Перфорация на матката

Перфорацията на матката е случайно нараняване на матката, рядко, но опасно акушерско спешно състояние. Среща се при приблизително 1 на всеки 250 (0,4%) аборта.

Основните симптоми са: болка ниско в корема, обилно вагинално кървене, подуване на корема, гадене, повръщане, втрисане, треска и учестен пулс. За потвърждаване на диагнозата се използва ултразвук.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини перфорация на матката

Сред причините за интраабдоминално кървене, определено място заема перфорацията на матката по време на медицински манипулации в нейната кухина. Най-често това се случва по време на изкуствен аборт и по време на отстраняване на остатъците от оплодената яйцеклетка при жени със спонтанен или криминален спонтанен аборт, но перфорация на матката може да възникне и по време на диагностично кюретаж на маточната лигавица, хистероскопия и поставяне на вътрематочен контрацептив.

Индуцираният аборт е най-често срещаната гинекологична операция. Въпреки привидната простота и бързина на изпълнение, той е изпълнен с голяма опасност, за която опитните специалисти са добре запознати, а младите начинаещи лекари забравят. Перфорацията на маточната стена е едно от най-сериозните усложнения на тази операция. Честотата на перфорацията на матката варира от 0,03 до 0,5%. В момента тези цифри не само не са намалели, но дори са се увеличили донякъде. Очевидно е невъзможно напълно да се елиминира това усложнение. След повишаване на квалификацията на лекаря, ясно ограничаване на периода на бременността, избор на най-рационалната техника на интервенция, е невъзможно да се повлияе на рискови фактори като възрастта на жената, предишни заболявания на репродуктивната система, хипоплазия на матката, миома, дефекти в развитието и др. Признаването на водещата роля на морфологичните промени в тъканите на маточната стена не бива да успокоява лекаря, да го обезоръжава пред фаталната неизбежност на подобно усложнение. Напротив, то трябва да мобилизира вниманието на оператора преди всяка вътрематочна интервенция. Ако това не предотврати нараняване, максималната концентрация помага на лекаря да го разпознае своевременно.

Перфорация на матката може да възникне на всеки етап от операцията: по време на сондиране на матката, разширяване на цервикалния канал, изпразване на кухината. Разграничават се неусложнени перфорации (без увреждане на съседни органи) и усложнени (с наранявания на червата, оментума, пикочния мехур, маточните придатъци и др.).

Перфорациите на матката, причинени от маточна сонда, са редки (2-5%) и представляват най-малка опасност, тъй като обикновено не са съпроводени с обилно кървене и наранявания на съседни органи. Травмата, причинена от дилататори на Хегар, е малко по-честа (5-15%), като отворът на перфорацията обикновено е локализиран в суправагиналната част на шийката на матката, провлака и долната част на тялото на матката. Много по-често се наблюдава вътрекоремно кървене или хематом между слоевете на широкия лигамент. Перфорацията на стената от дилататор на Хегар се улеснява от прекомерно огъване на тялото на матката напред или назад, на което лекарят не е обърнал внимание. Грубото и прибързано разширяване на цервикалния канал без използване на всички номера на дилататора, дори без перфорация на матката, може да допринесе за травмиране на мускулния слой в областта на вътрешния зев. Руптурите на вътрешния зев могат да бъдат съпроводени със значително кървене от цервикалния канал или да доведат до неблагоприятни дългосрочни последици - образуване на истмично-цервикална недостатъчност.

Най-честите (80-90%) и опасни перфорации на матката се причиняват от манипулации с кюрета и щипци за аборт. В този случай перфорационният отвор обикновено се намира в горната част на матката (фундус, предна, задна и странична стена), раната може да бъде със значителни размери и да бъде съпроводена с обилно кървене. Най-голямата опасност при перфорация на матката с кюрета и особено с щипци за аборт е травмата на коремните органи.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Усложнения и последствия

Опасността от последствията от перфорация на матката се увеличава многократно, ако това усложнение не бъде разпознато своевременно. Междувременно, внимателното внимание на лекаря към всички манипулации по време на аборта почти напълно елиминира възможността да не се забележи перфорацията на стената или нейните последици.

Усложненията включват възпаление на коремната лигавица (перитонит), увреждане на червата или пикочния мехур, масивно кървене (кръвоизлив) и инфекция (сепсис).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диагностика перфорация на матката

Перфорация на матката трябва да се има предвид в случаите, когато инструментът внезапно прониква дълбоко, сякаш пропада, без да среща съпротивление от стената на матката. В този момент силно се препоръчва да се спрат всички манипулации, да се „замръзне“, без да се изважда инструментът от матката, и да се опита да се палпира краят му през коремната стена. Това просто действие помага за диагностициране на перфорацията в почти всички случаи. Ако операцията за аборт се извършва под местна или проводна анестезия, тогава възможността за перфорация на матката се показва от внезапна остра болка. Сложните случаи понякога се разпознават чрез отстраняване на оментума, чревната бримка, яйчника и др. от матката. И накрая, внимателното и внимателно наблюдение на състоянието на жената от медицинския персонал в първите часове на следоперативния период помага да се подозира травма на матката, която не е била разпозната по време на аборта. Признаци на засилващо се вътрешно кървене или перитонеални симптоми принуждават лекаря да извърши подходящ преглед и да постави правилната диагноза.

Във всички случаи на перфорация на матката по време на аборт е показана лапаротомия, внимателно изследване на всички части на матката и ревизия на съседните тазови органи и черва. Ако се открие малък дефект в стената на матката, обхватът на операцията се ограничава до зашиване на раната след изрязване на краищата ѝ. Първо е необходимо да се изстърже лигавицата на стената на матката през перфорационния отвор, за да се предотврати излизането на части от яйцеклетката.

При наличие на големи или множествени дефекти на стената с увреждане на съдовите снопове, с образуване на хематоми в параметралната тъкан, е необходимо да се извърши суправагинална ампутация, а в някои случаи - екстирпация на матката. Обхватът на операцията се разширява и в случаите, когато увреждането на матката се наблюдава при жени с миома или аденомиома.

При усложнена перфорация на матката, опериращият гинеколог може да се сблъска с леки наранявания на пикочния мехур, червата, оментума, с които ще се справи сам. След като обаче открие обширни наранявания на съседни органи на малкия таз или коремната кухина, гинекологът е длъжен да прибегне до помощта на подходящи специалисти.

Както често се случва в практиката на лекаря, екстремните ситуации, особено тези с ятрогенен произход, са по-лесни за предотвратяване, отколкото за елиминиране на техните последици. Перфорацията на матката не е изключение от това правило.

За да се предотврати травма на матката по време на изкуствен аборт, е необходимо:

• не извършвайте операция, ако периодът на бременността надвишава 12 седмици;
• От съществено значение е непосредствено преди интервенцията да се извърши бимануален преглед, за да се определи точно размерът и положението на матката;
• Наложително е да се прилагат форцепс-кули върху предната и задната устна на шийката на матката: тази проста техника при спускане на шийката на матката осигурява изправяне на ъгъла между нея и тялото на матката;
• в никакъв случай не трябва да се пренебрегва внимателното сондиране, с помощта на което се определя дължината на маточната кухина и посоката на цервикалния канал;
• внимателно извършвайте разширяването на цервикалния канал: до 8-ма седмица от бременността е препоръчително да се използва вибриращ дилататор; дилататорите на Хегар трябва да се поставят в стриктно съответствие с номерацията; ригидните шийки на матката трябва да се подготвят чрез предварително приложение на спазмолитици или простагландини;
• евакуацията на оплодената яйцеклетка при срок на бременността не по-дълъг от 8 седмици за предпочитане трябва да се извършва с помощта на вакуумно аспираторно устройство; в някои случаи използвайте кюрета и щипки за аборт само за отстраняване на отделените части;
• да се извърши операцията под адекватна анестезия не само в интерес на жената, но и за да се създадат благоприятни условия за работа на лекаря.

Перфорация на матката може да възникне по време на диагностичен кюретаж, извършен поради съмнение за злокачествено заболяване. В случай на дълбоко увреждане на мускулния слой от раковия процес, перфорацията се извършва без особени усилия от страна на оператора. За по-добра ориентация в състоянието на маточната кухина, диагностичният кюретаж е за предпочитане да се предшества от хистерография или хистероскопия. Получената информация ще позволи вземането на тъканен остърг с прецизност, максимална предпазливост и, което е не по-малко важно, абластично.

Перфорацията на матката може да е усложнение на вътрематочната контрацепция. Най-често тя се случва веднага в момента на поставяне на спиралата, особено ако се извършва веднага след аборт. Перфорацията на маточната стена обаче може да се случи спонтанно. Според различни автори честотата на перфорациите варира в широки граници и зависи от вида на контрацептива. Честотата на перфорациите на матката до голяма степен се определя от квалификацията на лекаря.

Перфорацията на матката, дори когато се случи по време на поставянето на спиралата, не винаги е лесна за разпознаване. Съществуват така наречените „тихи“ перфорации, които не се проявяват веднага. Още по-трудно е да се диагностицира спонтанна или вторична перфорация.

Лекарят трябва да обмисли възможността за перфорация на матката, ако жената изпитва остра болка по време на поставянето на спиралата. Възможността за това усложнение може да се предположи и в случаите, когато силните спазматични болки продължават няколко дни след поставянето на спиралата. Вторична перфорация може да се подозира, ако жената се оплаква от постоянна лека болка в долната част на корема, като същевременно не е забелязала изхвърлянето на спиралата и лекарят не открива нишките на спиралата във влагалището.

Изразени клинични признаци на вътрешно кървене рядко се откриват. Симптомите на ограничен или дифузен перитонит се появяват доста късно. Вътрешният гинекологичен преглед няма да предостави ясни доказателства за перфорация. Поради това съвременните апаратни диагностични методи са от първостепенно значение: ултразвуково изследване, хистероскопия и лапароскопия.

Точната диагностика на пълна и непълна перфорация на матката от спиралата може да се извърши с помощта на ултразвук. Непълната перфорация на матката се определя най-добре във фаза II на менструалния цикъл, когато медианното маточно ехо е ясно видимо. Вътремарата, излизаща отвъд М-ехо, показва непълна перфорация на матката. Пълната перфорация се индикира от разположението на контрацептива извън матката.

След потвърждаване на проникването на спиралата в коремната кухина е необходимо да се пристъпи към нейното хирургично отстраняване. „По време на операцията матката се изследва внимателно и в зависимост от откритите промени се решава въпросът за нейното отстраняване или запазване. Ранната диагностика на перфорация на матката и навременната хирургична интервенция осигуряват безопасността на матката. Дългосрочното присъствие на спиралата в коремната кухина води до образуване на рани от залежаване, развитие на възпалителен и адхезивен процес, чревна непроходимост. Некротичните и възпалителни промени в стената на матката са пряко показание за нейното отстраняване.“

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Прогноза

Ако причината за перфорацията е известна и лечението започне навреме, прогнозата е благоприятна.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]