Ретрофарингеален аденофлегмон: причини, симптоми, диагноза, лечение

Прави се разлика между ретрофарингеални абсцеси и аденофлегмони, латерални абсцеси и аденофлегмони на перифарингеалното пространство, интрафарингеални (висцерални) флегмони, флегмонозен лингвален периамигдалит, ангина на Лудвиг, абсцес на епиглотиса, абсцес на латералните фарингеални гънки, увреждане на щитовидната жлеза и цервикален медиастинит.

Според А. Х. Минковски (1950), в патогенезата на гореспоменатите усложнения на флегмонозната ангина присъстват следните механизми:

1. в резултат на спонтанно разкъсване на гной от перитонзиларен абсцес директно в перифарингеалното пространство;
2. в случай на нараняване на страничната стена на фаринкса по време на отваряне на абсцес;
3. като усложнение на абсцесната тонзилектомия;
4. в случай на тромбоза на сливичните вени и метастази на гнойни емболи в перифарингеалното пространство;
5. в случай на нагнояване на лимфните възли на перифарингеалното пространство.

Важен фактор, който играе съществена роля за появата на флегмон на парафарингеалното пространство, е съединителната тъкан и рохкавата целулоза, която го изпълва, които са благоприятна среда за развитието на патогенни микроорганизми. Посредством стилоглосусния мускул, който се простира косо надолу и навътре от шийния израстък към фаринкса, парафарингеалното пространство може условно да се раздели на преден и заден отдел. Най-често в предния отдел се случва пробив на гной от паратонзиларен абсцес. По парафарингеалното пространство преминават големи съдове и нерви, през чиито обвивки инфекцията може да се разпространи както в цефална, така и в гръдна посока, причинявайки гнойни усложнения (абсцеси) на съответната локализация. Тези усложнения се улесняват и от факта, че парафарингеалното пространство е свързано с ретрофарингеалното пространство, образувано от празнината между фарингеалната и превертебралната фасция, проникването на инфекция в която причинява дълбоки ретрофарингеални абсцеси, разпространяващи се по гръбначния стълб. Отдолу, парафарингеалното пространство преминава в средната фисура на шията, разположена под тялото на шийния корем (ПК) между средната и повърхностната фасция на шията от едната страна и дълбоката фасция на шията от другата. Наличието на тази фисура е причина за разпространението на инфекцията в медиастинума, тъй като тя (фисурата) в горния изрез на гръдната кост преминава в предния медиастинум. Между вътрешния и външния птеригоиден мускул се намира птеригоидният венозен плексус, получаващ клони от палатинните сливици и парафарингеалните образувания, комуникирайки с долната офталмологична вена и, чрез средната мозъчна вена, с твърдата мозъчна обвивка. Тромбофлебитът на горепосочените вени с тонзилогенен характер може да доведе до орбитални и вътречерепни гнойни усложнения.

Предразполагащ фактор за ретрофарингеален аденофлегмон е наличието на ретрофарингеални лимфни възли, тясно свързани с епифарингеалните лимфни възли и лимфните възли, разположени на задната повърхност на мекото небце, реагиращи предимно на паратонзиларни гнойни процеси. Тези ретрофарингеални лимфни възли, разположени от двете страни на медиалната равнина на ретрофарингеалното пространство, се редуцират до 3-4-годишна възраст, но преди това играят важна патогенетична роля за появата на ретрофарингеален флегмон в ранното детство. Същите лимфни възли присъстват в рехавата съединителна тъкан и целулоза на ретрофарингеалното пространство, които го стратифициране, разположени на слоеве между лигавицата, съединителната тъкан, мускулния слой на фарингеалните констриктори, превертебралната фасция и мускулите и непосредствено пред телата на шийните прешлени. По този начин, ретрофарингеалният аденофлегмон може да се определи като гнойно възпаление на ретрофарингеалните лимфни възли и рехавата съединителна тъкан на ретрофарингеалното пространство, ограничено от страничната страна от съдово-нервния сноп и развиващо се във фарингеално-мандибуларното пространство на съответната страна. Понякога гной прониква в периваскуларните тъкани, което води до образуването на латерален фарингеален абсцес. Отдолу ретрофарингеалното пространство комуникира със задния медиастинум.

Основният източник на инфекция при абсцеси на парафарингеалното пространство са патологично променените палатинови сливици или паратонзиларен абсцес. Трябва да се има предвид обаче, че парафарингеалните абсцеси могат да бъдат с одонтогенен или аурикуларен произход. При абсцеси с дентален произход най-големите промени в фарингеалните тъкани са разположени до болния зъб (неговия пародонтит, гангрена на пулпата или дълбок кариес), намалявайки към палатиновите сливици. При абсцеси с тонзиларен произход най-големите промени настъпват в „причинната“ сливица и в тъканите, които я заобикалят.

В зависимост от възрастта на пациента, ретрофарингеалният аденофлегмон се среща в две форми: ретрофарингеален аденофлегмон в ранна детска възраст и ретрофарингеален аденофлегмон при възрастни.

Ретрофарингеалният аденофлегмон в ранна детска възраст се проявява под формата на абсцесиране на лимфни възли, най-често при кърмачета на възраст 2-7 месеца. Може да бъде причинен от остър ринит или тонзилит с аденовирусна етиология, но най-често се провокира от остър аденоидит.

Симптоми и клинично протичане на ретрофарингеален аденофлегмон. Освен повишена телесна температура и хрема, детето има проблеми със сукането и преглъщането, както и проблеми с назално или ларингеално преглъщане. Поради тези проблеми детето „не поема гърдата“ или шишето, тъй като не може да преглъща млякото, което изтича от устата или носа. Сънят на детето е неспокоен и е съпроводен с писъци, хъркане и хрипове. Абсцесът може да се локализира в назофаринкса, като тогава на преден план излизат проблеми с носовото дишане и затворената носна реч. Когато абсцесът е локализиран в долните части на фаринкса, се появяват пристъпи на задушаване поради подуване на ларингофаринкса, компресия на ларинкса и проблеми с преглъщането поради компресия на входа на хранопровода.

Фарингоскопията разкрива флуктуиращ оток по задната стена на фаринкса, покрит с хиперемирана лигавица, разположен донякъде латерално. Назофарингеалният абсцес, определян при деца чрез палпация, също е разположен донякъде латерално, тъй като ретрофарингеалното пространство, разположено на нивото на назофаринкса и фаринкса, е разделено на две половини от медиално разположена фиброзна преграда.

Абсцесът се развива в рамките на 8-10 дни и може да се отвори самостоятелно, като гнойта се влива в ларинкса и трахеята, попадайки в долните дихателни пътища. След това детето умира от задушаване, което се получава в резултат на ларингеален спазъм и запълване на малките бронхи с гнойни маси.

Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина и резултата от пункция или отваряне на абсцеса. Ако ретрофарингеален абсцес възникне по време на дифтерия на фаринкса или скарлатина, тогава директната диагноза създава големи трудности, тъй като признаците на абсцеса са маскирани от симптомите на тези инфекциозни заболявания. Ретрофарингеалната аденофлегмия трябва да се диференцира от нагнояване на липом на задната фарингеална стена.

Лечението на ретрофарингеалния аденофлегмон е незабавно хирургично, чрез отваряне на абсцеса без никаква анестезия. При масивни абсцеси и дихателна недостатъчност детето, увито в чаршаф, се поставя в позиция „Роза“ (легнало по гръб с лопатките на ръба на масата и отпусната глава) и се държи от асистент. Устата се отваря с помощта на запушалка за уста, а абсцесът се отваря на мястото на най-голямото изпъкване с тъп инструмент с подходящ инструмент с бързо разпръскване на клоните му. Веднага след отваряне на абсцеса, по команда на хирурга, асистентът незабавно обръща детето с лицето надолу и краката нагоре, така че гнойта да се оттече в устната кухина. При спиране на дишането, което е рядкост, се извършва ритмично потрепване на езика или се прави изкуствена вентилация, трахеята се интубира. За целта помещението, в което се извършва операцията, трябва да бъде оборудвано и снабдено с подходяща реанимационна апаратура.

При малки абсцеси детето, увито в чаршаф, се настанява върху бедрата на асистента, както при аденотомия, с глава, наклонена напред, езикът се притиска надолу със шпатула и абсцесът се отваря с бърз разрез отдолу нагоре с увит скалпел, дължината на разреза е 1 см. След отваряне асистентът веднага накланя главата на детето напред и надолу, за да предотврати навлизането на гной в дихателните пътища.

На следващия и следващите дни след отваряне на абсцеса, краищата на раната се раздалечават. Възстановяването настъпва в рамките на няколко дни, но ако телесната температура не се понижи, общото състояние на детето е незадоволително и няма забележима положителна динамика на заболяването, тогава трябва да се подозира наличието на друг абсцес, пневмония или проникване на гной в съседни тъкани или в медиастинума. В последния случай прогнозата е критична.

Ретрофарингеалният аденофлегмон при възрастни е рядко явление, причината му, наред с паратонзиларния абсцес, може да бъде общи инфекциозни заболявания (например грип), чужди тела във фаринкса или неговото термично или химическо изгаряне, различни улцерозни процеси (от вулгарни афти до специфични), фарингеална травма. Тези усложнения при възрастни са тежки и често се усложняват от медиастинит.

Вторичните ретрофарингеални аденофлегмони като усложнения на гнойни процеси в съседни анатомични структури също са рядко явление, подобно на остеита на основата на черепа, предната дъга на атласа и фарингеалните абсцеси с риногенна етиология.

Хирургичното лечение на по-големи деца и възрастни се извършва чрез трансорално отваряне на абсцеса с предварителна апликационна анестезия с 5% разтвор на кокаин или 3% разтвор на дикаин, или след инфилтрационна анестезия на лигавицата с 1% разтвор на новокаин. Външен достъп до парафарингеален абсцес се използва изключително рядко в случаи на обширни странични флегмони на шията, когато е необходимо широко дрениране на абсцесната кухина с последващо лечение на отворена рана. Външният метод се използва при цервикална медиастинотомия, когато е диагностициран цервикален медиастинит.

[ 1 ]