Психогенна коремна болка - Причини и симптоми

Коремна мигрена

Коремната болка при коремна мигрена се среща най-често при деца и юноши, но често се открива и при възрастни пациенти. Като коремни еквиваленти на мигрена, коремната болка може да бъде съпроводена с повръщане и диария. Повръщането обикновено е упорито, императивно, с жлъчка, не носи облекчение; болката е силна, дифузна, може да се локализира в областта на пъпа, съпроводена с гадене, повръщане, бледност, студени крайници. Вегетативните съпътстващи клинични прояви могат да бъдат с различна тежест, понякога ярката им проява формира доста ясна картина на един или друг вариант на вегетативна криза. Продължителността на коремната болка в тези ситуации варира - от половин час до няколко часа или дори няколко дни. Продължителността на вегетативните съпътстващи прояви също може да варира. Важно е да се подчертае, че наличието на хипервентилационни компоненти в структурата на вегетативните прояви може да доведе до проява и засилване на такива тетанични симптоми като изтръпване, скованост, мускулни контракции и спазми в дисталните крайници (карпални, карпопедални спазми).

Анализът на връзката между коремната болка и цефалгичните прояви на мигрена е от голямо значение за клиничната диагностика. По този начин са възможни различни варианти на посочените връзки: коремната болка може да се открие едновременно с пристъп на цефалгична мигрена; цефалгичните и коремните пароксизми могат да се редуват; коремната болка може да бъде водеща в клиничната картина. В последния случай диагностиката на мигренозния характер на коремната болка е значително усложнена.

При поставяне на диагноза е необходимо да се вземат предвид следните характеристики на коремната болка от този характер: наличието на определена връзка с мигренозно главоболие (пулсиращо, провокирано от емоции, метеорологични фактори, придружено от фотофобия, непоносимост към шум и др.), предимно млада възраст, наличие на фамилна анамнеза за мигрена, пароксизмален ход, относителната продължителност (часове или дори дни) на пароксизма, определен ефект от антимигренозната терапия, откриване на признаци на дисциркулация в съдовете на коремната кухина (например ускорение на линейната скорост на кръвния поток в коремната аорта по време на доплерография), особено по време на пароксизма.

Диференциалната диагноза се провежда с висцералната (абдоминална) форма на епилепсия.

Трябва също да се отбележи, че специалните изследвания, проведени върху такива пациенти, разкриват признаци на нарушения във вегетативния фон, реактивността и опората, хипервентилационно-тетанични прояви и субклинични нарушения в минералния метаболизъм.

Епилепсия с коремни гърчове

Коремната болка, която има в основата си епилептични механизми, въпреки че е добре позната, се диагностицира изключително рядко. Самото явление на болката, както при повечето форми на коремна болка, не може да посочи естеството на болката, следователно анализът на клиничния контекст, „синдромната среда“, е от основно значение за диагнозата. Най-важното в клиничната картина на коремната болка с епилептичен характер е пароксизмалният ѝ характер и кратката ѝ продължителност (секунди, минути). Като правило, продължителността на болката не надвишава няколко минути. Преди да се появи болката, пациентите могат да изпитват различни неприятни усещания в епигастралната област.

Вегетативните и психичните разстройства с коремна болка могат да бъдат с различна интензивност. Началото на пароксизма може да се прояви с изразена паника (ужас), която феноменологично наподобява проявата на паническа атака, но внезапността и кратката продължителност улесняват разграничаването им от истинските панически разстройства. Вегетативните симптоми (бледност, изпотяване, палпитации, стягане в гърдите, задух и др.) са много ярки, но краткотрайни. Провокиращи фактори за появата на този пароксизъм могат да бъдат различни стресове, пренапрежение, преумора, светлинни стимули (телевизия, лека музика). Понякога болката има отчетлив крампатичен (болезнени спазми) характер. По време на пароксизма, в някои случаи, пациентът изпитва психомоторно безпокойство, различни, най-често клинични, движения на коремните мускули, долната челюст. Понякога може да има загуба на урина и изпражнения. В някои случаи периодът след пароксизма е доста характерен: изразено астенично състояние, сънливост, летаргия.

Диагностични критерии за коремна болка с епилептичен произход: пароксизмален характер, кратка продължителност на пристъпа, други прояви на епилепсия (други видове припадъци), изразени афективно-вегетативни прояви, наличие на редица епилептични явления в структурата на самия пристъп, ступор след пристъпа на болка. Електроенцефалографското изследване с различни методи на провокация (включително лишаване от сън през нощта) може да бъде от голяма полза за изясняване на епилептичния генезис на болката, както и за постигане на положителен ефект при лечението с антиконвулсанти или спиране на пристъпа на болка с интравенозно приложение на седуксен.

За целите на клиничната диагноза е необходимо да се разграничи коремната болка с епилептичен характер от коремната форма на мигрена, тетания, хипервентилация и панически атаки.

Диференциалната диагноза на абдоминалната епилепсия и мигрената е особено трудна. Въпреки това, кратката продължителност на пристъпа, промените в ЕЕГ и известен ефект от употребата на антиконвулсанти ни позволяват да разграничим тези форми на заболяването с известна степен на вероятност.

Патогенезата на коремната болка с епилептичен произход е свързана с различни ситуации. От една страна, тя може да бъде проява на обикновен парциален припадък с вегетативно-висцерални нарушения в рамките на фокални припадъци (според последната международна класификация на епилептичните припадъци - 1981 г.); от друга страна, проява на вегетативно-висцерална аура.

Коремна форма на спазмофилия (тетания) Висцералната, включително коремната, форма на спазмофилия или тетания се основава на феномена на повишена нервно-мускулна възбудимост, проявяваща се с висцерални спазми в органи с гладка мускулатура. В тази връзка важна характеристика на коремната болка най-често е нейният периодичен, спазматичен и болезнен (крампиален) характер. Болката може да се прояви както пароксизмално (понякога интензивността на болката е много изразена), така и трайно. В последния случай пациентите се оплакват от „колики“, усещане за свиване, притискане, спазми в корема. Болезнените коремни пароксизми могат да бъдат съпроводени, освен характерната болка, с гадене и повръщане. Честото повръщане може да доведе до още по-голямо засилване на висцералните спазми в резултат на загубата на течности и електролити. Такъв анализ на структурата на усещанията за болка, особено на пароксизмалните, може да разкрие, освен специфични, крампи, и други клинични явления, които са от голямо значение за определяне на естеството на коремната болка: това са мускулно-тонични явления в крайниците (феномен на акушер-гинекологичната ръка, крампи на педалите или комбинирани карпопедални спазми), усещания, свързани с дишането (буца в гърлото, затруднено дишане). Характерно е и наличието на различни видове дистална парестезия (изтръпване, мравучкане, усещане за пълзене) както по време на, така и извън пароксизмите. Ако лекарят смята, че пациентът може да има тетанични прояви, трябва да се установят симптоми, показващи повишена невромускулна възбудимост. Съществуват определени диагностични критерии за идентифициране на тетаничен синдром.

1. Клинични симптоми:
   • сензорни нарушения (парестезия, болка предимно в дисталните части на крайниците);
   • мускулно-тонични явления (съкращения, крампи, карпопедални спазми);
   • „фонови“ симптоми на повишена нервно-мускулна възбудимост, симптоми на Хвостек, Трусо, Трусо-Бонсдорф и др.;
   • трофични нарушения (тетанична катаракта или помътняване на лещата, повишена чупливост на ноктите, косата, зъбите, трофични нарушения на кожата);
2. Електромиографски признаци (повтаряща се активност под формата на дублети, триплети, мултиплети по време на исхемия на ръката в комбинация с хипервентилация).
3. Биохимични (по-специално електролитни) нарушения (хипокалцемия, хипомагнезиемия, хипофосфатемия, дисбаланс на едновалентни и двувалентни йони).
4. Ефектът от терапията е насочен към коригиране на минералния дисбаланс (прилагане на калций, магнезий).

Трябва да се отбележи, че терапията на тетаничния синдром, намаляването на повишената нервно-мускулна възбудимост, водещо до значителна регресия на коремната болка, според нас са значителни доказателства за наличието на патогенетична връзка между тетанията и коремната болка, докато не говорим за абдоминалгия на фона на тетанични прояви.

Патогенезата на коремната болка при тетания е свързана с основния феномен, който е в основата на клиничните прояви - повишена нервно-мускулна възбудимост. Установена е връзка между повишената нервно-мускулна възбудимост и появата на мускулни контракции и спазми както в набраздената, така и в гладката мускулатура (висцерална форма на спазмофилия или тетания), с нарушение (чисто субклинично) на минералния баланс, с вегетативна дисфункция. В този случай различни нива на нервната система (периферна, спинална, церебрална) могат да бъдат "генератор" на повишена нервно-мускулна възбудимост.

Коремната болка при пациенти със синдром на хипервентилация е отбелязана от много изследователи. Коремната болка напоследък е идентифицирана като отделна клинична проява в рамките на хипервентилационните нарушения. Коремната болка най-често се локализира в епигастралната област, има характер на „стомашни спазми“ и в много отношения наподобява болката, описана при тетания. Важно е да се подчертае, че синдромът на коремна болка е вписан в специфичен клиничен контекст, чието разглеждане помага да се идентифицира патофизиологичната основа на страданието. Най-често при пациентите се срещат два варианта на този клиничен контекст. Първият е други стомашно-чревни нарушения (гадене, повръщане, къркорене в корема, запек, диария, буца в гърлото). Специално място сред тях заема проявата, свързана с „нахлуването“ на въздух в стомашно-чревния тракт в резултат на засилено дишане и често преглъщане, характерно за пациенти със синдром на хипервентилация. Това е чувство на подуване на корема, газове, оригване с въздух или храна, аерофагия, чувство на раздуване в стомаха, в корема, тежест, натиск в епигастралната област. Вторият вариант на клиничните явления е нарушение на други системи: емоционални разстройства, дихателни (липса на въздух, недоволство от вдишване и др.), неприятни усещания от страна на сърцето (болка в сърцето, палпитации, екстрасистоли) и други нарушения.

В структурата на многобройните прояви на хипервентилационния синдром често се срещат признаци на повишена нервно-мускулна възбудимост (тетания). Това очевидно е свързано с идентичността на редица характеристики на коремния синдром, а именно спазматичния характер на болката. От голямо значение е анализът на синдромалната „среда“ на болковите прояви, хипервентилационният тест, който възпроизвежда редица оплаквания, присъстващи при пациентите, които липсват по време на прегледа, положителен тест „дишане в целофанова торбичка“, наличието на симптоми на повишена нервно-мускулна възбудимост и намаляването на концентрацията на въглероден диоксид в алвеоларния въздух.

Патогенезата на коремната болка в контекста на хипервентилационни нарушения е свързана с няколко механизма. Изразената вегетативна дисфункция е естествено съпроводена с нарушена мотилитет на стомаха и червата, което води до рязко понижаване на прага на вегетативното възприятие. Този фактор, наред с повишената невромускулна възбудимост и хуморалните промени в резултат на хипервентилация (хипокапния, алкалоза, минерален дисбаланс и др.), определя формирането на мощни интрацептивни импулси при условия на намалени прагове (вегетативно възприятие, сензорни, болезнени). Горните механизми, предимно от биологичен характер, в комбинация с редица психологически характеристики от афективен и когнитивен характер, очевидно са водещи при формирането на коремна болка при пациенти с хипервентилационни нарушения.

Периодично заболяване

През 1948 г. Е. М. Райманл описва 6 случая на заболяването, което той нарича „периодично заболяване“. Заболяването се характеризира с периодично възникващи пристъпи на остра болка в корема и ставите, придружени от повишаване на температурата до високи стойности. Такива състояния продължават няколко дни, след което изчезват безследно, но след известно време се появяват отново.

Периодичната болест засяга пациенти от почти всички националности, но най-често се проявява при представители на определени етнически групи, главно при жители на Средиземноморския регион (арменци, евреи, араби). Абдоминалният вариант на периодичната болест е основният и най-ярък.

Пароксизмите на коремна болка при това заболяване, освен периодичност, имат и известна стереотипност. Характерната клинична картина се проявява със своеобразни пароксизми на коремна болка, чийто интензитет наподобява картината на остър корем. В този случай се развива картина на дифузен серозит (перитонит). Локализацията на болката може да бъде различна (епигастрична област, долна част на корема, десен хипохондриум, около пъпа или целият корем) и да се променя от пристъп на пристъп. Чест съпътстващ симптом на коремната болка е повишаването на температурата, понякога до високи стойности (42°C).

Коремният пристъп може да бъде съпроводен от емоционални и вегетативни прояви в самото начало или дори като предвестници при 85-90% от пациентите. Това са чувство на тревожност, страх, общо неразположение, пулсиращо главоболие, бледност или хиперемия на лицето, студени крайници, прозяване, полиурия, колебания в кръвното налягане, болка в сърцето, палпитации, изпотяване. В разгара на пароксизма пациентите са приковани на легло поради силна болка, като най-малките движения усилват болката. Палпацията разкрива рязко напрежение в мускулите на предната коремна стена; отбелязва се рязко положителен симптом на Шчеткин-Блумберг.

Като се има предвид, че коремната болка, освен треска, може да бъде съпроводена и с повишаване на СУЕ и левкоцитоза, пациентите с периодично заболяване често (47,8%) се подлагат на хирургични интервенции, някои от тях (32,2%) - повтарящи се. При такива пациенти коремът е покрит с множество хирургически белези („географски корем“), което има определена диагностична стойност. От страна на стомашно-чревния тракт пациентите най-често се притесняват от гадене, повръщане, обилно изхождане и други прояви. Важен аспект на коремната болка при периодично заболяване е продължителността на пристъпа - 2-3 дни. Повечето пациенти отбелязват редица фактори, които могат да провокират пристъп у тях: негативни емоции, преумора, прекарано заболяване или операция, менструация, консумация на определени храни (месо, риба, алкохол) и др.

Основните критерии за диагностициране на коремна болка при периодично заболяване се основават на анализа на самия пристъп: ритмично повтарящи се болкови пристъпи, тяхната продължителност (2-3 дни), наличие на дифузен серозен перитонит, плеврит, пълно изчезване на болката в интерикталния период. Допълнителни критерии за заболяването включват: начало на заболяването в ранна детска възраст или по време на пубертета, етническа предразположеност и наследствена обремененост, усложнения с амилоидна нефроза, чести артропатии, промени в протичането на заболяването по време на бременност и кърмене, повишена СУЕ, левкоцитоза, еозинофилия, вегетативни нарушения и др.

Периодичното заболяване се диференцира от апендицит, панкреатит, холецистит, порфирия и др.

Етиологията и патогенезата на периодичната болест все още са неизвестни. Многобройни теории (инфекциозни, генетични, имунологични, ендокринни, хипоталамични и др.) очевидно отразяват различни аспекти на патогенезата на това заболяване. Механизмите на формиране на симптомите се основават на периодично нарушаване на пропускливостта на съдовата стена и образуване на серозни изливи, серозити (перитонит, плеврит, рядко перикардит). Специално проучване на неврологичните аспекти на периодичната болест разкри признаци на автономна дисфункция при пациенти в интерпароксизмалния период, органична микросимптоматология, което показва участието на дълбоки мозъчни структури и участието на хипоталамични механизми в патогенезата на заболяването.

Коремна болка, свързана с периферни (сегментни) автономни нарушения

Лезиите на слънчевия сплит (соларит) с появата на добре познати клинични прояви, описани подробно от местни вегетолози, в момента са изключително редки, на практика представляват казуистика. Такива описания (с изключение на травматични и онкологични ситуации) практически не се срещат в световната литература. Дългогодишният клиничен опит на Всеруския център за патология на автономната нервна система показва, че при повечето пациенти с диагноза „соларит“, „соларалгия“, „соларопатия“ и др., след внимателен анализ не са установени убедителни признаци на лезии на слънчевия сплит, както и лезии на други вегетативни сплитове. По-голямата част от тези пациенти имат коремна болка с психогенен характер, страдат от коремна мигрена или миофасциална болка, или имат коремни прояви на хипервентилация и тетания. Изброените причини за болка могат да бъдат самостоятелни клинични синдроми, но най-често те са компоненти в структурата на психовегетативен синдром с постоянен или (по-често) пароксизмален характер.

Специално проучване на продължителна и персистираща коремна болка без признаци на органично увреждане на периферната автономна нервна система и без соматични органични нарушения позволи да се установи основна роля на психичния фактор в генезиса на въпросната болка. Задълбоченият анализ на психичната сфера, автономната нервна система и внимателното динамично измерване на сензорните и болкови прагове при въпросната група пациенти, както и при пациенти с органични заболявания на стомашно-чревния тракт и в контролната група, позволиха да се идентифицират редица характерни модели в патогенезата на коремната болка, доказващи безспорния психовегетативен генезис на т. нар. соларити. Към това трябва да се добави, че адекватното изследване на увреждането на периферната автономна нервна система изисква съвременни специални тестове, описани подробно в раздела, посветен на методите за изследване на периферната автономна недостатъчност. Симптоми като болка в епигастралната област (постоянна или пароксизмална), болезнени „вегетативни“ точки, „невроинфекции“, прекарани в миналото и др., не могат да служат като сериозен критерий за диагностициране на „соларит“ или „соларалгия“, тъй като те са естествени ситуации при пациенти с психовегетативен синдром с психогенен характер.

В повечето случаи лезиите на слънчевия сплит са по същество синдроми на слънчево дразнене, произтичащи от различни заболявания на коремните органи и други системи. Ракът на панкреаса и други коремни органи често е скрит зад признаците на лезии на слънчевия сплит. Друга причина може да бъде травма в тази област. Туберкулозата и сифилисът също могат да засегнат слънчевия сплит както локално, така и чрез общо токсично влияние.

„Стомашни“ табетични кризи. Въпреки факта, че късният стадий на сифилис - tabes darsalis - е доста рядък, неврологът трябва да има предвид и тази патология. „Стомашната криза“ обикновено имитира болка при стомашна язва, жлъчнокаменна и бъбречнокаменна болест или дори чревна непроходимост. Коремната болка обикновено започва без продромален период, внезапно и бързо достига максималната си тежест. Болката е много силна, мъчителна, дърпаща, „разкъсваща“, спазматична по характер. Най-често болката се локализира в епигастралната област, но може да се разпространява към лявото подребрие или лумбалната област и може да бъде дифузна. Периодично се усилвайки, болката може да продължи няколко дни и внезапно да спре. Няма връзка между болката и приема на храна, а конвенционалните болкоуспокояващи не дават ефект.

При отбелязаните пароксизми на коремна болка са възможни и други стомашно-чревни нарушения: гадене, повръщане, което не облекчава състоянието на пациента. Палпацията на корема е безболезнена, коремът е мек, но по време на палпация може да има рефлекторни, или по-точно, психични (тревожни) контракции на коремните мускули. В допълнение към коремната болка, могат да се открият и мимолетни болки в крайниците.

Възможни са и многоизмерни общи и вегетативни нарушения, като астения, хипертермия, тахикардия, хипотония, понякога припадъци, олигурия и др. Серологичните изследвания и анализът на неврологичните симптоми са важни за разпознаване на естеството на описаните болки, което може да показва наличието на скрити или явни признаци на леветично увреждане на нервната система при пациента.

Патогенезата на пароксизмите на болката при tabes dorsalis все още не е напълно изяснена. Селективните лезии на задните колони, задните коренчета и мембраните на гръбначния мозък се откриват най-често на долно торакално, лумбално и сакрално ниво (долен tabes). Механизмът на засягане на задните колони на гръбначния мозък остава неясен. Сред съществуващите хипотези най-разпространената идея обяснява механизма на увреждане на задните колони чрез тяхното притискане в местата на преминаване през пиа матер на пролиферативни процеси на засегнатите задни коренчета и мембрани. Възможно е тези органични процеси да нарушават процесите на ноцицептивно-антиноцицептивната система (според теорията за контрол на гейта), формирайки редица условия за възникване на пароксизмални болкови прояви.

Порфирията е голяма група заболявания с различна етиология, които се основават на нарушение на метаболизма на порфирините. Един от най-често срещаните варианти на порфирия е острата интермитентна порфирия. Водещият симптом на тази форма на заболяването е абдоминален синдром: периодично възникваща коликова болка в корема, продължаваща от няколко часа до няколко дни. Към болката скоро могат да се присъединят повръщане, запек и по-рядко диария.

Патогномонично за порфирия е отделянето на червена урина, чиято интензивност зависи от тежестта на заболяването. Специален анализ разкрива положителна реакция към порфобилиноген във фекалиите и уропорфирин в урината. По-късно се появяват различни признаци на засягане на нервната система.

Диагнозата коремна болка, свързана с порфирия, се основава на комбинация от силна болка с психични и неврологични прояви, промени в цвета на урината (червен цвят при липса на хематурия, положителна качествена реакция към порфобилиноген), наличие на кожни промени, отчитане на фактори (прием на редица лекарства), които провокират пристъпи, и наличие на фамилна анамнеза.

Диференциалната диагноза се провежда с коремна болка, дължаща се на отравяне с олово (оловени колики), прекоматозно състояние, дължащо се на захарен диабет, късен периартериит. Клиничната картина на всички тези състояния е комбинация от коремна болка и увреждане на нервната система (особено на периферната ѝ част). Правилната диагноза обаче е възможна само като се вземат предвид клиничните характеристики и параклиничните данни.

Етиологията и патогенезата на порфирията не са достатъчно проучени. Генетично обусловените порфирии са най-често срещани. Наблюдават се и по-дифузни лезии на нервната система - под формата на полирадикулоневропатия или дори енцефаломиелополирадикулоневропатия. Характерна черта на невропатиите е предимно двигателният им дефицит. Горните крайници могат да бъдат засегнати по-тежко от долните, а проксималните мускули - повече от дисталните. Възможна е пареза на лицевите и очните мускули. В някои случаи се развиват конвулсивни припадъци. При някои пациенти може да бъде засегната и мускулната система (миопатична порфирия).

Коремна болка с вертеброгенен произход

Коремната болка може да бъде свързана с увреждане на нервни образувания (задни коренчета) със спондилогенен произход. Най-често това са дегенеративни промени в гръбначния стълб, но могат да се появят и други различни заболявания (спондилоза, туберкулоза, тумори, травматични промени в гръбначния стълб и др.).

Коремната болка не е дифузна, а локализирана в зоната на инервация на определен сегмент от гръбначния мозък. Най-често болката се усеща по повърхността на тялото, в коремните мускули, но може да бъде и дълбока, висцерална. Важна характеристика на болковия синдром е връзката му с движението на торса. Ставането от леглото, навеждането, разгъването на торса, завъртането могат да причинят или да изострят болката. Болката е тясно свързана и с промените във вътрекоремното налягане, което се проявява при кашлица, дефекация, напъване. Често болката може да бъде едностранна, може да се комбинира с болка в кръста или в гърба. Като правило болката е постоянна, може да бъде тъпа и да става остра при провокация, но протичането на болката може да бъде и пароксизмално.

Вертеброгенният абдоминален синдром е специално откроен като един от често срещаните синдроми на увреждане на гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб. Честотата му варира от 10 до 20% при пациенти с остеохондроза на гръбначния стълб. Основните клинични прояви са същите, както са описани по-горе. В същото време се обръща внимание на факта, че болката е с болезнен, пронизващ, пукащ или скучен характер. В допълнение към коремната болка, пациентите обикновено се оплакват от ограничено движение в засегнатата част на гръбначния стълб, усещане за скованост в него и скованост.

Съществуват три вида вертеброгенен коремен синдром: гръден, лумбален и лумбосакрален. При обективен преглед на пациентите могат да се открият определени промени в мускулите на коремната стена: промяна в тонуса (хипотония, хипертония), зони на невроостеофиброза. Като правило, движенията на гръбначния стълб са ограничени във фронтална и сагитална равнина, може да има вертебрални деформации. Откриват се напрежение на паравертебралните мускули и болезненост на засегнатите вертебрално-моторни сегменти. Дегенеративни промени се разкриват на рентгенографии. Диагнозата на коремна болка с вертеброгенен произход се основава на клиничните характеристики на болката: ограничение, съответстващо на определени сегменти, едностранчивост, тясна връзка с движението и колебания в вътрекоремното налягане; наличие на признаци на вертеброгенно заболяване - промяна в тонуса, конфигурация на мускулите на коремната стена и паравертебралната област, ограничение на движението. Резултатите от рентгенографското изследване са важни.

Появата на коремна болка при остеохондроза на гръбначния стълб се осъществява чрез вегетативно-дразнещи механизми, висцеромоторни реакции, които до голяма степен определят появата на невродистрофични промени в коремните мускули.

Въпросът за патогенетичните механизми на пароксизмалните болкови прояви е важен. В допълнение към локалните и рефлекторни реакции, от голямо значение са церебралните, по-специално дълбоките, структури на мозъка, които интегрират психичните, вегетативните и ендокринно-хуморалните функции, участващи във феномена на хронична болка в тези ситуации. Коремна болка при органични заболявания на мозъка и гръбначния мозък. Коремната болка на някакъв етап от развитието на неврологично заболяване може да заеме важно място в клиничните прояви на заболяването. Най-често коремната болка може да се появи при множествена склероза, сирингомиелия и мозъчни тумори. Описана е остра коремна болка, която се среща и при остър енцефалит, съдови лезии на нервната система, енцефалопатия и други заболявания. В случай на увреждане на гръбначния мозък от всякаква етиология (тумор, миелит, менингомиелит и др.), засягането на коренчетата може да доведе до появата на коремна болка, чиито характеристики са дадени в съответния раздел. Коремната болка при тумори на четвъртата камера е много интензивна, придружена от спонтанно повръщане без предшестващо гадене (церебрално повръщане). Туморите на темпоралната (особено в инсулата) и горната париетална локализация могат да причинят силна висцерална, най-често епигастрична болка в коремната локализация. Коремната болка при множествена склероза и сирингомиелия рядко действа като водещ синдром в клиничните прояви; най-често е част от сравнително изразени неврологични нарушения. Диагнозата се поставя въз основа на изключването на соматично заболяване и откриването на заболяване на нервната система. Лечението на коремната болка е тясно свързано с лечението на основното заболяване.

Коремна болка при стомашно-чревни заболявания с неясна етиология. През последните години става все по-ясно, че психичните фактори и автономната дисфункция играят ключова роля в патогенезата на така наречените неорганични (функционални) стомашно-чревни заболявания. Анализът на съвременната литература по този въпрос разкрива две ситуации, в които коремният синдром може да бъде основната или една от основните прояви на заболяването. Това са синдром на раздразнените черва и синдром на стомашна диспепсия. Въпреки че са до голяма степен идентични, тези две патологични състояния все пак се различават едно от друго. Те са обединени от неизвестна етиология и неясна патогенеза. Като се има предвид безспорната роля на психовегетативните механизми в патогенезата на двете състояния, наличието на коремна болка в клиничните им прояви предполага, че съвременната вегетология трябва да бъде включена в клиничния и научен анализ на тези състояния.

Синдромът на раздразнените черва е хронично патологично състояние, характеризиращо се с коремна болка, съчетана с чревна дисфункция (диария, запек) без загуба на апетит и загуба на тегло, продължаващо поне 3 месеца при липса на органични промени в стомашно-чревния тракт, които биха могли да обяснят съществуващите нарушения. В американската популация синдромът на раздразнените черва се среща при 8-17% от изследваните, а сред гастроентерологичните пациенти този процент е значително по-висок - 50-70. Съотношението жени към мъже е 1,5:1. Най-често синдромът се проявява в третото десетилетие от живота, въпреки че случаите на заболяване в детска и напреднала възраст не са рядкост. Болковият синдром се характеризира с разнообразни прояви: от дифузна тъпа болка до остра, спазматична; от постоянна до пароксизмална коремна болка. При възрастни болката най-често се локализира в левия долен квадрант на корема, но често и в левия и десния хипохондриум, около пъпа (периумбиликалната болка е особено типична за децата), болката може да бъде и дифузна. Продължителността на болезнените епизоди е от няколко минути до няколко часа. Коремната болка може да притеснява пациента през целия ден, но заспиването и сънят не са нарушени. Пароксизмалната болка е нередовна както по продължителност, така и по времетраене. В 90% от случаите болката е съпроводена с чревна дисфункция (диария или запек). Диарията е възможна със засилване на болката и независимо от проявите на болка.

Редица автори дори разграничават два варианта на синдрома на раздразнените черва: с преобладаване на болка и с преобладаване на диария. Сутрин пациентите изпразват червата си няколко пъти (3-4 пъти). При наличие на запек изпражненията могат да наподобяват „овчи изпражнения“, да имат малък обем, а актът на дефекация е болезнен. Апетитът, като правило, не страда, телесното тегло не се променя. Някои пациенти имат непоносимост към редица храни.

Наблюдават се астенични, леки депресивни и тревожни разстройства, признаци на вегетативна дисфункция. Ендоскопските изследвания разкриват хипералгезия на лигавиците на сигмоидното дебело черво. Рентгеновото изследване разкрива спастично състояние на различни части на червата.

Диагнозата на синдрома на раздразнените черва се основава на клинични и параклинични изследвания. В съвременните публикации, посветени на този проблем, следните диагностични критерии са най-популярни сред клиницистите с определен фокус върху намирането на психосоматичната основа на страданието:

1. Наличие на коремна болка без органични промени в стомашно-чревния тракт.
2. Нарушения на червата (диария с разхлабени изпражнения или запек с малки по обем, с форма на топка, хапчевидни изпражнения, подобни на „овчи изпражнения“).
3. Клиничните прояви са постоянни или интермитентни и продължават повече от 3 месеца.
4. Липсата на други заболявания при пациента, които биха могли да обяснят генезиса на съществуващите нарушения.

Етиологията и патогенезата не са ясни. Психични промени под формата на тревожни и депресивни разстройства се наблюдават при 70-90% от пациентите със синдром на раздразнените черва. Признаците на панически разстройства при тези пациенти изчезват по време на лечение с антидепресанти едновременно с нормализиране на стомашно-чревната функция, което показва наличието на връзка между тези две състояния. Има и някои доказателства за ролята на хипервентилационните механизми в патогенезата на синдрома на раздразнените черва.

Диспепсията се определя като коремна болка, дискомфорт или гадене, които се появяват периодично, продължават поне един месец, не са свързани с физическо натоварване и не отшумяват в рамките на 5 минути почивка [Talley N., Piper D., 1987].

Неулцерозната диспепсия е диспепсия, при която подробният клиничен преглед не разкрива органични промени, а панендоскопията изключва остра или хронична пептична язва, езофагит и злокачествени тумори.

Есенциалната диспепсия се определя като неулцерна диспепсия, при която заболяване на жлъчните пътища е изключено чрез радиологично изследване, синдром на раздразнените черва и гастроезофагеален рефлукс са изключени чрез клинични критерии и няма други стомашно-чревни заболявания или нарушения, които биха могли да обяснят клиничните прояви.

Съществуват и други определения за диспепсия, като например разглеждането ѝ в рамките на синдрома на лошо храносмилане - нарушение на процесите на кухинозно храносмилане в стомаха, тънките черва или дебелото черво.

Синдромът на болката при диспепсия е до голяма степен идентичен с болката при синдром на раздразнените черва. Те обикновено се комбинират с чувство на тежест, натиск и пълнота след хранене в епигастралната област, оригване с въздух или храна, неприятен метален вкус в устата, а понякога и намален апетит. Пациентите са обезпокоени и от къркорене, проливане и повишена перисталтика. По-често се развива диария, а понякога и запек. Такива разстройства, въпреки факта, че притесняват пациентите, причинявайки им множество страдания, предизвиквайки астенични и вегетативни разстройства, не влияят съществено на социалната активност на пациентите като цяло.

В допълнение към обсъждането на факторите, причиняващи нарушения в ензимната активност в резултат на прекарани заболявания (гастрит, дуоденит, ентерит, колит), голямо значение се отдава на психогенните ефекти. Доказано е, че психосоматичните механизми могат да повлияят на тонуса и двигателните функции на стомашно-чревния тракт, причинявайки разстройства от различно естество.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]