Първичен период на сифилис: твърд шанкър

Първичният сифилис се характеризира с развитието на твърд шанкър (ulcus durum, първичен сифилом) на мястото на въвеждане на бледи трепонеми и регионален лимфангит и лимфаденит. Първичният сифилом започва с образуването на червено петно, което след това се превръща в ограничен инфилтрат (папула). Поради нарушаване на храненето на епидермиса, причинено от характерната за сифилиса съдова лезия, в центъра на инфилтрата настъпва некроза и се образува ерозия или улцерация.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза

Хистологично, типичният твърд шанкър има редица патохистологични признаци: липса на епидермис (и част от дермата) в централната зона поради образуването на огнища и зони на некроза; в дермата - плътен периваскуларен инфилтрат, състоящ се от лимфоцити и плазмени клетки. Промени в кръвоносните и лимфните съдове на дермата се наблюдават под формата на пролиферация и инфилтрация на всички мембрани (панваскулит) с облитерация и тромбоза на някои съдове; множество бледи трепопеми във всички области (особено в стените на съдовете и тяхната обиколка).

Регионален лимфаденит (съпътстващ бубон, регионален склераденит) се развива 5-7 дни след появата на твърд шанкър и е вторият задължителен клиничен симптом на първичен сифилис. Клинично склераденитът се характеризира със своеобразно уголемяване и уплътняване на лимфните възли, разположени най-близо до шанкъра. Когато твърдият шанкър е локализиран по гениталиите, ингвиналните лимфни възли претърпяват характерни промени. Ако първичният сифилом е локализиран по устните и устната лигавица, се увеличават субменталните и субмандибуларните лимфни възли. Когато шанкърът е локализиран по горната устна, се увеличават паротидните жлези.

Лимфните възли са уголемени до размерите на боб, малка слива, понякога на гълъбово яйце, плътни, несраснали помежду си или с околните тъкани, подвижни, с яйцевидна форма и напълно безболезнени. Кожата над тях е непроменена. При поява на вторична инфекция лимфните възли могат да станат болезнени. Типично е, че се увеличава не един лимфен възел, а група („плеада“) от възли, като един от тях изглежда е най-големият. Склераденитът може да бъде както двустранен, така и едностранен и почти никога не се нагноява или отваря. След 3-4 седмици от твърдия шанкър всички лимфни възли постепенно започват да се увеличават и уплътняват - възниква специфичен полиаденит - важен съпътстващ симптом на края на първичния и началото на вторичния сифилис.

Регионалният лимфангит е лезия на лимфните съдове по протежение от твърдия шанкър до близките лимфни възли. В този случай лимфният съд се палпира като плътно, еластично, безболезнено течение, понякога с удебелявания по протежението си.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми първичен сифилис

Основните клинични признаци на типичен твърд шанкър са: ерозия (язва) с липса на остри възпалителни явления; единичен или единичен; правилни (кръгли или овални) очертания; ясни граници; размерът на малка монета; елементът е повдигнат над околната здрава кожа (лигавица); гладко, лъскаво („лакирано“) дъно; наклонени (чиниевидни) ръбове; синкавочервен цвят на дъното; оскъден серозен секрет; плътно-еластичен („хрущялен“) инфилтрат в основата (нодуларен, ламеларно, листовиден); безболезненост; устойчивост на локална дезинфекцираща и противовъзпалителна терапия.

В края на първичния период понякога се наблюдават общи грипоподобни нарушения: главоболие, костно-ставни и мускулни болки, обща слабост, безсъние и повишена телесна температура.

Твърдият шанкър обикновено персистира до началото на вторичния период и скоро заздравява, рядко съществува няколко седмици и след появата на генерализиран обрив, още по-рядко - заздравява преди началото на вторичните прояви. Това зависи главно от неговия размер.

Твърдият шанкър може да бъде единичен или множествен. В случай на едновременно проникване на инфекция през няколко входни портала, получените твърди шанкъри са в един и същи стадий на развитие. Това са така наречените двойни шанкъри. Ако инфекцията е настъпила по различно време (например в резултат на многократни сексуални контакти с интервал от няколко дни), тогава шанкърите ще се появят по различно време и ще се различават един от друг по степен на зрялост. Това са така наречените последователни шанкъри. Локализацията на твърдия шанкър зависи от пътя на инфекцията. При сексуална инфекция твърдият шанкър обикновено се появява по гениталиите или върху съседни области (поли, корем, вътрешна страна на бедрата, перинеум, анус). При несексуална инфекция твърдият шанкър се локализира екстрагенитално (например по устните, езика, млечните жлези, пръстите). На второ място след гениталиите по честота на локализация на първичния сифилом е устната лигавица (устни, венци, език, меко небце, сливици). Други локализации на твърд шанкър са рядкост.

Форми

Атипичните форми на твърд шанкър включват индуративен оток, шанкър-амигдалит и шанкър-панариций.

При индуративния оток се характеризира с безболезнено, плътно подуване на срамните устни или препуциума. Характерна е липсата на остри възпалителни явления, което отличава индуративния оток от процеси като бартолинит или възпалителна фимоза. Кожата в лезията придобива застоял синкав цвят или запазва нормалния си цвят.

Шанкре-амигдалитът се характеризира само с рязко, обикновено едностранно уголемяване на сливиците. Сливиците са плътни, липсват остри възпалителни явления. Шанкре-амигдалитът е много подобен на индуративен оток. Този атипичен шанкър често се бърка с обикновен тонзилит.

Шанкр-папарициумът е най-нетипичният от всички шанкри. Той наистина имитира панарициум: дисталната фаланга е оточна, синкавочервена на цвят, придружена от остри, „стрелящи“ болки, покрита с гнойно-некротична плака. След това се появяват ерозии и язви.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Усложнения и последствия

Ако шанкърът се усложни, може да се развие фимоза, парафимоза, гангренация на първичния сифилис, а при жените - вулвит и вулвовагинит.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечение първичен сифилис

Четири десетилетия клинична употреба показват, че парентералният пеницилин G е ефективен за разрешаване на локални лезии (заздравяване на лезиите и предотвратяване на полово предаване) и за предотвратяване на дългосрочни последици. Въпреки това, не са проведени адекватни сравнителни проучвания за определяне на оптималния режим на пеницилин (доза, продължителност на лечението, лекарство). Още по-малко данни има за употребата на други лекарства.

Препоръчителен режим за възрастни

Пациентите с първичен или вторичен сифилис трябва да се лекуват по следния режим:

Бензатин пеницилин G 2,4 милиона единици интрамускулно веднъж

ЗАБЕЛЕЖКА: Препоръките за лечение на сифилис при бременни жени и HIV-инфектирани пациенти са обсъдени в съответните раздели.

Препоръчителна схема за деца

След неонаталния период, децата, диагностицирани със сифилис, трябва да преминат изследване на цереброспиналната течност (ЦСТ), за да се изключи невросифилис, и трябва да се снеме щателна анамнеза както на детето, така и на майката, за да се определи дали сифилисът е вроден или придобит (вижте Вроден сифилис). Децата с придобит първичен или вторичен сифилис трябва да бъдат прегледани (включително консултация със Службата за закрила на детето) и лекувани съгласно режима на лечение за сифилис при деца (вижте Сексуално насилие или изнасилване на деца).

Бензатин пеницилин G, от 50 000 U/kg IM до доза за възрастни от 2,4 милиона U IM в единична доза

Други съображения за управление на пациентите

Всички пациенти със сифилис трябва да бъдат тествани за ХИВ. В райони с висока разпространеност на ХИВ инфекция, пациентите с първичен сифилис трябва да бъдат тествани отново за ХИВ след 3 месеца, ако първоначалната реакция е била отрицателна. В случай на сероконверсия, незабавно трябва да се започне интензивна антивирусна терапия.

Пациентите със сифилис, които имат и лезии на нервната система или очите, трябва да бъдат внимателно изследвани (включително изследване на цереброспиналната течност и изследване на очите с шлиц лампа). Тези пациенти трябва да бъдат лекувани според резултатите от изследването.

Проникване на T. pallidum в цереброспиналната течност (ЦСТ), придружено от патологични промени в нея, се наблюдава при възрастни с първичен или вторичен сифилис. Въпреки това, само малък брой пациенти развиват невросифилис след лечение с режимите, представени в този преглед. Следователно, въпреки наличието на клинични симптоми и признаци, предполагащи засягане на нервната система и очите, лумбалната пункция не се препоръчва за рутинна оценка на пациенти с първичен или вторичен сифилис.

Последващо наблюдение

Неуспех на лечението може да възникне при всеки режим. Оценката на отговора към лечението обаче често е трудна и няма окончателни критерии за неговата ефективност. Титрите на серологичните тестове могат да намаляват по-бавно при пациенти с предишна сифилитична инфекция. Повторно клинично и серологично изследване се извършва след 3 месеца и отново след 6 месеца; ако резултатите са неубедителни, изследването може да се извършва по-често.

При пациенти с персистиращи или повтарящи се симптоми и признаци, или при пациенти, които поддържат 4-кратно увеличение на титрите спрямо изходното ниво или титъра, получен в предишно проучване, тези характеристики показват или неуспех на лечението, или реинфекция. Тези пациенти трябва да бъдат лекувани отново след изследване за HIV инфекция. Лумбална пункция е необходима, въпреки възможността за реинфекция.

Ако пациенти с първичен или вторичен сифилис не покажат четирикратно намаление на титрите в нетрепонемния тест след 6 месеца лечение, лечението се счита за неефективно. Такива пациенти трябва да бъдат тествани отново за HIV инфекция. Оптималното лечение на такива пациенти е неясно. Като минимум, такива пациенти трябва да преминат през допълнително клинично и серологично наблюдение. HIV-инфектираните пациенти трябва да бъдат наблюдавани по-често (т.е. след 3 месеца вместо 6). Ако няма гаранция, че ще бъде проведено проследяване, се препоръчва повторно лечение. Някои експерти препоръчват изследване на цереброспиналната течност (CSF) в такива ситуации.

За повторно лечение повечето експерти препоръчват 3 седмични инжекции бензатин пеницилин G 2,4 милиона единици интрамускулно, освен ако изследването на цереброспиналната течност (CSF) не покаже невросифилис.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Специални бележки

• Алергия към пеницилин

При мъже и небременни жени с алергия към пеницилин и първичен или вторичен сифилис, лечението трябва да се провежда по една от следните схеми и е много важно да се следи излекуването.

Препоръчителни схеми

Доксициклин 100 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 2 седмици

Или тетрациклин 500 mg перорално 4 пъти дневно в продължение на 2 седмици.

Има по-малко данни за клиничната употреба на доксициклин в сравнение с тетрациклин, но доксициклинът се понася по-добре. При лечение на пациенти, които имат непоносимост към доксициклин или тетрациклин, е важно да се гарантира, че те завършват курса на лечение и се връщат за последваща оценка.

Фармакологичните и антимикробни свойства на цефтриаксон и ограничен брой проучвания показват, че цефтриаксон е ефективен, но тези данни са недостатъчни, за да се оценят дългосрочните ефекти от употребата му. Оптималната доза и продължителността на лечението с цефтриаксон не са установени, но препоръчителният режим от 1 g дневно може да се използва, ако нивата на трепонемоцид в кръвта се поддържат в продължение на 8 до 10 дни. Еднократната доза цефтриаксон е неефективна за лечение на сифилис.

При мъже и небременни жени, при които може да се гарантира пълният курс на лечение и проследяване, перорално прилаганият еритромицин 4 пъти дневно в продължение на 2 седмици може да бъде алтернативен режим, ако е поносим. Еритромицинът обаче е по-малко ефективен от другите препоръчани средства.

Ако горепосочените лекарства са непоносими и последващото наблюдение не е възможно, пациентите трябва да се подложат на десенсибилизация и да им се приложи пеницилин. Ако е възможно, препоръчват се кожни алергични тестове към пеницилин (вижте „Лечение на пациенти с алергия към пеницилин“).

Бременност

Бременни пациентки с алергия към пеницилин трябва да бъдат десенсибилизирани, ако е необходимо, и след това лекувани с пеницилин (вижте „Лечение на пациенти с алергия към пеницилин и сифилис по време на бременност“).