Психогенна коремна болка - диагноза

Най-важният въпрос в раздела за психогенната абдоминалгия е въпросът за критериите за диагностициране на коремна болка. Важно е да се отбележи, че една отрицателна диагноза (изключване на органично заболяване на вътрешните органи) е недостатъчна: необходимо е да се идентифицират положителни критерии за диагноза. Въз основа на публикувани трудове, посветени на този въпрос при психогенната коремна болка, като се има предвид съществуването на критерии за диагностициране на неврози, както и анализ на резултатите от проучване на пациенти с коремна болка, ние идентифицирахме водещите и второстепенните критерии за диагностициране на психогенна коремна болка.

Водещи критерии за диагностициране на коремна болка:

1. наличие на коремна болка без органични промени във вътрешните органи или при наличие на определени промени, които не могат да обяснят тежестта на болката (алгично-органична дисоциация);
2. връзката и участието на психичните фактори във феномена на болката:
   • наличието на определена времева връзка между обективни стресови събития в живота на пациента, началото и протичането (засилване, обостряне, намаляване, изчезване, промяна) на коремната болка;
   • наличието на определена връзка между динамиката на психогенната ситуация, субективните преживявания на пациента и протичането на коремната болка;
   • наличието на фактори, които биха могли да обяснят локализацията на болката (наличие на анамнеза за коремна болка в обкръжаващата среда на пациента - симптомен модел), патологични (заболяване, травма) и физиологични (бременност) състояния, наличието в структурата на психогенни ситуации, които биха допринесли за патологичното фиксиране на вниманието към коремната област и др.;
3. Коремната болка не е признак на психично (психиатрично) заболяване.

Допълнителни критерии за диагностициране на коремна болка:

1. необичайни клинични прояви и протичане на коремната болка и тяхното несходство с известното соматично страдание;
2. промяна в поведението на пациента (получаване на вторични привилегии от наличието на болка: група за инвалидност, регулиране на семейните отношения, способност за избягване на неприятни ситуации и дейности и др.);
3. наличието на други болкови прояви в различни области на тялото и зоната на проекция на вътрешните органи, дифузни болкови прояви („болезнена личност“, склонност към болка);
4. наличието на психопатологични разстройства при пациента;
5. дисоциация между силата на болката и поведението на пациента;
6. определен ефект от психотерапията и употребата на психотропни лекарства;
7. наличието на изразен психовегетативен синдром и склонност към пароксизмален ход.

Трябва да се подчертаят няколко аспекта, свързани с предложените критерии.

Може да е трудно да се оцени генезисът на коремната болка при наличие на определени промени във вътрешните органи, ако тези промени не са в основата на патогенезата на болката, а служат само като фон. Дългосрочното наблюдение на пациента и постоянното сравняване на динамиката на клиничната картина и динамиката на „минималния органичен процес“ ни позволяват уверено да идентифицираме нейната „фонова“ роля.

Тясната връзка между динамиката на редица параметри на психичната сфера, събитията в живота на пациента с дебюта, динамиката на протичането и проявлението на клиничната картина на коремната болка е силен аргумент в полза на диагнозата коремна болка с психогенен произход. Пациентите, като правило, за дълъг период (месеци, години) са били насочени към намиране на органичен субстрат на своето заболяване и възможността за болка, дължаща се на социално-психологични фактори, най-често им се струва малко вероятна. Освен това мнението, че стресът и преживяванията могат да разкрият и изострят наличието на соматично страдание у пациента, е съвсем реално и логично. Следователно, от лекар, който търси възможни психогенни причини за заболяването, се изисква известна степен на умение, гъвкавост, познаване на техниката на провеждане на този вид анализ. Основното е, че след подробно идентифициране на клиничните симптоми на заболяването е необходимо и ненатрапчиво, но целенасочено да се изясни представата на пациента за неговото страдание (вътрешна картина на заболяването). Впоследствие е необходимо да се изясни житейската анамнеза и преживените стресове, житейски събития и да се установят факторите, които са фундаментални за доказване на психогенния характер на заболяването, отразени в предложените по-горе критерии. Идентифицираните допълнителни критерии най-често са по-лесни за идентифициране, тъй като не изискват целенасочен психологически анализ, за разлика от критериите за положителна диагностика (водещи критерии, точки 2, а, б, в). Често признаците, отразени в допълнителните критерии, са достатъчни, за да обосноват психогенния характер на коремната болка, но възможността за грешка е значително по-голяма, отколкото при използване на водещите критерии.

Характерна особеност на психогенната коремна болка е наличието на съпътстващи полисистемни вегетативни прояви. В този случай моделите на протичане на коремната болка до голяма степен се определят, освен от гореспоменатите фактори на психогенезата, и от склонност към пароксизмален ход. Като правило, коремната болка при тези пациенти е с постоянен пароксизмален характер. Изследването на пациентите ни позволи да установим прояви на хипервентилация и тетаничен характер в тяхната синдромална „среда“.

По този начин, наличието на изразен психовегетативен синдром при тези пациенти е една от характеристиките на клиничното им проявление, а склонността към пароксизми е отражение на специфичността на протичането им.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]