Невродермит

Невродермитът принадлежи към групата на алергичните дерматози и е най-често срещаното кожно заболяване.

Характеризира се с обриви по кожата от нодуларни (папулозни) елементи, склонни към сливане и образуване на огнища на инфилтрация и лихенификация, придружени от силен сърбеж.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

През последните десетилетия честотата му има тенденция към увеличаване. Делът на това заболяване при пациенти от всички възрастови групи, търсещи амбулаторна помощ за кожни заболявания, е около 30%, а сред хоспитализираните в дерматологични болници - до 70%. Това заболяване има хроничен ход, често рецидивира, е една от основните причини за временна нетрудоспособност и може да причини инвалидизация на пациентите.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини невродермит

Това е многофакторно, хронично, рецидивиращо възпалително заболяване, в чието развитие най-важни фактори са функционалните нарушения на нервната система, имунните нарушения и алергичните реакции, както и наследствената предразположеност.

Причината за невродермита не е окончателно установена. Според съвременните представи, това е генетично обусловено заболяване с многофакторно унаследяване на предразположеност към алергични реакции. Значението на генетичните фактори се потвърждава от високата честота на заболяването сред близки роднини и при монозиготни близнаци. Според имуногенетични изследвания, алергичната дерматоза е надеждно свързана с HLA B-12 и DR4.

Проявата на генетична предразположеност към алергии се определя от различни влияния на околната среда - отключващи фактори. Съществуват хранителни, инхалационни, външни дразнители, психоемоционални и други фактори. Контакт с тези фактори може да се осъществи както в ежедневието, така и в производствени условия (професионални фактори).

Обостряне на кожния процес поради употребата на хранителни продукти (мляко, яйца, свинско месо, птици, раци, хайвер, мед, сладкиши, горски плодове и плодове, алкохол, подправки, овкусители и др.). Заболяването се наблюдава при повече от 90% от децата и 70% от възрастните. Като правило се открива поливалентна чувствителност. Децата имат сезонно повишаване на чувствителността към хранителни продукти. С възрастта ролята на инхалаторните алергени в развитието на дерматит става по-забележима: домашен прах, вълнени косми, памук, птичи пера, мухъл, парфюми, бои, както и вълна, козина, синтетични и други тъкани. Неблагоприятните метеорологични условия влошават протичането на патологичното състояние.

Психоемоционалният стрес допринася за обостряне на алергичната дерматоза при почти една трета от пациентите. Сред другите фактори се отбелязват ендокринни промени (бременност, менструални нарушения), прием на лекарства (антибиотици), превантивни ваксинации и др. От голямо значение за тях са огнищата на хронична инфекция в УНГ органите, храносмилателната и пикочно-половата сфера, както и бактериалната колонизация на кожата. Активирането на тези огнища често води до обостряне на основното заболяване.

В патогенезата на невродермита, както и на екземата, водеща роля играят нарушенията на имунната, централната и вегетативната нервна система. В основата на имунните нарушения е намаляването на броя и функционалната активност на Т-лимфоцитите, главно Т-супресорите, които регулират синтеза на имуноглобулин Е от В-лимфоцитите. IgE се свързва с кръвните базофили и мастоцитите, които започват да произвеждат хистамин, причинявайки развитието на ГНТ.

Нарушенията на нервната система са представени от невропсихиатрични (депресия, емоционална лабилност, агресивност) и вегетативно-съдови нарушения (бледност и сухота на кожата). Освен това, алергичната дерматоза се комбинира с изразен бял дермографизъм.

Нарушеният микросъдов тонус се комбинира с промени в реологичните свойства на кожата, което води до нарушаване на структурата и бариерната функция на кожата и лигавиците, повишена пропускливост за антигени от различно естество и допринася за развитието на инфекциозни усложнения. Имунните нарушения водят до поливалентна сенсибилизация, която е в основата на атопията (странно заболяване), която се разбира като повишена чувствителност на организма към различни дразнители. Поради това тези пациенти често имат комбинация от невродермит с други атопични, предимно респираторни, заболявания: вазомоторна ринит, бронхиална астма, сенна хрема, мигрена и др.

[ 8 ], [ 9 ]

Патогенеза

Невродермитът се характеризира с изразена равномерна акантоза с удължаване на епителните израстъци; спонгиоза без образуване на везикули: гранулираният слой е слабо изразен или липсва, хиперкератоза, понякога редуваща се с паракератоза. В дермата има умерен периваскуларен инфилтрат.

Ограничената форма е с акантоза, папиломатоза с изразена хиперкератоза. В папиларния слой на дермата и в горната ѝ част се откриват фокални, предимно периваскуларни инфилтрати, състоящи се от лимфоцити с примес на фибробласти, както и фиброза. Понякога картината наподобява псориазис. В някои случаи се срещат области на спонгиоза и вътреклетъчен оток, което наподобява контактен дерматит. Пролифериращите клетки са доста големи, с конвенционални методи на оцветяване могат да бъдат сбъркани с атипични, наблюдавани при гъбична микоза. В такива случаи клиничните данни помагат за поставяне на правилната диагноза.

Дифузната форма на невродермит в пресни огнища има акантоза, оток на дермата, понякога спонгиоза и екзоцитоза, както при екзема. В дермата - периваскуларни инфилтрати от лимфоцити с примес на неутрофилни гранулоцити. В по-стари огнища, освен акантоза, се изразяват хиперкератоза и паракератоза, понякога спонгиоза. В дермата - разширяване на капилярите с подуване на ендотела, около което се виждат малки инфилтрати с лимфохистиоцитен характер с примес на значителен брой фибробласти. В централната част на лезията не се открива пигмент в базалния слой, докато в периферните му части, особено в стари лихенифицирани огнища, количеството на меланин е повишено.

При възрастни пациенти промените в дермата преобладават над промените в епидермиса. Хистологичната картина в епидермиса наподобява тази на генерализиран ексфолиативен дерматит или еритродермия, тъй като се наблюдават различни степени на акантоза с удължаване на епидермалните израстъци и тяхното разклоняване, миграция на лимфоцити и неутрофилни гранулоцити, огнища на паракератоза, но няма везикули. В дермата се наблюдава оток на капилярните стени с подуване на ендотела, понякога хиалиноза. Еластичните и колагеновите влакна са без съществени промени. При хроничния процес инфилтрацията е незначителна, отбелязва се фиброза.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Хистогенеза

Един от факторите, предразполагащи към развитие на атопия, се счита за вроден преходен имунодефицит. В кожата на пациентите се установява намаляване на броя на Лангерхансовите клетки и намаляване на експресията на HLA-DR антигени върху тях, увеличаване на дела на Лангерхансовите клетки с IgE рецептори. От имунните нарушения се отбелязва повишено ниво на IgE в кръвния серум, което се смята за генетично обусловено, въпреки че този признак не се наблюдава при всички пациенти с невродермит, дефицит на Т-лимфопити, особено тези със супресорни свойства, вероятно поради дефект в бета-адренергичните рецептори. Броят на В-клетките е нормален, но се наблюдава леко увеличение на дела на В-лимфоцитите, носещи рецептори за Fc фрагмента на IgE. Хемотаксисът на неутрофилите, функцията на естествените убийци и производството на интерлевкин-1 от моноцитите на пациентите са намалени в сравнение с контролните наблюдения. Наличието на дефект в имунната система очевидно е една от основните причини за податливостта на пациентите към инфекциозни заболявания. Показано е патогенетичното значение на небактериалната алергия към алергени с инфекциозен произход. На невровегетативните нарушения се отдава както етиологично, така и утежняващо значение в протичането на заболяването. Заболяването се характеризира с намаляване на съдържанието на простагландинови прекурсори в кръвния серум, намаляване на нивото на цАМФ в левкоцитите поради дефект в бета-адренергичните рецептори, както и в резултат на повишена фосфодиестеразна активност. Смята се, че следствие от намаленото ниво на цАМФ може да бъде повишено освобождаване на възпалителни медиатори от левкоцитите, включително хистамин, които чрез H2 рецептора причиняват намаляване на функционалната активност на Т-лимфоцитите. Това може да обясни хиперпродукцията на IgE. Установена е асоциация с някои антитела за хистосъвместимост: HLA-A1, A9, B12, D24, DR1, DR7 и др. Според П. М. Алиева (1993), антигенът DR5 е рисков фактор за развитието на това патологично състояние, а антигените DR4 и DRw6 са фактори на резистентност. Повечето автори считат ограничените и дифузни форми за самостоятелно заболяване, но откриването на имунни феномени, характерни за атопичен дерматит при пациенти с ограничена алергодерматоза, липсата на разлики в разпределението на антигените на хистосъвместимост при пациенти с различна разпространеност на процеса и сходството в нарушаването на метаболизма на биогенните амини ни позволяват да разглеждаме дифузните и ограничените форми като проява на едно патологично състояние.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Симптоми невродермит

Невродермитът от първия възрастов период започва на 2-3 месеца и продължава до 2 години. Неговите характеристики са:

• връзка с хранителни стимули (въвеждане на допълващи храни);
• специфична локализация (лице, якична зона, външна повърхност на крайниците);
• остър и подостър характер на лезията с тенденция към ексудативни промени.

Задължителен признак на първия период е локализацията на лезията по бузите. Първичните обриви се характеризират с еритематозно-едематозни и еритематозно-сквамозни лезии, папули, везикули, мокрене и корички - т.нар. инфантилна екзема. След това процесът постепенно се разпространява в зоната на яката (зона на лигавника), горните крайници. През втората година от живота ексудативните явления при детето отшумяват и се заменят с появата на малки полигонални лъскави папули, придружени със сърбеж. Освен това обривите са склонни да бъдат ограничени и се локализират в областта на глезените, китките, лактите и гънките на врата.

Невродермитът от втория възрастов период (от 2 години до пубертета) се характеризира с:

• локализация на процеса в гънки;
• хроничен характер на възпалението;
• развитие на вторични промени (дисхромия);
• прояви на вегетативна дистония;
• вълнообразен и сезонен характер на течението;
• реакция на много провокиращи фактори и намаляване на хранителната свръхчувствителност.

Типична локализация на лезиите в тази възраст са лакътната ямка, задната повърхност на ръцете и областта на китковидните стави, подколенната ямка и областта на глезенните стави, гънките зад ушите, шията и торса. Това заболяване има типичен морфологичен елемент - папула, чиято поява се предшества от силен сърбеж. Поради групирането на папулите, кожата в гънките се инфилтрира, с изразено увеличаване на рисунката (лихенификация). Цветът на огнищата е застоялочервен. Огнищата на лихенификация стават по-груби, дисхроматични.

Към края на втория период се развива „атонично лице“ - хиперпигментация и акцентиране на гънките в областта на клепачите, придаващи на детето „уморен вид“. Други области на кожата също са променени, но без клинично изразено възпаление (сухота, матовост, трикоподобен лющене, дисхромия, инфилтрация). Заболяването се характеризира със сезонност на протичането и се състои в развитие на обостряния през есенно-зимния период и значително подобрение или разрешаване на процеса през лятото, особено на юг.

Отличителните характеристики на третата възрастова фаза (фазата на пубертета и зрялата възраст) са:

• промени в локализацията на лезиите:
• изразен инфилтративен характер на лезиите.
• по-слабо забележима реакция към алергени:
• неясна сезонност на обострянията.

Лезиите в гънките се заместват от промени в кожата на лицето, шията, торса и крайниците. В процеса е ангажиран и назолабиалният триъгълник. Възпалението има застойно-цианотичен оттенък. Кожата е инфилтрирана, лихенифицирана с множество биопсични драскотини, хеморагични корички.

Трябва да се подчертае, че през всички възрастови периоди невродермитът има водещ клиничен признак - сърбеж, който персистира дълго време дори след изчезването на кожните лезии. Интензивността на сърбежа е висока (биопсичен ЗКД), с пароксизми през нощта.

Ограниченият невродермит е по-често срещан при възрастни мъже и се характеризира с наличието на една или повече плакоподобни лезии с различни размери и форми по кожата на шията, гениталиите (аногенитална област), лактите и подколенните гънки. Плаките са разположени симетрично, сравнително ясно ограничени от незасегнатата кожа чрез зона на херпигментация. В областта на лезиите кожата е суха, инфилтрирана, с подчертан рисунък, по-изразен в центъра. По периферията на лезиите са разположени малки (с главичка на карфица) многоъгълни плоски папули с лъскава повърхност с кафяво-червен или розов цвят.

При изразена инфилтрация и лихенификация се появяват брадавичести хиперпигментирани огнища. Началото на заболяването обикновено е свързано с психоемоционални или невроендокринни нарушения. Пациентите са обезпокоени от силен сърбеж. Бял дермографизъм се наблюдава при страдащи от различни форми на тази алергична дерматоза.

[ 24 ], [ 25 ]

Форми

Разграничават се: дифузен, ограничен (хроничен лишеен витилиго) и невродермит на Брока, или атопичен дерматит (според класификацията на СЗО).

Атопичният дерматит засяга най-често жените (съотношението на болните жени към мъжете е 2:1). В хода на заболяването се разграничават три възрастови периода.

Ограниченият невродермит (син.: lichen simplex chronicus Vidal, dermatitis lichenoides pruriens Neisser) се проявява клинично с една или няколко силно сърбящи сухи плаки, разположени предимно по постеролатералните повърхности на шията, в областта на кожните гънки и заобиколени от малки папулозни елементи и лека пигментация, постепенно преминаващи в нормална кожа. Понякога на местата на одрасквания се развива депигментация. При изразена инфилтрация и лихенификация могат да се появят хипертрофични, брадавичести лезии. Редки варианти включват депигментирана, линейна, монилиформена, декалвираща, псориазиформена форма, гигантска лихенификация на Pautrier.

Дифузният невродермит (син.: пруриго обикновено Дарие, пруриго диатеза Бение, атопичен дерматит, ендогенна екзема, конституционална екзема, атопична алергична дерматоза) е по-тежко патологично състояние от ограничения невродермит, с по-изразено кожно възпаление, сърбеж, по-голяма разпространеност на процеса, понякога обхващащ цялата кожа подобно на еритродермия. Често е засегната кожата на клепачите, устните, ръцете и краката. За разлика от ограничената форма, той се развива предимно в детска възраст, често комбиниран с други прояви на атопия, което дава основание в тези случаи това заболяване да се счита за атопична алергична дерматоза. Понякога се откриват катаракти (синдром на Андогски), често - обикновена ихтиоза. При деца кожните лезии от типа екзематизирана алергична дерматоза могат да бъдат проява на синдром на Уискот-Олдрич, наследен рецесивно свързан с Х хромозомата и проявяващ се освен това с тромбоцитопения, кървене, дисглобулинемия, повишен риск от развитие на инфекциозни и злокачествени заболявания, предимно на лимфохистиоцитарната система.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Усложнения и последствия

Невродермитът се усложнява от повтарящи се бактериални, вирусни и гъбични инфекции, особено при хора, които използват хормонални мехлеми дълго време. Бактериалните усложнения включват фоликулит, фурункулоза, импетиго и хидраденит. Причинителят на тези усложнения обикновено е Staphylococcus aureus, по-рядко Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus alba или Streptococcus, чийто източник са огнища на хронична инфекция. Развитието на усложненията е съпроводено с втрисане, повишена телесна температура, изпотяване, повишена хиперемия и сърбеж. Периферните лимфни възли са увеличени и безболезнени.

Едно от най-тежките усложнения, които могат да съпътстват заболяването, е херпетиформната екзема на Капоши, смъртността при която сред децата варира от 1,6 до 30%. Причинителят е вирусът на херпес симплекс, главно тип 1, който причинява увреждане на горните дихателни пътища и кожата около носа и устата. По-рядко се среща вирусът тип 2, който засяга лигавицата и кожата на гениталиите. Заболяването започва остро 5-7 дни след контакт с пациент с херпес симплекс и се проявява с втрисане, повишаване на телесната температура до 40°C, слабост, адинамия, прострация. След 1-3 дни се появява обрив от малки, с размер на глава на карфица, мехури, пълни със серозно, по-рядко хеморагично съдържание. По-късно мехурите се превръщат в пустули и придобиват типичен вид с пъпна вдлъбнатина в центъра. По време на еволюцията на елементите се образуват кървящи ерозии, чиято повърхност е покрита с хеморагични корички. Лицето на пациента придобива „маскоподобен“ вид. Увреждането на лигавиците се проявява като афтозен стоматит, конюнктивит, кератоконюнктивит.

Екземата на Капоши може да бъде усложнена от развитието на стрептококова и стафилодермия, пневмония, отит и сепсис. След 10-14 дни обривът започва да регресира, оставяйки на тяхно място малки повърхностни белези.

Гъбичните усложнения включват кандидозен хейлит, онихия и паронихия. Рядко невродермитът се усложнява от атопична катаракта, която се развива при не повече от 1% от пациентите (синдром на Андогски).

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Диагностика невродермит

Дерматологът диагностицира невродермит чрез преглед на засегнатата кожа. За да изключи други заболявания, той или тя може да вземе проба от засегнатата кожа за кожна биопсия.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Диференциална диагноза

Невродермитът трябва да се диференцира от хронична екзема, лихен планус и нодуларен пруритус. Хроничната екзема се характеризира с истински полиморфизъм на обривните елементи, представени от микровезикули, микроерозии, микрокрусти с изразено мокрене под формата на „серозни ямки“, придружени от сърбеж. Тази алергична дерматоза се характеризира със сърбеж, който предшества появата на папулозни обриви. Екземата се характеризира и с локализация на лезиите върху ограничени участъци от кожата. Дермографизмът при екзема е червен, докато при тази алергична дерматоза е бял.

Лихен планус се характеризира с разпръснати полигонални лилави папули с пъпна вдлъбнатина в центъра, разположени по вътрешната повърхност на горните крайници, предната повърхност на пищялите и торса. Понякога се засягат лигавиците на устната кухина и гениталиите. При смазване на папулите с растително масло се разкрива мрежест модел (мрежа на Уикъм).

Нодуларният и нодуларен пруритус се характеризира с обрив от полусферични папули, които не са склонни към сливане и групиране и са съпроводени със силен сърбеж.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Лечение невродермит

Трудно е да се назове патологично състояние, при което прецизното и търпеливо прилагане на всички превантивни и терапевтични препоръки би било по-важно, отколкото при невродермит. Освен това, трябва да се подчертае, че лечението му не трябва да бъде изчакващо („ще мине с възрастта“) и маскиращо (предписване само на антихистамини и хормонални мехлеми).

Невродермитът трябва да се лекува съгласно следните принципи:

• Ентеросорбция с полифенан, ентеросорбент, активен въглен. Диуретици (триампур, верошпирон). Дни на гладно (1-2 дни в седмицата). Предписване на нискомолекулни средства и плазмени заместители (хемодез, реополиглюцин и др.).
• Невродермитът изисква лечение на огнища на хронична бактериална и паразитна инфекция.
• Възстановяване на нарушените функции на стомашно-чревния тракт с нормализиране на храносмилането и абсорбцията (в зависимост от откритите отклонения). Корекция на дисбактериоза с антибиотици, стафилококов бактериофаг, лактобактерин, бифидумбактерин, бификол. При ензимен дефицит (според данни от копрограмата) - пепсидин, панкреатин, панзинорм, мезим-форте, фестал, дигестал. При жлъчна дискинезия - но-шпа, папаверин, платифилин, халидор, слънчогледово олио, магнезиев сулфат, отвара от царевична коприна, ксилитол, сорбитол.
• Неспецифичен хипосенсибилизиращ ефект се осигурява от диета, антихистамини (задитен, тавегил, супрастин, фенкарол и др.), предписани в кратки курсове.
• В случай на имунен дефицит се използват натриев нуклеинат, метилурацил и Т-активин. Като неспецифични стимуланти се използват витамини А, С, РР и група В.
• За коригиране на нарушения на централната и вегетативната нервна система се използват пироксан бутироксан, стугерон (цинаризин), тинктура от валериана и транквиланти (именам, седуксен).
• За възстановяване на нарушенията на хемокоагулацията и микроциркулацията се използват инфузионна терапия (хемодез, реополиглюцин), трентал, курантил, компламин.
• За да се възстанови функцията на надбъбречните жлези, на тези, които са болни от дълго време, се предписват етимизол, разтвор на амониев хлорид, глицерам и индуктотермия върху областта на надбъбречните жлези.
• Като външна терапия се използват пасти и мехлеми (цинк, дерматол, ASD 3-та фракция, брезов катран). Не се препоръчва употребата на хормонални, особено върху кожата на лицето.
• Ултравиолетово облъчване с щадяща техника (в суберитемни дози), токове на д'Арсонвал, индуктотермия върху надбъбречните жлези, диатермия върху шийните симпатикови възли.
• На пациенти с тежки форми на алергична дерматоза се препоръчва селективна фототерапия (PUVA терапия), хипербарна оксигенация и ултравиолетово облъчване на кръвта.
• Санаториално и курортно лечение. На пациентите се препоръчва хелиотерапия в южните морски курорти, Мацеста и други сулфидни приложения и бани.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Клиничен преглед

Пациенти с всички клинични форми на заболявания подлежат на медицински преглед. При професионално ориентиране на пациентите е необходимо да се вземат предвид противопоказанията за професии, свързани с продължителен и прекомерен емоционален стрес, контакт с инхаланти (парфюмерийно, фармацевтично, химическо, сладкарско производство), механични и химични дразнители (текстилни, кожухарски предприятия, фризьорски салони), силни физически въздействия (шум, охлаждане).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Прогноза

Ограниченият невродермит има по-благоприятна прогноза от дифузния невродермит, въпреки че в последния случай процесът регресира с възрастта при повечето пациенти, понякога оставайки под формата на фокални прояви като екзема на ръцете. Някои автори посочват възможна връзка между заболяването и синдрома на Сезари.

[ 59 ]