такъв комплекс се повишава чрез предписване на аминогликозиди (гентамицин, тобрамицин, амикацин, нетромицин), които са високо ефективни срещу грам-отрицателни аеробни бактерии (ентеробактерии, Pseudomonas aeruginosa). Лекарствата от групата на имидазолите (метронидазол, орнидазол, тинидазол) са високо ефективни срещу анаероби, включително бактероиди. Във връзка с гореизложеното, популярният троен антибиотичен режим при тежки гнойно-септични заболявания не може да се счита за рационален.

Двойната антибиотична терапия най-често включва употребата на лекарства от групата на линкозамидите (клиндамицин), които имат широк спектър на действие срещу анаеробни бактерии и грам-положителни аероби, а аминогликозидите се предписват допълнително за повлияване на грам-отрицателната микрофлора. Предложени са и комбинации от цефалоспорини от трето поколение с имидазоли, бета-лактамни антибиотици с аминогликозиди.

Моноантибиотичната терапия може да се проведе с лекарства, чийто спектър на действие обхваща грам-отрицателни и грам-положителни аероби и анаероби: цефалоспорини от трето поколение (необходимо е да се помни голямото освобождаване на ендотоксини), карбапенеми. В тежки случаи на сепсис най-приемливите лекарства са от групата на карбапенемите (имипенем + натриев циластин, меропснем).

Като се вземат предвид най-новите научни постижения в областта на изучаването на патогенезата на сепсиса и SIRS, е особено необходимо да се спрем на клиничното значение на освобождаването на ендотоксин (LPS), което се индуцира от антибиотици. Образуването на ендотоксин, индуцирано от антибиотици, се увеличава в следния ред: карбапенеми - най-малко; аминогликозиди, флуорохинолони, цефалоспорини - най-много.

Антикандидозните лекарства са задължителни при антимикробната терапия.

7. Оценка на патофизиологичните и патобиохимичните дерегулации, които могат да бъдат разграничени в следните синдроми: бъбречна, чернодробна, различни видове сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност, ДИК синдром, микроциркулаторни нарушения, стомашно-чревна дисфункция с транслокация на бактериална флора в лимфната система, а след това в системния кръвен поток с развитие на синдром на полиорганна недостатъчност. Патобиохимичните дерегулации се проявяват с нарушения във водно-електролитния баланс и киселинно-алкалния баланс и др. Всеки синдром изисква собствен подход, индивидуално прилагане на определени методи и средства, които обхващат всички звена на интензивното лечение.
8. Подобряване на микроциркулацията (прилагане на пентоксифилин или дипиридамол). Употребата на пентоксифилин (трентал) подобрява микроциркулацията и реологичните свойства на кръвта, има вазодилататорен ефект и подобрява снабдяването на тъканите с кислород, което е важно за предотвратяване на ДИК и полиорганна недостатъчност.
9. Антимедиаторна терапия. Като се има предвид решаващата роля на масивното освобождаване на възпалителни медиатори (цитокини) в съдовото русло при развитието на SIRS, използването на антимедиаторна терапия е рационално. Тези методи са на етап развитие на тимуса, въпреки че някои се препоръчват за клинична употреба: антиоксиданти (витамин Е, N-ацетилцистеин, глутатион), кортикостероиди (дексаметазон), лизофилин, инхибитори на фосфодиестеразата (амринон, милринон, пентоксифилин) и аденозин деаминаза (дипиридамол), аденозин и алфа-блокери. През последните години лекарството "Дротрекогин-алфа" (Drotrecogin alfa) - рекомбинантен човешки активиран протеин С - придоби особено значение.

Това е ново лекарство, предназначено само за лечение на тежък сепсис и полиорганна недостатъчност. Активираният протеин С е ендогенен протеин, който поддържа фибринолизата, инхибира тромбозата и има противовъзпалителни свойства. Стандартът за лечение, използван в Обединеното кралство от 2004 г. насам, е дротрекотин алфа 24 мкг/кг за 96 часа.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хирургично лечение на сепсис след раждане с отстраняване на източника на инфекция

Показания за лапаротомия и екстирпация на матката с фалопиеви тръби са:

1. липса на ефект от интензивна терапия (24 часа);
2. ендометрит, който не реагира на консервативно лечение (24-48 часа);
3. маточно кървене, което не се повлиява от лечение с други методи и застрашава живота на пациентката;
4. гнойни образувания в маточните придатъци с развитието на SIRS;
5. развитие на SIRS, причинено от наличието на плацентарни остатъци в матката (потвърдено чрез ултразвук).

Екстракорпоралното пречистване на кръвта (детоксикация) е обещаващо направление в коригирането на нарушенията на хомеостазата в тежки случаи. За тази цел се използват: хемодиализа, ултрафилтрация, хемофилтрация, хемодиафилтрация, плазмафереза.