PUVA терапия за лечение на псориазис, алопеция, витилиго

Физиотерапията се счита за един от ефективните и относително безопасни методи за лечение на много заболявания. Съществува голямо разнообразие от физиотерапевтични процедури, които влияят на човешкото тяло по различни начини. Интересна област на физиотерапията е фототерапията, при която терапевтичният ефект върху човешкото тяло се осъществява с помощта на дозирано ултравиолетово облъчване. Ако ултравиолетовото облъчване се комбинира с приема на специални фотоактивни лекарства, наречени псоралени (PUVA терапия), може да се постигне голям успех в лечението на много труднолечими дерматологични заболявания.

Какво представлява PUVA терапията?

По този начин, PUVA терапията е един от най-ефективните методи за физиотерапевтично лечение на патологии, които увреждат различни слоеве на кожата. В този случай, излагането на ултравиолетови лъчи се използва за активиране на фотоактивни агенти.

Необичайното име на метода всъщност е лесно и ясно за разчитане. Думата „PUVA“ се състои от 3 части. P означава фотоактивния компонент псорален, буквосъчетанието UV означава ултравиолетови лъчи, а последната буква от съкращението – буквата „A“ – показва дълговълновата част от спектъра на използваните светлинни лъчи (320-400 nm).

Приемът само на псоралени няма никакъв ефект върху човешката кожа. В крайна сметка, за да се активират фотосенсибилизаторите, е необходимо излагане на светлинни лъчи от определен спектър. В този случай, UV лъчение, което се характеризира с дълга дължина на вълната.

Под въздействието на UV лъчението, фотосенсибилизаторите взаимодействат с ДНК молекулите на епидермалните клетки, в резултат на което синтезът на ДНК в клетките намалява. Такъв ефект променя само структурата на увредените клетки, но не засяга техните функции. Появата на кръстосани връзки на псоралени и ДНК, намалявайки производството на протеини и нуклеинови киселини, по този начин забавя патологичния растеж на клетките и следователно по-нататъшното развитие на заболяването.

Фотосенсибилизаторите предизвикват образуването на активни форми на кислород, които увреждат клетъчните мембрани и стимулират метаболитните процеси с участието на арахидонова киселина. Те също така участват в химични реакции, насочени към потискане на прекомерната кератинизация (кератинизация на клетките), в резултат на което възпалението отшумява, сърбежът и лющенето изчезват, а кожата отново става мека и еластична без уплътнения и корички.

Ефективността на метода се потвърждава от многобройни положителни отзиви, натрупани в продължение на повече от 20 години от съществуването му. PUVA терапията има по-силен терапевтичен ефект в сравнение с конвенционалната фототерапия без използването на фотосенсибилизатори.

Показания за процедурата

Методът PUVA терапия е намерил широко приложение в дерматологията. Той се използва за лечение дори на кожни заболявания, които не се повлияват от конвенционално медикаментозно лечение.

Най-често PUVA терапията се използва за лечение на следните патологии:

• псориазис,
• витилиго,
• атопичен дерматит,
• алопеция (плешивост),
• склеродермия,
• микоза фунгоидес,
• ихтиоза,
• Болест на Боуен,
• екзема,
• парапсориазис,
• базалноклетъчен рак на кожата,
• лимфом,
• папиломи,
• акне вулгарис и други патологии, характеризиращи се с патологични промени в кожните клетки.

Терапия, използваща този метод, може да бъде предписана на всеки етап от заболяването.

PUVA терапията се използва и за борба с признаците на фотостареене на кожата на ръцете и лицето. Едновременно с това състоянието на кожата се подобрява и нейната еластичност се увеличава, благодарение на стимулирането на производството на колаген.

PUVA терапия за различни патологии

Първоначално методът PUVA терапия е разработен за борба с практически нелечима автоимунна патология, наречена псориазис, характеризираща се с появата на лющещи се, сърбящи участъци от кератинизирана кожа по тялото, причината за които е патологично бързият растеж на клетките. След като видели добрата ефективност на метода в примера с псориазис, лекарите започнали да го използват за лечение на други кожни заболявания.

PUVA терапията се счита за незаменима за лечение на псориазис, характеризиращ се с обширна локализация или тежко протичане. Говорим за патология, при която общата площ на кожата, засегната от заболяването, е от 20 до 30% от площта на цялата кожа.

PUVA терапията показва достатъчна ефективност при тежки форми на патология като широко разпространена плакова форма, ексудативен, еритродерматичен и пустулозен псориазис, както и каплевиден и палмоплантарен тип псориазис, който поради локализацията си причинява най-голям дискомфорт при пациентите. Използва се като последна надежда, когато други методи за борба с болестта са неефективни.

PUVA терапията показва обещаващи резултати и при алопеция. Идеята за използване на този метод за лечение на плешивост възниква поради една поразителна характеристика, наблюдавана при такива пациенти. При пациенти, които са били изложени на слънчева светлина за кратко време, растежът на косата е бил по-активен, отколкото при тези, които са избягвали открито слънце. Вярно е, че е имало случаи на обостряне на заболяването през лятото, но все пак си е струвало да се опита.

Лечението на лека до умерена тежест на заболяването се провежда локално, докато тежката патология изисква общ подход с облъчване на цялата засегната повърхност.

Резултатите от лечението на много пациенти с фокална алопеция показват, че след 5 месеца и половина (по-точно 24 седмици) пълно възстановяване на косата се наблюдава при 8 от 9 пациенти. Това е доста добър показател.

Вярно е, че е имало случаи на рецидив на заболяването след намаляване на дозата на облъчване. Симптомите на заболяването са се появили 2,5 месеца след края на лечението. За предотвратяване на рецидиви се използват локални кортикостероиди, ароматни ретиноиди, антралин и други лекарства, позволяващи постепенно намаляване на дозата на облъчване без негативни последици.

PUVA терапията се използва активно и при лечението на витилиго. Тази патология се характеризира с изчезване на пигментацията в някои области на тялото. Под влияние на PUVA терапията се активира синтезът на меланин в засегнатите области и цветът на кожата постепенно се изравнява.

При малки светли участъци от кожата лечението се провежда локално само за 1 или 2 седмици. Ако засегнатата област надвишава 20% от цялата кожа, е необходим системен подход, като броят на необходимите процедури може да достигне 100, а в някои тежки случаи и 150 процедури.

Положителни резултати при лечението на витилиго с PUVA терапия се наблюдават при повече от 50% от пациентите.

Фототерапията може да помогне и на пациенти със заболявания на съединителната тъкан. Например, PUVA терапията се използва за склеродермия. Заболяването е хронично и се проявява под формата на уплътняване и образуване на белези на съединителната тъкан.

Дълговълновият UV светлинен поток е способен да въздейства не само върху повърхностните слоеве на кожата, но и да прониква дълбоко навътре. Светлинната енергия, трансформирайки се в топлина, задейства химични процеси, които водят до положителни промени в структурата на клетките. Освен това, фототерапията има бактерициден ефект, който предотвратява възпалителните процеси в съединителната тъкан, водещи до уплътняване на кожните клетки.

Ефективността на подобно лечение зависи от дозата радиация и псоралени, както и от индивидуалните характеристики на организма. В чужбина методът PUVA терапия е получил широко разпространение, тъй като позволява лечение на различни категории от населението, особено деца, с минимален риск за здравето.

PUVA терапията се счита за ефективен заместител на кортикостероидите при атопичен дерматит (друго наименование е невродермит ), който е един от видовете възпалителни кожни заболявания. PUVA терапията се използва главно в периоди на обостряне на често повтаряща се патология и предимно при възрастни пациенти.

Броят на сеансите, необходими за облекчаване на симптомите на обостряне на тежък невродермит, е 59. Това не е малко, но резултатите от подобно лечение са не само добри, но и дългосрочни. Основното е постепенното отменяне на процедурата с намаляване на дозата на UV лъчение и псоралени.

При лек ход на заболяването са достатъчни 10 - максимум 30 сеанса. Ремисията след такова лечение обаче може да продължи няколко години, което значително подобрява качеството на живот на пациентите.

Разгледахме използването на PUVA терапия за борба с труднолечими патологии, но има много други повече или по-малко тежки заболявания, при които PUVA терапията показва достойни резултати, което говори в полза на този метод на фототерапия, който е много по-ефективен от конвенционалното UV облъчване на кожата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Подготовка

PUVA терапията, въпреки привидната си безвредност, все пак е сериозна процедура, която изисква определена подготовка. Първо, необходимо е не само да се установи точна диагноза, но и да се определи тежестта на заболяването, което ще определи начина на провеждане на процедурата (или нейния вид), броя на процедурите, вида на използваните псоралени, дозата на радиация и фотоактивни лекарства.

Нека разгледаме какви видове PUVA процедури има и в какви случаи се използват.

Системният тип процедура се счита за най-разпространен. Тя може да се използва успешно както при локализирани леки форми на патологии, така и при заболявания със средна и тежка тежест, когато заболяването засяга големи области на тялото. Фотосенсибилизаторите се приемат под формата на таблетки (често с нискомаслена храна или мляко). Това трябва да се направи предварително. Облъчването се извършва 2-3 часа след приема на лекарствата.

Локална процедура се извършва, ако има отделни лезии по кожата и общата им площ е по-малка от 20%. В този случай псоралени (разтвори, мехлеми, емулсии) се прилагат локално върху засегнатите области, след което се подлагат на дозирано облъчване.

PUVA ваните са вид процедура, която съчетава локално приложение на лекарства и системен подход към лечението. Пациентът се потапя във вана с вода, в която е разтворен псорален. UV облъчване се извършва четвърт час след вземане на ваната.

Въз основа на диагнозата и степента на кожно увреждане, лекарят предписва един или друг вид PUVA терапия или комбинация от системни и локални форми. Във втория случай първо се предписва системна терапия, а след това локална.

Фотосенсибилизиращите лекарства могат да се предписват и в два вида: синтетични и естествени. Най-популярните лекарства в PUVA терапията са: "Метоксален", "Аминофурин", "Оксорален", "Псоберан", "Триметилпсорален" и др. В зависимост от вида на извършената процедура се предписват лекарства със съответната форма на освобождаване.

Още преди подготовката за процедурата, е необходимо да информирате лекаря за всички лекарства, които пациентът приема, тъй като много лекарства имат страничен ефект като повишена фоточувствителност на кожата. Ако този момент не се вземе предвид, е много трудно да се избегне развитието на странични ефекти от процедурата.

В подготовка за самата PUVA процедура, на пациентите се препоръчва да вземат душ предния ден. За да се намали интензивността на евентуалните странични ефекти, лекарите понякога предписват препарати с витамин А (ретиноиди) и лекарства за подобряване на чернодробната функция.

При системна PUVA терапия е необходимо да се предпазят определени части на тялото от UV лъчение (устни, очи, генитална област при мъжете, област на млечните жлези при жените и др.). За тази цел се използват слънцезащитни продукти, специални очила и покрития.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Техника Терапия PUVA

Техниката за извършване на процедурата ще се различава леко в зависимост от вида на PUVA терапията.

Системната процедура включва прием на псоралени през устата 2-3 часа преди началото на облъчването. Облъчва се цялото тяло на пациента. Продължителността на процедурата може да варира от 3 до 20 минути. Започват с минималното време, като постепенно го увеличават към края на терапевтичния курс.

Броят на необходимите процедури и дозата на псоралените се предписват от лекаря, след като е проучил състоянието на пациентите и поносимостта към лекарството. Препоръчително е процедурите да се извършват веднъж на всеки 3 дни.

Така, по време на локалната процедура, псоралените под формата на течности и мехлеми се прилагат само върху увредените от заболяването участъци от кожата. Същите тези участъци се излагат на ултравиолетови лъчи след около 35-40 минути, когато лекарството се абсорбира добре в кожата.

Продължителността на процедурата и дозировката на фотосенсибилизаторите в този случай се определят от лекаря и зависят от кожното заболяване и неговата тежест. Терапевтичният курс на локална PUVA терапия в повечето случаи е ограничен до 10-20 процедури.

Препоръчва се подобно лечение да се провежда не повече от 1-2 пъти годишно в зависимост от използваната доза радиация и тежестта на заболяването. Общият брой сеанси за целия период на заболяването трябва да бъде ограничен до 200.

ПУВА терапията с псораленови вани е ефективна, когато тялото на пациента не реагира добре на перорално приложение на псоралени. Кожните заболявания при деца могат да се лекуват по същия начин. Освен това, ефективността на тази процедура е по-висока от тази на локалната или системната ПУВА терапия.

Преди започване на процедурата, във ваната се разтварят около 50 мг от фотосенсибилизиращото лекарство „Метаксален“ или 75-125 мл „Амифурин“. Човекът е в такава вана около 15 минути, след което се облъчва с UV лъчи. Обикновено се предписват от 15 до 40 такива процедури.

Дозата UV лъчение може да бъде ниска (10 до 20 J на 1 cm2 ⁾, средна (50 до 60 J на 1 cm2 ⁾ и висока (130 J на 1 cm2 ⁾. Обикновено лекарите са склонни да използват най-ниската възможна доза радиация и да започват терапията с минимални дози от 1,5-2 J на 1 ^cm2.

Фототерапията се препоръчва да се провежда в лечебни заведения със специално оборудвани кабинети за лечение и апарати за PUVA терапия. За локални процедури се използват компактни лампи-емитери, а за системна PUVA терапия - кабини, изработени като солариуми, където пациентът може да получи доза радиация в изправено или легнало положение.

Кабината за PUVA терапия трябва да бъде оборудвана с кварцови, флуоресцентни, еритемни и дъгови бактерицидни лампи. Компютър, свързан към нея, следи всяка сесия (дата, час на облъчване и дозата му). Някои устройства са оборудвани със система, която сортира данните за всеки пациент.

ПУВА терапия у дома

Няма нищо необичайно във факта, че някои физиотерапевтични процедури могат да се провеждат не в клиника, а у дома. Но това не означава, че те трябва да се предписват сами, като произволно се определя продължителността на процедурата, вида и дозите на използваните материали.

Всички въпроси относно физикална процедура, извършвана у дома, трябва да се обсъдят с лекуващия лекар. Особено ако това са въпроси относно дозата на радиация и използваните лекарства. Облъчването с високи дози не преминава безследно и само специалист може да изчисли минималната ефективна доза. Освен това, интензитетът и времето на облъчване варират от процедура до процедура, което също трябва да се вземе предвид и спазва при самостоятелното извършване на процедурата.

В домашни условия се провежда предимно локална PUVA терапия. За това се използват специални компактни устройства: ултравиолетови лампи и UV гребен. Последният е предназначен да окаже терапевтичен ефект върху скалпа, засегнат от заболяването.

За системно въздействие върху големи участъци от тялото, засегнати от заболяването, е допустимо използването на солариум. Вярно е, че първо трябва да уточните вида на използвания апарат и диапазона на вълните. Но отново, първо трябва да обсъдите този вариант за лечение с Вашия лекар и да следвате неговите препоръки относно дозата на облъчване и използваните псоралени, както и времето на излагане на тялото на UV лъчи.

Изглежда, че всичко е ясно и съвсем безопасно, но повечето лекари все още са против провеждането на PUVA терапия у дома. Това се обяснява с факта, че няма контрол върху изпълнението на предписанията и състоянието на пациента по време на процедурата. И пациентът е изкушен да се опита да ускори лечението, като самостоятелно коригира предписанията на лекаря: чрез увеличаване на броя на процедурите, дозата на псоралени или UV лъчи.

Противопоказания за процедурата

PUVA терапията се счита за относително безопасна процедура, когато се извършва професионално. Това обаче не означава, че този метод на фототерапия няма абсолютно никакви противопоказания.

Първо, фотосенсибилизаторите са лекарства, на чието приложение тялото на пациента може да реагира по различен начин. Ако реакциите на непоносимост се отнасят до конкретно лекарство, то може да бъде заменено с друго. Ако тялото реагира отрицателно на групата лекарства с фотосенсибилизиращ ефект, ще е необходимо да се търсят други начини за борба с болестта.

Понякога проблемът се решава чрез просто заместване на системната PUVA терапия с локална или PUVA вана, която не изисква перорално приложение на псоралени.

Тази процедура не се използва в случаи на повишена чувствителност към ултравиолетово лъчение, както и в случаи на повишена фоточувствителност на тялото поради определени патологии (албинизъм, ксеродерма пигментозум, порфирия, голям брой бенки по тялото, представляващи риск от меланом и др.).

PUVA терапията не се предписва при злокачествен меланом, за да не се провокира растеж на тумора, и афакия поради евентуално увреждане на ретината при липса на леща.

Бременността и кърменето също се считат за противопоказания за PUVA терапия.

Възможностите за използване на различни видове PUVA терапия за лечение на деца с кожни патологии се разглеждат във всеки конкретен случай от лекуващия лекар.

Необходимо е да се подхожда с повишено внимание към PUVA терапията при пациенти със светла кожа, при пациенти с нисък имунитет, при катаракта, уремия и бъбречна недостатъчност, чернодробни заболявания. Въпросът за възможността за провеждане на сеанси с UV облъчване възниква остро и при пациенти, които преди това са преминали курс на излагане на йонизиращо лъчение, както и при пациенти с различни онкологични заболявания.

[ 8 ], [ 9 ]

Последствия след процедурата

При правилно изчисляване на дозата псорален и адекватно прилагане на PUVA лъчелечение, рискът от негативни последици по време или след курса на лечение е минимален. Някои странични ефекти, които се появяват по време на курса, се считат за нормални и изчезват за кратко време. Отдалечените последици, които се проявяват след десетилетия, е по-вероятно да бъдат свързани с многократни повтарящи се курсове на лъчелечение.

По този начин, страничните ефекти, наблюдавани по време на лечението, могат да се различават в зависимост от формата, в която се използват псоралени. Пероралното приложение на фотосенсибилизиращи лекарства е свързано с риск от гадене, повръщане и стомашни болки. Такива симптоми се наблюдават при 10-20% от пациентите.

Появата на алергични реакции под формата на сърбеж и кожни обриви най-често изисква преразглеждане на рецептата. В някои случаи пациентите се оплакват от главоболие, влошаване на съня, безсъние, замаяност, тревожност, умора, повишено кръвно налягане. Всички подобни нежелани реакции трябва да бъдат съобщени на лекаря.

Локалното приложение на псоралени може да причини сухота на кожата, сърбеж. Понякога се наблюдава развитие на контактен или алергичен дерматит.

Някои неприятни симптоми могат да бъдат свързани и със самото UV лъчение. Това включва появата на хиперемични участъци от кожата, тъмни петна и дори изгаряния в случай на чувствителна кожа или голяма доза радиация.

[ 10 ]

Усложнения след процедурата

По-тежки усложнения могат да се наблюдават няколко години след PUVA терапията, ако процедурите по облъчване са провеждани многократно с курсове, повтаряни 2 или повече пъти. Някои пациенти развиват опасни патологии като катаракта и рак на кожата (плоскоклетъчна и базална форма, меланом). Наблюдавано е и преждевременно фотостареене на кожата в резултат на активното ѝ абсорбиране на UV лъчи (поява на ранни бръчки, старчески петна, влошаване на външния вид на кожата).

Между другото, що се отнася до онкологията, връзката между дозираното UV лъчение и развитието на рак не е окончателно потвърдена. Много учени са се опитвали да установят връзката между появата на тумори и дълговълновото лъчение чрез експерименти, но всичко е останало на ниво хипотеза.

Някои странични ефекти могат да бъдат избегнати, ако подходите разумно към самия процес на лечение. Например, лекарите препоръчват приемането на перорални лекарства от групата на псоралените с мазни храни или поне с мляко, а не с вода, за да се намали отрицателното въздействие върху стомашно-чревния тракт. Млякото и зърнените ястия помагат ефективно в борбата с гаденето. Повръщащият рефлекс може да бъде предотвратен чрез разделяне (а в тежки случаи и намаляване) на дозата на лекарството или прием на антиеметици (например Метоклопромид).

Парене на кожата в зоната, изложена на радиация, и нейната сухота се наблюдават 2-3 дни след началото на терапията. Тези неприятни симптоми могат да бъдат облекчени с помощта на омекотяващи и хидратиращи кремове.

Появата на множество изразени неприятни симптоми показва, че процедурата по PUVA терапия е била извършена неправилно. Състоянието на пациента може да се влоши поради неправилно избрана доза радиация и фотосенсибилизатор, висока честота и продължителност на процедурите, което често се наблюдава в случай на PUVA терапия, провеждана у дома.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Грижете след процедурата

Както при всяка процедура със светлинна терапия, след PUVA терапията е необходима специална грижа за кожата. Първо, за да се предотврати изсушаване и изгаряне на кожата в зоната на излагане на UV лъчи, след консултация с лекар се препоръчва използването на кремове за грижа с успокояващ, омекотяващ и хидратиращ ефект. За облекчаване на сърбежа могат да се използват антихистамини.

Второ, кожата трябва да бъде защитена от естествена радиация (слънчева светлина), тъй като съществува висок риск от слънчево изгаряне. За да се предотврати това, се препоръчва използването на слънцезащитни продукти с добър филтър и затворени дрехи на открито при ясно време.

През деня след процедурата е необходимо да се предпазва не само кожата, но и очите от слънцето. Носенето на качествени слънчеви очила ще помогне да се избегне помътняване на лещата на окото (катаракта).

Тъй като продължителното лечение с PUVA терапия може по някакъв начин да допринесе за развитието на рак на кожата, е необходимо да се провеждат превантивни прегледи при дерматолог, за да се открият навреме евентуални патологични промени. Задължителни са и годишните консултации с офталмолог.

Ако се появят необичайни симптоми, се препоръчва да се консултирате с лекар, без да чакате края на курса на лечение. Консултация и помощ от лекар може да са необходими:

• в случай на тежки изгаряния по кожата и болка,
• ако кожата около засегнатата област стане много зачервена и се появи някакъв странен секрет по нея,
• когато се появят признаци на интоксикация на тялото, проявяващи се под формата на треска, втрисане, гадене, главоболие и др.
• ако страничните ефекти са тежки или продължават дълго време.

[ 14 ], [ 15 ]

Отзиви за PUVA терапия

Много пациенти, преминали лечение с PUVA терапия, говорят само положително за процедурата. Вземете например псориазис, при който PUVA терапията е един от най-ефективните методи за борба с заболяването, позволяващ дългосрочна ремисия и подобряване на качеството на живот на пациентите.

Ефективността на метода при повечето леки и умерени патологии е около 85%. Дори в случаи на напреднало заболяване, една пета от пациентите отбелязват значително подобрение в състоянието на кожата.

Знаейки колко е трудно да се борим с патологии като псориазис, витилиго, алопеция и др. и колко време е необходимо за намаляване на проявите на заболяването, пациентите и лекарите отбелязват бързия и дълготраен ефект от фототерапията с псоралени. Само след 5-8 процедури пациентите забелязват положителните ефекти от PUVA терапията и след завършване на пълния курс на лечение могат да забравят за болестта за дълъг период (2 години или повече). Това е изключително важно за човек, страдащ от нелечимо заболяване, което се отразява негативно на благосъстоянието на пациента, отношението на околните и самочувствието му.

Друга важна характеристика на метода на PUVA терапията е, че тя не е пристрастяваща, което означава, че многократните курсове остават не по-малко ефективни от първите. Това е много важно за лечението на тежки форми на практически нелечими патологии.

Съществува и възможност за провеждане на превантивно лечение, което да помогне за предотвратяване на обостряне на заболяването.

Заслужава да се отбележи и удобството на използване на техниката, която е достъпна както в стационарни, така и в амбулаторни условия с възможност за извършване на процедури дори у дома.

Малкият брой противопоказания и добрата поносимост на PUVA терапията дават възможност на много хора да получат качествено лечение. Цената обаче е доста висока и не всеки може да си я позволи.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]