Порфирия

Съществуването на веществото порфирин и нарушението на неговия метаболизъм са открити преди повече от 100 години. Х. Гюнтер (1901) нарича заболяванията, протичащи с нарушение на метаболизма на порфирина, „хемопорфирия“, а Й. Валденстром (1937) - термина „порфирия“.

Порфирините (на гръцки porphyreis - тъмночервен) са органични съединения, принадлежащи към тетрапироловата група. В човешкото тяло тъмната част на хемоглобина се синтезира от порфирини, а в растенията - хлорофили. Хемоглобинът в организма се състои от протеина глобин и безбелтъчния хем. В чиста форма порфирините са червени кристали. Този цвят зависи от двойната връзка в пироловия пръстен и метиловата група. В организма порфирините изпълняват функциите на биологично окисление, транспорт на кислород и други важни функции. Екзогенните порфирини попадат в организма заедно с месо и растителни продукти, абсорбират се през кръвта, проникват в черния дроб и се превръщат в копропорфирини. Основната част от копропорфирините се екскретира в червата с жлъчката, а останалата част попада в кръвта и се отделя през бъбреците с урината.

Ендогенните свободни порфирини се образуват в резултат на разграждането на хем и миоглобин. Всички порфирини се появяват поради химичната промяна на етилпорфирина в организма. Порфирин IX, бидейки един от основните порфирини в организма, се свързва с желязото, за да образува хем. В костния мозък се синтезират 250-300 мг порфирин на ден, който се използва при синтеза на хем. Най-голямо количество свободни порфирини (50 мг) прониква в еритроцитите. В патологично състояние количеството порфирини вътре в еритроцитите се увеличава 10-15 пъти. В резултат на нарушено функционално състояние на черния дроб, превръщането на порфирина в жлъчна киселина и неговата неутрализация намаляват. Това води до повишаване на съдържанието на порфирини. Поради разрушаването на хемоглобина в червата могат да се образуват и порфирини. Въпреки това, под въздействието на бактерии, порфиринът се превръща в деутерпорфирини IX (III) и лизопорфирин IX (III). Всички съединения с порфиринов пръстен абсорбират лъчи с дължина на вълната 400 nm. Всички порфирини флуоресцират, излъчвайки червени лъчи.

Под влияние на слънчевата инсолация еритроцитите могат да претърпят хемолиза и да се образуват порфирини. Този процес протича с повишаване на съдържанието на хистамин, в резултат на което чувствителността на организма към слънчева светлина се повишава. Поради способността на порфирините да причиняват спазъм на кръвоносните съдове, при това заболяване се наблюдават коремна болка, запек и олигурия.

В симптомния комплекс от рахит, хипокалиемия, хипотония и депресивни състояния се наблюдава намаляване на съдържанието на порфирини.

В зависимост от това къде се синтезират порфирините, се разграничават еритропоетични и чернодробни форми на порфирия. Вродената Гюнтерова порфирия, еритропоетичната протопорфирия и еритропоетичната копропорфирия съставляват групата на еритропоетичните порфирии. Групата на чернодробните порфирии включва остро променяща се, или пиролопорфирия (манифестни, латентни форми); пъстра, или протокопрофирия (протичаща с обрив по кожата, кожна, латентни форми - без обриви), късна кожна порфирия (урокапорфирия) и наследствени копропорфирии.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини за порфирия

Етилираният бензин, оловото, отравянето със соли на тежки метали, алкохолизмът, продължителната употреба на естроген, барбитурат, гризеофулвин, тежките форми на хепатит и др. играят основна роля в етиологията и патогенезата на късната кожна порфирия.

В резултат на проучвания, при пациенти с порфирия са установени повишени нива на желязо в кръвния серум и чернодробния паренхим, сидероза на Купферовите клетки и чернодробно увреждане в различна степен.

Доказано е, че прогресията на липидната пероксидация участва в патогенезата на заболяването. Под въздействието на ултравиолетовите лъчи процесът на липидна пероксидация се засилва. В резултат на това се наблюдава инхибиране на активността на синглетния и триплетния кислород, супероксид дисмутазата, каталазата, пероксидазата, глутатион редуктазата, намаляване на съдържанието на алфа-токоферол и сулфхидрилни групи. Поради засилването на процеса на липидна пероксидация се наблюдава увеличаване на количеството малонов диалдехид и железни йони, намиращи се в мембраните. В резултат на това линидите се разрушават. В мембраната на еритроцитите при пациенти с късна кожна порфирия съдържанието на фракцията лесно окисляеми фосфолипиди намалява, а съдържанието на трудно окисляеми фосфолипиди се увеличава. За намаляване на съдържанието на повишеното количество лизофосфатидилхолин се включват трансмутазна и фосфолипазна реакции. Ходът на тези реакции в организма се потвърждава от повишаване на съдържанието на фосфолипази А и С. В резултат на това формата на клетъчната мембрана се променя, а понякога клетката се разрушава, излизат хидролазни ензими и се развива патологичен процес (възпаление). При развитието на порфиринова болест значението на предходния хепатит А, В и С е голямо.

Както показват научните изследвания, проведени през последните години, късната кожна порфирия има наследствен характер и това заболяване се среща най-често при хора, които са носители на HLA A3 и HLA B7 антигена. В развитието на заболяването, дефицитът на ензима уропорфириноген декорбоксилаза има важно патогенетично значение.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми на порфирия

Порфирията е заболяване, което е най-често срещано при мъжете, тъй като те пушат и пият повече алкохол от жените. Заболяването се характеризира с образуване на травматични или актинични мехури по кожата, прекомерно повишаване на съдържанието на уропорфирини в урината в сравнение с нормата, известно повишаване на съдържанието на копропорфирини и различни функционални и органични промени в черния дроб. Заболяването започва главно през пролетните и летните месеци, когато слънчевата радиация е повишена.

Клиничните признаци на дерматоза се появяват върху откритите части на тялото (лице, шия, ръце) под формата на пигментация, везикули (или мехури), хипертрихоза, микрокисти и бърза уязвимост на кожата.

Заболяването се характеризира с появата на мехури върху здрава или хиперпигментирана кожа, която е изложена на слънчева светлина или често увреждана. Мехурите са кръгли или яйцевидни, малко на брой, с диаметър 15-20 см и съдържат жълтеникава или серозна течност (ако се появи инфекция). Мехурите не са склонни да се сливат помежду си и няма признаци на възпаление по околната кожа. В резултат на незначителни увреждания, мехурите бързо се пукат, оставяйки на тяхно място ерозии или повърхностни язви.

При късна кожна порфирия, положителен синдром на Николски може да се наблюдава при 1/3 от пациентите. На мястото на ерозия или повърхностни язви, след 10-15 дни, се появяват пигментни петна, розово-синкави белези, а понякога и акне, подобно на милиум. Понякога пигментацията по кожата е единственият клиничен признак, но тази пигментация най-често се проявява заедно с други симптоми. Пигментацията може да бъде мръсносива, червеникаво-кафява или бронзова. По кожата на пациенти с дългосрочна късна кожна порфирия, наред с пигментни петна, могат да се видят петна, подобни на бели петна при витилиго, или ахромни петна от псевдопойкилодермичен тип. Понякога, в резултат на леки увреждания или травми (при сваляне на пръстен, избърсване на ръцете с кърпа и др.), се появяват ерозии или ескориации по открити участъци от тялото (най-често страничната повърхност на ръцете). Хипертрихозата е видима по темпоралните области на главата, т.е. миглите и веждите растат бързо, цветът им потъмнява. В периода на клинична ремисия на заболяването тези признаци изчезват. По ръцете и външната страна на пръстите, лицето, ушите на пациенти, страдащи от порфирия дълго време, могат да се открият микрокисти, подобни на милиум. Цветът на тези елементи е белезникав, диаметърът е 2-3 см, разположени са на групи, на външен вид приличат на бели точки.

При късна кожна порфирия могат да се появят патологични промени по пръстите. Под ноктите се наблюдава хиперкератоза, те се деформират и разрушават (фотоонихолиза).

Прави се разлика между прости (доброкачествени) и дистрофични форми на късна кожна порфирия.

При простата порфирия през летните месеци се наблюдават типични за порфирия мехури, които не траят дълго. Ерозиите епителизират за кратко време. Заболяването рецидивира веднъж годишно и протича леко. Външният вид и общото състояние на пациентите почти не се променят.

При дистрофичната форма заболяването продължава до късна есен и мехурите персистират дълго време. Засягат се горните слоеве на дермата, появяват се дълбоки ерозии и язви. Впоследствие на мястото на язвите се появяват атрофични белези, а на мястото на ерозията - милиумоподобни кисти. Патологичните огнища често се усложняват от вторична инфекция, ноктите падат и са подложени на разрушаване. При пациентите могат да се открият различни промени (хиперкератоза по откритите участъци от тялото, хипертрихоза, склеродермоподобна кожа).

В допълнение към описаната по-горе класическа клинична проява на късна кожна порфирия, могат да се срещнат и атипични форми като склеродермоподобна, склеровитилигинозна, склеролихиноидна, порфирия-меланодермия, инфилтративно-плакова порфирия или порфирия от типа лупус еритематозус и ерозивен хейлит. Атипичните форми представляват 8-9% от структурата на дерматозата.

Склеродермоподобната форма на дерматоза е често срещана и се проявява със следните клинични признаци:

• обривът се появява по области на тялото, изложени на слънчева светлина (лице, шия, стъпала - склеродактилия) и понякога се наблюдава процес на осакатяване;
• Наред с огнищата на дисхромия (последователността на поява на хиперпигментирани огнища), могат да се наблюдават удебелени участъци от кожата, характерни за склеродермия. Впоследствие се развива кожна атрофия;
• Както при кожната склеродермия, лезиите са жълто-сиви или бледожълтеникави на цвят;
• заболяването рецидивира през пролетните и летните месеци, като в основните лезии се появяват мехури;
• чупливост на кожата на откритите части на тялото и липсата ѝ на затворени части на тялото. Това състояние не е типично за склеродермия;
• повишен синтез на колагенови влакна от фибробласти под влиянието на уропорфирини, което обяснява развитието на склеродермоподобната форма на порфирия;
• 3% от пациентите имат късна кожна порфирия, подобна по форма на витилиго. Характеризира се с появата на големи депигментирани петна на мястото на мехурите. Понякога, при витилигинозната форма на заболяването, кожата се втвърдява, удебелява и това се нарича склеровитилигоформна форма на късна кожна порфирия. Склеродермоподобните и витилигинозните форми се развиват в периода на тежка дерматоза. Патологичният процес се проявява по кожата на челото, темпоралната част на главата. В огнищата се наблюдават непигментирани и хиперпигментирани петна, впоследствие тук се развива кожна атрофия.

Описан е случай на едновременна поява на склеровитилигинозна и склеродермоподобна форма на porphyria cutanea tarda при един и същ пациент.

При атипичната форма на дерматоза под формата на лупус еритематозус, петната във огнищата наподобяват „пеперуда“, изчезват в рамките на няколко дни и не оставят след себе си атрофия. Около еритематозните огнища по лицето се наблюдава инфилтративна подложка, а в центъра - бавно развиваща се кожна атрофия. При изследване на кожата на пациенти с тази форма обаче не се откриват признаци, характерни за лупус еритематозус. Описан е случай на едновременна поява на лупус еритематозус и късна кожна порфирия.

Атипична форма на порфирия, протичаща като ерозивен хейлит, се наблюдава при 10,7% от пациентите, с подуване на долния ръб на устната, лющене и поява на ерозия.

При късна кожна порфирия настъпват различни промени във вътрешните органи, нервната и сърдечно-съдовата система. Пациентите се оплакват от болки в сърцето, палпитации (тахикардия), главоболие, болки в лявата страна, повишено или понижено кръвно налягане. При внимателен преглед на пациентите се наблюдават разширяване на сърдечните граници, повишен акцент на втория тон над аортата, нарушава се автоматизмът, възбудимостта, проходимостта и се променят контрактилните функционални характеристики на сърдечния миокард. Дистрофичните промени, настъпващи в сърцето, се дължат на действието на вредни вещества, образувани в резултат на нарушен метаболизъм на порфирините.

В очите на всички пациенти се откриват специфични промени в различна степен на развитие (разширяване на кръвоносните съдове, конюнктивит, пигментация на склерата и диска на зрителния нерв, поява на мехури в роговицата, дисеминиран хороидит и други дистрофии).

При късна кожна порфирия промените в черния дроб (специфичен порфиринов хепатит) са вторични в резултат на действието на патологични порфиринови метаболити върху чернодробния паренхим. Според някои учени в началния период се развива прецироза, а след това цироза на черния дроб. Патологичните промени в черния дроб показват метаболитно нарушение при пациентите. Наблюдава се нарушение на протеиновия метаболизъм под формата на намаляване на албумините и албумин-глобулиновия коефициент, повишаване на гама глобулините. При палпиране на десния хипохондриум и епигастричната област консистенцията на черния дроб е твърда, черният дроб е уголемен, болезнен, пигментацията на кожата се увеличава, малките капиляри в областта на гръдния кош са разширени.

Късната кожна порфирия може да се появи при псориазис, лупус еритематозус, склеродермия, други кожни заболявания, както и при рак на черния дроб, рак на стомаха, белодробна саркоидоза, хемохромоцитоза и миелом.

Хистопатология

Под епидермиса може да се види наличието на отвор или мехурчета. Изтъненият епидермис образува капака на мехурчето, папиларният слой на дермата е неговото дъно. В шиповидния слой на епидермиса се наблюдават гладка акантоза, недоразвита спонгиоза, папиломатоза на дермалните папили, увреждане на съдовия ендотел, дегенерация на колагени, изтъняване на клетъчните влакна и тяхната фрагментация. В течността на мехурчето не се откриват клетъчни елементи, понякога могат да се открият левкоцити.

Диференциална диагностика

Късната кожна порфирия трябва да се разграничава от булозна епидермолиза, вулгарен пемфигус, херпетиформен дерматит на Дюринг и пелагра.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Вродена еритропоетична порфирия (болест на Линтер)

Клиничните признаци на това заболяване са описани за първи път от Х. Гюнтер през 1911 г. Вродената еритропоетична порфирия се среща при представители на всички народи, във всички европейски и африкански страни, в Япония и САЩ. Най-голямо разпространение на заболяването е наблюдавано в Индия.

Както показват научните изследвания, вродената порфирия се среща сред братя и сестри, принадлежащи към едно и също поколение. Описани са случаи на нарушения на метаболизма на порфирините при деца, родени от пациенти с вродена еритропоетична порфирия. Разкрито е предаване на дерматоза по автозомно-рецесивен път. Пациентите с вродена еритропоетична порфирия са хомозиготи по отношение на патологичния ген, а близките роднини са хетерозиготи.

С помощта на флуоресцентна микроскопия и радиоизотопи е установено наличието на нормални и патологични еритробласти в костния мозък на пациенти с вродена еритропоетична порфирия. Вътре в патологичните еритробласти порфирините се произвеждат в повече от нормата и след разрушаването на еритроцитите тези вещества попадат в кръвния серум и след това се натрупват в тъканите. Доказано е, че вътре в еритроцитите, така наречените ензими порфобилиноген деаминаза (синтез на урокорфирин I) и уропорфириноген изомераза (уропорфирин III) контролират синтеза на хем.

Поради наследствен дефицит (дефицит) на ензима уропорфириноген III козинтаза, разположен в патологичните еритробласти на пациента, се нарушава биосинтезата на хема и съдържанието на уропорфириноген I в организма на пациента се увеличава.

Вродената еритропоетична порфирия се развива с раждането на дете или през първата година от живота му. Понякога първоначалните признаци на заболяването могат да се появят на 3-4 години и повече. Заболяването се среща еднакво при мъжете и жените. Червената урина е начален признак на заболяването.

Дерматозата започва главно през пролетните и летните месеци. По открити участъци от тялото, изложени на слънчева светлина, се появяват мехури, придружени от сърбеж. Мехурите съдържат серозна или серозно-хеморагична течност. Мехурите могат да се появят и под въздействието на различни механични фактори. В резултат на добавянето на вторична инфекция, мехурите и ерозиите се превръщат в язви и на тяхно място (най-често върху екстензорната част на ръцете) се образуват белези. В резултат на продължително и хронично протичане на заболяването, дълбоките тъкани се въвличат в патологичния процес и се наблюдава осакатяване на ушите. Ноктите са подложени на дистрофия, удебеляват се, деформират се и падат. Рентгенова снимка на костно-ставната система разкрива остеопороза, пълна или частична контрактура на връзките. Промените в очите на пациента се изразяват в конюнктивит, помътняване на роговицата и зениците. Цветът на обрива зависи от натрупването на порфирини върху емайла и дентина, цялата повърхност на зъбите може да бъде розова, розово-жълта или тъмночервена. Зъбите, изложени на ултравиолетови лъчи, имат тъмночервен блясък. Хипертрихоза се наблюдава по кожата на лицето! Вежди и клепачи.

Розово-червена флуоресценция може да се наблюдава във венците и зъбите на някои здрави деца. Тази флуоресценция се причинява от порфирини, секретирани от бактерии, живеещи в устата.

Вродената еритропоетична порфирия се характеризира с увеличена далака, която може да тежи 1,5 кг. Едновременно с това се наблюдават пойкилоцитоза, анизоцитоза, сфероцитоза, тромбоцитопения и др.

Преди това прогнозата за вродена еритропоетична порфирия е била неблагоприятна, пациенти под 30-годишна възраст са умирали от различни интеркурентни заболявания и хемолитична анемия. В момента прогнозата за заболяването е благоприятна, но пациентите не се възстановяват напълно.

В дневната урина на пациентите, в сравнение с нормата, уропорфирините се увеличават няколкостотин пъти, достигайки 140-160 mg, а копропорфирините - 30-52 mg. Такива високи показатели в урината, за разлика от чернодробната форма на порфирини, са характерни само за вродена еритропоетична порфирия.

Хистопатологично, броят на меланоцитите се увеличава в базалния слой на епидермиса, а броят на влакната намалява в дермата, наблюдава се пролиферация на фибробласти и се открива инфилтрация, състояща се от лимфоцити, около кръвоносните съдове, мастните и потните жлези. В базалния слой на епидермиса и папиларния слой се откриват локализация на порфирини, стените на повърхностните кръвоносни съдове и положителен Шиков и диастазен симптом, резистентен рукополизахарид и имуноглобулини.

При лечението на вродена еритропоетична порфирия на пациентите се препоръчва да избягват излагане на слънце, да приемат бета-каротинови препарати и да приемат антипиретични лекарства. Понякога спленектомията дава добри резултати.

[ 12 ]

Еритропоетична протопорфирия

Еритропоетичната протопорфирия е описана за първи път през 1953-54 г. от В. Косенов и Л. Трейдс. Авторите отбелязват повишени нива на протопорфирин във фекалиите, признаци на фоточувствителност при две болни бебета и флуоресценция на червените кръвни клетки и наричат това заболяване протопорфиринемична фотодерматоза. След пълно проучване на метаболизма при това заболяване, през 1961 г. Л. Магнус го включва в групата на порфириите. Еритропоетичната порфирия е наследствено заболяване и се унаследява по автозомно доминантен начин.

Дерматозата се среща главно сред населението на Европа и Азия и европейците, живеещи на африканския континент. При еритропоезна порфирия, поради дефицит на ензима ферохелатаза в еритроцитите и еритробластите, превръщането на протоорфирина в хем е отслабено и съдържанието на този метаболит в еритроцитите и еритробластите рязко се увеличава. Пациентите са особено чувствителни към лъчи с дължина на вълната над 400 nm. Черният дроб играе важна роля в развитието на еритронетичната порфирия. Както при фитробластите, протопорфирините се синтезират в черния дроб в патологична посока и се натрупват в чернодробните клетки, в резултат на което се задържат трудноразтворими протопорфирини, които имат токсичен ефект върху черния дроб. Порфирините, присъстващи в големи количества в кръвната плазма, след това навлизат в дермата, развиват се фотодинамични реакции, засягат се клетките и клетъчните органели, от тях се освобождават лизозомни и цитолитични ензими, които увреждат тъканите и клетките. По този начин по кожата се появяват клинични признаци, характерни за фитропоетична порфирия. Периодът от началото на излагане на слънце до развитието на клиничните симптоми на заболяването зависи от силата на действащите лъчи и концентрацията на порфирини във възбудената тъкан.

Биохимичното изследване на близки роднини на пациенти с еритропоетична протопорфирия разкри дерматоза, протичаща в латентна форма.

При диагностицирането на латентната форма на еритропоетична протопорфирия, относителният коефициент на прото- и копропорфирини във фекалиите е от голямо значение.

Еритропоетичната протопорфирия е най-често срещана при мъжете и се характеризира с хроничен, рецидивиращ ход.

За разлика от други порфирии, пациентите с еритропоетична протопорфирия са много чувствителни към слънчева светлина. Дори слаби лъчи, проникващи през стъкло на прозорец, причиняват дифузен оток и еритем по кожата след 2-3 часа.

Патологичният процес протича с такива субективни симптоми като сърбеж, болка, изтръпване. По кожата се появяват мехури.

Клиничните признаци на заболяването не се ограничават само до еритема и оток, впоследствие се появяват пурпура и мехури. В тежки случаи на заболяването се появяват дълбоки екскориации, а клиничната картина наподобява пелагроиден дерматит. Еритропоетичната порфирия няма специфични клинични признаци и по клинично протичане е много подобна на фотодерматози като уртикария, причинена от излагане на слънчева светлина, пруриго-екзематозна фотодерматоза и светлинна шарка на Базен.

При почти всички пациенти кожата около очите, устата, горната част на носа и ръцете е груба, удебелена, а кожната шарка е ясно изразена. През пролетните и летните месеци при някои пациенти могат да се наблюдават хиперкератоза и пукнатини по червената граница на устните, ограничени светлокафяви петна и повърхностни атрофични овални белези.

В еритроцитите на почти всички пациенти съдържанието на протопорфирини е рязко повишено. Повишено съдържание на уропорфирини се наблюдава рядко. Има информация за повишено съдържание на протопорфирини в кръвния серум, повишено съдържание на копропорфирини при някои пациенти и невъзможност за определяне на съдържанието на уропорфирини (или малко съдържание). При диагностицирането на заболяването съотношението на прото- и копропорфирини играе основна роля.

Хистопатологично, в острия период на заболяването, промените в кожата се характеризират с признаци на остро възпаление. В горните слоеве на дермата около съдовете се намират хиалиноподобни вещества, които се проявяват с положителен симптом на Шик.

[ 13 ]

Еритропоетична копропорфирия

Еритропоетичната копропорфирия е по-рядко срещана и се унаследява по автозомно доминантен начин. Заболяването се основава на повишаване на съдържанието на копропорфирини в еритроцитите. Дерматозата се характеризира с проява на признаци на фоточувствителност и поради сходството на клиничната картина на заболяването с еритропоетичната протопорфирия, те са много трудни за разграничаване една от друга.

Еритропоетичните порфирии трябва да се разграничават от други форми на порфирия, кожна атрофия.

При лечение на еритропоетична прото- и копропорфирия се препоръчва прием на 60-180 мг бета-каротин всеки ден в слънчеви дни (или месеци). Ефективността на лечението започва да се проявява след 1 и 3 дни. Корекцията на патологичните промени в черния дроб е сложна задача. За тази цел е препоръчително да се консултирате с хепатолог, гастроентеролог, да прелеете еритроцити, холестероламин, хематин и други хепатотропни лекарства.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Смесена порфирия

Смесената порфирия принадлежи към групата на вродените чернодробни порфирии и се предава по доминантен начин.

Причини и патогенеза. Заболяването се основава на дефицита на ензима протопорфириноген оксидаза, в резултат на което протопорфириногенът не е в състояние да се превърне в протопорфирин. По време на пристъп съдържанието на аминолевуланова киселина рязко се увеличава. При смесена порфирия има информация за намаляване на активността на фероделатазите, които са част от нормобластите.

Коремните и неврологичните признаци на заболяването могат да бъдат причинени главно от лекарства (барбитурати, сулфонамиди, аналгетици, антипиретици и др.), алкохолни напитки и други хепатотоксични агенти. Вирусният хепатит, бременността, ниското съдържание на въглехидрати в храната имат определено значение за възникването на заболяването.

Симптоми

Заболяването се среща главно сред бели хора на възраст от 20 до 30 години, живеещи в Южна Африка. Кожните прояви на заболяването са много подобни на porphyria cutanea tarda (фоточувствителност на открита кожа, мехури, ерозии, белези). Освен това се наблюдават психични разстройства, дисфункция на централната и периферната нервна система и коремна болка. Клиничните признаци, описани по-горе, не винаги се появяват едновременно. При изследване на 113 пациенти със смесена порфирия, 50% от тях са имали остри пристъпи и кожен обрив, 3,4% са имали само кожен обрив, а 15% са имали само пристъпи. Според някои автори смесената порфирия в Англия и Финландия, в сравнение с Южна Африка, е лека, кожният обрив е началният признак на заболяването.

Съдържанието на прото- и копропорфирия във фекалиите може да бъде рязко повишено. По време на пристъп в урината се откриват порфобилиноген, аминолевулин и Х-порфирини.

Хистопатология

Патологичните промени по кожата не се различават от късната кожна порфирия.

Лечение

Провеждат се симптоматични лечебни мерки. По време на пристъп се предписват глюкоза, аденозин монофосфат, рибоксин, а в тежки случаи на заболяването - хематин. Препоръчително е да се използват антиоксиданти.

Хепатоеритропоетична порфирия

Причините и патогенезата на хепатоеритропоетична порфирия не са напълно изяснени. Има данни, че генът е единственият, който причинява хепатоеритропоетична порфирия и смесена форма на късна кожна порфирия, при която активността на протопорфиропоген декарбоксилазата е инхибирана.

Съдържанието на протопорфирини се увеличава в еритроцитите и серума, уропорфирин в урината и копропорфирин във фекалиите.

Симптоми

Заболяването започва при раждането или в ранна детска възраст. Хепато-еритропоетичната порфирия включва клинични признаци на заболявания като порфирия cutanea tarda, вродена еритропоетична порфирия.

Хистопатология

Под епидермиса се наблюдава мехур, в дермата - хемогенизация на колагеновите влакна, удебеляване на стените на кръвоносните съдове, а около тях - натрупване на хиалин.

Диференциална диагноза

Заболяването трябва да се разграничава от вродена елидермолиза, фотошарка на Базен, която се получава от лъчи, и други форми на порфирия.

Лечение

Използват се лекарствата, използвани при лечението на вродена еритропоетична порфирия.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Наследствена копропорфирия

Причини и патогенеза на наследствена копропорфирия: възниква поради дефицит на ензима копропорфириногеназа.

Симптоми

По отношение на клиничната проява, заболяването, бидейки близко до смесена порфирия, протича леко. Чревната болка е по-честа. Неврологичните и психологическите промени са по-рядко срещани. Поради факта, че копропорфирините имат по-нисък фототоксичен капацитет от уропорфириногена, те се натрупват малко върху кожата. Кожни промени се наблюдават само при 1/3 от пациентите. На мястото на увреждането се образуват мехури, а клиничната картина наподобява късна кожна порфирия.

В изпражненията на пациента се наблюдава рязко повишаване на нивата на копропорфирин III. Понякога това вещество може да бъде открито в урината.

Хистопатология

Патологично промените в кожата не се различават от тези при късна кожна порфирия.

Лечение

Използват се същите мерки, както при лечението на смесена порфирия.

Лечение на порфирия

Няма специфично лечение за porphyria cutanea tarda. По време на лечението е необходимо да се нормализира нарушеният метаболизъм в организма, да се отстрани повишеното количество циркулиращи порфирини от тялото. В терапевтични дози е препоръчително да се използват витамини от група В (B1, B6, B12), никотинова киселина. Витамините се препоръчват през ден, витамини B1 и B6 не могат да се прилагат едновременно в един и същи ден. Наред с това се препоръчват фолиева киселина (0,01 g 3 пъти дневно), рибофлавин (3 пъти по 0,005 g), аскорбинова киселина (3 пъти дневно по 0,1 g), аевит (2-3 пъти по 1 капсула), метионин (0,5-0,75 g дневно), сирепар (интрамускулно 2-3 ml, 50-60 инжекции на 1 курс) и др.

При късна кожна порфирия няма консенсус относно употребата на антималарийни (антипиретични) лекарства. Някои дерматолози смятат, че е невъзможно да се използва делагил или други антипиретични лекарства при късна кожна порфирия, тъй като под влиянието на тези лекарства често се появяват ретинопатия, агранулоцитоза, повръщане, токсична психоза, депигментация на косата и други негативни последици. Наред с това, други учени предлагат да се използват антипиретични лекарства в малки дози (125 mg хлорихин 2 пъти седмично в продължение на 8-18 месеца). Според учените антипиретичните лекарства образуват разтворими комплекси с порфирите във вода и те лесно се екскретират от организма заедно с урината. Препоръчително е да се препоръчат антипиретични лекарства след витаминна терапия, след 15-20 дни.

За потискане на липидната пероксидация се предписват антиоксидантни лекарства, бета-каротин, алфа-токоферол (100 mg веднъж дневно).

В тежки случаи на заболяването, преднизолон се предписва в продължение на 2 седмици по 5 mg 2 пъти дневно, както и витамини от група В, аскорбинова киселина, калциев хлорид (10% разтвор, една супена лъжица 3 пъти дневно).

За предпазване от слънчеви лъчи се препоръчва използването на слънцезащитни продукти. Следните лекарства са забранени за пациентите: сулфонамиди, гризеофулвин, барбитурати (барбитал, тиопентал, фенобарбитал и др.).

Препоръчва се диетична диета. Диетата не трябва да включва тлъсто месо (агнешко или свинско), пържена риба или богати супи.

Еритропоетичните порфирии се характеризират със следните характеристики:

• заболяването обикновено започва в детството;
• причината за заболяването е генетичен (наследствен) ензимен дефицит;
• преди развитието на клиничните симптоми на заболяването, провокиращите фактори нямат ефект;
• нарушение на метаболизма на порфирините се среща в еритробластите на костния мозък;
• По време на флуоресцентна микроскопия на еритроцити и еритробласти, открити в периферната кръв, може да се наблюдава червена флуоресценция (сияние), характерна за порфирините;
• Червените кръвни клетки в периферната кръв винаги съдържат високо съдържание на порфирини.

Прави се разлика между вродена еритропоетична порфирия, еритропоетична прото- и копропорфирия.