Ретинит: причини, симптоми, диагноза, лечение

Ретинитът е възпалително заболяване на ретината.

Инфекциозните и възпалителни заболявания на ретината рядко се срещат изолирано: те обикновено служат като проява на системно заболяване. Възпалителният процес засяга хороидеята и пигментния епител на ретината, което води до характерната офталмоскопска картина на хориоретинит, като често е трудно да се определи къде се развива възпалителният процес - в ретината или хороидеята. Заболяванията се причиняват от микроби, протозои, паразити или вируси. Процесът може да бъде широко разпространен, дисеминиран (например сифилитичен ретинит), локализиран в централните части на ретината (централен серозен хориоретинит) или близо до зрителния диск (юкстапапиларен хориоретинит на Йенсен). Локализацията на възпалителния процес около съдовете е характерна за перифлебита на ретиналните вени и болестта на Ийлс.

Различни етиологични фактори, причиняващи възпалителни промени в задния полюс на фундуса, водят до мултифокално засягане на ретината и хороидеята в патологичния процес. Често офталмоскопската картина на фундуса играе основна роля в диагностиката, тъй като няма специфични диагностични лабораторни изследвания, които да идентифицират причината за заболяването.

Разграничават се остри и хронични възпалителни процеси в ретината. Анамнестични данни са много важни за поставяне на диагноза. Хистологично разделянето на възпалителния процес на остър и хроничен се основава на вида на възпалителните клетки, открити в тъканите или ексудата. Острото възпаление се характеризира с наличието на полиморфонуклеарни лимфоцити. Лимфоцити и плазмени клетки се откриват при хронично негрануломатозно възпаление и тяхното наличие показва участието на имунната система в патологичния процес. Активирането на макрофаги или епителиоидни хистиоцити и гигантски възпалителни клетки е признак за хронично грануломатозно възпаление, така че имунологичните изследвания често са от съществено значение не само за поставяне на диагноза, но и за избор на тактика на лечение.

[ 1 ], [ 2 ]

Септичен ретинит

Септичният ретинит често се среща при пациенти с ендокардит, менингит и при жени след раждане. В основата на промените в ретината при сепсис са възпалителните лезии на съдовете на ретината - периваскулит.

Септичният ретинит показва тежестта на процеса и често се проявява преди смъртта. Причинява се от навлизането на бактерии и токсини в съдовете на ретината.

Септичен ретинит на Рот - процесът е локализиран в ретината, зрението обикновено не е засегнато. В макуларната област около диска, по протежение на папилата - огнища на жълто-бял ексудат, несливащи се, често има кръвоизливи под формата на венец с бял фокус в средата. Възможни са периартериит, перифлебит. В края на заболяването огнищата могат да се разрешат. Септичният ретинит може да бъде началото на метастатична офталмия. Клиника - отбелязват се симптоми на дразнене, по-често при възрастни пациенти, цветът на роговицата се променя. На фундуса - множество бели огнища, разположени близо до съдовете. Огнищата в макуларната област често се образуват във формата на звезда. Симптомите се засилват, развива се оток на зрителния нерв, отбелязва се непрозрачност на съдовете на ретината, стъкловидното тяло става матово, гнойното му топене води до ендофталмит, а след това до панофталмит.

Вирусен ретинит

Вирусен ретиноваскулит (причинен от херпес симплекс, херпес зостер, аденовируси и грипни вируси). Промените в ретината са често срещани при грип. Прозрачността на ретината е нарушена в различна степен: от леко дифузно помътняване до образуване на наситени бели петна с различни форми и размери. Замъглените области на ретината имат вид на "памук" и са разположени главно около главата на зрителния нерв и в макуларната област. Съдовете, преминаващи тук, са забулени или изобщо не се виждат. Замъгляването на ретината се причинява от подуване или помътняване на интерстициалното вещество. Функцията на замъглената област на ретината е нарушена, въпреки че клетъчната жизнеспособност е намалена. Клиничната картина се характеризира със значителна вариабилност във времето. Белите петна постепенно стават по-малки, по-прозрачни и накрая изчезват безследно или почти безследно. С възстановяването на прозрачността на ретината се възстановява и нейната функция. Ходът е рецидивиращ, често се наблюдава ексудативно отлепване на ретината.

Прогнозата за зрението е неблагоприятна. Понякога след грип може да се развие картина на пигментна дистрофия на ретината.

Туберкулозен ретинит

Туберкулозен ретинит - при навлизане на специфична инфекция, съдовата мембрана страда. Изолираният ретинит е рядкост.

Форми на туберкулозен ретинит:

1. милиарен туберкулозен ретинит;
2. самостоятелна туберкулоза на ретината;
3. ексудативен ретинит без специфична картина;
4. туберкулозен перифлебит на ретината;
5. туберкулозен периартрит на ретината.
6. ) милиарен туберкулозен ретинит (не се среща в момента). При тази патология се появяват множество белезникаво-жълтеникави огнища главно по периферията на ретината;
7. Соларна туберкулоза на ретината обикновено се наблюдава при млади хора, при деца. Засегнато е едното око. Това е сливане на няколко гранулома, които са локализирани в центъра на зрителния нерв, по периферията (където е засегнато кръвоснабдяването). Специфичният гранулом има заоблена форма, разположен е близо до зрителния нерв и често е съпроводен с кръвоизливи. Резултатът може да бъде казеозна некроза на туберкула с преход към атрофия. Туберкулозата може да бъде съпроводена с оток на ретината в макуларната област под формата на звезда, като същевременно е засегнато централното зрение;
8. ексудативен ретинит без специфична картина - често с алергичен произход. Това е малка лезия в макуларната област или няколко огнища близо до зрителния диск. В крайна сметка лезията се разрешава, няма белези;
9. Туберкулозният перифлебит на ретината е най-често срещаният и може да има централна и периферна локализация. При централна локализация - ендо- и перифлебит. Засягат се два клона от втори до четвърти ред, калибърът на вените се променя, по течението им се появява рехав сивкав ексудат, който образува маншети по протежение на съдовете с незначителна дължина. С разрешаването на процеса - картина на пролиферативен ретинит.

При периферната локализация в ранните стадии се наблюдава винтовидна извивка на съдовете, новообразувани съдове (наподобяващи ветрило от палмови листа) се появяват по крайната периферия на ретината, фибрин се натрупва по венозната стена под формата на маншет. По протежение на вените се виждат грануломи, които затварят лумена и могат да доведат до разрушаване на съдовете. Грануломите изглеждат като бели огнища по протежение на съдовете, с неясни граници, удължени. Всичко завършва с хемофталмит. Кръвта в стъкловидното тяло може да се организира и да доведе до тракционно отлепване на ретината и вторичен увеит.

По този начин можем да различим следните етапи:

1. разширяване и извиване на вените;
2. перифлебит и ретикулит;
3. рецидивиращ хемофталмит;
4. тракционно отлепване на ретината.

Продължителността на активния процес е до три години. Заболяването е описано от G. Iles под името „ювенилен рецидивиращ кръвоизлив в стъкловидното тяло“. В началото на 20-ти век се е смятало, че етиологията му е строго туберкулозна. В момента се счита за полиетиологичен синдром, свързан със специфична и неспецифична сенсибилизация на организма при различни заболявания, като ендокринни заболявания, кръвни заболявания, хеморагична диатеза, фокална инфекция, токсоплазмоза, вирусни заболявания и др.

Прогнозата по отношение на зрението е лоша. Туберкулозният артериит е много по-рядко срещан. Характерно е, че са засегнати големи артериални стволове с образуване на маншет; възможни са исхемични огнища, както и ексудативни. Резултатът е склонност към пролиферативни процеси.

Сифилитичен ретинит

Сифилитичният ретинит може да възникне при вроден и придобит сифилис, но по-често при вроден сифилис не става въпрос за ретинит, а за хориоретинит. При вроден сифилис:

1. „сол и черен пипер“ промени: по периферията на фундуса има много бели петна (това са възпалени участъци от съдовите мембрани), които са комбинирани с тъмни петна. Те възникват в ранна детска възраст и се запазват през целия живот. Централното зрение не е засегнато;
2. „пушечен взрив“ - по-големи пигментни струпвания по периферията (кръгли, под формата на патологични телца), които могат да се комбинират с белезникави огнища. Придружено от атрофия на диска на зрителния нерв;
3. по крайната периферия - обширни, рязко ограничени светли огнища, често сливащи се при разрешаването им. Остават атрофични огнища с аленочервен ръб около тях, които персистират с години;
4. много тежко увреждане - засегнати са ретината, хороидеята и зрителният нерв. Ретината е оловно-сива. В цялото очно дъно, особено по протежение на съдовете, има големи (пигментни) огнища, които склерозират хороидеята;
5. вроден сифилитичен перифлебит на ретината - всички характерни белези на перифлебита плюс преден и заден увеит.

Разграничават се следните форми на промени в придобития сифилис:

1. ретинит без специфична картина - може да бъде с централна и периферна локализация. За централна локализация е характерно увреждане на стъкловидното тяло. На фона на помътняване на стъкловидното тяло в макулата - млечна лезия, която се разпространява от макулата към диска. На фона ѝ може да се наблюдават малки жълтеникави огнища и малки кръвоизливи. При дисеминиран ретинит - множествени огнища и помътнявания в стъкловидното тяло под формата на прахообразна суспензия;
2. ретинит с преобладаващо увреждане на стъкловидното тяло - в централните части на стъкловидното тяло - помътнявания, локализирани над макулата и главата на зрителния нерв. Помътняването на стъкловидното тяло е много интензивно, така че фундусът не се вижда, стъкловидното тяло е прозрачно в периферията. Засегнато е централното зрение;
3. Ретинална гума - рядко се среща изолирана в ретината. Обикновено преминава от главата на зрителния нерв и хороидеята. Гумата има вид на жълтеникава и жълто-червена лезия, рядко стърчи в стъкловидното тяло. Може да има малки помътнения. Зрението рядко е намалено. Диференциалната диагноза се провежда с тумор;
4. Сифилитичният периартериит на ретината може да протече под формата на пери- и панартериит. Артериите изглеждат като бели ивици, често промените не са в ретината, а в областта на диска на зрителния нерв. Понякога преобладава хеморагичният компонент. Резултатът е пролиферативен ретинит.

Ревматичен ретинит

Следното се определя на фундуса:

1. къси сиво-бели маншети по хода на съдовете, като кръгъл маншет, с прорези;
2. оток на ретината с периоваскуларна ивица;
3. забелязват се петехии или кръвоизливи;
4. склонност към вътресъдова тромбоза - картина на запушване на артериите и вените на ретината.

При тежки форми се засягат и съдовете на зрителния нерв, след което върху диска се появяват „шапки“ от ексудат, петна от памучна вата и фигура „звезда“ в макулата.

Ако не се лекува, се развива вторична периваскуларна фиброза. При лечение прогнозата е благоприятна.

Токсоплазмен ретинит

При токсоплазмозата васкулитът е ексудативен, засягат се артерии и вени, лезията започва от периферията и след това се разпространява към центъра. Наблюдава се обилно натрупване на ексудат, който обгръща съдовете и се разпространява към ретината. Често се наблюдава ексудативно отлепване на ретината. При придобита токсоплазмоза се наблюдава централен ексудативен ретинит.

Бруцелозен ретинит

Бруцелоза - промени най-често от типа на първичен ангиит. Засяга се ретината (по-често при латентно протичане на бруцелозата). Характерен е тотален ретиноваскулит от централните до периферните отдели, може да бъде от ексудативен и хеморагичен тип. Снадките могат да се разпространяват под формата на малки слоеве и върху значителна площ. Малките снадки наподобяват стеаринови капки, разположени по хода на съдовете. Възможно е да има ексудативно отлепване на ретината с образуване на сраствания.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Псевдоалбуминуричен ретинит

Псевдоалбуминуричният ретинит е съдово заболяване и повишена съдова пропускливост при често срещани инфекциозни заболявания (морбили, менингит, еризипел, сифилис, кариес, хелминтоза).

Значение имат и интоксикацията с препарати от папрат, алкохолът, анемията и прекомерното физическо натоварване.

Обективно, при изследване на фундуса, дискът на зрителния нерв е хиперемиран, с размити граници, светли огнища и кръвоизливи в ретината; в макулата - промени във формата на "звезда". Разлики от бъбречната ретинопатия - няма оток на ретината, процесът е обратим.

Други видове ретинит

Симптом на бели петна

Възпалителни мултифокални промени в ретината и хороидеята се появяват при много инфекциозни заболявания.

Множество преходни бели петна

Етиологичният фактор не е установен. При някои пациенти петна се появяват след вирусна инфекция, въвеждане на ваксина срещу хепатит B.

Синдромът се характеризира с типична клинична картина, функционални промени и протичане на заболяването. Основната разлика от синдромите на мултифокален хороидит и хистоплазмоза е, че възпалителните огнища се появяват бързо, изчезват в рамките на няколко седмици и не прогресират до атрофичен стадий.

Обикновено са засегнати млади и жени на средна възраст. Заболяването започва в едното око с внезапна загуба на зрение, фотопсия, промени във времевите граници на зрителното поле и сляпо петно. ЕРГ и ЕОГ са патологични.

Офталмоскопска картина: в задния полюс в дълбоките слоеве на ретината, предимно назално от зрителния нерв, се откриват множество деликатни, едва забележими белезникаво-жълтеникави петна с различна големина, зрителният диск е едематозен, съдовете са обградени от маншети. В ранната фаза на ангиограмата се забелязва слаба хиперфлуоресценция на бели петна, изтичане на багрило и късно оцветяване на пигментния епител на ретината. В стъкловидното тяло се откриват възпалителни клетки. С развитието на процеса в макулната област се забелязва слаба гранулирана пигментация.

Лечението на заболяването обикновено не се провежда.

Остра мултифокална плакоидна епителиопатия

Характерни признаци на заболяването са внезапна загуба на зрение, наличие на множество разпръснати скотоми в зрителното поле и големи кремави лезии на нивото на пигментния епител в задния полюс на окото. Острата мултифокална плакоидна пигментна епителиопатия възниква след продромални състояния като треска, неразположение, мускулни болки, наблюдавани по време на грип, респираторна вирусна или аденовирусна инфекция. Наблюдавана е комбинация от мултифокална плакоидна пигментна епителиопатия с патология на централната нервна система (менингоенцефалит, церебрален васкулит и инфаркти), тиреоидит, бъбречен васкулит, еритема нодозум.

Клиничната картина на заболяването е представена от множество белезникаво-жълти петна на нивото на пигментния епител на ретината. Те изчезват, когато общият възпалителен процес се спре.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Остра фокална некроза на ретината

Заболяването се проявява във всяка възраст. Характерни симптоми са болка и намалено зрение. Клиничната картина включва бели некротични огнища в ретината и васкулит, към които след това се присъединява оптичен неврит. Острото увреждане на ретината обикновено се случва при системна вирусна инфекция, като енцефалит, херпес зостер, варицела. Некрозата започва от периферията на ретината, прогресира бързо и се разпространява към задния полюс на окото, съпроводена от запушване и некроза на съдовете на ретината. В повечето случаи се наблюдава отлепване на ретината с множество руптури. Имунопатологичните механизми играят важна роля в развитието на заболяването.

Лечението на този ретинит е системно и локално - антивирусно, противовъзпалително, антитромботично, хирургично лечение.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]