Рабдомиосарком

Рабдомиосаркомът е злокачествен тумор, произхождащ от скелетните (набраздени) мускули.

Код по МКБ-10

• C48. Злокачествено новообразувание на ретроперитонеума и перитонеума.
• C49. Злокачествено новообразувание на други съединителни и меки тъкани.

Епидемиология

Рабдомиосаркомът представлява около половината от всички случаи на саркоми на меките тъкани при деца. Той представлява 10% от цялата онкологична патология в детска възраст. Има два възрастови пика в честотата на този тумор - на 1-7 и 15-20 години. Първият съвпада с периода на проявление на вродени злокачествени новообразувания в детска възраст - невробластом и нефробластом, вторият - с типичната възраст за диагностициране на злокачествени костни тумори.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Рабдомиосарком и наследствени синдроми

В около една трета от случаите рабдомиосаркомът се комбинира с различни малформации: на пикочно-половите пътища (8%), централната нервна система (8%), храносмилателната система (5%), сърдечно-съдовата система (4%). В 4% от случаите се открива спомагателна слезка, в 1% - хемихипертрофия. Рабдомиосаркомът може да се открие при синдроми, които осигуряват предразположеност към развитие на злокачествени неоплазми - Беквит-Уондермания, Ли-Фраумени (определя висока честота на злокачествени тумори при членове на семейството: свързан с мутация на гена p53). Рекликхаузен. Рубинщайн-Тайби (комбинация от джудже и умствена изостаналост с хипертелоризъм, лицева асиметрия, нос с форма на клюн, анормална захапка, хиперметропия, астигматизъм, характерно скъсяване и удебеляване на палците и пръстите на краката, а често и с други аномалии на скелета и вътрешните органи).

Симптоми на рабдомиосарком

Рабдомиосаркомът може да се локализира във всяка област на тялото, включително на места, където няма скелетни мускули (например пикочния мехур, жлъчните пътища). Този неоплазъм се характеризира с лимфогенни и хематогенни (към белите дробове, костите, костния мозък) метастази.

Локализацията на рабдомиосаркома в областта на главата и шията и в пикочно-половия тракт се открива по-често при деца под 10-годишна възраст, докато неоплазмите на крайниците, багажника и паратестикуларните рабдомиосаркоми са типични за юношите.

Класификация на рабдомиосаркома

Хистологична структура и хистологична класификация

Рабдомиосаркомът се развива в набраздена мускулна тъкан, както и в гладкомускулни анатомични структури като пикочния мехур, влагалището, простатата и семенната връв. Източникът на растеж на рабдомиосаркома не е зрялата скелетна мускулатура, а незрялата мезенхимна тъкан, нейният предшественик. Условия за развитие на рабдомиосарком възникват например в областта на триъгълника на пикочния мехур в резултат на смесване на мезодермални и ектодермални тъкани в тази област или в областта на главата и шията, където се наблюдават аномалии в развитието на производни на бранхиалната дъга. Разграничават се няколко хистологични типа рабдомиосарком.

• Ембрионалният рабдомиосарком (57% от всички рабдомиосаркоми) хистологично наподобява структурата на скелетните мускули на 7-10-седмичен плод. Характеризира се със загуба на хетерозиготност на локуса 11p15, което води до загуба на майчина генетична информация и дублиране на бащиния генетичен материал. Този вариант се среща главно при пациенти на възраст 3-12 години. Рабдомиосаркомът засяга главата и шията, орбитата и пикочно-половия тракт.
• Ботриоидният вариант (6%) на ембрионалния рабдомиосарком се характеризира с наличието на полипоидни или „гроздовидни“ маси, локализирани в органи, покрити с лигавици, и в телесни кухини. Неоплазмата се среща на възраст до 8 години. Локализира се в пикочния мехур, влагалището, назофаринкса.
• Алвеоларният рабдомиосарком (9%) е хистологично подобен на скелетните мускулни клетки на плод в 10-21-седмична възраст. Характеризира се с транслокация t(2; 13) (q3S; ql4). Неоплазмата обикновено засяга крайниците, торса, а при юноши - перинеума. Среща се на възраст от 5 до 21 години.
• Плеоморфният рабдомиосарком (1%) е хистологично различен от феталната мускулна тъкан, засяга торса и крайниците и рядко се среща при деца.
• Недиференцираният рабдомиосарком (10%) възниква от мезенхимни клетки без признаци на диференциация, локализира се в крайниците и торса и се среща при деца под 1-годишна възраст.
• Рабдомиосаркомите, които не могат да бъдат приписани на нито един от гореспоменатите варианти, представляват 7%. Хистологично тези неоплазми са хетерогенни. Локализирани са в крайниците и торса и се срещат при пациенти на възраст от 6 до 21 години.

При рабдомиосаркомите се откриват и хромозомни аномалии като 5q+: 9q+: 16p+: 12p+: del(l): и хипердиплоидия с множество копия на 2, 6, 8, 12, 13, 18, 20, 21. Същевременно прогнозата за диплоидни тумори е по-лоша в сравнение с хипердиплоидните.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Клинично стадиране

За рабдомиосарком и други саркоми на меките тъкани, стадирането съгласно TNM системата се използва на предоперативния етап (Таблица 66-20).

TNM класификацията не предвижда разпределението на категории T3 и T4. Наличието на повече от един неоплазъм се счита за първичен тумор и неговите отдалечени метастази. В съвременните протоколи за лечение на саркоми на меките тъкани, IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) класификацията и постоперативното pT стадиране се използват за тяхното стадиране на етапа след радикална операция или биопсия.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Диагностика на рабдомиосарком

Симптомите на рабдомиосарком и други саркоми на меките тъкани зависят до голяма степен от тяхното местоположение.

• Когато неоплазмата е локализирана в крайниците, характерно е наличието на палпируемо туморно образувание, причиняващо деформация на крайника и нарушаващо функциите му. Образованието обикновено е доста плътно, палпацията му не причинява забележима болка.
• Когато неоплазмата е локализирана в ретроперитонеалното пространство, се появяват коремна болка, уголемяване и асиметрия, както и симптоми на компресия на червата и пикочните пътища.
• В случай на локализация на неоплазмата в областта на торса, главата, шията, неоплазмата може да бъде открита по време на физикален преглед: дефигурация на засегнатата част на тялото, ограничаване на движенията в тази област. В този случай рабдомиосаркомът на шията може да се комбинира с огрубяване на гласа и дисфагия, неоплазми на назофаринкса - с локална болка, кървене от носа, дисфагия, тумори на параназалните синуси с локална болка и оток, синузит, едностранно отделяне на секрет и кървене от носните проходи, рабдомиосаркомът на средното ухо - с хроничен отит с гноен и хеморагичен секрет, наличие на полипондни маси във външния слухов канал, периферна парализа на лицевия нерв, рабдомиосаркомът на орбитата - с птоза, страбизъм, намалена зрителна острота.
• Неоплазмите с параменингеална локализация са съпроводени с парализа на лицевите нерви, менингеални знаци и дихателна недостатъчност поради инвазия на тумора в мозъчния ствол.
• Неоплазмите на малкия таз са съпроводени с обструкция на червата и урогениталния тракт. При тумори на пикочните пътища се наблюдава нарушение на пасажа на урината, до острото ѝ задържане; над пубиса може да се палпира плътно образувание. При неоплазми на пикочния мехур и простатата в някои случаи се наблюдава макрохематурия. Вагинално кървене и наличие на гроздовидни туморни маси във влагалището са характерни за туморите на влагалището и матката. При неоплазми на епидидимиса се наблюдава неговото уголемяване и болезненост. Лабораторните и инструменталните изследвания показват, че епидидимисът е уголемен и болезнен.

Диагностиката на саркомите на меките тъкани се основава на морфологична проверка на диагнозата. Преди да се извърши обаче, е необходимо да се оцени първичният туморен фокус и локализацията на евентуалните метастази. При диагностициране на първичния туморен фокус, диагностичният план включва изследвания, приложими за дадена локализация на рабдомиосарком: рентгенография, ултразвук, компютърна томография и магнитно-резонансна томография, екскреторна урография, хистография и др. Диагностиката на евентуалните метастази се извършва по стандартен план, базиран на локализациите на метастазите, характерни за саркомите на меките тъкани. Извършват се рентгенография и компютърна томография на гръдния кош, радиоизотопно изследване на скелета, миелографско изследване. Ултразвуково изследване на регионалните лимфни възли.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Задължителни и допълнителни изследвания на пациенти със злокачествени тумори на меките тъкани

Задължителни диагностични тестове

• Пълен физически преглед с оценка на локалния статус
• Клиничен кръвен тест
• Клиничен анализ на урината
• Биохимия на кръвта (електролити, общ протеин, чернодробни функционални тестове, креатин, урея, лактатдехидрогеназа, алкален фосфат, фосфорно-калциев метаболизъм)
• Коагулограма
• Ултразвук на засегнатата област
• Рентгенова снимка на гръдните органи в пет проекции (права, две странични, две коси)
• Ултразвуково изследване на коремните органи и ретроперитонеалното пространство
• Пункция на костен мозък от две точки
• Сцинтиграфия (RID) на костната система
• ЕКГ
• ЕхоКГ
• Последният етап е биопсия (или пълно отстраняване) за потвърждаване на гастрологичната диагноза. Препоръчително е да се вземат отпечатъци от биопсията за цитологично изследване.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Допълнителни диагностични тестове

• Ако има съмнение за метастази в белите дробове
• КТ на гръдните органи
• Ако има съмнение за участие на костни структури в процеса, се извършва рентгенография на костите на тази анатомична област в две проекции (директна и странична, включително ставите, разположени отгоре и отдолу).
• Ако се открият метастази в други кости според данните
• RID-таргетирана рентгенография на засегнатите области или компютърна томография на посочените области
• При съмнение за мозъчни метастази - ехоЕГ и компютърна томография на мозъка
• Ултразвук на регионалните лимфни възли при съмнение за метастатични лезии
• Бъбречна сцинтиграфия при установена бъбречна дисфункция
• Ако рабдомиосаркомът е локализиран в меките тъкани на крайника - ЯМР на засегнатия крайник
• Ултразвуково цветно дуплексно ангиосканиране на съдовете на засегнатия крайник
• Ангиография на крайника (според показанията)
• При локализация в пикочния мехур:
  • цистоскопия с евентуална биопсия;
  • екскреторна урография;
  • урофлоуметрия
• При параменингеални локализации:
  • УНГ преглед;
  • офталмологичен преглед;
  • цитологично изследване на цереброспиналната течност;
  • КТ/ЯМР на мозъка

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Лечение на рабдомиосарком

Лечението на рабдомиосаркома е сложно. То включва химиотерапия, радикална хирургия и лъчетерапия. Съвременните химиотерапевтични програми включват използването на цитостатици като алкилиращи агенти (ифосфамид, циклофосфамид), винка алкалоиди (винкристин), антранилинови антибиотици (доксорубицин), актиномицин-D, топоизокеразни инхибитори (етопозид), платинови препарати (карбоплатин).

Хирургичното лечение на рабдомиосаркома трябва да се извършва, следвайки общия принцип на хирургична радикалност. В случай на първоначално неоперабилни неоплазми, първият етап трябва да бъде биопсия. Това позволява впоследствие да се избегне повторен локален растеж на тумора от неговите макро- или микроскопски остатъци, което е особено важно при локализации в главата, шията, орбитата. В някои случаи, дори след ефективна полихимиотерапия, рабдомиосаркомът може да остане неоперабилен (назофарингеални неоплазми, параменингеални локализации). В този случай хирургичното лечение не е показано, локалният контрол се осъществява чрез консервативна химиолъчева терапия.

Когато туморът е локализиран в меките тъкани на крайниците, е възможно значително увреждане и засягане на съдово-нервния сноп в неоплазмата. В такива случаи, въпреки липсата на признаци за разпространение на злокачествения процес към костните структури, единственият радикален вариант е органосъхраняваща операция. Операциите, запазващи крайниците, се извършват или след намаляване на размера на тумора в резултат на химиотерапия, или първоначално при малки неоплазми, които имат ясни граници при ултразвук и компютърна томография-магнитен резонанс.

В случай на изолирана рабдомиосаркомна лезия на дъното на пикочния мехур (други части са свободни от тумора) с добър отговор на химиотерапията е възможна резекция на стената на пикочния мехур. В повечето случаи пикочният мехур е или напълно засегнат, или рабдомиосаркомът е локализиран в областта на мехурния триъгълник, следователно е необходимо отстраняване на пикочния мехур с последваща хирургична реконструкция на пътя за оттичане на урината. Оптималната тактика на едноетапно хирургично лечение в детската онкологична практика трябва да се счита за уретеросигмоидостомия, за разлика както от уретерокутанеостомия, така и от едноетапно формиране на сложни изкуствени резервоари за пикочни пътища от различни части на чревната тръба. На фона на химиотерапията в първия случай съществува висок риск от възходяща пикочна инфекция с развитие на двустранен пиелонефрит, а във втория - от недостатъчност на образувания резервоар поради намаляване на регенеративния капацитет на тъканите на фона на действието на цитостатични средства. Като алтернатива е възможна тактика с начална уретерокутанеостомия и последващ (няколко месеца след края на химиорадиационното лечение) етап на формиране на изкуствен резервоар за урина.

Паратестикуларните неоплазми се отстраняват заедно с тестиса и семенната връв от ингвиналния достъп (орхофуникулектомия). При рабдомиосарком на матката е показано нейното отстраняване, при вагинален тумор - отстраняване на влагалището. При неоплазми, засягащи и двата органа, матката и влагалището се отстраняват като един блок с тумора.

Белодробните метастази, ако са резектабилни, подлежат на хирургично отстраняване. Костните метастази, поради тяхната фаталност, не трябва да се отстраняват от съображения за прогноза.

Лъчетерапията за рабдомиосарком се извършва съгласно критериите, определени от специфичната лечебна програма. Дозата на облъчване зависи от локализацията или метастазите.

На пациенти с рабдомиосаркоми от групата с висок риск се предписва високодозова химиотерапия с трансплантация на костен мозък: в стадий IV.

Каква е прогнозата за рабдомиосарком?

Рабдомиосаркомът е свързан с относително благоприятна прогноза: в стадий I до 80% от пациентите оцеляват, в стадий II - до 65%, в стадий III - до 40%. Стадий IV е свързан, като правило, с фатална прогноза. Прогнозата е по-добра за ембрионалния тип (до 70%) в сравнение с алвеоларния и други видове (50-60%). Прогнозата се влошава с увеличаване на размера на неоплазмата по време на диагнозата (обикновено се взема предвид: повече или по-малко от 5 см е размерът на тумора в най-големия размер). В зависимост от местоположението на рабдомиосаркома се разграничават благоприятни и неблагоприятни локализации. Прогнозата за неблагоприятни локализации е по-лоша, отколкото за благоприятни; тя обаче не е фатална. Благоприятните локализации включват орбитата, паратестикуларната област, повърхностните области на главата и шията, вулвата, вагината, матката. Неблагоприятните места включват торса, крайниците, пикочния мехур, простатата, гръдния кош и коремната кухина, дълбоките области на главата и шията. По-добри резултати се наблюдават при деца под 7-годишна възраст в сравнение с по-големи деца. Това е свързано както с намаляване на честотата на ембрионалния тип рабдомиосарком, така и с увеличаване на честотата на често срещаните форми с възрастта на пациентите. Прогнозата за локален рецидив след програмно лечение, включително след радикална хирургия, обикновено е фатална.