Психогенна коремна болка

Психогенните нарушения на храносмилателната система, включително коремната болка, са често срещани както сред населението, така и сред пациентите, търсещи медицинска помощ.

В популацията функционалните нарушения на стомашно-чревния тракт под формата на неясна или епизодична диспепсия, според Д. Морган (1973), се откриват при 30% от хората. Такива явления са особено чести при децата. Оплаквания от коремна болка в произволна извадка от деца са открити при 11-15% [Aplay J., 1975]. В проучванията на У. Томсън, К. Хийтън (1981) 20% от изследваното възрастно население се оплаква от коремна болка (повече от 6 пъти през годината).

Острата коремна болка е известна като драматична ситуация, изискваща спешна, най-често хирургична, оценка и лечение. Доста често острата коремна болка е признак на неорганични (психогенни, функционални) стомашно-чревни нарушения. Това се доказва от факта, че 10-30% от пациентите, оперирани за остър апендицит, имат отдалечен...Хистологичното изследване на апендикса не разкрива никакви промени; най-често такива пациенти са млади жени.

Специални изследвания на пациенти с коремна болка, оперирани при наличие на здрав апендикс, разкриват чести нарушения в психическата сфера (предимно депресивни прояви) и голям брой стресови житейски събития.

В структурата на заболеваемостта на стомашно-чревния тракт, функционалният (психогенен) генезис на стомашно-чревните разстройства заема голям дял. Според W. Dolle (1976), стомашно-чревни разстройства с психогенен произход се откриват при 30-60% от пациентите със заболявания на храносмилателната система. Сред пациентите, страдащи от различни стомашно-чревни заболявания с депресивни разстройства, при 64% не е било възможно да се открие органичен субстрат, като същевременно са открити коремна болка и синдром на раздразнените черва.

Коремна болка, която не се основава на органични промени и е рецидивираща, е установена при 90-95% от болните деца със стомашно-чревни нарушения. Сред пациентите с психогенни стомашно-чревни нарушения, коремната болка като водеща проява се установява при 30% от пациентите. Психогенният характер на хроничната болка е установен при 40% от пациентите с абдоминалгия.

Коремна болка от психогенен характер

В тази статия ще бъдат разгледани коремни болки (абдоминалгия), които не са свързани с органични заболявания на стомашно-чревния тракт и гинекологичната сфера и представляват голяма диагностична трудност в практическата медицина. Трябва веднага да се подчертае, че коремните болки, които ще бъдат разгледани, обикновено имат полифакторна етиология и патогенеза; основните звена тук са психогенни, неврогенни, ендокринни, метаболитни и други механизми или техни комбинации.

Често в литературата подобни болки се обозначават с общия термин „неорганични“, което подчертава липсата на традиционни за органичните заболявания на стомашно-чревния тракт или гинекологичната сфера морфологични промени, лежащи в основата на заболяването. Като правило лекарите стигат до такива заключения след клиничен анализ и използване на съвременни методи за изследване на коремните органи (ендоскопия, най-често панендоскопия, рентгенографски и рентгенови изследвания, ултразвук, компютърно-томографски изследвания), както и след диагностична лапароскопия и биопсия на различни органи.

Използването на тези съвременни, сравнително надеждни методи на изследване повлия на по-нататъшното развитие на теорията за неорганичната коремна болка.

Диагнозата на неорганичната коремна болка обаче е труден въпрос, почти винаги ключов фактор за лекаря, който трябва да реши истинска загадка - уравнение с много неизвестни. Обикновено лекарят се спира на една или друга диагноза в зависимост от личните си склонности, собствения си опит или клиничното „вдъхновение“.

Предвид трудността при диагностициране на неорганична коремна болка и високия потенциал за диагностични грешки, оценката на коремната болка като несвързана с коремни заболявания рядко е била правена в миналото; може би това е било напълно оправдано. На този етап клиничните подходи към оценката на коремната болка трябва да бъдат по-активни. Следните обстоятелства показват тази възможност:

1. Изследванията на феномена болка през последните години показват, че усещането за болка е изключително сложен и многостепенен феномен от гледна точка на механизмите на психогенеза. Болката, имайки определена локализация в рамките на орган или система, едновременно има и „надорганен“ характер, което се проявява най-ясно при хронична болка.
2. През последните години става все по-ясно, че позитивната диагностика при определяне на характера на заболяването е абсолютно необходима. За диагностицирането например на психогенно заболяване, освен надеждното изключване на органичната основа на заболяването, е необходимо наличието на факти, доказващи психогенния генезис на това страдание.
3. Напредъкът в изучаването на психосоматичните основи на много заболявания не само открива големи перспективи в разбирането на необходимостта от единен поглед върху феномена на човека и изучаването на неговите болести, но и позволява формирането на определен концептуален апарат у практикуващите лекари. Фокусирането само върху търсенето и намирането на материалния субстрат на заболяването, без да се отчита психосоматичното единство на конкретния пациент, стеснява диагностичния подход на лекаря, пречейки му да разбере и види възможните пътища на терапия. Най-често подобни ситуации се срещат сред лекари от хирургически специалности.

Липсата на опит и способността на лекаря да извършва фин, нестандартен и нетрадиционен анализ в търсенето на причинно-следствени връзки между болката и патологията на който и да е орган, особено когато в него се откриват незначителни нарушения, води до факта, че много пациенти с коремна болка от неорганичен произход „се превръщат от пациенти в жертви на хирургически ексцесии“ [strongorten-strongrivine J., 1986].

Класификация на коремната болка от гледна точка на невролог

В опит да се систематизират съществуващите видове коремна болка, е необходимо да се откроят онези аспекти, които са в компетенциите на невролога. Психовегетативните и неврологичните механизми играят различна роля в патогенезата на един или друг вид коремна болка. Неврологичният поглед върху този проблем обаче става все по-необходим, предвид постиженията както на практическата, така и на теоретичната неврология. Разбира се, между класовете психогенна коремна болка и болката, свързана с органични заболявания на стомашно-чревния тракт, съществува цяла група коремни болки, при които нито психогенните, нито органичните фактори са очевидни причини за болка. Предложената класификация се основава на патогенетичния принцип на психосоматичното единство в широкия смисъл на думата. Анализът е съсредоточен върху феномена коремна болка и се извършва от позицията на широк неврологичен подход, като се взема предвид съвременната класификация на вегетативните разстройства.

1. Коремна болка, свързана с церебрални (супрасегментни) автономни нарушения
   • Коремна болка с психогенен произход
   • Коремна болка със смесен характер (психогенна с ендогенни включвания)
   • Коремна болка като проява на психично (ендогенно) заболяване
   • Коремна мигрена
   • Епилепсия с коремни гърчове
   • Абдоминална форма на спазмофилия (тетания)
   • Коремна болка при пациенти със синдром на хипервентилация
   • Периодично заболяване
2. Коремна болка, свързана с периферни (сегментни) автономни нарушения
   • Травма на слънчевия сплит
   • „Стомашни“ табетични кризи
   • Порфирия
   • Коремна болка с вертеброгенен произход
   • Множествена склероза
   • Сирингомиелия
   • Тумори на мозъка и гръбначния мозък
3. Коремна болка, причинена от стомашно-чревни заболявания с неизвестна етиология.
   • Синдром на раздразнените черва.
   • Диспепсия.

Патогенезата на коремната болка с психогенен произход е свързана с образуването на комплекс от патологични цереброабдоминални връзки (директни и обратни). Афективните разстройства, най-често с тревожно-депресивен характер, с невротичен характер поради връзката им с вегетативни и ендокринни, хуморални реакции, водят до нарушение на вегетативно-висцералната (стомашно-чревна) регулация, като едновременно с това намаляват праговете на вегетативно (висцерално) интрацептивно възприятие. Това води до повишаване на тревожността, което допълнително засилва вегетативната дисфункция. Редица фактори, като хипервентилация, повишена невромускулна възбудимост, повишена мотилитет на стомашно-чревния тракт, нарушават организацията на перцептивната дейност (доказахме това, като изучихме динамиката на сензорните и болкови прагове).

Патогенеза на психогенна коремна болка

Водещи критерии за диагностициране на коремна болка:

1. наличие на коремна болка без органични промени във вътрешните органи или при наличие на определени промени, които не могат да обяснят тежестта на болката (алгично-органична дисоциация);
2. връзката и участието на психичните фактори във феномена на болката:
   • наличието на определена времева връзка между обективни стресови събития в живота на пациента, началото и протичането (засилване, обостряне, намаляване, изчезване, промяна) на коремната болка;
   • наличието на определена връзка между динамиката на психогенната ситуация, субективните преживявания на пациента и протичането на коремната болка;
   • наличието на фактори, които биха могли да обяснят локализацията на болката (наличие на анамнеза за коремна болка в обкръжаващата среда на пациента - симптомен модел), патологични (заболяване, травма) и физиологични (бременност) състояния, наличието в структурата на психогенни ситуации, които биха допринесли за патологичното фиксиране на вниманието към коремната област и др.;
3. Коремната болка не е признак на психично (психиатрично) заболяване.

Психогенна коремна болка - диагноза

Коремната болка при коремна мигрена се среща най-често при деца и юноши, но често се открива и при възрастни пациенти. Като коремни еквиваленти на мигрена, коремната болка може да бъде съпроводена с повръщане и диария. Повръщането обикновено е упорито, императивно, с жлъчка, не носи облекчение; болката е силна, дифузна, може да се локализира в областта на пъпа, съпроводена с гадене, повръщане, бледност, студени крайници. Вегетативните съпътстващи клинични прояви могат да бъдат с различна тежест, понякога ярката им проява формира доста ясна картина на един или друг вариант на вегетативна криза. Продължителността на коремната болка в тези ситуации варира - от половин час до няколко часа или дори няколко дни. Продължителността на вегетативните съпътстващи прояви също може да варира. Важно е да се подчертае, че наличието на хипервентилационни компоненти в структурата на вегетативните прояви може да доведе до проява и засилване на такива тетанични симптоми като изтръпване, скованост, мускулни контракции и спазми в дисталните крайници (карпални, карпопедални спазми).

Психогенна коремна болка - причини и симптоми

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]