Разкъсана аневризма на аортата

Дори при редовно наблюдение на динамиката на развитието на аневризмата на аортата е невъзможно предварително да се предвиди хода на патологичния процес. За съжаление, усложненията се случват доста често и проблемът може да бъде напълно елиминиран само чрез операция. Най-тежката и неблагоприятна последица може да бъде разкъсване на аневризмата на аортата. Ако промененият сегмент на артерията се увеличи със скорост 5 mm годишно, а размерът на диаметъра на съда надвишава 45 mm, рискът от развитие на това усложнение се увеличава драстично, което служи като индикация за хирургична интервенция.

Епидемиология

Разрушаване на аневризма на аортата се появява при около една от десет хиляди хоспитализирани пациенти (според други данни-разкъсване на аневризма се случва в 6 случая на 100 хиляди души годишно). Но трябва да вземем предвид факта, че повече пациенти умират преди хоспитализация.

Прогнозата е по-неблагоприятна при възрастни хора и жени, поради чести нетипични прояви и късна диагноза.

Най-често срещаният рисков фактор за разкъсване на аневризма е артериалната хипертония, която се диагностицира при 70% от пациентите. Средната възраст на приетите с разкъсвания на аневризма е 62-64 години, от които мъжете представляват около 65%.

Приблизително два случая на стратификация са открити на 800 медицински прегледи след смъртта (аутопсии), десет случая на 1000 души с внезапна смърт и до 4% от смъртта от сърдечно-съдови аномалии.

При липса на медицинска помощ ранната смъртност за пациенти със стратификация се оценява на 1% на час - тоест един пациент на сто умира на час - през първите 24 часа до 75% умират в рамките на 14 дни, а над 90% умират за няколко месеца.

Разкъсване на аневризма на аортата се среща по-често на възраст между 60 и 70 години, в мъжката популация по-често, отколкото при жените. [1]

Причини на спукана аневризма на аортата

Най-често срещаният причинител на разкъсване на аневризма на аортата е високото кръвно налягане, което се наблюдава при 75-85% от пациентите с тази патология. Вродените заболявания, които могат да доведат до разкъсване, са Марфан, Елерс-Данлос, синдромите на Търнър, както и вродената бикуспидна аортна клапа, аортна коартация, гигантски клетъчен аортит, повтарящ се полихондрит.

Има случаи на разкъсване на аневризма при бременни жени, особено при пациенти под 40 години, най-вече в третия триместър на бременността. Подобно на остър миокарден инфаркт и синдром на внезапна смърт, разкъсване на аортата следва сезонна и циркадна ритмичност, като най-голям брой случаи се появяват през зимата и в сутрешните часове (4-5 ч.). Тази връзка се обяснява с физиологични промени в индексите на кръвното налягане. [2]

Разкъсана аневризма на аортата усложнява такива вродени аномалии:

• Коарктация на аортния съд;
• Болестта на Марфан, т.н.

Може да действа като усложнения на придобитите патологии:

• Аортит;
• Атеросклероза на аортата, хипертония;
• Затворена контузия на гърдите;
• Токсемия на бременността и т.н.

Има описания на артериална дисекция с по-нататъшно разкъсване на артериите след медицински манипулации, по-специално след канюлиране на основния съд или нейните клони, поставяне на устройство за контрабанда. Итрогенната дисекция с разкъсване е по-характерна за пациентите в напреднала възраст и по-често се открива на фона на подчертаните атеросклеротични промени.

В повечето случаи разрушаването е резултат от аортна дисекция, която от своя страна се причинява от дегенерация на медиите. Аневризмите възникват в резултат на дегенеративни процеси, свързани с атеросклероза или като реакция на структурни нарушения на артериалната стена с промени в нивата на тъканните металопротеинази.

Рискови фактори

Основни рискови фактори:

• Генетика (ако близките роднини от мъжки пол са имали аневризми със или без разкъсване);
• Сърдечно-съдови патологии (артериална хипертония, исхемична сърдечна болест, сърдечни дефекти, инфаркт на миокарда, артериални стенози);
• Нарушаване на нивата на липопротеин в кръвта, прогресираща атеросклероза.

Други рискови фактори включват:

• История на нарушения на аортната или аортната клапа;
• Неблагоприятна наследствена история по отношение на всякакви аортни патологии;
• Претърпя коронарни хирургични интервенции;
• Тютюнопушене, употреба на наркотици (особено амфетамин, кокаин);
• Контузии на гърдите;
• Пътнотранспортни произшествия.

Според патологичните анатомични данни, разкъсване на аортата е присъствало в 20% от случаите при лица, които са загинали в резултат на произшествия с моторни превозни средства. [3]

Патогенеза

Когато вътрешният слой на артерията е разкъсан, се образува дисекция на аневризма. Кръвта, изтласкана от натиск, прониква през това разрушаване и отлепва от средната аортна обвивка. Кръвоизливът може да бъде насочен по време на съда: В тази ситуация хематомът оклужда един от клоните - от аортната арка до чревните артериални съдове. Ретроградното отделяне отрицателно влияе върху силата на клапаните на аортната клапа и до недостатъчното му функциониране. Образуването на фалшивия канал се среща във външната част на средната аортна обвивка. Външната стена е само ¼ от оригиналната дебелина на аортната стена. Това развитие е най-честият механизъм на разкъсване на съдовете при пациенти с дисектираща аневризма.

Разбирането в областта на аортната арка се пренася главно в медиастиналната кухина, разкъсване на низходящата аорта - в лявата плеврална кухина и разрушаване на коремната аорта - в ретроперитонеалната област.

Тъй като париеталният перикард се свързва с възходящата аорта, близо до изхода на брахиалния багажник, разрушаването на който и да е от възходящите сегменти може да предизвика перикардна тампонада.

Приблизително 70% от случаите на разкъсване се срещат във възходящата аорта, 10% от случаите включват арката, а 20% от случаите включват низходяща аорта. Коремната аорта е най-рядко разкъсана.

Дисектираща аневризма се образува предимно след разкъсване или разтягане на вътрешния аортен слой, на фона на интрамурален кръвоизлив. Разкъсването на вътрешния слой се причинява по-често от повишено налягане и/или разтягане на съда. Под въздействието на постоянното пулсиране на кръвния поток съдовите слоеве се отделят.

Възходящата аорта може да се разкъсва на различни места:

• В 60% от случаите има разкъсване на изпъкналата повърхност;
• В 30% от случаите - разкъсване на дисталния сегмент от лявата подклавична артерия;
• 10% от случаите, разкъсване на аортната арка.

По-малко от 10% от пациентите имат спонтанни разкъсвания.

В патологията се класифицират следните варианти на хода на патологията:

1. Разкъсване на аортата възниква без дисекция.
2. Вътрешните аортни слоеве са разкъсани, слоевете са разделени от потока на кръвта и след това кръвоизлив вътре в стената се избухва в тъканите около аортата.
3. Хематомът се разкъсва в аортния лумен и се образува хронична дисектираща аневризма.
4. Вътрешен хематом се образува с риск от разкъсване.

Сложността на разстройството се крие във факта, че самата аневризма на аортата може да съществува в продължение на много години без очевидна симптоматика. В същото време рисковете от развитието на усложнение присъстват почти всяка минута. Разкъсване на аневризма причинява силно кървене, което в по-голямата си част завършва със смърт. Дори в страни с най-високи медицински възможности процентът на смъртността преди болничните хора е до 40%, а на следоперативен етап - до 60%.

Симптоми на спукана аневризма на аортата

Клиничното представяне на разрушена аортична аневризма обикновено включва следните признаци:

• Внезапна остра болка в гърдите или корема (в зависимост от това коя част от аортата е повредена);
• Рязък спад в показанията на кръвното налягане;
• Тежки сърцебиене;
• Внезапно начало на задух;
• Жизненост на кожата;
• Мотор и реч ступ;
• Повишено изпотяване (студена, лепкава пот);
• Гадене, повръщане;
• Тежко замаяност;
• Замъгляване и загуба на съзнание.

Разкъсването на аневризма на аортна дисекция е последният етап от постепенното разделяне на съда на слоеве, с разкъсване на последния външен слой чрез притока на кръв. Специалистите отбелязват, че предстоящият подход на разкъсване в много случаи може да бъде открит много преди разработването на усложнението. По този начин, някои пациенти се оплакват от увеличаване на постоянната болка (в гърдите, корема, гърба - в зависимост от локализацията на откъсване), увеличаване на кръвното налягане, фалшиви атаки на ангина, които не подлежат на корекция на лекарството. Ако тези проблеми са разгледани навреме до компетентен кардиолог, е възможно да се спаси не само здравето, но и живота на пациента с аневризма.

Разкъсана аневризма на коремната аорта, разрушената аневризма на коремната аорта са идентични концепции, показващи нарушаването на целостта на голям участък от низходящия аортен съд под областта на кръстовището му с диафрагмата. Ако има риск от усложнение, пациентът изпитва тъпа, но нарастваща болка в корема или под ребрата. Често се усеща пулсираща или пулсираща болка. В момента на разкъсване се отбелязват всички признаци на тежко вътрешно кървене. В същото време дори няколко секунди забавяне значително намаляват шансовете на пациента за живот.

Разкъсване на торакална аортна аневризма следва същия принцип:

• Остра, „разкъсване“ на болка в гърдите;
• Симптоматика на хеморагичен шок (внезапна слабост, замаяност, гадене, сухота в устата, затъмнени очи, замъглени и загуба на съзнание).

Острата болка може да отиде отзад, рамене и корем. В много случаи патологията работи като остър инфаркт, мезентериална тромбоза, белодробна емболия, която изисква внимателна и в същото време бързо диференциация.

Разкъсана аневризма на възходящата гръдна аорта също се разкрива с признаци на вътрешно кървене:

• Рязко (срината) слабост;
• Припадък (срив);
• Бледа, синя кожа;
• Спад в показанията на кръвното налягане (буквално „пред очите ви“);
• Увеличена сърдечна честота.

Интензивността на признаците на разкъсване се натрупва почти веднага: фаталната загуба на кръв далеч не винаги е попълнена във времето или кървенето може да бъде спряно. Следователно проблемът често завършва с фатален резултат.

Разкъсването на аневризма на аортната арка е придружена от масивно освобождаване на кръв в плевралната или перикардната кухина. Зад гръдната кост има силна болка, излъчваща се към шията, раменете, ръцете, гърба, раменните лопатки. Възможно кърваво повръщане, кашляне на кръв. Пациентът губи съзнание и бързо умира, ако не се окаже помощ.

Усложнения и последствия

Разкъсванието на аневризмата на аортата е свързано с висока смъртност и еднакво висока честота на неблагоприятни ефекти и усложнения, дори с навременна хирургическа интервенция. Смъртността, според различната информация, достига 60-80%.

Допълнителна опасност се представлява от такива усложнения, които представляват пряка заплаха за живота на пациента - това са сърдечно-съдови и дихателни усложнения, исхемия на храносмилателния тракт и долните крайници, тромбоемболизма, синдрома на отделението. Тези нарушения са типични за болницата и следоперативния период.

Въпреки факта, че качеството на терапевтичните мерки при спешни и критични условия редовно се подобрява и усъвършенства, резултатите от лечението на остра аневризма продължават да остават на незадоволително ниво. Този момент е особено вярен за региони, които нямат специализирани съдови центрове и специализирани болници с подходящо оборудване и квалифициран хирургически и анестезиологичен персонал.

Най-често срещаните следоперативни усложнения са исхемичен колит и съдова емболия. Най-опасните животозастрашаващи нарушения са остра бъбречна недостатъчност, пневмония и инфекция с рани.

Диагностика на спукана аневризма на аортата

Диагностичната манипулация се извършва незабавно в съоръжение с хирургични възможности. Разграничете с други вероятни причини за вътрешна болка и масивна загуба на кръв. Необходими са следните констатации:

• Лабораторни тестове:
  • Определяне на кръвна група, RH фактор;
  • Оценка на нивото на тромбоцитите;
  • Оценка на функцията за агрегиране на тромбоцитите;
  • Проучване на плазмената хемостаза;
  • Проучване на фибринолизата.
• Инструменталната диагностика е представена чрез образни изследвания (изчислена за ангио томография, трансезофагеална ехокардиография, рентгенография на гръдния кош, магнитно-резонансно изображение).

Диференциална диагноза

Ограниченото разкъсване на аневризма на аортата може да се подозира, ако диагнозата идентифицира патологичната дилатация на артерията със запазена стена и пациентът отбелязва появата на остра болка. В тази ситуация съществува висок риск от по-нататъшно разкъсване, което обикновено се показва чрез рецидив или постоянство на синдрома на болката, натрупване на течност в коремната или плевралната кухина.

По време на визуализацията разрушената аневризма на аортата често е трудно да се разграничи от ограничено разкъсване. Тя се различава от нарушаването на целостта на свободната стена, в която се унищожават всички стенни слоеве и се образува масивен хематом: Ограничено разкъсване със или без образуване на фалшива аневризма се характеризира с образуването на периваскуларен хематом, който „крие“ зад периаортните структури - по-специално, перикардия, медиастинум, по-специално, или в частност, перикардиум, Medistinum, от ретренция - по-специално, или наблизо, перикардиум, Medistinum, от ретранспортното пространство - по-специално на перикардиум. Пациентите с ограничена аортна разкъсване се характеризират със стабилна хемодинамика.

Лечение на спукана аневризма на аортата

Разкъсаната аневризма на аортата е абсолютна индикация за спешна операция. Ако има подозрение за разкъсване, е необходимо незабавно да се обадите на спешен екип: всяко забавяне ще струва живота на пациента.

Преди да пристигнат фелдшерите, тези стъпки трябва да се следват:

• Пациентът трябва да бъде поставен в хоризонтално положение с повишена глава на главата;
• Имаме нужда от пълна почивка, без абсолютно никакво движение;
• Преди пристигането на линейката е необходимо постоянно да се говори с пациента, ако е възможно, за да го успокои, предотвратявайки появата на панически и шокови атаки;
• В никакъв случай не трябва да се предлагат храна или напитки на жертвата;
• За да се намали болката, се оставя да се даде на пациента таблет от нитроглицерин.

Първата медицинска помощ се осъществява на фона на хоспитализацията от екипа за сърдечно реанимация в хирургичния отдел и включва:

• Контрол на болката (администриране на ненаркотични и наркотични аналгетици (прожелол, морфин, Omnopon);
• Контрол на шока (кардиопулмонална реанимация);
• Нормализиране на кръвното налягане.

Лекарства

Спешната помощ за разкъсване на аневризма включва спешна доставка на пациента до специализирано хирургично заведение за спешна операция. В същото време осигурете енергично приложение на кристалоидни разтвори (приблизително 3 ml на 1 ml загуба на кръв) или колоидни разтвори (приблизително 1 ml на 1 ml загуба на кръв), но само докато не е възможно да се прилагате получаването на червени кръвни клетки. Определете кръвната група, преливане на масата на червените клетки, кръвта от универсален донор или подготовка на съответната група. Наблюдавайте хематокрита, не му позволява да падне под 30%. В допълнение към червената клетъчна маса преливане на прясно замразена плазма, тромбоцитен концентрат и криопреципитат. Тромбоконцентрат се използва, когато броят на тромбоцитите е по-малък от 50 хиляди / μl, а криопреципитират в размер на 1 единица / 10 kg m. Т. при концентрация на фибриноген по-малко от 1,5 g / L. Прехвърлете 1 единица от прясно замразена плазма и 1 единица тромбоконцентрат за всяка единица от трансфузирана маса от червена клетъчна маса.

Контролирайте телесната температура, правилната ацидоза и хипокалцемия. Възможно е да се използва тринексаминова киселина (интравенозно, в натоварваща доза 1 g за 10 минути, допълнително, както е посочено), трансфузия на кръвни компоненти, използването на рекомбинантен активиран фактор VII.

Хирургично лечение

Особеността на хирургическите интервенции за разрушена аневризма на аортата е, че те се извършват възможно най-спешно, тъй като всяка минута на забавяне значително увеличава вероятността от смъртоносен резултат. Приготвянето на пациента за операция на практика отсъства и не трябва да забавя началото на манипулацията, независимо от състоянията. Важно е да се осигури венозен достъп (от всякакъв вид периферна, централно-венозна) и да започнете инфузия и трансфузионна терапия. Ако първоначалното систолно налягане е по-малко от 70 mm Hg, тогава преди индукционната анестезия се извършва инфузия на норепинефрин до систолно налягане от 80-90 mm Hg. Антибиотичната профилактика е представена от цефалоспорини от 2-3 поколение.

В процеса се наблюдават кръвно налягане, сърдечна честота, насищане с кислород, електрокардиограма, диуреза, ниво на хемоглобин, броят на INR, APTV, фибриноген и тромбоцити.

Могат да се извършат следните операции:

• Операция за изрязване на аортната клапа с протеза на аортния клапан и възходяща аорта с един комбиниран имплант.
• Надкоронарна аортна протеза.

Хирургията за разкъсване на аневризма на аортата е продължителна, трудоемка и се извършва на фона на голяма загуба на кръв. Извършва се при условия на изкуствена циркулация. Със специални грижи по време на интервенцията осигуряват защита на сърдечния мускул, като се използват солени кардиоплегични и алтернативни решения. Пациентът е хипотермичен, който на фона на високата загуба на кръв и продължителната изкуствена циркулация води до голям брой следоперативни усложнения, включително развитието на DIC.

При протезата с реимплантация на съдове на шията и главата, кръвообращението е напълно спряно и ретроградна перфузия на мозъка се извършва чрез вътрешните югуларни вени. В този случай мозъкът е защитен чрез осигуряване на дълбока хипотермия до 12-14 ° С и прилага на лекарства като закъснял, пропофол (намалете консумацията на кислород на мозъка). Продължителната и ретроградна перфузия, инхибирането на кръвообращението не може да повлияе благоприятно на функционалността на централната нервна система, така че процентът на следоперативните усложнения е доста висок.

По време на интервенцията за разкъсване на низходящата гръдна аорта се извършва протеза с реимплантация на междуреберните съдове в имплантата. Една от особеностите на операцията е заобикалянето на площта на инсталирането на протеза с пълно спиране на кръвния поток и ретроградна мозъчна перфузия. Извършват се интубация с една белия дроб и мозъчна защита.

Предотвратяване

Разкъсване на аневризма може да се избегне, ако проблемът бъде открит и лекуван навреме, без да се чака да се развие усложнението. Аневризмите могат да бъдат излекувани само чрез операция: консервативната терапия е симптоматична и може леко да подобри качеството на живот на пациента, без да елиминира патологията. Хирургията може да се извърши по класическия начин - като интервенция на кухината или чрез ендопротеза.

Квалифицираното хирургично лечение на пациенти с аневризма на аортата е безопасно в повечето случаи, особено за млади пациенти. По време на хирургическата интервенция аортният съд е закрепен под и над патологично променената зона, замествайки зоната на аневризма с полиестер.

Рисковете от периоперативни усложнения (сърдечни и дихателни усложнения, следоперативни хернии, парализа на крайниците и смърт) са по-високи при пациенти в напреднала възраст. Ендоваскуларното лечение с имплантируем стент се счита за по-безопасна процедура за такива пациенти.

Други задължителни превантивни мерки за предотвратяване на разкъсване на аневризма включват:

• Прекратяване на тютюнопушенето;
• Редовен мониторинг на показанията на кръвното налягане;
• Редовни прегледи;
• Контрол на телесното тегло, нивата на холестерола в кръвта;
• Придържане към здравословна диета с нисък холестерол.

Аневризма, открита и оперирана в началото на своето развитие, е най-добрият начин за предотвратяване на разкъсване на аортата.

Прогноза

Разкъсванието на аортата е огромно усложнение на вече коварната и непредсказуема болест - аневризма. Аортата е основният кръвоносен съд, който доставя кръв за всички органи и системи. Тази основна артерия идва от сърцето и се движи в средната част на гърдите и коремната кухина, преминавайки през себе си огромен обем кръв при високо налягане. Всяко нарушение на целостта (разкъсване) на този съд може да предизвика животозастрашаващ кръвоизлив. Самата аневризма често не е наясно за себе си и се открива случайно по време на рутинни превантивни прегледи.

Рисковете от разкъсване са особено високи при големи и бързо разширяващи се аневризми: в такива ситуации трябва да се разглежда сериозно операцията. Спешната хирургия за разкъсване на аортата носи много по-висок риск от смъртност. Освен това повечето пациенти с разкъсани аневризми умират преди пристигането на лекарите.

Причина за смъртта в разрушена аневризма на аорта

Когато аневризмата се разкъса, трябва да се предостави помощ не само бързо, но и спешно и това е изключително хирургична намеса. Без незабавна операция има огромна загуба на кръв и в резултат на това смъртта. Повечето пациенти умират, преди да стигнат до медицинско заведение. Шансовете за оцеляване след хирургично лечение също не са сто процента.

Масивната загуба на кръв се придружава от рязко намаляване на циркулиращия обем на кръвта, последващото развитие на хипоксично и хипоксемично състояние, хипотония, рязък дефицит на кръвоснабдяване към вътрешни органи и увеличаване на метаболитната ацидоза. Може да се появи и DIC.

Вече със скорост на загуба на кръв от 150 ml в минута, смъртоносният резултат се осъществява в рамките на 15-20 минути. Разкъсване на аневризма на аортата е придружена от липса на кръвоснабдяване на органите за тяхната нормална работа, развитието на хеморагичен шок, загуба на съзнание, сърдечен арест.