Десмоид

В клиничната практика, наред с термина „десмоид“, се използва равностойно и терминът „агресивна фиброматоза“. Следните синоними се използват по-рядко: дезмоиден тумор, ювенилна фиброматоза, дълбока фиброматоза, дезмоидна фиброма, инвазивна фиброма, мускулно-апоневротична фиброматоза.

Дезмоидната (агресивна фиброматоза) е тумор на съединителната тъкан, който се развива от сухожилия и фасциално-апоневротични структури.

Формално, дезмоидът не се счита за злокачествено новообразувание. Както е известно, клиничните критерии за злокачественост на тумора са инфилтративен растеж и метастази. Дезмоидът не метастазира, но има способност за локален агресивен инфилтративен растеж с разрушаване на базалните мембрани и фасциалните обвивки - това е общото му свойство със злокачествените тумори. В същото време, потенциалът за инвазивен растеж на дезмоида значително надвишава този на много истински злокачествени тумори. Именно изразената способност за инвазия в околните тъкани предопределя високата честота на локални рецидиви на този тумор след радикални операции. Такъв комплекс от биологични свойства определя позицията на дезмоида на границата между доброкачественост и злокачественост и въвежда това новообразувание в сферата на интересите на детския онколог.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология

Поради рядкостта си, честотата на дезмоид не е определена. Този неоплазъм може да се открие при пациенти от неонаталния период до напреднала възраст. Сред пациентите преобладават мъжете.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Хистологична структура и етиопатогенеза

Източникът на туморен растеж при дезмоидния тумор е фиброцитът. При туморната му трансформация в дезмоидна клетка, прекомерното образуване на протеина B-катенин играе ключова роля. Повишеното му съдържание се наблюдава при всички пациенти. Този протеин е регулатор на пролиферативната активност на фиброцитите. Увеличението на количеството на B-катенин може да има две несвързани причини.

• Една от тях е соматична мутация на APC гена (ген на аденоматозна полипоза на коли). Една от функциите на този ген е регулирането на вътреклетъчното съдържание на B-катенин. Клинично соматичната мутация на APC гена се проявява като синдром на Гарднър - фамилна полипоза на дебелото черво, която има честота 1:7000. Пенетрантността на APC гена е 90%. Синдромът на Гарднър е облигативен предрак на дебелото черво. При 15% от възрастните, диагностицирани с агресивна фиброматоза, се открива соматична мутация на APC гена, локализирана на 5q22-q23. Освен това, пациентите със синдром на Гарднър са типични за множествени остеоми на лицевите кости (фронтални, етмоидни, зигоматични, горна и долна челюст), както и епидермоидни кисти и фиброми на кожата.
• Пусковата точка на алтернативния механизъм на трансформация на туморни фиброцити е повишената експресия на гена c-sic и свързаната с него хиперпродукция на PDGF (тромбоцитен растежен фактор). Установено е, че повишените нива на PDGF водят до повишаване на нивата на B-катенин. Установеното намаление на експресията на RM антионкогена в туморните клетки също е важно за разбирането на биологията на дезмоида. От голям интерес е индикацията за наличие на естрогенни рецептори в клетките на агресивна фиброматоза. Описани са случаи на проява на дезмоид по време на бременност и неговата регресия на фона на менопаузата, както и развитието на неоплазми в експерименти върху мишки на местата на инжекции с естроген с последващото му обратно развитие след прекратяване на инжекциите.

При някои пациенти дезмоидът се развива на местата на интрамускулни инжекции, наранявания и хирургични операции.

Симптоми на дезмоид

Дезмоидът може да се развие във всички области на тялото, където има съединителна тъкан. Когато са локализирани в крайниците, неоплазмите възникват изключително върху флексорните повърхности (предните повърхности на рамото и предмишницата, задните повърхности на пищяла, бедрото, седалищната област). Източникът на растеж на тумора винаги е тъкан, разположена дълбоко спрямо повърхностната фасция. Тази важна характеристика на дезмоида служи и като диференциално-диагностичен признак, който позволява да се разграничи този неоплазъм от други заболявания, като палмарна фиброматоза (контрактура на Дюпюитрен). Скоростта на растеж на тумора обикновено е бавна, докато рецидивът на дезмоида обикновено достига размера на отстранения неоплазъм или го надвишава в рамките на няколко месеца. Отбелязани са случаи на мултифокален растеж на тумора. В този случай изолирани туморни огнища обикновено се откриват в рамките на един и същ крайник или анатомична област. Честотата на мултифокалните неоплазми достига 10%. Дезмоидът на седалищната област и бедрото може да бъде придружен от подобен тумор в тазовата кухина.

Клинично, дезмоидът се проявява като плътен, незаместим или леко подвижен тумор, разположен в дебелината на мускулите или тясно свързан с мускулната маса. В клиничната картина определящите фактори са наличието на неоплазмена маса, болката и симптомите, свързани с локализацията на тумора. Като се има предвид способността на агресивната фиброматоза към локална инвазия, локалните симптоми могат да бъдат свързани не само с компресия на органите на дадена анатомична област, но и с растежа на неоплазмата в тях. Разграничението в клиниката между понятията „абдоминален дезмоид“ (представлява 5% от случаите) и „екстраабдоминален дезмоид“ няма морфологична основа. Такова разграничение се дължи главно на особеностите на клиничната картина на този тумор с неговата абдоминална локализация (развитие на чревна непроходимост), сложността на хирургичното лечение в случай на инвазия на неоплазмата в коремните органи, както и на по-лошите резултати.

Диагноза на дезмоид

Диагностиката на агресивната фиброматоза е насочена към оценка на локалния статус на неоплазмата, определяне на хормоналния фон и регистриране на ефекта от лечението. Определянето на границите на тумора и неговата връзка със съдовете е важна задача за планиране на последващата операция и е трудно поради агресивния локален инфилтративен растеж. За тази цел трябва да се използват ултразвук, доплерово дуплексно ангиосканиране и магнитен резонанс (MRI). Ако се открие единично образувание, е необходимо да се изключи наличието на допълнителни неоплазми в същата анатомична област или крайник. В случай на дезмоидност на меките тъкани на бедрото и седалището е необходимо да се извърши ултразвуково изследване на таза, за да се изключи растежът на тумора през големия седалищен отвор и наличието на неоплазен компонент в таза. Рентгенографията на засегнатата област позволява да се идентифицират вторични костни промени, дължащи се на компресия на костта от тумора.

ЯМР може да се използва за най-надеждно определяне на границите на дезмоидния тумор (в 70-80% от случаите). Високото информативно съдържание на ЯМР позволява и откриване на допълнителни изолирани туморни огнища в изследваната анатомична област в случай на мултицентрична агресивна фиброматоза (диагностичните възможности на ултразвука и компютърната томография са много по-слаби в това отношение). Извършването на ЯМР след операция позволява да се оценят резултатите от него в сравнение с предоперативната ЯМР картина. Трябва обаче да се има предвид, че в ранните следоперативни периоди ЯМР може да затрудни диференцирането на рецидив на неоплазма от следоперативен белегов процес.

Възможността за връзка на дезмоидния тумор с гена на рака на дебелото черво налага провеждането на колоноскопия и деноскопия на гастроезофагеалния тракт при всички пациенти над 10-годишна възраст с дезмоид, за да се изключат полипи на стомашно-чревния тракт. Хормоналният фон се оценява чрез изследване на динамиката на серумния естрадиол и половия глобулин (SHBG).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Задължителни диагностични тестове

• Пълен физически преглед с оценка на локалния статус
• Клиничен кръвен тест
• Клиничен анализ на урината
• Биохимия на кръвта (електролити, общ протеин, чернодробни функционални тестове, креатинин, урея, лактат хидрогеназа, алкална фосфатаза, фосфорно-калциев метаболизъм)
• Кулограма
• Ултразвук на ретроперитонеалното пространство
• Рентгенова снимка на засегнатата област
• ЯМР на засегнатата област
• Ултразвуково цветно дуплексно сканиране на засегнатата област
• Серумен естрадиол
• SHBQ (полово-свързан глобулин) кръвен серум
• FEGDS и OZH при пациенти над 10 години
• ЕКГ
• Ангиография
• Рентгенова снимка на костите в засегнатата област
• При локализация в областта на предната коремна стена и таза:
  • екскреторна урография;
  • цистография

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лечение с дезмоид

Лечението на дезмоидния тумор само чрез хирургичен метод се оказа неефективно: 75% от оперираните пациенти имаха множество локални рецидиви на неоплазмата. Рискът от рецидив не зависи от пола, локализацията и броя на предишните хирургични интервенции и е свързан с агресивен инфилтративен растеж на дезмоида. На настоящия етап ограничаването на лечението на дезмоидния тумор само с хирургична операция се счита за грешка.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Консервативно лечение

При възрастни пациенти са получени обнадеждаващи резултати при провеждане на лъчетерапия за дезмоид (дистанционна y-терапия в доза от 60 Gy или повече) и е възможно да се постигне стабилизиране и дори регресия на неоплазмата. Опитите за провеждане на лъчетерапия при деца се оказаха неуспешни поради риска от деформация на скелета вследствие на преждевременно затваряне на зоните за костен растеж в облъчените области.

В момента най-обещаващият метод за лечение на дезмоид при деца се счита за комбинация от радикална хирургия с дългосрочна (до 1,5-2 години или повече) терапия с цитостатици (ниски дози метотрексат и винбластин) и антиестрогенни лекарства (тамоксифен). Медикаментозното лечение се провежда преди и след операцията.

• Целта на предоперативното лечение е да се изолира неоплазмата от околните тъкани, да се компактира и да се намали размерът ѝ или да се стабилизира.
• Целта на следоперативната терапия е да се предотврати повторен растеж на дезмоид от микроскопични остатъци в ложето на отстранения тумор.

При диагностициране на рецидив на дезмоид при пациенти, които не са били подложени на консервативна терапия, дори ако туморът изглежда резектабилен, лечението трябва да започне с химиохормонална терапия.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Хирургично лечение

Необходимо изискване за хирургично лечение на дезмоид е радикалният характер на операцията. Когато дезмоидът е локализиран в меките тъкани на крайниците, операциите за отстраняване на органи (ампутации и дезартикулации) почти изключват възможността за локален рецидив. В клиничната практика обаче операциите за отстраняване на органи се извършват само при липса на строги противопоказания за операции, запазващи органите (врастване на главни съдове и нерви, врастване в става, гигантски демоид, кръгово засягане на крайника). Органосъхраняващото хирургично лечение се състои в изрязване на всички възли на неоплазмата в рамките на здрави тъкани. Когато дезмоидът е локализиран в меките тъкани на бедрото и седалищната област, сериозен проблем е седалищният нерв, който може да бъде частично или напълно ангажиран в дезмоида; отстраняването на неоплазмата е свързано с риск от следоперативна монопареза на крайника и евентуална нерадикалност поради невъзможността за пълно освобождаване на седалищния нерв от тумора без неговото разрязване. Подобни проблеми с нервните стволове възникват и при дезмоид в горния крайник.

Като правило, поради значителния обем на туморните възли, наличието на изразен белегов процес и липсата на непокътнати локални тъкани след множество повторни операции, често извършвани при пациенти с дезмоидни тумори поради повтарящи се рецидиви, съществен проблем представлява пластичната хирургия на дефекти, образувани след изрязване на неоплазмата. Този проблем е особено труден, когато дезмоидът е локализиран в гръдния кош и корема. В последните случаи може да се препоръча използването на синтетични пластмасови материали (например полипропиленова мрежа) за затваряне на дефектите.

Каква е прогнозата за дезмоид?

При провеждане на комбинирано лечение, включващо дългосрочна химио-хормонална терапия и радикална хирургия, се наблюдава безрецидивно протичане при 85-90% от пациентите. Туморите, локализирани в тъканите на стъпалото и задната част на крака, са по-склонни към по-чести рецидиви. Най-висока честота на рецидивите се наблюдава в рамките на 3 години след радикалната операция. Поради липсата на способност на дезмоида да метастазира, смъртта на някои пациенти настъпва при неоплазми, резистентни на консервативна терапия, в случай на прогресията им с компресия или инвазия на жизненоважни органи - предимно с локализации в областта на главата и шията, гръдния кош и с коремна локализация на тумора.