Късна кожна порфирия: причини, симптоми, диагноза, лечение

Късната кожна порфирия е сравнително често срещано заболяване, което засяга предимно кожата. Железните йони играят ключова роля в патогенезата на тази форма на порфирия. Клиничните симптоми включват чупливост и крехкост на кожата и развитие на мехури по изложени на слънце участъци от кожата или синини. При пациенти с тази форма на порфирия се наблюдава повишаване на чернодробните заболявания. Провокиращите фактори включват прекомерно излагане на слънце, консумация на алкохол, естрогени, предишна инфекция с хепатит C и евентуално HIV инфекция; лекарствата, които не съдържат желязо и естрогени, обаче не са опасни. Диагнозата се основава на плазмена флуоресценция или откриване на порфирини в тестове за урина и изпражнения. Лечението включва понижаване на съдържанието на желязо в кръвта чрез флеботомия, прилагане на хлорохин и увеличаване на екскрецията на порфирини чрез хидрохлорохин. Превенцията се състои в това пациентите да бъдат съветвани да избягват пряка слънчева светлина върху кожата си и да избягват консумацията на алкохол и приема на лекарства, съдържащи желязо.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за късна кожна порфирия

Късната кожна порфирия (ПКТ) е резултат от генетичен дефицит на уропорфириноген декарбоксилаза. Порфирините се натрупват в черния дроб и се транспортират до кожата, където причиняват повишена фоточувствителност. 50% намаление на активността на UPGD при хетерозиготни пациенти не е достатъчно, за да причини клинични симптоми на ПКТ. За да се появят симптоми, трябва да са налице други фактори, нарушаващи ензимната активност. Желязото играе ключова роля, вероятно чрез генериране на свободни кислородни радикали, които инхибират UPGD чрез оксигениране на техния субстрат; следователно хемохроматозата е значителен рисков фактор. Алкохолът, естрогенът и хроничната вирусна инфекция вероятно също влияят върху патогенетичните пътища на тази форма на порфирия чрез повишаване на активността на железните йони в черния дроб. Различни лекарства, които могат да предизвикат остра порфирия, не са тригери за ПКТ.

Чернодробното заболяване е често срещано при porphyria cutanea tarda и е следствие от частично натрупване на порфирин, развитие на инфекциозен хепатит C, съпътстваща хемосидероза или злоупотреба с алкохол. Цироза се среща при по-малко от 35% от пациентите, а хепатоцелуларен карцином - при 7-24% (по-често при мъже на средна възраст).

Двете известни форми на заболяването, тип 1 и тип 2, имат сходно начало, бърза прогресия, същите симптоми и същото лечение. Срещат се и други, по-рядко срещани форми. Тяхната честота е приблизително 1/10 000.

При късна кожна порфирия тип 1 (спорадична), развиващият се дефицит на декарбоксилаза е ограничен до черния дроб. Този тип обикновено става клинично очевиден в средна възраст или по-късно.

При тип 2 порфирия cutanea tarda (фамилна), развиващият се декарбоксилазен дефицит е наследствен, предава се по автозомно доминантен начин, с ограничена пенетрантност. Дефицитът се развива във всички клетки, включително червените кръвни клетки. Клиничните му прояви се наблюдават по-рано, отколкото при тип 1, понякога от детска възраст.

Вторични ПКТ-подобни състояния (псевдопорфирия) могат да възникнат при употребата на някои фотосенсибилизиращи лекарства (напр. фуроземид, тетрациклини, пентанова киселина, сулфонамиди, някои НСПВС). Поради лошото бъбречно отделяне на порфирини, някои пациенти се поставят на хронична хемодиализа и развиват кожна патология, подобна на porphyria cutanea tarda (псевдопорфирия с краен стадий на бъбречна недостатъчност).

Симптоми на късна кожна порфирия

Пациентите развиват изтъняване и чуплива кожа, главно в области, изложени на слънце. Повишената чувствителност на кожата към светлина намалява: пациентите не винаги развиват характерни симптоми, когато са изложени на слънце.

Пемфигусът се развива спонтанно или след лека травма. Свързаните кожни ерозии и язви могат да бъдат усложнени от вторична инфекция; те зарастват бавно, оставяйки атрофични белези. Излагането на слънце понякога води до еритем, оток и сърбеж. Може да се развие конюнктивална хиперемия, но другите лигавици остават непокътнати. Могат да се появят области на хипопигментация или хиперпигментация, както и лицева хипертрихоза и псевдосклеродермоидни промени.

Диагноза porphyria cutanea tarda

В някои случаи, иначе здрави индивиди развиват изтъняване и чупливост на кожата и везикулозен обрив, които са показателни за PCT. Следователно, диференциалната диагноза на остра порфирия с кожни симптоми [вариегатна порфирия (VP) и наследствена копропорфирия (HCP)] е изключително важна, тъй като употребата на порфириногенни лекарства при пациенти с VP и HCP може да причини развитието на невровисцерални симптоми. Предишни неврологични, психосоматични симптоми или коремни симптоми с неизвестна етиология могат да бъдат показателни за остра порфирия. Също така, трябва да се има предвид анамнезата на пациента за употреба на химикали, които могат да причинят симптоми на псевдопорфирия.

Въпреки че всички порфирии, които причиняват кожни лезии, имат повишени плазмени нива на порфирин, повишените нива на уропорфирин и хептакарбоксилпорфирин в урината, както и на изокопропорфирин във изпражненията, подкрепят ПКТ. Нивата в урината на прекурсора на порфирина порфобилиноген (PBG) и обикновено на 5-аминолевулиновата киселина (ALA) са нормални при ПКТ. UPGD активността на червените кръвни клетки също е нормална при ПКТ тип 1, но е повишена при тип 2.

Поради факта, че съпътстващото развитие на инфекциозен хепатит С е характерно за тази патология и клиничните симптоми на хепатит са изгладени или не се определят, е необходимо да се определят серумни маркери за хепатит С (виж стр. 292).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лечение и профилактика на късна кожна порфирия

Възможни са два различни терапевтични подхода: намаляване на запасите от желязо в организма и увеличаване на екскрецията на порфирин. Тези два лечебни подхода могат да се комбинират.

Изчерпването на желязото чрез флеботомия и кръвопускане обикновено е ефективно. Пациентът губи около 0,5 литра кръв на всеки 2 седмици. Когато нивото на серумното желязо падне леко под нормата, флеботомията се спира. Обикновено са необходими само 5-6 процедури. Нивата на порфирин в урината и плазмата намаляват постепенно по време на лечението, последвано от паралелно намаляване на серумното желязо. Кожата в крайна сметка се връща към нормалното си състояние. След ремисия, допълнителна флеботомия е необходима само ако заболяването рецидивира.

Ниските дози хлорохин и хидрохлорохин (100 до 125 mg перорално два пъти седмично) спомагат за отстраняването на излишните порфирини от черния дроб чрез увеличаване на екскрецията. Високите дози могат да причинят преходно увреждане на черния дроб и влошаване на порфирията. Когато се постигне ремисия, терапията се спира.

Употребата на хлорохин и хидрохлорохин не е ефективна в случаи на тежка бъбречна патология. Флеботомията обикновено е противопоказана в този случай, тъй като се развива вторична анемия. Рекомбинантният еритропоетин обаче мобилизира излишното желязо, намалява тежестта на анемията, което е достатъчно, за да се използва флеботомията като метод на лечение.

Пациентите трябва да избягват излагане на слънце; да се опитват да избират шапки и дрехи с по-добри слънцезащитни свойства и да използват цинкови или титаниеви (титанов оксид) слънцезащитни продукти. Конвенционалните екрани, които блокират само UV лъчите, са неефективни, но UV-абсорбиращите защитни екрани, съдържащи дибензилметан, могат да помогнат за защитата на пациентите до известна степен. Алкохолът трябва стриктно да се избягва, но естрогенната терапия може да бъде успешно възобновена след отшумяване на заболяването.