Първичен период на сифилис: твърд чанкер

Основно сифилис се характеризира с шанкър на развитие (Ulcus твърда, първична syphilophyma) в мястото на въвеждане на бледо treponemes и регионално лимфангитис и лимфаденит. Първичният сифилом започва с образуването на червено петно, което след това преминава в ограничен инфилтрат (папула). Поради смущението в храненето на епидермиса, причинено от характерната лезия на съдовете със сифилис, се извършва некротизация в центъра на инфилтрацията и се образува ерозия или яз. 

[1], [2], [3], [4], [5]

Патогенеза

Хистологично шанкър типични хистопатологични признаци на номер: липса на епидермиса (и част от дермата) в централната част, поради образуването на огнища и некротични зони; в дермиден - периваскуларен инфилтрат, съставен от лимфоцити и плазмени клетки. Маркирано промяна в кръвта и лимфните съдове на дермата под формата на пролиферация и инфилтрация на черупките (panangiitis) с заличаване и някои съдова тромбоза; много бледи trepops във всички области (особено в стените на съдовете и тяхната обиколка).

Регионалният лимфаденит (съпътстващ балон, регионален склератит) се развива 5-7 дни след появата на твърд канкрес и е втори задължителен клиничен симптом на първичен сифилис. Клинично, склеродидитът се характеризира със специфично нарастване и консолидиране на лимфните възли, най-близо до кандроида. Когато чанкът се локализира на гениталиите, ингвиналните лимфни възли се характеризират с характерни промени. Ако първичният сифилом се локализира на устните и на лигавицата на устната кухина, брадичката и субмундибуларните лимфни възли се увеличават. Когато чанкът се локализира на горната устна, паротидните жлези се разширяват.

Лимфните възли са увеличен с размера на зърна, малко сливи, понякога - гълъбово яйце, плътни, не спойка помежду си и с околните тъкани, мобилни, имат яйцевидна форма и е напълно безболезнен. Кожата над тях не се променя. При присъединяване към вторична инфекция, лимфните възли може да са болезнени. Характерно е, че нито един лимфен възел не се увеличава, а група ("плеяд") от възли, едната от които е най-голямата. Склераденитът може да бъде двустранен и едностранчив и почти никога не е потискан и не се отваря. На 3-4 седмици от съществуването шанкър постепенно да започне да расте и да стане гъста всички лимфни възли - има специфичен полиаденилационен - важна съпътстваща симптом на края на основното и средното сифилис Чала.

Регионалният лимфангит е лимфна васкуларна лезия от чанкре до близките лимфни възли. В този случай лимфният съд се изследва под формата на гъста еластична, безболезнена структура, понякога с удебеляване в курса.

[6], [7], [8], [9]

Симптоми първичен сифилис

Основните клинични признаци на типичен твърд канкер: ерозия (язва) при отсъствие на остри възпалителни явления; единична или единична; правилни (кръгли или овални) очертания; ясни граници; стойност с малка монета; повдигане на елемента над околните здрави кожа (лигавица); гладко, лъскаво ("лакирано") дъно; леко наклонени краища; цианотичен червен цвят на дъното; недостатъчно серозно изхвърляне; гъсто еластичен ("хрущялен") се инфилтрира в основата (нодуларен, ламеларен, листообразен); безболезнено; устойчивост на локални дезинфекционни и противовъзпалителни средства.

В края на първичния период има понякога общи грипоподобни нарушения: главоболие, остеоартритна и мускулна болка, обща слабост, безсъние, треска.

Твърдият чанкер често се запазва до появата на вторичния период и скоро се заздравява, рядко съществува до няколко седмици и след появата на генерализиран обрив, дори по-рядко - лекува до появата на вторични прояви. Това зависи главно от неговия размер.

Солидният шанкер може да бъде единичен или множествен. В случай на едновременна инфекция през няколко входни врати, възникващите твърди канали се намират в един и същ стадий на развитие. Това са така наречените канкуристи-близнаци. Ако инфекцията е настъпила по различно време (например, в резултат на повторно полово сношение с интервал от няколко дни), канцеровете ще се появяват по различно време и се различават един от друг в степен на зрялост. Това са т. Нар. Последователни канали. Локализирането на твърд чанкер зависи от пътя на инфекцията. При сексуална инфекция, твърдият шанкер се появява по правило върху гениталиите или в съседните области (поли, стомаха, вътрешните бедра, чатала, ануса). В случай на инфекция от полово зрение, чанкът е екстрагентен (например на устните, езика, млечните жлези, пръстите). Второ място след гениталиите за честотата на локализиране на първичен сифилом поема лигавицата на устата (устните, венците, езика, мекото небце, амигдала). Други локализации на твърдия чанкер са редки.

Форми

Атипичните форми на твърдият шанкер включват удрящ оток, амйггалит на шанкре и канкре-панаритиум.

При индуративен оток има безболезнено плътно подуване по лапите или препуциума. Характерна за липсата на остри възпалителни явления, които отличават индуративния оток от процеси като бартилинит или възпалителна фимоза. Кожата в епидемията придобива застояла цианотична боя или поддържа нормален цвят.

Chancra-amygdalitis се характеризира с остър, обикновено едностранно увеличение на сливиците. Сливиците са гъсти, няма остри възпалителни явления. Shankr-amygdalite е много подобен на индуктивен оток. Този атипичен чанкер често се смесва с банална ангина.

Shankr-paparinium е най-нетипичният от всички канцери. Той наистина симулира панаритъма: отдалеченият фаланх е едематичен, циано-червен, придружен от остри "стрелкови" болки, покрити с гнойна некротична плака. След това има ерозии и язви.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Усложнения и последствия

В случай на усложнение с Chancre, може да се развие фимоза, парафимоза, гангренация на първичен сифилом при жените - вулвит и вулвовагинит.

[16], [17], [18], [19],

Лечение първичен сифилис

Четири десетилетия на клинична употреба показват, че парентерален пеницилин G е ефективен за разкриване на локални лезии (лечебни лезии и превенция на сексуалното предаване) и за предотвратяване на дългосрочни последици. Не са провеждани обаче адекватни сравнителни тестове за определяне на оптималната схема за прилагане на пеницилин (доза, продължителност на лечението, лекарство). Още по-малко данни са налични относно употребата на други лекарства.

Препоръчителна схема за възрастни

Пациентите с първичен или вторичен сифилис трябва да бъдат лекувани съгласно следната схема:

Бензатин пеницилин G 2,4 милиона единици IM в / m веднъж

ЗАБЕЛЕЖКА: Препоръките за лечение на сифилис при бременни жени и HIV-инфектирани пациенти са обсъдени в съответните раздели.

Препоръчителна схема за деца

След период на новородени деца с диагноза сифилис трябва да се изследва за да се изключи невросифилис CSF, вие също трябва да се разгледа внимателно историята на двамата детето и майката, за да се определи дали сифилис вродена или придобита (вж. Вроден сифилис). Деца с придобити първични или вторични сифилис трябва да бъдат оценени (включително службите за закрила на детето консултация) и се третират в съответствие със схемата за лечение на сифилис при деца (вж. Сексуална злоупотреба с деца или изнасилване).

Бензатин пеницилин G от 50 000 единици / kg IM до възрастни дози 2,4 милиона единици IM на единица в единична доза

Други наблюдения върху управлението на пациента

Всички пациенти със сифилис трябва да бъдат тествани за ХИВ. В райони с високо разпространение на ХИВ пациентите с първичен сифилис трябва да бъдат тествани повторно за HIV след 3 месеца, ако първата реакция е отрицателна. В случай на сероконверсия, трябва незабавно да се започне интензивна антивирусна терапия.

Пациентите със сифилис, които също имат лезии на нервната система или на органите за зрение, трябва да бъдат внимателно изследвани (включително изследване на CSF и изследване на очите с прорязана лампа). Тези пациенти трябва да бъдат лекувани според резултатите от проучването.

Проникването на T. Pallidum в CSF, придружено от патологични промени в CSF, се наблюдава при възрастни с първичен или вторичен сифилис. Въпреки това, само малък брой пациенти развиват неврозифилис след лечение, съгласно схемите, представени в този преглед. Следователно, въпреки наличието на клинични симптоми и признаци, показващи участието на нервната система и органите на лумбална пункция не се препоръчва за рутинна оценка на пациенти с първични или вторични сифилис.

Последващи действия

Липсата на ефект от лечението може да се наблюдава при прилагане на която и да е схема. Оценката на отговора на лечението обаче често е трудна и няма конкретни критерии за неговата ефективност. Серологичните тестови кърлежи могат да намалеят по-бавно при пациенти с предишна сифилитична инфекция. Повторно клинично и серологично изследване се извършва след 3 месеца и отново след 6 месеца; с несигурни резултати, проучването може да се провежда по-често.

При пациенти с персистираща или рецидивираща симптоми и признаци, както и при пациенти, които са се запазили 4-кратно повишаване на титрите в сравнение с изходното ниво или титър, получен в предишния проучването, тези атрибути показват, нито нарушение на лечение или за повторно заразяване. След тестване за HIV инфекция тези пациенти трябва да бъдат повторно лекувани. Въпреки възможността за реинфекция, е необходимо да се извърши гръбначно пробиване.

Ако на 6 месеца след лечението при пациенти с първичен или вторичен сифилис няма четирикратен спад в титрите на нетрепонемалните тестове, лечението се счита за неефективно. Такива пациенти трябва да бъдат преразгледани за HIV инфекция. Оптималната тактика за управление на тези пациенти е неясна. Като минимум тези пациенти трябва да преминат допълнителни клинични и серологични контроли. Инфектираните с HIV пациенти трябва да бъдат наблюдавани по-често (т.е. След 3 месеца вместо 6). Ако няма гаранция, че ще се извърши проследяване, се препоръчва извършването на повторно лечение. Някои експерти препоръчват изследване на КЧП в такива ситуации.

За повторно лечение повечето експерти препоръчват 3 седмични инжекции бензатин пеницилин G за 2,4 милиона единици IM в / m, ако тестът за CSF не показва наличие на неврозифилис.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Специални забележки

• Алергия към пеницилин

При мъже и небременни жени с пеницилинова алергия с първичен или вторичен сифилис, лечението трябва да се извърши съгласно една от следните схеми, докато е много важно да се следи лечението.

Препоръчителни схеми

Doxycycline 100 mg перорално два пъти дневно в продължение на 2 седмици

Или Тетрациклин 500 mg перорално 4 пъти дневно в продължение на 2 седмици.

Данните за клиничната употреба на доксициклин в сравнение с тетрациклин са по-малко, но толерантността на доксициклин е по-добра. При лечението на пациенти, които не употребяват доксициклин или тетрациклин, се изисква гаранция, че те ще преминат напълно лечение и ще продължат.

Фармакологичните и антимикробни свойства на ceftriaxone и ограничените проучвания предполагат, че ceftriaxone е ефективен, но тези данни са недостатъчни, за да се преценят дългосрочните последици от употребата му. Оптималната доза и продължителността на лечението с ceftriaxone не са установени, но предложеният режим от 1 g дневно може да се използва, ако трепенемоцидното ниво на антибиотика в кръвта се поддържа в продължение на 8-10 дни. Единична доза цефтриаксон за лечение на сифилис е неефективна.

При мъжете и небременните жени, на които може да се гарантира пълно лечение и проследяване, алтернативен режим може да бъде еритромицин перорално 4 пъти дневно в продължение на 2 седмици с неговата поносимост. Въпреки това, еритромицинът е по-малко ефективен от други препоръчани лекарства.

С непоносимост към горепосочените лекарства и невъзможност за провеждане на проследяване пациентите трябва да бъдат десенсибилизирани и предписвани пеницилин. Ако е възможно, се препоръчва провеждането на кожни алергични тестове за пеницилин (вж. Управление на пациенти с алергия към пеницилин).

Бременност

Бременните пациенти с алергия към пеницилин десенсибилизация е необходимо да се извършват, ако е необходимо, и след това се третират с пеницилин (вж. За лечението на пациенти с алергия към пеницилин и сифилис по време на бременност).